Брой 4/2013 година XLII

Подкожен емфизем, Пневмомедиастинум и

ПневмоПеритонеум По време на обща анестезия в стоматологията

на три годишно дете

ПериоПеративна морбидност При кардиохирургични Пациенти със захарен диабет

тероидни ПротивовъзПалителни лекарства (нсПвл) – клинична фармакология и Приложението им в анестезиологията и реанимацията

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯИ ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Брой 4/2013година XLII

ANAESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE

Редакционна колегия Н. Петров /главен редактор/

Д. Карадимов /отг. редактор/, С. Георгиев/отг. редактор/ Членове : Paolo Pelosi /Италия/, С. Миланов, П. Турлаков, И. Смилов, А. Темелков,

Ч. Стефанов, В. Платиканов, Г. Царянски, Г. Матев, О. Хинков Технически сътрудник : А. Крайчева, В. Васева

Editorial board N. Petrov (Editor in Chief),

D. Karadimov (Deputy Editor), S. Georgiev(Deputy Editor) Members: Paolo Pelosi (Italy), S. Milanov, P. Turlakov, I. Smilov, A. Temelkov, Ch. Stefanov,

V. Platikanov, G. Tsarianski, G. Matev, O. Hinkov Assistant Secretary: A. Kraytcheva, V. Vaseva

Дружество на анестезиолозите в България ВМА – КАИЛ, София 1606, бул. „Св. Г. Софийски” № 3

тел.: 02/ 9225788, 9225789; факс: 9226053 www.anesthesiology.bg E-mail: [email protected]

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ

ANAESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CAREДружество на анестезиолозите в България

Год. XLII- 2013 - КН.4Анестезиол. инт. леч.

Anaesth. Intens. Care.

СЪДЪРЖАНИЕCONTENS

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И ИНТЕНЗИВНО ЛЕЧЕНИЕ 4/2013ISSN 1310-4284 УДК617-089.5

Формат 60x84/8

Издателство и печат: “Амадеус Принт” ЕООД, www.amadeuscom.comул. “Първа Българска армия” № 169, тел.: 02 / 936 67 99, 0878 71 81 82

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ / ORIGINAL ARTICLE

ПЕРИОПЕРАТИВНА мОРбИДНОСТ ПРИ кАРДИОхИРуРГИЧНИ ПАцИЕНТИ СЪС ЗАхАРЕН ДИАбЕТ .................................................................................................... 3Царянски Г, Димитрова-Карамфилова А, Тенев Б, Чолаков В, Димитрова В, Нацев И, Начев Г, УСБАЛССЗ „Св. Екатерина“ СофияPERIOPERATIVE mORbIDITY IN PATIENTS wITH DIAbETES mELLITuS AfTER CARDIAC SuRGERY........................................................................................................ 3Tsaryanski G, Dimitrova-Karamphilova A, Tenev B, Tcholacov V, Dimitrova V, Natsev I, Natchev G, UH “St. Ekaterina” SofiaТРАНСПОРТИРАНЕ НА ПАцИЕНТИ ................................................................................................................................................................................................................................... 7Мариела Деливерска*, Николай Петров**, Вирсавия Васева, Катедра по анестезиология и интензивно лечение, ВМА – София**TRANSPORTATION Of PATIENTS .......................................................................................................................................................................................................................................... 7Mariela Deliverska*, Nikolay Petrov**, Virsavia Vaseva, Deppartement of anesthesiology and intensive care, MMA – Sofia**ПРЕДОПЕРАТИВНА ВЪГЛЕхИДРАТНА ПОДДРЪЖкА ПРИ ПАцИЕНТИ В ЕДНОДНЕВНА хИРуРГИЯ ...................................................................................................... 11Доц. Д-р Мая Белитова, Проф. Д-р Димитър КарадимовКАИЛ, УМБАЛ,,Ц. Йоанна”-ИСУЛ; СофияPREOPERATIVE CARbOHYDRATE LOADING IN ONE-DAY SuRGICAL PATIENTS .............................................................................................................................................. 11Assoc.Prof. Maya Belitova, Prof. Dimitar Karadimov, Department of Anesthesiology and ICU, University Hospital “Queen Giovanna” ISUL, SofiaПРОСЛЕДЯВАНЕ НА НЕуТРОфИЛНО ГЕЛАТИНАЗНО АСОцИИРАН ЛИПОкАИН (НГАЛ) В ПЛАЗмА ПРИ ПАцИЕНТИ СЛЕД СЪРДЕЧНИ ОПЕРАцИИ .......................................................................................................................................................................................................... 14Aнтоанета Димитрова-Карамфилова1, Георги Царянски2 , Ирина Петрова1, Наталия Христова1, Теодора Пенчева1, Цветелина Христова1, Соня Пейчева2, Ивац Нацев2, Вера Манолова2, Генчо Начев3, 1 Клинична лаборатория, УСБАЛССЗ „Света Екатерина”, 2 Клиника по анестезиология и интензивно лечение, УСБАЛССЗ „Света Екатерина”3 Клиника по кардиохирургия, УСБАЛССЗ „Света Екатерина”ASSESSmENT Of PLASmA NEuTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) IN PATIENTS AfTER CARDIAC SuRGERY .................................................................................................................................................................................................................................................. 14Antoaneta Dimitrova-Karamphilova1, George Tsaryanski2, Irina Petrova1, Natalia Hristova1, Teodora Pencheva1, Tsvetelina Hristova1, Sonja Peicheva2, Ivaz Natsev2, Vera Manolova2, Gencho Natchev3, 1 Department of clinical laboratory: UH “St Ekaterina” Sofia , 2 Department of anesthesia and intensive care: UH “St Ekaterina” Sofia3 Department of cardiac surgery: UH “St Ekaterina” SofiaAВТОхЕмОТРАНСфуЗИЯ – кОНцЕПцИЯ И кЛИНИЧЕН ОПИТ............................................................................................................................................................................ 18Белитова M, УМБАЛ “Ц. Йоанна” – ИСУЛ , СофияAuTOHAEmOTRANSfuSION – OVERVIEw AND OuR ExPERIENCE ....................................................................................................................................................................... 18Belitova M, MD, PhD, University Hospital “Queen Giovanna”- ISUL, SofiaмОДИфИцИРАН мЕТОД ЗА ИЗмЕРВАНЕ НА ИНТРА-АбДОмИНАЛНО НАЛЯГАНЕ – ТЕхНИкА И ВАЛИДИРАНЕ ............................................................................. 22Арабаджиев Г., Юлиянов А.*, Клиника по Анестезиология и Интензивна медицина, Клиника по хирургия*, Университетска болница, Медицински Факултет, Тракийски Университет, Стара ЗагораmODIfIED mETHOD fOR mEASuRING Of INTRA-AbDOmINAL PRESSuRE -TECHNIQuE AND VALIDATION ......................................................................................... 22Arabadzhiev G., Julianov A.*, Department of Anesthesia and Intensive Care, Department of Surgery*, University Hospital, Medical Faculty, Trakia University, Stara Zagora

OбЗОРИ / REVIEw

НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕкАРСТВА (НСПВЛ) – кЛИНИЧНА фАРмАкОЛОГИЯ И ПРИЛОЖЕНИЕТО Им В АНЕСТЕЗИОЛОГИЯТА И РЕАНИмАцИЯТА .................................................................................................................................................................................................................. 27Радев Р.Н., Радев Вл.Р., Катедра по анестезиология и интензивно лечение при МУ гр. ПлевенКлиника по анестезиология и интензивно лечение при УМБАЛ „Д-р Г.Странски” гр. ПлевенNONSTERIODAL ANTI-INfLAmmATORY DRuGS (NSAIDS) – CLINICAL PHARmACOLOGY AND THER APPLICATION IN ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE ................................................................................................................................................................................................................ 27Radev R.N., Radev Vl.R., Department of Anesthesiology and Intensive care , Medical University PlevenПАТОфИЗИОЛОГИЯ И кЛИНИЧНИ уСЛОЖНЕНИЯ хОДА НА ПЕРИОПЕРАТИВНОТО кОмПЕНСИРАНЕ НА ВОДНОЕЛЕкТРОЛИТНИТЕ ЗАГубИ ПРИ ПАцИЕНТИ, ОбЕкТ НА ПЛАНОВИ хИРуРГИЧНИ ИНТЕРВЕНцИИ В ГИНЕкОЛОГИЯТА ................................................................................................ 36Гановска А*, Ковачев С*, Петров Н**., *Клиника по Обща и Онкологична Гинекология – Военно Медицинска Академия (ВМА)** Клиника по Анестезиология и Интензивно лечение – ВМАPATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL COmPLICATIONS Of PERIOPERATIVЕ wATER REPLACEmENT IN PATIENTS uNDERGOING ELECTIVE SuRGICAL PROCEDuRES IN GYNECOLOGY ............................................................................................................................................................................................. 36Ganovska A*, Kovachev S*, Petrov N**., * Clinic of General and Oncogynecology – Military Medical Academy (MMA)** Department of Anesthesiology and Intensive Care – MMAкРЪВОЗАГубА И ПЕРИОПЕРАТИВНА АНЕмИЯ .......................................................................................................................................................................................................... 41Белитова M, УМБАЛ “Ц. Йоанна” – ИСУЛ , СофияPERIOPERATIVE ANEmIA AND bLOOD LOSS ................................................................................................................................................................................................................. 41Belitova M, MD, PhD, University Hospital “Queen Giovanna”- ISUL; SofiaбОЛкА ЧАСТ 2бОЛкА. хРОНИЧНА бОЛкА СЛЕД ОПЕРАцИЯ НА ГЪРДАТА ПОРАДИ ОНкОЛОГИЧНО ЗАбОЛЯВАНЕ. ЗНАЧЕНИЕ НА ПСИхОЛОГИЧЕСкОТО СЪСТОЯНИЕ И ПОДГОТОВкА ЗА СЛЕДОПЕРАТИВНОТО НИВО НА бОЛкА ПРИ ПАцИЕНТИ ПОДЛЕЖАщИ НА РАДИкАЛНО хИРуРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ.ОбЗОР ПО ТЕмАТА. ................................................................................................................................................................................................................................................................ 44 В. Гаврилов, СБАЛ по онкология ( СБАЛО ЕАД) гр. София, адрес: ул. Пловдивско поле 6.

кЛИНИЧЕН СЛуЧАЙ / CLINICAL CASE

ПОДкОЖЕН ЕмфИЗЕм, ПНЕВмОмЕДИАСТИНум И ПНЕВмОПЕРИТОНЕум, ПО ВРЕмЕ НА ОбщА АНЕСТЕЗИЯ В СТОмАТОЛОГИЯТА НА ТРИ ГОДИшНО ДЕТЕ ...................................................................................................................................................................................................................................................... 51Г. Симеонов,Б. Петрова, ОАИЛ, МБАЛ „Токуда Болница София“SubCuTANEOuS, mEDIASTINAL EmPHYSEmA AND PNEumOPERITONEum DuRING DENTAL TREATmENT uNDER GENERAL ANESTHESIA AT THREE YEAR OLD CHILD ..................................................................................................................................................................................................................... 51G. Simeonov, B. Petrova, IСU Tokuda Hospital Sofia

3Год. XLII, кн.4/2013

ОРИГИНАЛНИ СТАТИИ


ПЕРИОПЕРАТИВНА мОРбИДНОСТ ПРИ кАРДИОхИРуРГИЧНИ ПАцИЕНТИ СЪС ЗАхАРЕН ДИАбЕТ

Царянски Г, Димитрова-Карамфилова А, Тенев Б, Чолаков В, Димитрова В, Нацев И, Начев ГУСБАЛССЗ „Св. Екатерина“ София

PERIOPERATIVE mORbIDITY IN PATIENTS wITH DIAbETES mELLITuS AfTER CARDIAC SuRGERY

Tsaryanski G, Dimitrova-Karamphilova A, Tenev B, Tcholacov V, Dimitrova V, Natsev I, Natchev GUH “St. Ekaterina” Sofia

Резюме

Обосновка: Около 1/3 от пациентите, индицирани за кардиохирур-гични операции, са със захарен диабет. При тях захарния диабет, като съпътстващо заболяване оказва влияние върху периоперативната мор-бидност и смъртност, която е различна в отделните институции.

цел: Да се изследва периоперативната морбидност и смъртност при ограничена група пациенти със ЗД след сърдечни операции в СБАЛССЗ „Св. Екатерина“

метод: Ретроспективен анализ на пациентите оперирани за 2010г в институцията. Пациентите са разделени в две групи – първа 511 паци-енти със Захарен Диабет, ЗД (първи или втори тип) и втора 1018 паци-енти Без Захарен Диабет, БЗД. Проследени са: вид оперативна интер-венция, продължителност на следоперативната механична вентилация, продължителност на престоя в интензивното отделение, неврологични усложнения, подръжка на хемодинамиката и на бъбречната функция, повторен прием в реанимация, смъртност

Резултати: В проведеното проучване не установихме разлика в предоперативния рисков профил на пациентите. При пациентите със ЗД процента на аорто-коронарен бай пас операциите е по-голям, дока-то клапните реконструкций и протезиране са повече при пациентите БЗД. Не установихме разлика в смъртността между пациентите със захарен диабет и недиабетиците, но установихме повишени стойности на някои от параметрите на периоперативната морбидност при диа-бетиците: престой в интензивното отделение 4.4 спрямо 3днщ, време за провеждане на продължителната механична вентилация 17.2 спря-мо 9.1днщ, появата на делир в следоперативния период 3.3% спрямо 2.5%, честотата на изискващата хемофилтрация следоперативна остра бъбречна увреда 6.1% спрямо 3.9% и продължителността на инфузията на Допамин 9.2 спрямо 4.9днщ. в групата БЗД.

Заключение: Пациентите, подложени на сърдечни операции със и без ЗД, имат сроден рисков профил. При диабетиците са по-чести ко-ронарните реваскуларизации, докато при тези БЗД клапните операции. Въпреки че някои от параметрите на следоперативната морбидност са по-високи при пациентите със ЗД смъртността е сравнима с тази при пациентите БЗД.

Summary

Objective: About one third of the patients indicated for cardiac surgery suffer from diabetes. Diabetes, as a coexisting disease, influence the perioperative morbidity and mortality, which vary in different institutions.

Aim of the study: To investigate the perioperative morbidity and mortality by limited group of patients with diabetes mellitus after cardiac surgery in UH “St.Ekaterina”.

methods: Retrospective analysis of the patients operated on in 2010 in this institution. Patients are divided into two groups-the first- 511 with diabetes mellitus (first or second type) and second group- 1018 patients without diabetes. The type of surgery, duration of mechanical ventilation, the ICU stay, neurologic complications, hemodynamic and kidney function support, repeated ICU admission and mortality are evaluated.

Results: In the conducted study we established difference in the perioperative risk profile of the patients. By patients with diabetes the rate of aorto-coronary bypass operations is higher, while the rate of valve reconstructions and prosthetics is higher by patients without diabetes. We could not find difference in mortality rate between the two groups, but we established higher values for the parameters of perioperative morbidity by diabetics: The ICU stay 4,4 v 3 days, the duration of mechanical ventilation-17,2 v 9,1 days, the presence of delirium in the postoperative period- 3,3 v 2,5%, the rate of postoperative acute kidney injury, requiring hemofiltration-6,1 v 3,9%, the duration of Dopamin infusion- 9,2 v 4,9 days.

Conclusion: Patients, who underwent cardiac surgery with or without diabetes mellitus have comparable risk profile. The rate of coronary revascularization is higher by diabetics while valve operations are more often by patients without diabetes. Although some of the parameters for postoperative morbidity in patients with diabetes mellitus are higher, mortality is comparable for the both groups.

Въведение

Захарният диабет е хронично заболяване в метаболизма с основна изява нарушена обмяна на въглехидратите [1,2,3,4]. Последното е ре-зултат на инсулинов недоимък или инсулинова нетолерантност. Захар-ния диабет е водеща коморбидност при всички хоспитализации, като около 30% от пациентите включени в кардиохирургичните програми са с нарушена обмяна на глюкозата [4,5,6,7]. Счита се, че захарния диабет оказва влияние на възстановителния следоперативен процес при тези пациенти, като резултатите варират при отделните инситуции [8,9,10].

Като имахме предвид последното организирахме и проведохме насто-ящото проучване със следната цел: да се изследва периоперативната морбидност и смъртност при ограничена група пациенти с нарушен въглехидратен метаболизъм след сърдечни операции.

методПроучването е ретроспективно, въз основа на медицинската доку-

ментация на сърдечно оперираните пациенти за 2010г, при които са извършени планови и спешни сърдечни операции.

Въз основа на предоперативните данни, съобразно оценявания

4 Год. XLII, кн.4/2013


признак разделихме проучваната популация от пациенти на две групи: група ЗД- ”Захарен Диабет“ (първи или втори тип), и група БЗД- “Без Захарен Диабет”. След уточняване на индикациите за оперативно ле-чение, преценка на моментната сърдечна функция и оптимизиране на извънсърдечната патология пациентите са включвани в оперативни-те програми. Риска за смъртен изход е изчисляван по системата Euro Score. Това е сборувана система, рутинно прилагана в кардиохирургич-ните клиника, при която въз основа на степента на увреда на сърцето, обема на планираната интервенция и съпътстващите заболявания се изчислява риска от периоперативна смъртност. За високорискови па-циенти са приемани тези със сборуван индекс над 6.

Операциите са извършени в условията на обща многокомпонентна анестезия с инвазивно мониториране на вътресъдовите налягания: ар-териално и централно венозно и при нужда и минутния сърдечен обем с използване на Swan-Ganz катетър. Извършени са сърдечни операции в условията на извънтелесно кръвообръщение. Интаоперативните ус-ловия включват: умерена хипотермия, хипотензия, системна хепари-низация, контролирана апнея, кардиоплегия, и при нужда катехолами-ни. Интраоперативно е прилаган инсулин при диабетиците, при които кръвната захар е над 12mmol/l. След приключване на операцията паци-ентите са превеждани в Интензивното Отделение, ИО, където е про-дължавана механичната вентилация до събуждане и стабилизиране на параметрите. В обичаен план след затопляне, събуждане и екстубация, при пациентите е необходимо само лечение на болката, корекция на водно солевия баланс и мониториране на жизненити функции. В тези случаи пациентите на следващия операцията ден са готови за превеж-дане в следоперативното отделение. При забавено възстановяване или настъпване на усложнения престоя на пациентите в ИО се удължава до разрешаването им. При нужда е извършвана подкрепа на кръвообръ-щението с Допамин и/или механични устройства- ИАБП (интра аортна балонна помпа) или бъбречната функция- ПБЗТ (постоянна бъбречно заместителна терапия). След отпадане на индикацийте за интензивно лечение пациентите са превеждани в следоперативното отделение, от където при нововъзникнали проблеми или, екзацербация на стари са приемани отново в ИО. Следоперативно инсулин е прилаган при паци-енти със ЗД при кръвна захар над 12mmol/l. При останалите: инсулин е прилаган индивидуално. При провеждане на инсулинолечение кръв-ната захар е изследвана на 3 часа или по-често при нужда. Изследвана е венозна кръв, транспортирана до 5-та минута в болничната лаборато-рия: техниката е хексокиназна реакция на плазма.

Освен горецитираните величини изследвана е продължителност на следоперативната механична вентилация; продължителност на престоя в интензивното отделение; подръжка на хемодинамиката и на бъбреч-ната функция; повторен прием в ИО; следоперативни психози и голями неврологични усложнения: (инсулт, мозъчен инфаркт); смъртност.

Изследваните величини са въведени в електронна таблица, от къ-дето са извършени приложените статистики. Съобразно варирането на величините са използвани подходящи статистики. При нормано раз-пределените масиви, величините са предствени като средна стойност и стандартно отклонение. Категоричните величини са представени като процент. Използваните статистики са съответни на събраните данни. Нулевата хипотеза, за липса на разлика е отхвърляна при ниво на зна-чимост α под 0.05 и е приемана алтернативната.

РезултатиВ проучването са включени 1529 пациенти, разделени в две гру-

пи: група ЗД-511 пациенти и група БЗД-1018 пациенти. Пациентите се сравними по пол, възраст и предоперативен риск: таблица 1.

Таблица 1: Предоперативни данни на пациентите

ЗД БЗДБрой пациенти 511 1018Мъже/Жени 64/34 65/35Възраст±SD год. 65±8,8 64,3±11,8EuroScore 6,13 6,36Високорискови ES>6 22% 21,5%

ЗД- захарен диабет; БЗД-без захарен диабет

Съпътстващите заболявания на двете групи пациенти са представе-ни на таблица 2. Пациентите със захарен диабет са с по-голям процент

с предшестващ миокарден инфаркт с периферно съдова болест и хро-нична обструктивна белодробна болест. В двете групи пациентите са с долно гранична степен на контрактилитета на лявата камера, ФИЛК около 50%.

Таблица 2: съпътстващи заболявания:

ЗД БЗД

ОМИ 151(29.5%) 254(25%)

ПСБ 138(27%) 112(11%)

МСБ 66(13%) 102(10%)

ХОББ 77(15%) 115(11.3%)ФИЛК% 49.6% 51.2%

ОМИ- остър миокарден инфаркт, ПСБ- периферно съдова болест, МСБ- мозъчно съдова болест, ХОББ- хронична обструктивна бело-дробна болест, ФИЛК- фракция на изтласкване на лявата камера

Извършените сърдечни операции в условията на извънтелесно кръ-вообръщение са представени на таблица 3. При пациентите със ЗД в по-голям процент са извършени, изолирани аорто коронарен байпас, АКБ операции, а при тези БЗД повече са комбинираните АКБ с друга сърдечна процедура. Клапно протезиране или реконструкция са в по-висок процент при пациентите БЗД. Налице е статистически значима разлика по тези показатели, p<0.05.

Таблица 3: Извършени хирургични интервенции и интраоператив-ни особености

ЗД БЗД

АКБ 369*(72.3%) 498(48.9%)

АКБ+друга сърд. процедура 41(7.9%) 98(9.7%)

Заместване на сърд. клапа 62* (12.3%) 349(34.3%)

Други 39(7.5%) 73(7.1%)

ЕКК мин. 96.5 92.8

ЕКК исхемично време 52.3 55.1

АКБ-аорто коронарен байпас; ЕКК- екстра корпорално кръ-вообръщение; * р<0,05

Установихме статистически значим по-дълъг престой на па-циентите от групата ЗД в реанимация, сравним е броя пациен-ти, постъпили повторно в реанимация за лечение на настъпили усложнения. Общата продължителност на следоперативната механична вентилация не се различава между двете групи. Установихме, обаче междугрупова разлика относно пациен-тите, при които механичната вентилация е провеждана над 48 часа. Вентилацията е извършвана при пациентите със ЗД 17,2 денонощия, докато при пациентите от втората група 9,1 днщ. p<0.05. В групата ЗД, ПБЗТ е извършвана при по-висок процент пациенти, (Р<0,05), като продължителността на про-цедурата е сравнима в двете групи. Не установихме разлика в процентното съотношение на пациентите относно приложени-ето на Допамин, но при пациентите със ЗД лечението е с по-го-ляма продължителност, (р<0,05). Сравнимо е използването на ИАБП и продължителността й, както и изполазването на Swan-Ganz катетър. Не установихме разлика относно големите, теж-ки неврологични усложнения (инсулт, мозъчен инфаркт): 4,9% в групата ЗД и 4,8% в групата БЗД. Установихме статистически значима разлика в появата на следоперативен делир (психо-за): 3,3% в групата ЗД и 2,5% в групата БЗД. Не установихме статистически значима разлика в смъртността в ИО: 5,5% при пациентите със ЗД и 5,2% при пациентите без захарен диабет,



таблица 4.

Таблица 4: следоперативна морбидност и смъртностЗД БЗД

Престой в ИО±SD дни 4,4*±9,5 3±4,7Повторен прием (%) 43 (8,4%) 93 (9,1%)МВ±SD дни 2,18±8,8 1,37±3,8Пациенти с МВ >2дни (%) 40(8%) 76(7,5%)

Продължителна МВ дни 17,2* 9,1

ПБЗТ пац. (%) 31* (6,1%) 40 (3,9%)

ПБЗТ±SD дни 8,7±8,3 7,4±8,5

Допамин пац.(%) 126(25%) 301(29,6%)

Допамин±SD дни 9,2*±16,8 4,9±6,4

Swan-Ganz катетър (%) 48 (9,4%) 108 (10,6%)

ИАБП пац.(%) 22 (4,3%) 47(4,6%)

ИАБП±SD дни 5,8±5,2 6,3±5,3

Делир 14* (3,3%) 33(2,5%)ГНУ: инсулт мозъчен инфаркт 25 (4,9%) 50 (4,8%)Смъртност в ИО (%) 26 (5,1%) 52 (4,9)

ИО-интензивно отделение; МВ-механична вентилация; ПБ-ЗТ-постоянна бъбречно заместителна терапия; ИАБП-интра аортна балонна помпа; ГНУ-големи неврологични усложне-ния; * р<0,05

Дискусия

При кардиохирургичните пациенти със захарен диабет два въпроса са от особена важност: в какви нива трябда да е кръв-ната захар в периоперативния период и в каква степен захарния диабет като съпътстващо заболяване оказва влияние върху пе-риоперативната морбидност и смъртност. Въпреки, че изглеж-да лесен отговора на тези въпроси не е еднозначен.

Хипергликемията сама по себе си може да повлияе върху пе-риоперативната смъртност и морбидност по много механизни. Тя нарушава функцията на полиморфонуклеарните левкоцити, предразполага към развитието на инфекция и нарушава заз-дравяването на раните [7,11,12]. Според някои проучвания има връзка между подобрения глюкозен контрол предоперативно и по-редките следоперативни раневи инфекции и дехисценции [13,14]. Хипергликемията може да допринесе за повишената реактивност на тромбоцитите, нарушения в коагулацията и фи-бринолизата, както и нарушения в метаболизма на липидите. Може да има неблагоприятен ефект върху функцията на ендо-тела [14]. Малкото клинични проучвания върху по-интензивна-та инсулинива терапия по време на и след прекаран инфаркт на миокарда, както и по време на престоя в интензивното отделе-ние представят негативния ефект на хипергликемията [9,15].

Интравенозното приложение на инсулин в интензивното отделение на съвременния етап на развитие на медицинската наука, практика и медицински технологии няма алтернатива. Въпроса какво да бъде нивото на подържане на кръвната за-хар при тези пациенти все още няма еднозначен отговор. В клиничната практика са приложими две тактики. Либерална, подържане на ниво на кръвна захар под 11mmol/l и стриктна, с прицелни нива на захарта 4.5-6mmol/l. В последното десети-летие се провежда интензивна дискусия по този въпрос, която

до момента изглежда неразрешена. Едно от ключовите съоб-шения по този въпрос е това на Greet Van den Berghe и съавт. от 2001г [9]. В него авторите привеждат данни, че тактиката за подържане на нивата на кръвната захар във физиологични величини води до по-малко епизоди на сепсис, по-нисък е броя пациенти с бъбречна недостатъчност изискваща извън бъбреч-ни методи за очистване на кръвта, по-ниска е смъртността. Последното е довело предварително спиране на проучването, преди натрупване на предвидения брой пациенти и безусловно приемане в тяхната институция на предлагания клиничен про-токол. Една друга много съществена страна на това проучване, която в оригиналната публикация е на по-заден план е устано-вената висока честота на хипогликемиите. След тази публика-ция горецитираната тактика за стриктен контрол на кръвната захар получи за кратко време доста подръжници, включително и в сферата на кардиохирургията, чиито резултати скоро бяха публикувани [16,17].

В проучването си Lazar и съавт. установяват, че стриктния глюкозен контрол при пациенти със захарен диабет, при които е инвършен АКБ подобрява показателите на периоперативната морбидност, намалява смъртността, неврологичните усложне-ния и раневите инфекции [10].

След не много дълъг период от време се появиха съобще-ния, в които авторите считат, че тактиката за подържане на кръвната захар в по-свободни граници извън физиологичните величини не е свързана с увеличаване на смъртността, инфек-циозните усложнения, необходимостта от БЗТ, но намалява-нето на хипогликемичните епизоди е съществено предимство. Налице са и съобщения касаещи практиката в сърдечната хи-рургия. Chan RP и съавт. в продължение на 6 месеца изслед-ват всички последователни пациенти при които са извършени АКБ операции [18]. Едната група е с прицелно ниво на кръвна захар 80-130mg%, а другата 160-200mg%. При тази клинична постановка авторите на установяват разлика в параметрите на периоперативната морбидност съобразно протоколите за подържане на прицелни нива кръвна захар. Подобни са и ре-зултатите на групата на Gandhi и съавт. [19]. Те изследват две групи пациенти, при които са планирани сърдечни операции с използване на извън телесно кръвообръщение. В първата група кръвната захар е подържана в нива 4.4-5.6mmol/l а във втора-та е използвана конвенционална тактика, при която инсулин е прилаган при ниво на кръвна захар над 11.mmol/l. Според тях интензивния контрол на кръвната захар в периоперативния период на сърдечни операции не намалява периоперативната смъртност или морбидност

След натрупването на не малък брой публикации, касаещи двата подхода за контрол на кръвната захар при пациенти от ралични болестни контингенти през 2008г. в JAMA беше пуб-ликуван мета-анализ върху тази клинична практика [20]. В проучването извода е, че стриктния гликемичен контрол не на-малява смъртността, но е свързан с повишен риск от хипогли-кемия. Това е и основанието в нашата практика да прилагаме по-либералния подход за контрол на кръвната захар.

Счита се, че сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за смърт при пациентите със ЗД, въпреки че невроло-гичните, белодробните и инфекциозните заболявания са също често срещани. Тези пациенти са около 30% в болшинството кардиохирургични центрове. Не малко наблюдения изтъкват възможна връзка между ЗД и повишената смъртност и морбид-ност след сърдечни операции. Вероятно най-доброто обясне-ние за това е, че пациентите със ЗД имат висок коморбидитет и по-напреднало сърдечно заболяване при пристъпването към операцията. Почти всички проучвания, които изследват пре-диктивни индекси за смъртност след CABG хирургия включват



ЗД в регресионен модел [21]. При включените в проучването пациенти установихме по-

висок процент на аорто-коронарен бай пас операции в групата пациенти със ЗД, докато клапните реконструкций и протезира-не са повече при пациентите БЗД. Тези резултати не се разли-чават от данните на други колективи и като цяло са очаквани [1,3,4,5]. При анализираните от нас 1529 пациенти, подложени на широка гама сърдечни операции не установихме разлика в смъртността между пациентите със захарен диабет и неди-абетиците, но установихме повишени стойности на някои от параметрите на периоперативната морбидност при диабети-ците: престой в интензивното отделение, време за провеждане на продължителната механична вентилация, появата на делир в следоперативния период, честотата на изискващата хемо-филтрация следоперативна остра бъбречна увреда и продъл-жителността на инфузията на Допамин. Тези наши резултати са в съзвучие с авторите подкрепящи по-либералния подход в контролирането на кръвната захар в периоперативния период на сърдечните операции. Установените от нас удължен пери-од на престой и интензивното отделение, увеличения процент пациенти, при които е започната de novo БЗТ и по-високата честота на следоперативен делир в групата със ЗД са по-скоро очаквани. Интерес представлява статистически значимата раз-лика в стойностите на продължителната механична вентилация и продължителността на инфузията на инотропни средства. И двете величини са почти двукратно увеличени в групата ЗД: 17.2 спрямо 9.1 дни относно продължителната механична вен-тилация и 9.2 спрямо 4.9 дни спрямо допамино лечението.

За да коментираме установаната от нас разликата в про-дължителността на инфузията Допамин е необходимо да се вземат под внимание метаболитните нарушения, свързани със ЗД. Дехидратацията и електролитните нарушения, резултат от дълговременната хипергликимия, също имат своя принос във формирането на контрактилната слабост, лекувана с Допамин. Повишените нива на свободни мастни киселини след големи по обем хирургични интервенции, каквито са кардиохирургич-ните могат да потиснат сърдечната функция, да повишат кис-лородните нужди на миокарда, както и да прояват аритмогенен ефект [3,4]. Що се касае до продължителността на механичната вентилация над 2 денонощия в групата пациент ЗД, вероятно е свързано с по-високата честота на ХОББ в тази група.

ЗаключениеЗа условията на проучването смъртността при пациентите

със захарен диабет, при които кръвната захар в периоператив-ния период е подържана в стойности под 11mmol/l, не се раз-личава от тази при недиабетиците, но някои от показателите на периоперативната морбидност са повишени.

Авторите изразяват благодарност на инж. Лакюрски за про-ведените статистическите анализи.

библиография:1. Adler DS, Goldman L, O’Neil A, et al: Long-term survival of more

than 2,000 patients after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 58:195–202, 1986

2. Morris JJ, Smith LR, Jones RH, et al: Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after coronary bypass. Circulation

84:III275–84, 19913. Herlitz J, Wognsen GB, Emanuelsson H, et al: Mortality and

morbidity in diabetic and nondiabetic patients during a 2-year period after coronary artery bypass grafting. Diabetes Care 19:698–703, 1996

4. Risum O, Abdelnoor M, Svennevig JL, et al: Diabetes mellitus and morbidity and mortality risks after coronary artery bypass surgery. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 30:71–5, 1996

5. Thourani VH, Weintraub WS, Stein B, et al: Influence of diabetes mellitus on early and late outcome after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 67:1045–52, 1996

6. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR et al: The society of thoracic surgeons practice guideline series: blood glucose management during adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg 87:663–669, 2009

7. Salomon NW, Page US, Okies JE, et al: Diabetes mellitus and coronary artery bypass: short-term risk and long-term prognosis. J Thorac Cardiovasc Surg 85:264–71, 1983

8. Shroyer AL, Plomondon ME, Grover FL, Edwards FH: The 1996 coronary artery bypass risk model: the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database. Ann Thorac Surg 67:1205–8, 1999

9. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 345:1359–1367, 2001

10. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, et al: Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 109:1497–1502, 2004

11. Ryan T, McCarthy JF, Rady MY, et al: Early bloodstream infection after cardiopulmonary bypass: frequency rate, risk factors, and implications. Crit Care Med 25:2009–14, 1997

12. Bitkover CY, Gardlund B: Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors. Ann Thorac Surg 65:36–40, 1998

13. Pomposelli JJ, Baxter JK III, Babineau TJ, et al: Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 22:77–81, 1998

14. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al: Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 63:356–361, 1997

15. Malmberg K: Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus: DIGAMI (Diabetes mellitus, Insulin Glucose infusion in Acute Myocardial Infarction) study group. Br Med J 314:1512–5, 1997

16. Hoedemaekers CW, Pickkers P, Netea MG, et al: Intensive insulin therapy does not alter the inflammatory response in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. Crit Care 9(6):R790-R797, 2005

17. van Wezel HB, Zuurbier CJ, de Jonge E, et al: Differential effects of a perioperative hyperinsulinemic normoglycemic clamp on the neurohumoral stress response during coronary artery surgery. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(10):4144-4153, 2006

18. Chan RP, Galas FR, Hajjar LA, et al: Intensive perioperative glucose control does not improve outcomes of patients submitted to open-heart surgery: a randomized controlled trial. Clinics 64(1):51–60, 2009

19. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al: Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med 146(4):233–243, 2007

20. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ: Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA. 300(8):933–944, 2008

21. Nashef SA, Roques F, Michel P, et al: European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 16:9-13, 1999

Адрес за кореспонденция

Доц. Д-р Георги Царянски д.м.УСБАЛССЗ „Света Екатерина“ София

Бул. Пенчо Славейков 52АТел. 9159715

Email: [email protected]



ТРАНСПОРТИРАНЕ НА ПАцИЕНТИ

Мариела Деливерска*, Николай Петров**, Вирсавия ВасеваКатедра по анестезиология и интензивно лечение, ВМА – София**

TRANSPORTATION Of PATIENTS

Mariela Deliverska*, Nikolay Petrov**, Virsavia VasevaDeppartement of anesthesiology and intensive care, MMA – Sofia**

РЕЗЮмЕ

Транспортирането на пациенти от едно болнично заведение в друго може да се налага поради различни фактори, сред които: липса на подходяща апаратура, липса на квалифициран персонал, липса на свободен леглови капацитет в съответното отделение и др.

Рисковете за пациентите могат да бъдат минимизирани при осъществяване на внимателно планиране, използване на квалифициран персонал, който да бъде ангажиран по време на транспортирането, подбор на подходяща налична апаратура, с която да бъде оборудвано превозното средство, транспортиращо пациента.

Към момента в България не съществува единен стандарт по отношение на дейността, свързана с транспортиране на пациенти. Това води до невъзможност за установяване на отговорност по отношение на конкретни лица в случаи на настъпване на усложнения в здравословното състояние на пациентите по време на транспортиране от едно лечебно заведение в друго.

От съществено значение за осъществяването на навременно и безопасно транспортиране на пациенти е въвеждането на унифицирани стандартни протоколи във всеки отделен етап от процедурата по транспортиране на пациенти – от момента на вземане на решение за транспортиране до хоспитализиране на болния в приемащото лечебно заведение.

кЛЮЧОВИ ДумИБезопасност, лечебно заведение, риск, стандарт,

транспорт.

SummARY

The transportation of patients form one hospital to another may be required due to various factors, including: lack of adequate facilities, lack of qualified personnel, lack of available bed capacity in the division and others.

Risks for patients can be minimized in carrying out careful planning, engagement of qualified personnel during the transportation, selection of suitable available equipment for the transporting vehicle.

Currently in Bulgaria there are no standards regulating the transportation of patients. This makes it impossible to establish liability in relation to specific individuals when complications in the health status of patients occur during transportation from one hospital to another.

Essential for the implementation of proper and safe transportation of patients is the introduction of unified standard protocols in each stage of the transportation of patients - from making the decision for transportation to the hospitalization of the patient to the receiving hospital.

KEY wORDS Safety, hospital, risk, standard, transport.

Транспортирането на пациенти от едно болнично заведение в друго може да се наложи по различни причини. В голям процент от случаите това се осъществява не само по медицински показания. Ако се касае за пациенти изобщо, това не би било сериозен проблем, тъй като правото на пациента и неговите близки да избират лечебното заведение, където да се осъществи лечението би било спазено. Не така обаче стои въпросът при транспортирането на пациенти, обект на интензивно лечение. Пациентите от тази категория са с нарушени основни жизнени функции, чието поддържане и лечение се осъществява само в интензивни клиники и отделения. Голяма част от тази категория пациенти са в това състояние, след претърпени различни по вид, обем, тежест и давност травми. Не винаги обаче транспортирането им се подчинява на обективни критерии за необходимост, целесъобразност, разумност, възможност и т.н. За съжаление често се допуска да доминират при вземането на решение за междуболничен транспорт чисто субективни фактори, които най-често се подпомагат от контакти, „връзки” и т.н. Най-често подобно поведение противоречи на здравия разум и не се основава на никакви клинични аргументи. Нещо повече, тотално се неглижира риска, свързан с осъществяването

на самия транспорт.Транспортирането на пациенти от едно болнично заведение

в друго може да се налага поради различни фактори, сред които: липса на подходяща апаратура, липса на квалифициран персонал, липса на свободен леглови капацитет в съответното отделение и др.

При пациенти в критично състояние съществува повишен риск от настъпване на усложнения в тяхното здравословно състояние или от настъпване на смърт по време на транспортиране. Рисковете за пациентите могат да бъдат минимизирани при осъществяване на внимателно планиране, използване на квалифициран персонал, който да бъде ангажиран по време на транспортирането, подбор на подходяща налична апаратура, с която да бъде оборудвано превозното средство, транспортиращо пациента.

В голям процент от случаите при влошаване на състоянието на транспортираните пациенти се наблюдават усложнения, свързани с дишането, както и сърдечносъдови проблеми, които могат да бъдат следствие от неправилна преценка (пропуски при оценяване на състоянието на пациента) преди иницииране на транспортирането. В голяма степен тези усложнения могат

* Doctor of international law and international relations



да бъдат предотвратени при осъществяване на правилен медицински ескорт, пълен мониторинг на състоянието на пациента, както и въвеждане на стандартизирани протоколи. Протоколите следва да обхващат няколко направления, а именно: протокол за оценка на риска при вземане на решение за транспортиране, протокол за наблюдение на състоянието на пациента по време на транспортирането, протокол за състоянието на пациента към момента на хоспитализиране в приемащото лечебно заведение.

• Основни насоки при транспортиране на пациенти− Основен принцип при транспортирането на болни следва да бъде оптималното здраве и благополучие на пациента.− Всички пациенти следва да преминат медицински скрининг и стабилизиращи състоянието манипулации преди транспортиране. В случай на отказ от страна на пациента да бъде извършен скрининг и стабилизация преди транспортирането, този отказ следа да бъде писмено обективиран в медицинската документация.− Ръководителят на транспортиращия екип следва да информира пациента, а в случай на невъзможност от страна на пациента да възприеме, осъзнае и разбере съобщената му информация – тя следва да бъде предоставена на роднина, родител/настойник или на упълномощено от пациента лице, като бъдат разяснени ползите и рисковете при транспортирането. Фактът на уведомяване, както и съгласието за транспортиране следва да бъдат писмено обективирани и да се съдържат в документацията, съпровождаща медицинското досие на пациента.− Следва да се изготвят ясни и конкретни правила във връзка с отговорните лица по отношение на транспортирането както от страна на лечебното заведение, отправящо искането за транспортиране, така и от страна на лечебното заведение, в което се транспортира пациентът.− Медицинският специалист от изпращащата болница, който е ангажиран с проследяване на състоянието на пациента, носи отговорност при вземане на решение относно подходящия момент за извършване на транспортирането. Приема се, че това е лицето, което е запознато в детайли с историята на състоянието на пациента, като обикновено това лице е ангажирано и с проследяване на състоянието на пациента по време на цялостния му престой в лечебното заведение.− Успешното провеждане на транспортирането зависи от наличието на квалифициран персонал, който да проследява състоянието на пациента по време на транспортирането, както и от наличието на достатъчна по обем и вид апаратура, за да може да бъдат предприети адекватни действия от страна на медицинския екип в случай на влошаване на състоянието на пациента по време на транспортирането.− Съгласието за хоспитализиране на пациента от страна на приемащото лечебно заведение трябва да бъде изразено в писмена форма преди осъществяване на самото транспортиране. Това съгласие следва да бъде дадено от лекар-специалист, завеждащ отделението, в което ще бъде приведен пациентът в момента на неговото пристигане в приемащото лечебно заведение. Специалистът удостоверява изразеното от него съгласие посредством своето име, длъжност, подпис и дата на изразяване на съгласието.− В случаи на спешност, при които лечебното заведение, в което е транспортиран пациентът, не разполага с необходимото ниво на оборудване или с медицински

персонал за оказване на адекватна помощ, тогава най-близкото по местонахождение лечебно заведение, което може да предостави необходимата помощ, следва да бъде задължено да приеме транспортирания пациент.− Точна и пълна по обем медицинска и друга документация, относима към състоянието на пациента и условията на транспортиране, следва да придружават пациента по време на неговото транспортиране и да бъдат предадени на медицинските специалисти, които поемат наблюдението и грижите за болния в приемащото лечебно заведение. Документацията, която следва да се подготви от изпращащото лечебно заведение, следва да съдържа: анамнеза, статус на болния, извършени изследвания, прегледи, диагностика, манипулации, предписана лекарствена терапия, протокол за състоянието на болния непосредствено преди извършване на транспортирането. Екипът, който придружава болния по време на транспортирането, следва да попълни протокол за състоянието на пациента от привеждането му в транспортното средство до момента на постъпване на пациента в приемащото лечебно заведение. Следва да бъдат документирани показателите на уредите за наблюдение на пациента; използваните по вид, количество и обем медикаменти, както и причината за тяхното използване. Екипът, посрещащ пациента в приемащото лечебно заведение, следва да попълни протокол за прием на транспортиран пациент, в който да се опише състоянието на пациента към момента на привеждането му в лечебното заведение.• Стабилизиране на пациента преди транспортиране

Стабилизирането на пациента преди неговото транспортиране в друго лечебно заведение е от съществено значение за минимизиране на риска от влошаване на здравословното състоянието по време на транспортирането.

• Вземане на решение за транспортиранеВземането на решение за транспортиране на пациент в

лечебно заведение следва да бъде подчинено на ясни правила. Това се основава на обстоятелството, че самата дейност по транспортиране е сложна и ангажираща огромен ресурс, а също така може да бъде и рискова в случаите когато не са оценени в съвкупност всички обстоятелства, свързани с ползите и с рисковете за състоянието на пациента.

Необходимо е да бъде изготвен алгоритъм за вземане на решения за транспортиране на пациенти, като на първо място се отчете обстоятелството дали става въпрос за пациент в състояние на спешност или не. Отговорът на този въпрос ще предопредели всички останали стъпки, които следва да се предприемат във връзка с аргументация на решението за транспортиране, както и с планиране и осъществяване на самото транспортиране.

Лицето, което взема решението за транспортиране, следва да бъде запознато със състоянието на пациента, да е в състояние да оцени ползите и рисковете от предприемане на такова действие, както и да подбере съответно лечебно заведение, в което да бъде приведен пациентът.

В рамките на процедурата по организация на транспортирането следва специалистът, препоръчал транспортирането, да осъществи контакт с лечебното заведение, което има необходимия персонал, капацитет и оборудване, за да окаже адекватна помощ с оглед специфичното състояние на пациента.

Финалният етап от вземането на решение за транспортиране включва осигуряването на писмено съгласие от страна на приемащото лечебно заведение, като точно и ясно се посочи основанието, поради което се налага транспортирането, както



и ръководителят на екипа, който ще бъде пряко ангажиран със съответния пациент в приемащото лечебно заведение. Обикновено това е ръководителят на отделението, в което се очаква да бъде приведен пациентът след постъпването му в приемащата болница.

Специалистът, предлагащ транспортирането, следва да посочи вида транспорт, който ще бъде използван, и който е най-подходящ с оглед на конкретната ситуация. След конкретизиране на вида транспорт, който ще бъде използван, следва да се уточни и кой ще осигури самото превозно средство. Превозното средство може да бъде предоставено от лечебното заведение, иницииращо транспортирането, или от приемащото лечебно заведение, може да бъде предоставено от Център за спешна медицинска помощ или осигурено от самото транспортирано лице. Във всички случаи следва да се вземе под внимание степента на оборудване, която следва да е налична в транспортното средство, с оглед на индивидуалните нужди на съответния пациент.

В България към момента действа Правилник за устройството и дейността на Център за спешна медицинска помощ�, който установява единствено изискванията за специфична окраска и маркировка на санитарните автомобили, но не регламентира ниво на минимално изискуемо оборудване във всеки един автомобил, използван при предоставяне на спешна медицинска помощ.

• Екип, придружаващ пациента по време на транспортирането

В Правилника за устройството и дейността на Център за спешна медицинска помощ се посочват видовете екипи, осигуряващи дейността в центровете за спешна медицинска помощ. Екипът в Районна координационна централа се състои от лекар – завеждащ смяна, и един или повече медицински специалисти или други специалисти с необходимата квалификация. Стационарният екип се състои от медицински специалист – отговорник, и санитар, а реанимационият екип се състои от лекар – отговорник на екипа, медицински специалист и шофьор. Лекарският екип се състои от лекар – отговорник, и шофьор, а долекарският екип се състои от медицински специалист – отговорник, и шофьор. По отношение на транспортирането на пациенти дейността в центровете за спешна медицинска помощ се осъществява от транспортен екип, състоящ се от шофьор – отговорник на екипа, и санитар, когато такъв се изисква при изпълнението на конкретна задача. Във филиали за спешна медицинска помощ, които са разположени на територията на областта, и които разполагат с повече от 10 екипа за спешна медицинска помощ на смяна, се допуска профилиране на екипите по специалностите: анестезиология и интензивна терапия, неврология, кардиология, вътрешни болести, хирургия и детски болести.

Лечебното заведение, приемащо транспортирания пациент, следва да бъде уведомено за точния момент на привеждане на болния в лечебното заведение. Екипът, придружаващ болния, трябва устно да предаде на приемащия екип пълната информация по отношение на общото и моментното състояние на болния, осъществените манипулации и използваната терапия по време на транспортирането, както и обстоятелства относно възникнали усложнения по време на транспортирането. В писмена форма следва да бъде предадена цялата документация, съпътстваща болния, а също и писмен формуляр, попълнен от медицинския специалист, придружаващ болния по време на транспортирането, в който ясно се обозначават състоянието на болния непосредствено преди транспортирането, показателите по време на транспортирането, осъществените манипулации по време на транспортирането и използваните медикаменти (доза и основание за използването на съответните медикаменти),

показателите и състоянието на пациента към момента на предаването му на екипа в приемащата болница.

• Използване на наземен транспортТранспортирането на пациент със специализирано медицинско

транспортно средство при немедицински показания и при състояния, които не са животозастрашаващи, следва да бъде разрешено единствено в случаите, когато транспортирането по друг начин би влошило неговото здравословно състояние. Разрешение следва да бъде дадено и при пациенти, които са обездвижени и при които липсва друг начин за транспортиране до лечебно заведение, за извършване на диагностика или лечение. Във всеки конкретен случай е необходимо становище на наблюдаващ лекар, който да удостовери необходимостта от транспортиране на пациента с помощта на специализиран медицински транспорт.

• Избор на маршрутПравилото при транспортиране на пациенти в случай на

спешност изисква транспортирането да се осъществява до най-близкия медицински център, който може да предостави адекватна на състоянието на пациента медицинска помощ. В случай че пациентът пожелае да бъде транспортиран до конкретно лечебно заведение и съответното лечебно заведение е дало съгласие да приеме пациента, тогава разходите, които се поемат от държавния бюджет, следва да отговарят по размер на тези за транспортиране до най-близкия медицински център, който може да предостави адекватна медицинска помощ според състоянието на пациента, а разходите за останалото разстояние до избраното лечебното заведение се поемат от пациента. Транспортиране на пациенти от едно лечебно заведение до друго, когато това не се налага по медицински показания, може да бъде осъществено при заплащане от страна на пациента на разходите по транспортирането. При всички случаи е необходимо наличие на предварително писмено съгласие от страна на приемащото лечебно заведение, че то разполага с необходимия персонал, оборудване и капацитет, за да поеме съответния пациент. Това е необходимо, за да се предотвратят случаите на самонасочване на пациенти към определени лечебни заведения.

Пациентите обикновено са по-добре обслужвани по време на планирано и добре организирано транспортиране отколкото при транспортиране в случаи на спешност. Във връзка с транспортирането може да възникне закъснение поради форсмажорни обстоятелства, но също така закъснението може да бъде причинено поради неправилна преценка на обстоятелствата от страна на екипа, организиращ самото транспортиране. Факторът скорост при транспортирането на пациенти с наземен транспорт следва да бъде преценяван въз основа на стриктни критерии, като отговорността по отношение на безопасното транспортиране следа да бъде поето от шофьора, управляващ превозното средство и екипа, придружаващ болния. По отношение на фактора скорост на транспортиране следва да бъдат взети под внимание както състоянието и условията на пътя, така също и техническото състояние на превозното средство. Често пъти, с цел пациентът да бъде транспортиран по възможно най-бързия начин до приемащото лечебно заведение, се предприема риск по отношение на безопасността на екипа и на самия болен.

Съгласно Правилника за прилагане на Закона за движение по пътищата1, в сила от 01.06.1996 г., в чл. 158, ал. 3 се посочва, че моторните превозни средства на Спешна медицинска помощ се ползват със специален режим на движение. Водачите на превозни средства със специален режим на движение не се освобождават от задължението да управляват превозните средства по безопасен начин, но те имат право:

10 Год. XLII, кн.4/2013


1. Да преминават при забраняващ сигнал на светофара или да преминават, без да спират, при наличие на пътен знак Б2, но само след като намалят скоростта достатъчно, за да извършат това безопасно.

2. Да надвишават разрешената максимална скорост на движение дотолкова, доколкото няма да застраши нечий живот или имущество.

3. Да не се съобразяват с организацията на движението, въведена с пътни светофари, пътни знаци, пътна маркировка и с други средства, когато това се отнася до посока на движение и завиване в определени направления.

4. Да паркират или да престояват независимо от разпоредбите на този правилник. През това време те могат да подават само светлинни сигнали.

Фактът, че превозните средства на Спешна медицинска помощ се ползват със специален режим на движение невинаги е достатъчно условие за осигуряване на бърз и безпрепятствен достъп до лечебното заведение и поради това е необходимо да се въведат допълнителни мерки с оглед на безопасното използване на наземен транспорт при транспортиране на пациенти.

• Използване на въздушен транспортВъздушният транспорт следва да бъде предпочетен пред

наземния в случаите, когато бързината на транспортиране е от съществено значение за състоянието на пациента, когато пациентът се намира в трудно достъпна местност, както и когато е необходимо да се транспортират едновременно повече от едно лице.

Чрез въздушен транспорт може да бъде осъществено транспортирането на повече от един пациент едновременно. В тези случаи е необходимо да се направи преценка дали такъв начин на транспортиране не крие риск на здравословното състояние на някой от транспортираните, както и се налага писмена аргументация на лицето, разрешаващо едновременното транспортиране на повече от един пациент. Необходимо е да бъде осигурен отделен екип за всеки един от транспортираните лица, както и е необходимо да бъдат спазвани правилата за безопасност и изискванията за попълване на документацията, съпровождаща всеки един от пациентите. В документацията на всеки един от пациентите следва изрично да се посочи видът на транспортното средство, както и обстоятелството, че болният се транспортира едновременно с друг пациент. Следва да се съобразят състоянията, при които изрично е забранено едновременно транспортиране на болни в едно и също превозно средство. Пациент, чието състояние е оценено като спешно, както и пациенти със заразни заболявания не следва да бъдат транспортирани едновременно с други пациенти. Пациенти с психиатрични заболявания следва да бъдат транспортирани посредством въздушен транспорт само след писмено заключение на специалист психиатър, че този вид транспорт е подходящ за съответния пациент.

• ЗаключениеКъм момента в България не съществува единен стандарт

по отношение на дейността, свързана с транспортиране на пациенти. Това води до невъзможност за установяване на отговорност по отношение на конкретни лица в случаи на настъпване на усложнения в здравословното състояние на пациентите по време на транспортиране от едно лечебно заведение в друго.

Липсата на комуникация между лечебните заведения по отношение на насочването и транспортирането на пациенти предизвиква ситуация на несигурност както в самите пациенти и техните близки, така и по отношение на ръководителите на

лечебни заведение и на самите медицинските специалисти, които трудно могат да планират своята дейност поради множество случаи на самонасочване на пациенти към определени лечебни заведения с цел да получат адекватна специализирана медицинска помощ. За да бъде минимизирана тази несигурност, е необходимо да се въведат ясни правила по отношение на цялостната дейност по насочване и транспортиране на пациенти към лечебните заведения.

Основните изисквания при транспортиране на пациенти засягат както всички лица, ангажирани в дейността по вземане на решение за транспортиране и по осъществяване на самото транспортиране, а също и служителите в приемащото лечебно заведение. Строги правила трябва да съществуват и по отношение на транспортното средство, на избора на маршрут на придвижване и на условията, при които е поставено лицето по време на транспортиране.

Транспортиращият екип следва да е добре обучен и достатъчно опитен. Транспортното средство да е оборудвано с необходимата апаратура съобразно със състоянието на пациента. Пациентът трябва са бъде стабилизиран (със стабилни жизнени показатели) преди транспортирането. По време на транспортирането трябва да са осигурени апаратура за наблюдение и поддържащо лечение на болния. Подбраните маршрути при транспортиране следва да са безопасни.

Трябва да се поддържа непрекъсната комуникация на транспортиращия екип с болницата, инициираща транспортирането, както и с приемащото лечебно заведение. По време на транспортиране пациентът не следва да бъде оставян без наблюдение, независимо от неговите жизнени показатели. В случай на необходимост от престой на превозното средство, пациентът следва непрекъснато да бъде придружаван от парамедик, като е без значение дали пациентът е дал съгласие да остане без надзор за определен период от време.

От съществено значение за осъществяването на навременно и безопасно транспортиране на пациенти е въвеждането на унифицирани стандартни протоколи във всеки отделен етап от процедурата по транспортиране на пациенти – от момента на вземане на решение за транспортиране до хоспитализиране на болния в приемащото лечебно заведение. Това е единственият начин да се гарантира максимална ефективност на дейността по транспортиране на пациенти както в случаи на спешност, така и при ситуации, в които животът и здравето на транспортираните лица не е изложено на риск.

библиография1. Правилник за прилагане на Закона за движение

по пътищата. Приет с ПМС № 36 от 05.03.1996 г. Обн. ДВ., бр.25 от 22 март 1996 г.

2. Правилник за устройството и дейността на Център за спешна медицинска помощ. Обн. ДВ., бр. 98 от 12 ноември 1999 г.

3. Metropolitan Health and Aged Care Services Division. Victorian Government Department of Human Services. Melbourne, Victoria, Non-emergency patient transport, 2006.

4. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AAGBI Safety guidelines Interhospital transfer, 2009.



ПРЕДОПЕРАТИВНА ВЪГЛЕхИДРАТНА ПОДДРЪЖкА ПРИ ПАцИЕНТИ В ЕДНОДНЕВНА хИРуРГИЯ

Доц. Д-р Мая Белитова, Проф. Д-р Димитър КарадимовКАИЛ, УМБАЛ,,Ц. Йоанна”-ИСУЛ; София

PREOPERATIVE CARbOHYDRATE LOADING IN ONE-DAY SuRGICAL PATIENTSAssoc.Prof. Maya Belitova, Prof. Dimitar Karadimov

Department of Anesthesiology and ICU, University Hospital “Queen Giovanna” ISUL, Sofia

РЕЗЮМЕТеоретични основи и цел: обикновено, пациентите

оперирани в планов порядък, гладуват 8-12 часа предоперативно. Предоперативният въглехидратен прием обаче, би могъл да повиши постоперативната инсулинова чувствителност и да редуцира компликациите. Целта на това проспективно проучване е да определи ефектите на предоперативното въглехидратно натоварване, при пациенти с хирургия на щитовидна жлеза, в еднодневен порядък.

методи: рандомизирахме 50 пациенти, с планова хирургия на щитовидната жлеза в еднодневен порядък, в две групи: Гр.I – при които назначихме предоперативен въглехидратен прием и Гр.II – които гладуваха конвенционалните 12 часа предоперативно. За определяне на инсулиновата чувствителност, използвахме кратък инсулинотолерантен тест. Показателите глад, жажда и тревожност, измерени по 10-степенна визуална аналогова скала, използвахме за оценка на комфорта на пациентите, непосредствено пред- и следоперативно.

Резултати: няма сигнификантна разлика в двете групи пациенти по отношение на инсулиновата чувствителност. При групата с въглехидратно натоварване, се отбелязаха значително по-слабо повишение на кръвната захар постоперативно (р=0,03). За разлика от това, групата пациенти гладуващи конвенционално, са по-гладни (р=0,04), по-жадни (р=0,03) и по-тревожни (р=0,01) предоперативно.

Изводи: въглехидратната суплементация подобрява резултата и изхода за пациента, като потвърждава необходимостта от преразглеждане на догмите.

ключови думи: предоперативно въглехидратно натоварване, планова еднодневна хирургия, кратък глюкозотолерантен тест.

ABSTRACT background and Aim: Patients undergoing elective surgery

typically fast for 8-12 hours before surgery. However, oral preoperative carbohydrate ingestion may increase postoperative insulin sensitivity and reduce complications. The aim of this prospective study is to determine the effects of carbohydrate supplementation prior to One-day Thyroid surgery.

methods: 50 patients were randomized to receive a carbohydrate supplement or to fast conventionally for 12 hours preoperatively. Baseline and postoperative measurements of insulin sensitivity were completed using the short insulin tolerance test. Patient discomfort was measured immediately before and after surgery.

Results: Insulin sensitivity was not significantly different between groups. However, the supplemented group experienced a significantly smaller rise in glucose levels following surgery (p=0.03). Fasted patients were significantly more thirsty (p=0.03), hungry (p=0.04) and anxious (p=0.01) before surgery.

Conclusions: Carbohydrate supplementation improved outcomes, warranting re-evaluation of fasting practices prior to major surgery.

Key words: preoperative carbohydrate preload, elective one-day surgery, short insulin tolerance test

ВъведениеХирургичните интервенции представляват „контролирана

травма”, която се съпровожда от значителна метаболитна реорганизация, касаеща в основата си – глюкозния метаболизъм(1). Периоперативният стрес предпоставя развитие на инсулинова резистентност, т.е. намалена чувствителност на мускулната и мастната тъкан към инсулина. Явлението се определя като „стресова хипергликемия” или „диабет на травмата”(15,16) и се свързва с поява на постоперативни усложнения (инфекции, дехидратация, ацидоза), бъбречна увреда, повишен морталитет(5) и неблагоприятен изход за пациента(13,14). От друга страна, пациентите подлежащи на елективна хирургия, традиционно не приемат храна 8-12 часа предоперативно(3,7,8,9,10), за да се избегнат усложнения от регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. Много проучвания съобщават, че предоперативния глад води до допълнително усилване на инсулиновата резистентност(3,9,10,11). Логичният резултат от това включва: стрес, катаболизъм, отслабване, тревога, забавена рехабилитация, увеличен престой и болнични разходи. (Табл.1) Едни от най-често използваните методи в практиката за избягване или минимизиране развитието на инсулиновата резистентност са: интраоперативно приложение на Торакална епидурална анестезия, мини-инвазивни хирургични техники, ендоскопска хирургия и предоперативна инфузия на въглехидратни разтвори(6,11). Всички изброени методи за повлияване на въглехидратната обмяна, са трудно приложими

при хирургията на щитовидната жлеза в еднодневен порядък.

хирургия ГладЕндокринен отговор:

Glucagon é é

Insulin

метаболитен отговор:

Гликогенолиза é é

Протеинолиза é é

Липолиза é é

Инс.резистентност é é

Табл.1.характеристика на метаболитния и ендокринен отговор в условията на стрес.

Това определи и целта на настоящето проучване: да се изследва влиянието на пероралното предоперативно въглехидратно преднатоварване върху метаболизма и стрес отговора при пациенти с планова хирургия на щитовидна жлеза в еднодневен порядък.

Дизайн на проучването: рандомизирано, проспективно, двойносляпо, контролирано.

МетодиЧрез рандомизация по системата на „затворения плик”,

50 пациенти, на възраст 53,2 (32,79г.), бяха разпределени в

12 Год. XLII, кн.4/2013


две групи: Гр.I Preload и Гр.II – Контролна. Инклузионни критерии: планова хирургия на щитовидната жлеза, възраст > 18г., подписано информирано съгласие, Функционален капацитет по Duke >7 MET. Ексклузионни критерии: захарен диабет първи и втори тип, BMI > 40; бъбречна недостатъчност, патология на гастроинтестиналния тракт. Пациентите в ГрI Preload, получиха 1200ml изомоларна въглехидратна напитка (Preop®, Nutricia, Zetermeer, The Netherland’s), а пациентите от Гр.II – същото количество напитка, представляваща вода и плацебо. И двете групи пациенти, изпиваха 800mlот напитката вечерта преди операцията между 22,00 и 23,00h, а останалите 400ml – сутринта, 2 часа преди операцията. Назначаваният предоперативен период на глад, по отношение на твърди храни, небистри течности и мляко, беше 12 часа.

За измерване на остатъчното съдържимо на стомаха, поставяхме назогастрична сонда след интубацията на пациентите.

При всички пациенти бяха оценени: демографски показатели (пол, възраст, тегло, BMI, тежест на пациента по ASA); продължителност и обем на оперативните интервенции. Еднократно, 15min след интубацията, измерихме обема на стомашното съдържимо. Двукратно, предоперативно и 1 час след събуждането от анестезия, бяха измерени: Инсулинова сензитивност чрез кратък инсулинотолерантен тест (КИТТ 0,05U/kg HumulinR®Eli Lilly) – кр.захар на 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15min; като спад в кр.захар с >2%/min – приехме за нормални; <1,5%/мин – за абнормни или инсулинова резистентност; урея, креатинин, CRP; VAS “Well-being” на пациента: болка, глад, тревожност, жажда, гадене и световъртеж.

Измерването на всички параметри беше извършено в централната лаборатория на УМБАЛ “Ц.Йоанна” – по утвърдени стандарти.

Статистическа обработка: за обработка на резултатите използвахме програма IBM SPSS 16 USA (2011). Всички стойности на изследваните параметри са представени като средни стойносри +/- SD. Използвахме non-paired two tailed t-test – за сравняване на средните стойности на изследваните параметри между двете групи. Приложихме анализ на вариациите и метод на повторните измервания Mann-Whitney U-test– за обработка на стойностите на кръвната захар между двете групи, и Wilcoxon-signet rank test, за оценка разликите в групата. Стойности на р<0,05 – приехме за статистически значими, а <0,001 – за статистически силно сигнификантни.

РезултатиДвете групи пациенти са сравними по отношение на

демографските показатели, обема и характеристиката на извършените оперативни интервенции (Табл.2).

I гр. PreloadN = 25 пациенти

II гр. контролнаN = 25 пациенти

р

1. Възраст: med.52,9г.(27, 77);2. ASA I/II/III/IV: 6 /4/ 5 /23. Продължителност на ОП - med.158min (129, 169)4. BMI: 26.9 (24.4, 31.02)5. Обем на операциите: ХемиТЕ: 46% ТТЕ: 36%ТТЕ + СЛД: 18%

1. Възраст: med.54,4г.(23, 76);2. ASA I/II/III/IV: 4/12/8/33. Продължителност на ОП - med.163min (147, 174)4. BMI: 25.6 (23.5, 29.3)5. Oбем на операциите: ХемиТЕ: 52% ТТЕ: 32%ТТЕ + СЛД: 16%

0,540,370,21

0,460,62

Табл. 2. демографска характеристика на контингента.

Базовите стойности на кръвната захар, са сравними при двете групи пациенти. Също така, след края на оперативната интервенция и при двете групи, се отбеляза статистическо значимо (р<0,001) повишение на кръвнозахарното ниво, което обаче при Гр.I остана по-ниско в сравнение с Гр.2., (mmol/L: 0.8 (-0.1,1.9) vs. 1.9 (0.7,2.5), p=0.03) като резултатът е статистически несигнификантен (табл.3). също така, няма разлика между двете групи пациенти в стойностите на показателите на КГТТ, но и при двете групи се отбеляза нарастване на инсулиновата резистентност, отново, по-слабо при Гр.I (p=0,07).

I гр. Preload контроли р

кГТТ : базова Постоперативно Промяна

1.09 (0.91,1.39)0.34 (0.23,0.56)

-1.12 (-1.82,-0.66)

5,0 (4,7 – 5,2)0.38 (0.22,0.43)

-0 .71 (-0.95,-0.50)

0,060,0660,079

кр. Захар: базова Постоперативно Промяна

5.2 (4,9 – 5,2)6,1 (5,4 – 6,9)0,8 (-0,1 – 1,9)

5,0 (4,7 – 5,2)6,6 (5,0 – 8,1)1,9 (0,7 – 2,5)

0,140,080,03

урея (mmol/l)креатинин (mcgmol/l)CRPПромянаОст. стомашен обем (ml)

7,85 (6,1 -8,9)76 (64 – 123)

1,78 (1,21 – 3,65)2,03

13,2 (5,7 – 18,9)

8,01 (7,6 – 9,02)68 (49 – 117)

1,69 (0,98 – 2,98)2,41

39 (8,1 – 22,3)

0,150,540,290,0270,48

Табл.3. измервани кръвни параметри при двете групи пациенти.

КГТТ – кратък глюкозотолерантен тест.

Няма разлика също така и в измерените кръвни показатели (урея, креатинин, CRP) и обем на стомашния сок (Табл.3).

Предоперативно, пациентите от Контролната група бяха статистически значимо по-гладни 48.5 (28.5,63.5) vs. 25.0 (6.5,42.5), p=0.04), по-жадни score: (50.0 (24.0,69.8) vs. 10.0 (7.0,34.0), p=0.01), и по-тревожни 61.5 (38.2,71.5) vs. 34.0 (17.5,48.0), p=0.01), в сравнение с пациентите от Гр.I. (Табл.4)

010203040506070

Жажда(p=0.01)

Глад(p=0.04)

Тревожност(p=0.01)

PreloadКонтроли

Табл.4. VAS “Well-Being

Дискусия Преди повече от 50 години, Cuthbertson, описа двете фази –

“ebb and flow” (‘’прилив и отлив’’) на биологичният отговор към травма и стрес. Остронастъпващата хемодинамична нестабилност, се купира по време на ‘’еbb”-фазата, чрез синтез и либерация на цитокини и контрарегулаторни хормони, които имат за цел ограничаване на увредата(11,12). И трите основни периоперативни фактора СТРЕС, ГЛАД и ВЪЗПАЛЕНИЕ, индуцират активация на имунните клетки и синтез на проинфламаторни цитокини от фамилията на IL1b,



IL6, TNFa(7,8). Директният ефект на тези проинфламаторните цитокини, поради развиващата се инсулинова резистентност е в две посоки: 1. Редукция на апетита; 2. Глюконеогенеза, Липолиза и Протеолиза, които обуславят мобилизация на мазнини и мускулна маса. Общият резултат е загуба на телесна маса и сила.

Целта на нашето проучване беше да проучи ефекта на предоперативното въглехидратно натоварване, съчетано със скъсяване времето на гладуване, върху метаболитния стрес отговор, при пациенти с хирургия на щитовидна жлеза. Установихме, че няма статистически значима разлика в инсулиновата сензитивност между двете групи пациенти. Независимо от това, при пациентите с въглехидратно преднатоварване – наблюдавахме по-слабо повишение на кръвната захар (p=0.03), отколкото при гладуващите пациенти. Този резултат, кореспондира с резултатите на други проучвания в колоректалната хирургия(4), ортопедията и травматологията, сърдечната(17) и лапароскопска(2) хирургии. Трябва да се отбележи, че нашите резултати не се отличават с категоричността, характерна за изброените проучвания. Вероятната причина за това е, че все пак, контингента на изследваните от нас пациенти, подлежи на оперативна интервенция на щитовидната жлеза, при която периоперативния стрес, не е с интензитет, сравним с този при изброените хирургии. Другата вероятна причина за това е, че авторите на повечето проучвания, измерват директно и нива на инсулин и поне на три цитокинни маркера, което позволява корелация на резултатите. Независимо от това, резултатите които получихме, потвърждават общата тенденция, че за разлика от бистрите течности, въглехидратно преднатоварване улеснява смяната на катаболно с анаболно метаболитно състояние, което е благоприятно преди хирургична намеса и анестезия. Сигнификантно по-жадни (p=0.01), по-гладни (p=0.04) и по-тревожни (p=0.01), преди началото на оперативната интервенция, бяха гладуващите пациенти. Въглехидратното преднатоварване подобрява самочувствието и комфорта на пациентите. То е добре толерирано от пациентите и не повишава риска от аспирация на стомашно съдържимо при пациенти без морбиден обезитет. Приемът на подсладени бистри течности, до 2 часа предоперативно, не увеличава остатъчния обем на стомаха и не е предпоставка за поява на усложнения като регургитация и аспирация на стомашно съдържимо. Настоящата клинична практика от предоперативен глад в продължение на повече от 12 часа – е ирационална и подлежи на корекция(7,8,9,10).

Изводи Скъсеното предоперативно време на гладуване, в съчетание

с въглехидратното преднатоварване, при пациенти с хирургия на щитовидната жлеза в еднодневен порядък, намалява инсулиновата резистентност и нивата на кръвната захар постоперативно. Също така, това не води до увеличаване обема на стомашното съдържимо, но подобрява самочувствието и периоперативния комфорт на пациентите.

Библиография:1. Aguilar-Nascimento JE, Saloma˜o AB, Caporossi C et

al (2008) Enhancing surgical recovery in Central-West Brazil: The ACERTO protocol results. e-SPEN Eur e-J Clin Nutr Metab 3:e78–e83

2. Bisgaard T, Kristiansen VB, Hjortsø NC et al (2004) Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 91:151–158

3. Brady M, Kinn S, Stuart P (2003) Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst

4. Hausel J, Nygren J, Thorell A et al (2005) Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 92:415–421

5. Krinsley JS (2004) Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill patients. Mayo Clin Proc 79:992–1000

6. Ljungqvist O, Nygren J, Soop M et al (2005) Metabolic perioperative management: novel concepts. Curr Opin Crit Care 1:295–99

7. Maltby JR (2006) Fasting from midnight—the history behind the dogma. Best Pract Res Clin Anaesth 20:363–378

8. Nygren J (2006) The metabolic effects of fasting and surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 20:429–438

9. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O (2007) Are there any benefits from minimizing fasting and optimization of nutrition and fluid reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Rev 2003(4):CD004423

10. Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 90:896–905

11. Soop M, Nygren J, Torrell A et al (2004) Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose release 3 days after surgery. Clin Nutr 23:733–741

12. Soreide E, Eriksson LI, Hirlekar G et al (2005) Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 49:1041–47

13. Svanfeldt M, Thorell A, Hausel J et al (2005) Effect of ‘‘preoperative’’ oral carbohydrate treatment on insulin action: a randomised cross-over unblinded study in healthy subjects. Clin Nutr 24:815–821

14. Wahren J, Ekberg K (2007) Splanchnic regulation of glucose production. Annu Rev Nutr 27:329–345

15. Weimann A, Braga M, Harsanyi L et al (2006) ESPEN guidelines on enteral nutrition: surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244

16. Wilmore DW (2000) Metabolic response to severe surgical illness: overview. World J Surg 24:705–711

17. Yagci G, Can MF, Ozturk E et al (2008) Effects of preoperative carbohydrate loading on glucose metabolism and gastric contents in patients undergoing moderate surgery: a randomized, controlled trial. Nutrition 24:212–216

Адрес за кореспонденция:

Доц. Д-р М. Белитова, д.м.УМБАЛ „Ц. Йоанна” – ИСУЛ, София

Тел.: 02 9432 366

14 Год. XLII, кн.4/2013


ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА НЕуТРОфИЛНО ГЕЛАТИНАЗНО АСОцИИРАН ЛИПОкАИН (НГАЛ) В ПЛАЗмА ПРИ ПАцИЕНТИ СЛЕД СЪРДЕЧНИ ОПЕРАцИИ

Aнтоанета Димитрова-карамфилова1, Георги царянски2 , Ирина Петрова1, Наталия христова1, Теодора Пенчева1, Цветелина Христова1, Соня Пейчева2, Ивац Нацев2, Вера Манолова2, Генчо Начев3

1 Клинична лаборатория, УСБАЛССЗ „Света Екатерина” 2 Клиника по анестезиология и интензивно лечение, УСБАЛССЗ „Света Екатерина”

3 Клиника по кардиохирургия, УСБАЛССЗ „Света Екатерина”Адрес: уСбАЛССЗ „Света Екатерина”, София-1431, бул. „Пенчо Славейков” 52А,

тел.: 02 91 59 776, e-mail: [email protected]

ASSESSmENT Of PLASmA NEuTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) IN PATIENTS AfTER CARDIAC SuRGERY

Antoaneta Dimitrova-Karamphilova1, George Tsaryanski2, Irina Petrova1, Natalia Hristova1, Teodora Pencheva1, Tsvetelina Hristova1, Sonja Peicheva2, Ivaz Natsev2, Vera Manolova2, Gencho Natchev3

1 Department of clinical laboratory: UH “St Ekaterina” Sofia 2 Department of anesthesia and intensive care: UH “St Ekaterina” Sofia

3 Department of cardiac surgery: UH “St Ekaterina” Sofia

АбстрактВъведение: Острата бъбречна увреда (Обу) е теж-

ко усложнение при пациенти след сърдечни операции под екстракорпорално кръвообращение (Екк). Диагнозата се основава предимно на покачването на серумния креати-нин, гломерулната филтрация, креатининов клирънс и диуреза. Тези показатели се повлияват от редица фактори с екстраренален произход, което може да забави включване-то на своевременна бъбречно - заместителна терапия. През последните години бяха индентифицирани различни био-маркери за Обу, един от тях е Неутрофилно гелатиназно асоцииран липокаин (НГАЛ), който бързо се освобождава при остра увреда на бъбреците. В каква степен НГАЛ се про-меня при настъпване на ОБУ след сърдечни операции под ЕКК не е напълно установено. цел: Проследяване на НГАЛ при пациенти след сърдечно - съдови операции под екстракор-порално кръвообращение и връзката с остра бъбречна ув-реда. Материали и методи: Проучването включва 70 (49 мъже и 21 жени) пациенти след сърдечни операции под ЕКК. Всич-ки пациенти са приети в болницата без бъбречни заболявания. Диагноза на остра бъбречна увреда се основава на RIFLE [Risk (R), Injury (I), Failure (F), Loss (L), and End- stage(E)] крите-рии. НГАЛ е измерван с имуно - турбидиметричен метод в плазма. НГАЛ, серумния креатинин и креатининов клирънс са измервани 4-кратно: предоперативно на 2-ри, 6-ти и 24-ти следоперативен час. Резултати: Само трима пациента имаха Risk (R) за Обу на 2-ри следоперативен час. На 6-ти следо-перативен час осем пациента имаха Risk (R), а на 24-ти час петнайсет развиха Injury (I), което наложи при 13 от тях да се включи бъбречно - заместителна терапия. Плазменото ниво на НГАЛ се покачи от 3 пъти до 5 пъти от 2-ри до 24-ти следоперативен час при пациентите с Обу. При пациенти-те без Обу нивото на НГАЛ се покачи също почти двойно на 2-ри следоперативен час, но се възвърна до предоператив-ната стойност на 24-ти следоперативен час. Заключение: Тези предварителни данни показват, че при пациенти след сърдечни операции, НГАЛ измерен в плазма е много ранен маркер за настъпила остра бъбречна увреда след Екк.

ключови думи: остра бъбречна увреда;екстра корпо-рално кръвообръщение; RIFLE; плазмен неутрофилен гела-тиназно асоцииран липокаин.

AbstractIntoduction: Acute kidney injury (AKI) is a seriously

complication of cardiopulmonary bypass (CPB) and represents a persistent problem in clinical medicine. The diagnosis of AKI is usually based on changes in serum creatinine, but such measurements are poor early marker of acute deterioration in kidney function. The lack of early biomarkers has resulted in an unacceptable delay in initiating therapies. Several biomarkers of AKI have been identified over the past few years that are elevated in ischemic renal injury. One of them is Neutrofil Gelatinase-Associated Lipocain (NGAL) which rapidly released by renal tubules in response to injury. Aim: Perioperative monitoring of Neutrofil Gelatinase-Associated Lipocain measured in plasma (pNGAL) in adult patients after cardiac surgery and association between increases in pNGAL and acute kidney injury (AKI). materials and methods: This study included 70 (49 male and 21 female) adult patients after cardiac surgery. All patients admitted to the hospital were without any kidney disease. Diagnosis of AKI was based on the RIFLE (risk, injury, failure, loss, and end- stage) criteria. NGAL, serum creatinine and creatinine clearance (CrCl) was measured the preoperatively and 2, 6 and 24 hours after CPB. The NGAL was measured with a particle-enhanced turbidimetric immunoassay in human plasma. Results: Only three patients had AKI defined by the RIFLE on the 2-nd hour after CPB. At the 6-th hour eight patients had Risk for AKI and on the 24-th hour fifteen developed Injury witch required renal replacement therapy. Plasma NGAL raised three- to five folds from the baseline in patients who developed AKI postoperatively. In patients without AKI plasma NGAL levels at the 2-nd postoperative hour was higher too (about two folds from the preoperative level) and returned to baseline at the 24-th hour. Conclusion: These preliminary data indicated that in patients after cardiac surgery pNGAL can be early biomarker of acute kidney injury immediately after CPB.

Key words: acute kidney injury; cardiopulmonary bypass; RIFLE; plasma Neutrofil Gelatinase-Associated Lipocain.



Въведение: Острата бъбречна увреда (ОБУ) е често усложнение при па-

циенти след сърдечни операции под екстракорпорално кръ-вообращение (ЕКК) (3,7,9). Продължителността и тежеста се свързва с изхода на пациента от лечението (8,14). Ранната ди-агноза и своевременното лечение може да определи благопри-ятния изход от лечението. По настоящем диагнозата се осно-вава предимно на покачването на серумния креатинин (сКр.), гломерулната филтрация, креатининов клирънс и диуреза (13). Покачването на серумния креатинин и олигурията могат да се проявят много часове след острата увреда на бъбрека. Серум-ният креатинин се повлиява от редица фактори, като тегло, пол, раса и др., които могат да не са свързани с острата увреда на бъбреците и да имат екстраренален произход. В такива момен-ти при наличие на олиго-анурия търсенето на екстраренални причини за ологурията и прилагането на обем заместващи теч-ности забавя навременото започване на бъбречно - заместител-на терапия но може да има и негативен ефект: увеличаване на извънсъдовата вода в белия дроб и влошаване на газообмена (1,6). Поради тези причини в последните години се наложи да се търсят нови маркери за ОБУ, подобно на тропонините за ос-тър инфаркт на миокарда.

Няколко биомаркера бяха индентифицирани през последните години, които се променят много по-бързо при ОБУ в сравне-ние със „златния стандарт“ за диагноза, като покачване на сКр над 50% или намаляване на глумерулната филтрация с 25%. Един от тях е Неутрофилно гелатиназно асоцииран липока-ин (НГАЛ) (11, 12).

НГАЛ наскоро бе идентифициран като един от най-ранните и силно индуцирани гени и протеини в бъбреците след исхе-мично или нефротоксично увреждане при животински модели, като се открива лесно в кръвта и урината скоро след настъпва-нето на ОБУ (15,16). Това доведе до множество проучвания за оценка на НГАЛ, като нов биомаркер за ОБУ (10, 17).

материли и методи:клиничен контингент:Проучването включва 70 пациента (49 мъже и 21 жени )

след сърдечна хирургия и екстракорпорално кръвообра-щение (Екк). Всички пациенти са приети в болницата без бъбречни заболявания и с нормални стойности на серум-ния креатинин. В проучването не са включвани пациенти със спешни операции (операция в рамките на 24 часа след началните сърдчни оплаквания и симптоми), безмашинен аортокоронарен бай-пас, пациент с хронични бъбречни за-болявания (скр над 300 μmol/L или хрониодиализа) и под 18 години. характеристиката на пациентите е представена на таблица 1.

Таблица 1. Характеристика на пациентите съобразно остра бъбречна увреда (RIFLE*)

характеристики с Обу (n -15)

без Обу(n - 55)

Демографски данни Години 68.7 ± 8.8 59.4 ± 13.7Жени, n (брой) 2 4Придружаващи заболявания Хронично бъбречно заболяване НЕ НЕEuroSCORE, points** 8.67 ± 4.4 5.52 ± 5.15Тип операция Аортокоронарен бай-пас, n 1 7Клапно протезиране, n 4 12Комбинирани операции, n 3 2Продължителност на Екк, минути 156.29 ± 61.67 76.89 ± 24.78

* The RIFLE criteria of acute kidney injury (AKI) consider to serum creatinine increased X 1.5 or GFR decreased > 25%

**EuroSCORE = European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

методи:Диагнозата ОБУ е поставена съобразно критериите RIFLE

(risk, injury, failure, loss, and end- stage). При повишаване на предоперативната стойност на креатинина над 1.5 на 2-ри, 6-ти и 24-ти следоперативен час е дефинирана ОБУ. Постоператив-ната бъбречно-заместителна терапия е инициирана при някои от следните клинични критерии: олигурия (по – малко от 100 ml диуреза за 6 часа), която не се повлиява от водно-солева ре-суституция, хиперкалиемия (К+ над 6.5 mmol/L), тежка ацеде-мия (pH под 7.2), или клинично сигнификантен оток (напр. бял дроб) като резултат на бъбречната недостатъчност.

Плазменото ниво на НГАЛ е измервано чрез имуно-турбиди-метричен метод с NGAL Test™(BioPorto®Diagnostics).

Плазменото ниво на креатинина е измерван с кинетичен ме-тод на Jaffe. Всички изследвания са извършени с интегрирана система ARCHITECT c4000 (ABBOTT Diagnostics).

Креатининовият клирънс (Кр Кл) и приблизителната глу-мерулна филтрация са изчислени съобразно формулата на Cockroft-Gault.

Кръвните проби са вземани с вакумтейнер с адитив Lithium HeparinN, 56 USP units (Becton, Dickinson and Company).

Всички данни са представени като средна стойност, стандарт-но отклонение (sd) и вариационен коефициент (CV), използ-вайки еднофакторен дисперсионен анализ (ANOVA).

Резултати:Пциентите са разпределени в 2 групи, съобразно критриите

на RIFLE: първа група- пациенти с ОБУ (n-15) и втора група- пациенти без ОБУ (n-55) (Табл. 1).

Преди операцията стойностите на креатинина и креатининовия клирънс не се различават съществено между двете групи пациенти, докато стойността на НГАЛ е по-висока при пациентите развили ОБУ след ЕКК .

Само трима пациента имаха риск (R) по критериите на RIFLE на 2-ри следоперативен час (серумният креатинин се повиши над 50% от предоперативната стойност). На 6-ти следоперативен час 8 пациента имаха риск, а на 24-ти час 15 пациента увреда (I) по критериите на RIFLE (серумният креатинин се повиши над два пъти). При 13 от тях настъпи олигурия, която наложи включване на бъбречно заместителна терапия в режим хемофилтрация или диахемофилтрация средно на 26 – следоперативен час (от 3-ти до 31-ви следоперативен час) (Табл. 2, 3, ).

Таблица 2. Средни стойности на изскедваните показатели при пациентите без остра бъбречна увреда

показател преди Екк

2 h след

Екк***

6 h след Екк

24 h след Екк

mean sd**** CV***** mean sd CV mean sd CV mean sd CV

NGAL* ng/ml 117,4 45,4 0,39 302,3 138,7 0,46 191,3 87,7 0,46 163 126 0,77

Креатинин μmol/l 89 14,9 0,17 92,6 16,5 0,18 101 21,5 0,21 110 27 0,24

КрКл** ml/min 85,5 27 0,31 82,3 25,3 0,31 80,2 25 0,31 71 25 0,36

* Neutrofil Gelatinase-Associated Lipocain , ** Креатининов клиранс,*** Екстракорпорално кръвообращение,**** Стандартно отклонение,***** Вариационен коефициент

16 Год. XLII, кн.4/2013


Таблица 3. Средни стойности на изскедваните показатели при пациентите с остра бъбречна увреда

показател преди Екк

2 h след

Екк*** 6 h след

Екк 24 h след Екк

mean sd**** CV***** mean sd CV mean sd CV mean sd CV

NGAL* ng/ml 216,5 65,9 0,30 544,7 256 0,5 579 240,3 0,41 669 297 0,44

Creatinine μmol/l 113 31,3 0,27 140 36 0,26 162 38 0,23 201 52 0,26

CrCl** ml/min 61 17 0,29 49 15 032 42 12,2 0,29 33,4 9 0,28

* Neutrofil Gelatinase-Associated Lipocain , ** Креатининов клиранс,*** Екстракорпорално кръвообращение,**** Стандартно отклонение,***** Вариационен коефициентПлазменото ниво на НГАЛ се покачи 3 до 5 пъти от предоперативната стойност при пациентите с ОБУ. При пациентите без ОБУ стойността на НГАЛ също се покачва двукратно на 2-ри следоперативен час, но се възвръща до изходните нива на 24-ти час. (Таблица 2, 3; Фигура 1,2.)

Фигура 1. Без ОБУ

Фигура 2. С ОБУ

Дискусия:Острата бъбречна недостатъчност засяга значителен

брой от пациентите след сърдечна хирургия под Екк и лечението й изисква значителни ресурси (5). Серумният креатинин не е ясен маркер за Обу, тъй като зависи от много екстраренални фактори (4). Повишаването на креатинина може да се наблюдава наколко дни след като е загубена голяма част от глумерулната филтрация. Ранната диагноза на Обу е проблем поради липсата на тест с достатъчна прецизност да установява и предсказва загубата на бъбречната функция (2). Поради това много биомаркери за ранна диагноза на ОБУ бяха изследвани, като показателят НГАЛ е един от тях (1).

Човешкият НГАЛ първоначално е идентифициран като протеин ковалентно свързан с гелатиназата от неутрофилите с молекулно тегло 25 kDa. НГАЛ обикновено се експресира в много ниски нива в някои човешки тъкани, включително бъбреците , белите дробове, стомаха и дебелото черво. НГАЛ действа като фактор на растежа и диференциацията на мно-жество клетъчни типове , включително развитието и мату-рацията на бъбречния епител. Тази биологична активност се повишава в присъствието на сидерофори: железни комплекси . Това доведе до хипотезата, че еукариотните организми могат да синтезират сидерофоро - подобни молекули , които свърз-ват НГАЛ. Така НГАЛ участва в преноса на желязо между из-вънклетъчното и вътреклетъчното пространство, което може да обясни някои от биологичните свойства на протеина. НГАЛ играе важна роля във вродения имунитет към бактериални и гъбични инфекции, чрез свързване на сидерофорите, като пре-дотвратява достъпа на бактериите до желязото в организма. Това води до покачване на нивото му в кръвта в отговор на бактериални инфекции, както и в резултат на други причини за възпаление. НГАЛ експресията се индуцира многократно при увреда на епитела.

Нашето проучване показва, че плазмения НГАЛ може да бъде ранен маркер за Обу при пациенти със сърдечни операции под Екк. Установихме покачване на стойността на НГАЛ на 2-ри следоперативен час и при пациенти с Обу и при тези без Обу в сравнение с предоперативната стойност. Това се дължи на специфичните особености на екстракорпоралното кръвообращение. При пациентите със следоперативна ОБУ обаче НГАЛ се покачва 3 до 5 пъти и се увеличава или задържа в тези нива до 24-ти следоперативен час за разлика от креатининът, който се покачва двукратно едва на 24-ти следоперативен час, когато вече се е оформила олигурия. При пациентите без ОБУ стойностите на НГАЛ се възвръщат до изходно ниво на 24-ти час.

Въвеждането на НГАЛ като ранен маркер може да има много важно клинично приложение при пациенти след Екк за ранно установяване на бъбречна увреда, което да доведе до бързо и адекватно лечение. Впоследствие това може да доведе до ограничаване прогресията на бъбречната увреда, съответно подобряване изхода за пациента, както и намаляване разходите за лечение на оформила се вече бъбречна недостатъчност. Необходимо е да се извърши изследването на НГАЛ при по-голям брой пациенти, за да се определят праговите стойности (cut-off), специфичност-та и чувствителността на теста за по-ранно включване на бъбречно-заместителната терапия.

библиография:1. Bennett M, Dent CL, Ma Q, Dastrala S, Grenier F, Workman

R et al. Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:665–73.

2. Bosch JP. Renal reserve: a functional view of glomerular filtration rate. Semin Nephrol 1995; 15: 381–385.

3. Chertow GM. Independent associations between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998;104:343– 8.

4. Devarajan P. Emerging biomarkers of acute kidney injury.



Contrib Nephrol 2007;156:203–12.5. Ghotkar SV, Grayson AD, Fabri BM, Dihmis WC, Pullan DM.

Preoperative calculation of risk for prolonged intensive care unit stay following coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Surg 2006;1:14.

6. Herrera J, Rodriguez-Iturbe B. Stimulation of tubular secre-tion of creatinine in health and in conditions associated with reduced nephron mass. Evidence for a tubular functional reserve. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 623–629.

7. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D,Kellum JA: RIFLE criteria for acute kidney in-jury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006,10:R73.

8. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, et al. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a pro-spective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004;15:1597– 605.

9. Leacche M, Rawn JD, Mihaljevic T, Lin J, Karavas AN, Paul S, et al. Outcomes in patients with normal serum creatinine and with artificial renal support for acute renal failure developing after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2004;93:353– 6.

10. Mishra J, Dent C, Tarabishi R, Mitsnefes MM , Ma Q, Kelly K et al. Neutrophil gelatinaseassociated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231– 8.

11.Mishra J, Ma Q, Prada A, Mitsnefes M, Zahedi K, Yang G et

al. Identification of neutrophil gelatinaseassociated lipocalin as a novel early urinary biomarker for ischemic renal injury. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2534–2543.

12. Mishra J, Mori K, Ma Q, Kelly C, Barasch J, Devarajan P. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin: a novel early urinary biomarker for cisplatin nephrotoxicity. Am J Nephrol 2004; 24: 307–315.

13. Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification:

time for change? J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2178–2187.14. Morgera S, Kraft AK, Siebert G, Luft FC, Neumayer HH.

Long-term outcomes in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapies. Am J Kidney Dis 2002;40:275–9.

15. Schmitt-Ott KM, Mori K, Kalandadze A, Li J-Y, Paragas N, Nicholas T, et al (2005) Neutrophil gelatinaseassociated lipocalin-mediated iron traffic in kidney epithelia. Curr Opin Nephrol Hypertens 15:442–449

16. Supavekin S, Zhang W, Kucherlapati R, Kaskel FJ, Moore LC, Devarajan P (2003) Differential gene expression following early renal ischemia-reperfusion. Kidney Int 63:1714–1724

17.Wagener G, Jan M, Kim M, Mori K, Barasch JM, Sladen RN et al. Association between increases in urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute kidney injury after adult cardiac surgery. Anesthesiology 2006;105:485–91.

Адрес за кореспонденция

д-р Антоанета Димитрова-Карамфилова д.м.УСБАЛССЗ „Св. Екатерина“Бул. „Пенчо Славейков“ 52А

София[email protected]

18 Год. XLII, кн.4/2013


AВТОхЕмОТРАНСфуЗИЯ – кОНцЕПцИЯ И кЛИНИЧЕН ОПИТ

Белитова MУМБАЛ “Ц. Йоанна” – ИСУЛ , София

AuTOHAEmOTRANSfuSION – OVERVIEw AND OuR ExPERIENCE

Belitova M, MD, PhDUniversity Hospital “Queen Giovanna”- ISUL, Sofia

Резюме: Автохемотрансфузията е алтернатива на алогенната трансфузия на кръв и кръвни продукти при пациенти, подлежащи на хирургични интервенции и има значими предимства. Наред с намаляване нуждите от даряване на кръв, при автохемотрансфузията се снижава вероятността от пренасяне на кръвнотрансмисивни заболявания и поява на имунологични конфликти между донора и кръвната единица, които са тежки и все по-рядки усложнения, характерни за алогенната трансфузия. Бактериалната контаминация е усложнение, което per se, би могло да се наблюдава при каквато и да е трансфузия, и се очертава като статистически най-значим риск при автохемотрансфузията. Целта ни е да представим съвременното становище на автохемотрансфузията, а така също и нащият клиничен опит.

Ключови думи: автохемотрансфузия, предимства, усложнения

Abstract: Autologous blood can provide an alternative to the supply of allogeneic blood products for some patients undergoing surgical procedures. It may reduce the risks of blood transmissible disease and the immunological events associated with the use of allogeneic blood. The former has now become extremely small, and the latter is in the process of being controlled. Bacterial contamination may equally affect any type of transfusion and has emerged as a statistically major transfusion risk. Here, we present the current understanding of the autohaemotransfusion concept, as well as our clinical experience.

Key words: autohaemotransfusion, advantages, complications

Въведение: „Haemovigilance” (haeme - кръв и vigilance - бдителност) е концепция, която се появява в началото на 90-те години на миналия век и през 1994 е въведена от Френската Агенция за кръв и кръвни продукти, като Национална система за надзор и управление на качеството и риска при преливане на кръв и кръвни продукти. Днес „Haemovigilance” е интегрална част от здравните системи в много страни, с основна цел, проучване и контрол на трансфузионната практика на национално ниво, от качеството и безопасността на продукта, до адекватността на клиничните индикации и ефективността на трансфузионния процес. Във връзка с това, основните направления на дейността на систремата „Haemovigilance” са: създаване на регистър за причините и честотата на усложненията при кръвопреливане, както и анализ на обстоятелствата на възникване; проучване на методи за избягване на появата на нежелани и странични ефекти при трансфузия на кръв и кръвни продукти; въвеждане на трансфузионни стандарти и правила за добра клинична практика, с цел повишаване сигурността за пациента и качеството на трансфузионния процес (1-9).

Целта ни е да разгледаме същността и значението на автохемотрансфузията (АХТ), на различните методи за нейното осъществяване, в контекста на новите проучвания и валидните към момента становища на системите за Haemovigilance при АХТ. Също така, представяме проблемите, които срещнахме при периоперативното приложение на различните методи за автохемотрансфузия в клиничната практика.

Алогенна (хомоложна) е трансфузията на кръв или кръвни продукти, ако са взети от един пациент (донор), а приложени на друг (реципиент). Въпреки, че алогенната хемотрансфузия е ежедневна практика в съвременната медицина, все по-многобройни са въпросите за усложненията и сигурността на пациентите. Грешките при преливане на АВО(Rh) несъвместима кръв са фатални и безспорно разпознаваеми. Най-важните, незабележими усложнения, чиито късни

последствия имат също фатален характер за пациента, са от имуносупресивно естество: индукция на туморогенезата, генерализация и метастазиране на процеса; нарастване честотата на инфекциозните и септичните усложнения; прогресия на HIV-инфекцията; имуномодулация, отговорна за развитие на белодробна и полиорганна недостатъчност.

Сингенна (автоложна; автохемотрансфузия - АХТ), означава инфузия на собствена кръв или кръвни продукти, взети от пациента и трансфузирани на него. АХТ е безопасна, не изисква АВО(Rh) типизиране, практически изключва изоимунизация към чужд белтък и пренасяне на кръвнотрансмисивни заболявания. Освен повишената сигурност за пациента, АХТ е много важна за всяка здравна система, защото пести кръвен ресурс; приложима е при рядки кръвни групи и наличие на еритроантитела, които предполагат трудно намиране на донори; единствено възможна опция - при пациенти, отказващи кръвопреливане по религиозни причини. (1-8)

Особеното значение на АХТ за ограничаване рисковете от алогенната хемотрансфузия и пестене на кръвния ресурс, се определя от факта, че при повечето елективни хирургични процедури, кръвозагубата не е голяма и най-често на практика се прелива една или две единици кръв (еритроцитна маса). Всеки пациент от друга страна, без данни за анемия, който е подходящ за елективна хирургия, е подходящ и за АХТ.

При всички форми на АХТ, не трябва да се подценява риска от една страна подготвеното количество автоложна кръв да бъде недостатъчно и пациентът да получи и алогенна хемотрансфузия. От друга страна, възможно е и обратното – преливането на вече изтеглената от пациента кръв да се окаже ненужно, поради по-малка от очакваното кръвозагуба.

Наличието на по-голямо количество предонирана кръв от необходимото, не е индикация за преливането му.

Неизползваната кръв се насочва към други пациенти, само ако



здравословното състояние на донора отговаря на критериите за кръводарител.

Форми на автоложната хемотрансфузия: 1. Предоперативно донорство на автоложна кръв

(ПДК)2. Остра нормоволемична хемодилуция (ОНХ)3. Периоперативна реинфузия на кръвта, събрана от

оперативното поле, телесните кухини или от дренажите (ПРК)

На следващата таблица, са представени съвременните стандарти на BCSH (British Commitie for Standarts in Haematology), по отношение приложимостта и мястото на отделните форми на АХТ в зависимост от вида на планираната оперативна интервенция.

Примерен вид хирургия ПДк ОНх

Коронарен by-pass + + +

Съдова (голяма) + + +

Елективно протезиране на ТБС + - +

Ревизионно протезиране на ТБС + + +

Елективно протезиране на КС + - +

Гръбначна хирургия (голяма) + + +

Съдови мозъчни операции + + +

Чернодробни резекции + + +

Радикална простатектомия + + +

Трансуретрална резекция на простатата + - -

Хистеректомия, Холецистектомия + - -

Предоперативно донорство на автоложна кръв (ПДК).

Предоперативното донорство на автоложна кръв е един от най-често използваните методи за АХТ(10,13,14); обикновено стартира 4-5 седмици предоперативно, като това зависи от общото кличество необходима кръв и се състои в изтегляне на една единица кръв (450 ml) седмично. Минималният интервала от време, между последното даряване на кръв и оперативната интервенция е 72 часа. Критериите при селекцията на пациентите са:

1. Всеки пациент с Hct > 0,33 и Hb > 12g/l - за жени и > 13g/l – за мъже, с потвърдена дата за операция. 2. Пациенти, с тегло >50kg даряват 450ml кръв, а при по-ниско тегло - даряват пропорционално по-малко количество кръв.3. Възрастни пациенти >65г, подрастващи и деца с нормални стойности на хемоглобин и хематокрит, също могат да даряват кръв. 4. Рlacenta previa също e подходящо показание за ПДК, поради висока честота на хемотрансфузиите; няма данни за неблагоприятни ефекти върху майката и детето. 5. Анамнеза на Хепатит Б или СПИН, не са контраиндикация.6. Усложнения: най-честото усложнение на ПДК са вазовагалните реакции (2-5% честота общо при кръводаряване) и провокиране на исхемична симптоматика. 7. Относителни контраиндикации: тежка ИБС, тежка

Ао-стеноза и коронарна болест; активни инфекции, инсулинозависим диабет; еклампсия, прееклампсия. 8. За профилатика на анемията, при нужда от дониране на голямо количество кръв, се назначават железни препарати с/без добавка на рекомбинантен еритропоетин.

Предонираната кръв се съхранява индивидуално опакована и етикетирана с надпис „Автохемотрансфузия”. Определя се АВО/Rh принадлежността, като е задължителен и скрининга за Хепатит В, С и СПИН. При използване на CPDA-1 като консервант, съхранението на цялостната кръв е 35 дни. Сепарацията на еритроцитите от плазмата, удължава времето на съхранение до 42 дни., като ако е нужно по-дългосрочно съхранение, кръвните продукти се замразяват.

Най-тежкото усложнение при ПДК, макар и рядко (1: 30 000 до 1: 50 000) е погрешното преливане на кръв от друг пациент.

Остра нормоволемична хемодилуция (ОНХ).Острата нормоволемична хемодилуция е форма на АХТ,

която се осъществява в операционната зала, веднага след интубацията и се препоръчва при пациенти, при които очакваната кръвозагуба е >20% (>1L) от обема циркулираща кръв. Oт пациента се изтегля 1,0 – 1,5l цялостна кръв, като този обем се замества с инфузия на безклетъчни кристалоидни или колоидни разтвори. При инфузия на кристалоидни разтвори, тяхният обем е 3 х обема на донираната кръв, а при колоидни – е равен на обема на донираната кръв. Отделената кръв, след надлежно етикетиране и смесване с антикоагулант, се инфузира на пациента, след окончателната хемостаза, като това става в ред, обратен на реда на вземането (кръвта с най-ниския хематокрит се влива в началото). Съхранението се извършва в операционната зала (допустимо е в хладилник при 20 – 60С), като до реинфузията, максималният интервал е 6 часа.

Предимства на ОНХ (11,12,15,26):1. осигурява прясна кръв за преливане!!!2. в кръвта не настъпват никакви биохимични нарушения, поради съхранение за дълъг период3. прелива се кръв със запазени тромбоцитни функции4. не се нарушава кислородопренасящия капацитет на кръвта5. кръвозагубата по време на опрерацията е по-малка, поради разреждането на кръвта с безклетъчен разтвор6. хемодилуцията намалява визкозитета на кръвта, което подобрява тъканната перфузия7. ОНХ е възможна и при спешни операции, както и при пациенти с малигнитет8. може да се прилага и при пациенти със системни заболявания, при които не е показано предоперативното предониране на кръв9. може да снижи с 50 – 90% алогенните хемотрансфузии, т.к.обичайното количество кръв, което се прелива интраоперативно е 1-2 единици10. прост метод, с най-ниска цена, в сравнение с другите два метода на АХТ

Физиологични ефекти на ОНХ: изтеглянето на 20% от обема на циркулиращата кръв непосредствено предоперативно и заместването с безклетъчни разтвори води до намаление на хематокрита и кислородното съдържание в артериалната кръв; нарастване на сърдечния дебит, поради покачване на ударния обем на сърцето, с което кислородната доставка до тъканите не се променя. Поради липсата на хиповолемия, няма компенсаторно покачване на пулсовата честота и повишения сърдечен дебит е за сметка на понижения визкозитет на кръвта. Хемодилуцията разрежда факторите на кръвосъсирването и

20 Год. XLII, кн.4/2013


тромбоцитите, поради което е необходим интраоперативен мониторинг. Допустимото количество на изтеглената кръв се определя от общото количество на циркулиращата кръв на пациента, предоперативния хематокрит и най-ниската акцептабилна стойност на хематокрита

V = Оцк х Hct(наличен) – Hct(допустим)/Hct(среден)

Пример: пациент с ОЦК 5l; Hct(наличен) = 0,45; Hct(допустим) = 0,30; Hct(среден) = Hct(наличен) + Hct(допустим) / 2 →

→V = 5l x (45 – 30)/45 → V = 1,650 l

Селекция на пациентите за ОНХ1. всеки пациент с нормални стойности на HB и Hct, за който се очаква да загуби > 20% от обема на циркулиращата кръв интраоперативно2. показани са и деца и възрастни, като е достатъчно да бъдат в добро общо здравословно състояние3. прилага се най-често по време на обща, съдова, ортопедична, гръбначна, пластична хирургии, както и при акушерството и гинекологията4. подходящ и акцептабилен и при пациенти отказващи кръвопреливане поради религиозни причини (Свидетели на Йехова)

Контраиндикации за ОНХ:1. ниски хематологични показатели2. нарушена бъбречна недостатъчност, поради нарушена екскреция на компенсаторно прелятата безклетъчна течност3. тежки системни заболявания: ИБС, ССН, Белодробна недостатъчност и др

Усложнения на ОНХ: МИОКАРДНАТА ИСХЕМИЯ И МОЗЪЧНАТА ХИПОКСИЯ,

са най-тежките усложнения; описани са също така и обемно натоварване, бактериална контаминация на донираната кръв; грещно преливанена друг пациент

Периоперативна реинфузия на кръвта, събрана от оперативното поле, телесните кухини или от дренажите (ПРК) - интра и постоперативна.

При интраоперативната реинфузия, специална екипировка и устройство събират кръвта от оперативното поле и телесните кухини. Събраната кръв, се смесва с антикоагулант и се събира в резервоар с филтър. Филтрираната кръв се измива със серум и се изпомпва към реинфузионната торба. При това, повечето левкоцити, тромбоцити, фактори на КС, клетъчни фрагменти и друг дебрис – се елиминират. Хематокритът на така обработената кръв за реинфузия, обикновено е нисък, поради механичната хидролиза и смесването с иригационния разтвор, но може да варира в зависимост от използваната техника за събиране на кръвта. Кислородопренасящият капацитет и преживяемостта на еритроцитите са равни или по-добри от същите при алогенната кръв. Събраната кръв е богата на 2,3-дифосфоглицерат, с алкално рН; натрия и калия са нормални. Описаната апаратура варира в широки граници по устройство и цена.

При постоперативната реинфузия на кръв, същата се събира директно от дренажите в специални устройства, смесва се с антикоагулант, баз да се подлага на измиване.

ПРК е метод за АХТ, който е подходящ при пациенти, с очаквани кръвозагуби > 20% от циркулиращата кръв, които не са показани за другите методи на АХТ.

Усложнения:1. Въздушна и мастна емболия2. Бъбречна увреда, вероятно поради присъствие на свободен Hb и фрагментиране на еритроцитите.3. Сепсис – при наличие на неразпознати активни инфекции или контаминиране на апаратурата4. Наличие на Ту-клетки в оперативното поле, се счита и определя, като контраиндикация, но опита с много Ту на гастроинтестиналната(13,22,24) и пикочополовата система, показват, че това е допустимо и не се съпровожда от сигнификантна дисеминация на процеса.5. В много страни, Haemovigilance сисатемите, предупреждават за наличието на “Salvaged blood syndrome”, с клиничен израз полиорганна недостатъчност и консумативна коагулопатия (хипофибриногенеми, тромбоцитопения, повишение на фибриндеградационните продукти, удължени протромбиново и парциално тромбопластинови времена)16,18,19

Сфери на приложение:1. Сърдечно-Съдова хирургия(17,20,22)

2. Чернодробни трансплантации3. Неврохирургия4. Ортопедия(21,23,25)

5. Гинекологични операцииНашият конкретен опит с АХТ, се базира върху 45

пациенти, оперирани за период от 3 години, които са дали Информирано съгласие за Автохемотрансфузия. Извършените оперативни интервенции са с много голям обем и очаквана кръвозагуба на над 25% от общия циркулиращ обем. При седем пациенти се извърши предоперативно донорство на кръв, като за период от 20 дни, бяха изтеглени по общо 3 единици кръв от пациент. Донираната кръв, бе съхранявана в Кръвен Център на болницата. При останалите тридесет и осем пациенти – се извърши постоперативна реинфузия на кръвта, събрана от дренажите, като необходимите консумативи за това, бяха закупени от пациентите, т.к. съгласно действащите разпоредби, цената им не се покрива от Здравната каса.

Отчитайки факта, че това е много ограничен брой пациенти, не можем да извършим обработка на резултатите и да формулитаме изводи. Задължителен е обаче следният коментар: при подготовката на пациентите, срещнахме трудности и липса на желание за тясна колаборация с колегите от другите специалности, което е задължително изискване при провеждане на АХТ. За тези от хирургическите специалности, основен контрааргумент беше страха от трансмисия на инфекции, въпреки стандартизацията на процедурата; а за останалите – провеждането на АХТ бе допълнителен ангажимент.

Освен това, от особено значение за проявяване предимствата на автотрансфузионните методи пред алотрансфузионните е точното планиране на количеството кръвозагуба и показанията на пациентите(26). При 11 от нашите пациенти, независимо от метода, който бяхме избрали, количството на автоложната кръв, се оказа недостатъчно, като се наложи и преливане на средно 1,33 единици/пациент допълнително алогенна кръв, с което се опорочават предимствата на АХТ. В допълнение, при двама от пациентите с ПДК, преливането на цялото количество от изтеглените 3 единици кръв се оказаха ненужно, поради което бяха преляти само по две единици/пациент. Не на последно място, цената на консумативите за ПРК, респектира пациентите и необходимостта от допълнителното й заплащане ограничава приложението на метода.



Библиография:

1. Blumberg N, Vanderlinde ES, Heal JM. Autologous transfusion. BMJ 2002; 324: 772-775.

2. Blumberg N, Heal JM. Effects of transfusion on immune function – cancer recurrence and infection. Arch Pathol Lab Med 1994; 118: 371-379.

3. Heiss MM, Mempel W, Delanoff C, et al. Blood transfusion-modulated tumor recurrence: first results of a randomised study of autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer surgery. J Clin Oncol 1994; 12: 1859-1867.

4. Houbiers JG, van de Velde CJ, van de Watering LM, et al. Transfusion of red cells is associated with increased incidence of bacterial infection after colorectal surgery: a prospective study. Transfusion 1997; 37: 126-134.

5. Sloand E, Kumar P, Klein HG, Merritt S, Sacher R. Transfusion of blood components to persons infected with human immunodeficiency virus type 1: relationship to opportunistic infection. Transfusion 1994; 34: 48-53.

6. Kirkley SA. Proposed mechanisms of transfusion-induced immunomodulation. Clin Diagn Lab Immunol 1999; 6: 652-657.

7. Kirkley SA, Cowles J, Pellegrini VD, et al. Increased T helper 2 (Th2) type cytokine secretion in surgical patients receiving allogeneic transfusions. Transfus Med 1998; 8: 195-204.

8. Parker-Williams EJ. Autologous blood transfusion. Postgraduate Doctor 1989; 11: 52-56.

9. Kruskall MS. Autologous blood transfusion and related alternatives to allogeneic transfusion. In: Hillyer CD, Silberstein LE, Ness PM, et al. eds. Blood Banking and Transfusion Medicine. 1st ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003: 273-282.

10. Voak D, Finney RD, Forman P, et al. Guidelines for autologous transfusion. I. Preoperative autologous donation. British Committee for Standards in Haematology and Blood Transfusion Task Force. Autologous Transfusion Working Party. Transfus Med 1993; 3: 307-316.

11. Napier JA, Bruce M, Chapman J, et al. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell salvage. British Committee for Standards in Haematology and Blood Transfusion Task Force. Autologous Transfusion Working Party. Br J Anaesth 1997; 78: 768-771.

12. Brecher ME, Rosenfeld M. Mathematical and computer modeling of acute normovolaemic haemodilution. Transfusion 1994; 34: 176-179.

13. Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, et al. Acute normovolaemic haemodilution can replace preoperative autologous blood donation as a standard of care for autologous

blood procurement in radical prostatectomy. Anesth Analg 1997; 85: 953-958.

14. Weiskopf RB. Mathematical analysis of isovolaemic haemodilution indicates that it can decrease the need for allogeneic blood transfusion. Transfusion 1995; 35: 37-41.

15. Ness PM, Bourke DL, Walsh PC. A randomised trial of perioperative haemodilution versus transfusion of preoperatively deposited autologous blood in elective surgery. Transfusion 1992; 89: 226-230.

16. Aaron RK, Beazley RM, Riggle GC. Haematologic integrity after intraoperative allotransfusion: Comparison with bank blood. Arch Surg 1974; 107: 831-837.

17. Brener BJ, Raines JK, Darling RC. Intraoperative autotransfusion in abdominal aortic resection. Arch Surg 1973; 107: 78-84.

18. Stillman RM, Wrezlewicz WW, Stanczewski BS, et al. The haematological hazards of autotransfusion. Br J Surg 1976; 63: 651-654.

19. Griffith LD, Billman EL, Breslich DJ, et al. Apparent coagulopathy caused by infusion of shed mediastinal blood and its prevention by washing of the infusate. Ann Thorac Surg 1989; 47: 400-406.

20. Schmidt H, Mortensen PE, Folsgaard SL, Jensen EA. Cardiac enzyme and autotransfusion of shed mediastinal blood after myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1288-1292.

21. Newman JH, Bowers M, Murphy J. The clinical advantages of autologous transfusion. A randomised controlled study after knee replacement. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 630-632.

22. Farrer A, Spark JI, Scott DJ. Autologous blood transfusion: the benefits to the patient undergoing abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Vascular Nursing 1997; 15: 111-115.

23. Thomas D, Wareham K, Cohen D, Hutchings H. Autologous blood transfusion in total knee replacement surgery. Br J Anaesth 2001; 86: 669- 673.

24. Busch ORC, Hop WCJ, Hoynck van Papendrecht MAW, et al. Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1372-1376.

25. Goodnough LT, Monk TG, Despotis GJ, Merkel K. A randomised trial of acute normovolaemic haemodilution compared to preoperative autologous blood donation in total knee arthroplasty. Vox Sang 1999; 77: 11-16.

26. Bryson GL, Laupacis A, Wells GA. Does acute normovolaemic haemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysis. Anesth Analg 1998; 86: 9-15.



Тел.: 02 9432 366

22 Год. XLII, кн.4/2013


мОДИфИцИРАН мЕТОД ЗА ИЗмЕРВАНЕ НА ИНТРА-АбДОмИНАЛНО НАЛЯГАНЕ – ТЕхНИкА И ВАЛИДИРАНЕ.

Арабаджиев Г., Юлиянов А.*Клиника по Анестезиология и Интензивна медицина, Клиника по хирургия*, Университетска болница,

Медицински Факултет, Тракийски Университет, Стара Загора.

mODIfIED mETHOD fOR mEASuRING Of INTRA-AbDOmINAL PRESSuRE -TECHNIQuE AND VALIDATION

Arabadzhiev G., Julianov A.*

Department of Anesthesia and Intensive Care, Department of Surgery*, University Hospital, Medical Faculty, Trakia University, Stara Zagora

Резюме:

В актуализираните консенсусни насоки за клинична практика от 2013 година на World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), се препоръчва измерване на интра-абдоминалното налягане при всички критично болни пациенти при наличие на рискови фактори за интра-абдоминална хипертензия.Целта на настоящото проучване е да се анализират

методите и техниките за измерване на ИАН. Да се създаде надежден, точен, минимално-инвазивен, евтин, с предлагани на българския пазар консумативи метод, възпроизводим и валидиран за интермитентно измерване на ИАН. Разработената от нас техника е модификация на техниката на Kron за интравезикално измерване на ИАН, чрез външен трансдюсер за налягане. Достоверността на метода е установена в проучване върху 30 пациенти подложени на лапароскопска трансумбликална холецистектомия, като интравезикалното налягане се сравняваше с актуалното директно измерено интра-абдоминално налягане от инсуфлатора. От направения параметричен анализ paired t test не се установи сигнификантна разлика в регистрираните стойности на ИАН по двата метода на измерване. От анализа на Bland Altman за разликите в двата метода се установи bias 0,166±0,74 mmHg, и limits of agreement -1,29 до 1,63, което доказва достоверността на метода. ключови думи: интра-абдоминална хипертензия интра-

абдоминално налягане

Summary:

In the updated consensus guidelines for clinical practice from 2013 made by the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), it is recommended that the measurement of intra-abdominal pressure in critically ill patients should be performed when there is presence of risk factors for intra-abdominal hypertension. The purpose of this study is to analyze the methods and measurement techniques for measurement of IAP. Our goal was to create not only a reliable, accurate, minimally invasive, inexpensive reproducible and validated method for intermittent measurement of IAP but also to be enforceable with offered by the Bulgarian market supplies. Developed by us technique is a modification of the technique of Kron for intravesical measurement of IAN, an external transducer and installation of the Y-connector, conical connector, 3 three-way stopcock, 50 ml syringe, infusion set with 500 ml bag of 0,9% NaCl solution. Reliability of the method has been established in a study on 30 patients undergoing laparoscopic transumbilical cholecystectomy. The intravesical pressure is compared with the current directly measured intra-abdominal pressure by an insufflator. Parametric analysis made by paired t test found no significant difference in recorded values of IAN using the two methods of measurement. Bland Altman’s analysis of the differences in the two methods established bias 0,166 ± 0,74 mmHg, and limits of agreement -1,29 to 1.63, proving the reliability of the method. Key words: intra-abdominal hypertension, intra-abdominal

pressure

ВъведениеПовишеният интерес към мониторирането на интра-

абдоминалното налягане (ИАН) при критично болни пациенти, доведе до експоненциален растеж в изследванията, свързани с интра-абдоминалната хипертензия (ИАХ) и абдоминалния компартмънт синдром (ACS) през последните години. Преживяемостта на пациентите развили интра-абдоминална хипертензия (ИАХ) и Синдром на абдоминалния компартмънт (ACS) се подобри значително през последното десетилетие, благодарениe на по-добрата диагностика и мултидисциплинарния мениджмънт. Централно място в този процес заемат: въвеждането на протокол за серийни измервания на ИАН за своевременно установяване наличието на ИАХ, използването на нехирургични стратегии за намаляване на интра-абдоминалното налягане и възстановяване перфузията на вътрешните органи, и прилагането на декомпресивна лапаротомия при рефрактерна интра-абдоминална хипертензия (1, 2, 3).

В актуализираните консенсусни насоки за клинична практика на World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS), се препоръчва измерване на интра-абдоминалното налягане при критично болни пациенти, когато има наличие на рискови фактори за ИАХ (4). За да се получим оптимална представа за възможностите

за мониториране на интра-абдоминалното налягане идентифицирахме достъпните проучвания в електронните бази-данни: The Cochrane Library, PubMed, MEDLINE plus, EMBASE, EBSCO, ProQuest Medical Library, Springer Link, Science Direct, Scorpus и ISI Web of Knowledge. Направи се систематичен преглед на решения, опции и консенсусни заключения по дефинирани въпроси касаещи технологиите, методите и техниките за мониторинг на интра-абдоминалното налягане. От анализа на литературните данни установихме, че комерсиално предлаганите техники даващи възможност за мониториране на ИАН базирани на авангардни технологии (фибро-оптични катетри, катетри с air-pouch, microchip) са



много скъпи. Дори в големи мултицентрови проучвания се използват самоделни набори за мониториране на ИАН, базирано на публикувани техники и техни модификации (5, 6 ).

цел на проучванетоПредвид необходимостта от рутинно въвеждане

мониторирането на интра-абдоминалното налягане като елемент от базовия мониторинг при рискови критично болни пациенти си поставихме за задача да предложим възпроизводим, надежден и общодостъпен метод за интермитентно измерване на интра-абдоминалното налягане.

материал и методи

Модифицирана техника за интермитентно трансуретрално интравезикално измерване на интра-абдоминалното налягане със затворена система.

Използваме следната система за измерване на ИАН (Фиг.1): Фолиевият катетър на пациента свързваме с Y-конектор (PB1204, Coloplast AS, Denmark). Едното рамо на конектора се свързва с дренажната тръба на колектора за урина, а другото - посредством коничен конектор (B.Braun REF: 4896629, алтернативно B.Braun REF: 4438450), чрез удължителна тръбичка на измерване на ниско налягане (B.Braun REF: 5205263) се свързва с инсталация състояща се от последователно монтирани две трипътни кранчета, камера (B.Braun REF:5204100) за трансдюсер за многократна употреба (840, 50 µV/V/cmHg, Sensonor AS Horten, Norway) и трето трипътно кранче използвано за инициално нулиране на трансдюсера и ренулирания при промяна в позицията на пациента. На първото кранче с luer lock свръзка е поставена спинцовка 50 ml, към второто е свързана инфузионна система със сак с 500 ml нормален солеви разтвор (0,9% NaCl).

Фигура 1. Означения: 1. Фолиев катетър; 2. Y-конектор; 3. коничен конектор с luer lock свръзка; 4. дренажна тръба

към колектора за урина; 5. удължителна линия; 6, 7, 8. трипътни кранчета; 9. камера с трансдюсер за налягане; 10.

инфузионна система със сак с 500 ml 0, 9% NaCl; 11. 50 ml спринцовка.

За измерване на интравезикалното налягане клампираме дренажната тръба непосредствено под Y-конектора, затваряме първото кранче към пациента и отваряме към второто кранче свързано с инфузионния сак, което е затворено към камерата на трансдюсера. Аспирираме 50 ml разтвор, затваряме второто кранче към инфузионната система и отваряме първото към уретралния катетър, след което въвеждаме 25 ml разтвор в мехура. Следва затваряне на първото кранче към пациента и отваряне на второто към камерата, при отворено и трето кранче

след камерата. С няколко милилитра разтвор обезвъздушаваме инсталацията. Затваряме второто кранче към камерата, и посредством отвореното трето кранче нулираме трансдюсера по средна акслиларна линия на нивото на crista iliaca, след което затваряме третото кранче. Отваряме второто и първото кранче към уретралния катетър и регистрираме резултата след 2 минутно изчакване за да се избегнат грешни резултати от възможни контракции на детрусора на мехура, предизвикани от въведения обем течност. Наблюдават се респираторните вариации на кривата, и се

провежда осцилационен тест преди отчитане на резултата. Преминаването на кривата на монитора в осцилации, при провеждането на серия от бързи и леки притискания с длан на коремната стена, потвърждава наличната трансмисия на налягането към пикочния мехур и правилното функциониране на системата. Съблюдава се стриктно за наличие на въздушни мехурчета в инсталацията с трипътните кранчета и камерата както и по линията за налягане, при необходимост се промива цялата хидравлична система. Измерването се извършва при поставяне на пациета в хоризонтално положение, в края на експирума. Въвежданият в пикочния мехур физиологичен разтвор е със стайна температура. След отчитане от монитора на средната стойност на измереното налягане, първото кранче се затвяря към пациента и се деклампира дренажната тръба. От отчетената часова диуреза се изваждат внесените 25 ml разтвор. Валидиране на предложения модифициран метод за

измерване на ИАН

За валидиране на предложения от нас метод проведохме проспективно наблюдателно проучване в Операционния блок на Университетската болница в град Стара Загора, за периода от април 2011 до април 2012 при пациенти на възраст > 18 години, подложени на лапароскопска трансумбликална холецистектомия.След въвеждане на пациентите под обща анестезия се

катетеризираше с фолиев катетър пикочния мехур и се свързваше посредством хидравличната инсталация с трансдюсера за налягане по гореописаната техника. Провеждаше се осцилационен тест, и се проверяваше дали функционира правилно системата като се регистрираха базовите стойности на ИАН измерени с монитор Siemens SC6002XL. След инсуфлиране на СО2-пневмоперитонеум, в хода на оперативната интервенция при всеки пациент се регистрираха по 3 двойки измервания през 10 минути на стойностите на интра-абдоминалното налягане измерено по предложения от нас метод. Извършваха се измервания в хоризонтална позиция на болния и след промяна на операционната маса в позиция 45º Fowler(Anti –Trendelenburg). Стойностите се сравняваха с данните стандартно мониторирани директно интраабдоминално от ендоскопската апаратура (Olympus Abdominal CO2 Insufflator 16L и Storz 26430520 Electronic Endoflator 20 L) която мониторира налягането непрекъснато. Получените резултати се използваха за статистически анализ.

Резултати

Проучихме методиката при група от 30 пациенти - 18 жени (60%) и 12 мъже (40%) на средна възраст 52,3 (± 14,54) години, със среден BMI 24,79 (± 4.94) и клас по ASA 2 (± 1).

24 Год. XLII, кн.4/2013


Директноn 30 30Минимум 11,00 11,0025% Персентил 12,00 12,00Медиана 12,00 12,0075% Персентил 13,00 13,00Максимум 14,00 14,00Средна аритметична стойност 12,30 12,13Стандартно отклонение(SD) 0,8367 0,8193Стандартна грешка (SE) 0,1528 0,1496Интервал на доверителност за долните 95% 11,99 11,83

Интервал на доверителност за горните 95% 12,61 12,44

Тест на D‘Agostino & Pearson за нормалност на разпределениетоK2 0,2736 1,958P 0,8722 0,3756Преминат тест за нормалност (alpha=0.05)? Да Да

Коефициент на вариация 6.80% 6.75%Paired t testP 0,2313t, df t=1.223 df=29Средна аритметична на разликите 0,166795% интервал на доверителност -0.1121 to 0.4454R ² 0,04902Корелационен коефициент (r) 0,5936

Tаблица 1. Описателна статистика с тест за нормалност на разпределението и Paired t-test за сравняване на

резултатите.

Получените стойности на интра-абдоминалното налягане регистрирани по двата метода са представени в Табл.1 като средна аритметична, медиана, SD, SE, с интервал на доверителност. За да установим разликата в отчетените стойности на ИАН измерено директно и индиректно използвахме Paired t-test (Фиг.2). Не се установи сигнификантна разлика в стойностите на ИАН получени при паралелното измерване по двата метода (Р <0.05).

10

11

12

13

14

15 Директно измерване

Индиректно измерване

ИАН

(mm

Hg)

Фигура 2. Box и whiskers plot, на стойностите ИАН като средна аритметична и SD, получени посредством двата

метода на измерване.

Допълнителният анализ на Bland Altman (Фиг. 3) потвърди, че средната разлика за регистрираните стойности на ИАН

по двата метода е статистически незначима (bias 0,166 ± 0,74 mmHg, SD 0,746640, Limits of Agreement 1.29-1.63).

11 12 13 14 15

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

0.5

1.0

1.5

Раз

лика

(bia

s )

Фигура 3. Bland Altman plot представящ разликите в стойностите на интра-абдоминалното налягане получени

посредством трансвезикалното измерване и регистрираните резултати от инсуфлатора на СО2.

ДискусияМониторирането на ИАН все още не се е наложило като

елемент от базовия или разширения мониторинг на критично болни пациенти в интензивните отделения в страната. По-отношение на техниките за мониториране и използваните набори съществуват дебати. В част от големите публикувани проучвания се прилагат техники използващи самоделни инсталации, а в други - налични комерсиално предлагани набори (7, 8, 9). Директното мониториране на ИАН поради високата степен на инвазивност не е индицирано за в отделенията за интензивно лечение. За индиректно измерване на ИАН могат да се използват възможните естествени достъпи до абдоминалното пространство: трансезофагеален интрагастрален; трансвагинален интраутеринен; трансанален интраректален; трансуретрален интравезикален, перкутанен трансфеморален до субдиафрагмалната част на вена кава инфериор (10). WSACS препоръчва използването на интравезикалния метод, но последният не се определя вече като „златен стандарт” както беше в предходни публикации на дружеството. Клиничното изследване на корема е неточен метод за определяне наличието на интра-абдоминална хипертензия. Sugrue при двойно сляпо проучване върху 110 пациенти извършено от 5 лекари, при праг от 18 mmHg в интензивно отделение, намира че за установяване на повишено интра-абдоминално налягане клиничния преглед има сензитивност 60,9%, специфичност 80,5%, позитивна предсказателна стойност 45,2% и негативна предсказателна стойност 88,6%. Kirkpatrick при изследване върху 42 пациенти, от 3 лекари извършили 147 независими прегледа при граница от 10 mmHg намира 40% сензитивност, 94% специфичност, позитивна предсказателна стойност 76% и негативна предсказателна стойност 77%. При граница от 15 mmHg се установява че клиничния прегледа има 56% сензитивност, 87% специфичност, позитивна предсказателна стойност 35% и негативна предсказателна стойност 94% за установяване на интра-абдоминална хипертензия. Castilloo при малка група от 8 пациенти, и граница 10 mmHg намира сходни резултати. Според тези и други автори клиничния преглед е неточен предиктор на интра-абдоминална хипертензия (11, 12). Стандартизираното измерване на интра-абдоминалното

налягане е фундаментално за определяне на интра-абдоминалната хипертензия и абдоминалния компартмънт синдром (13,14). Използваната от нас техника за интравезикално интермитентно измерване на ИАН, както всяка друга се асоцира



с позитиви и негативи. Като преимущества на предлагания метод бихме могли да отбележим:

1. Ниска цена на достъпни в страната консумативи, обичайно налични в структурите за интензивно лечение. Стойността на описаната инсталаця е в рамките на 25 лева. Но предвид възможността за продължително мониториране във времето, например за 1 седмица, цената на проследяване на ИАН е 3.5 лева/ден.2. Затворена система, без използване на игли, което гарантира избягване на риска от инфекции на персонала.3. Може да се използва продължително време за интермитентно мониториране на ИАН.4. Цялата инсталация за измерване е изнесена извън леглото на пациента и е удобна за манипулиране, създаващо комфорт за медицинските специалисти и лекарите.5. Инициалното монтиране и измерване е в рамките на 10 минути, а последващите интермитентни измервания са свързани с разход на време около 5 минути.6. Удължителната тръбичка за ниско налягане, е с характеристики съвсем близки до повечето удължителни тръбички за перфузори, като материал, дължина, диаметър, резистентност. Удължителите предназначените за измерване на физиологични ниски налягания издържат налягане до 8 bar, а тези за перфузори до 4 bar. При условие че 1 Bar = 750 mmHg, при липса на удължителни тръбички за ниски налягания могат да се използват удължители за перфузори.

Недостатъци на предлагания метод са:

1. Невъзможност от приложение при пациенти със заболявания, кървене, хирургия или травми на пикочния мехур.2. Всички недостатъци свързани с използването

на външен трансдюсер и флуид изпълнена система като медиатор на налягането - въздушни мехурчета и проблеми с нулирането на трансдюсера. При измерване на ниски физиологични налягания както е в случая, при некоректно определяне на нулевата референтна точка се регистрират неточни данни които са безполезни. При по-ниско разположение на трандюсера се измерват по-високи налягания и обратно. Некоректното нулиране на трансдюсера може да не е катастрофално при измерване на артериално налягане, но при ниските налягания като централното венозно налягане, налягането в белодробната артерия, и интра-абдоминалното налягане има за резултат големи несъответсвия. Това лесно се избягва чрез коректно позициониране на трансдюсера.

Разбира се вместо трансдюсер за многократна употреба може да се използват трансдюсери за многократна употреба, като това може да рефлектира само в малко по-висока цена на измерването. Предвид че коничните конектори с luer lock връзка не са популярни в интензивните отделения в страната, за разлика от коничните конектори за контрол на вакума към аспирационните катетри, алтернативно може да се използва конектор MPI REF: 925000. Въпросният двустранно коничен конектор не е luer lock но се свързва достъчно плътно с удължителната линия за налягане.При пациенти, които не попадат в рискови групи за интра-

абдоминална хипертензия, не се очаква продължително мониториране на ИАН, а се търси скринингово наличие на повишено интра-абдоминална налягане, ние сме използвали и следната техника базирана на манометрия за еднократно измерване на интра-абдоминалното налягане: чрез коничен

конектор (B.Braun REF: 4438450 или алтернативно MPI REF: 926000) уретралния катетър се свързва с удължителна тръбичка за ниско налягане или удължител за префузор (който е с много близки характеристики). Въвеждат се със спринцовка 25 ml разтвор на 0.9% NaCl, като хидростаичната линия се оставя отворена към атмосферата за рефериране на наляганията. За нулева точка се използва средната аксиларна линия на нивото на crista iliaca, линията за налягане се вертикализира и се измерва с линия в сантиметри воден стълб ИАН, подобно на начина по който се измерва централно венозно налягане. Менискуса на водния стълб трябва да флуктуира с дишането, като се отчита нивото в края на експириума. След което регистрираната стойност се конвертира в mmHg (1cm H2O=0.74 mmHg). След измерването уретралния катетър се свързва с дренажната тръба на торбичката за урина. При диагностициране на интра-абдоминална хипертензия се минава към гореописаната техника за продължително мониториране. Цената на консумативите за този начин на измерване е приблизително 3 лева на измерване.

Заключение

Според WSACS две техники за измерване на интра-абдоминално налягане може да се приемат за еквивалентни ако при анализа на Blant Altman има биас < 1 mmHg, и точност (дефинирана като стандартното отклонение на биаса) до 2 mmHg, или Граници на Съгласуваност (LA) -4 до +4 mmHg. Въз основа на анализите от нашето проучване, можем да заключим, че резултатите получени при индиректното измерване на ИАН посредством предложената модификация на интравезикална техника не се различават статистически от тези измерени с референтния директен метод на измерване и могат да бъдат приети за достоверни.

библиография

1.Cheatham M., Safcsak K., Sugrue M. Long-term implication of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: physical, mental, and financial. The American Surgeon, July Suppl. 2011, Vol 77, S78-S772. Manu L. N.G. Malbrain, Michael L. Cheatham, Andrew

Kirkpatrick, Michael Sugrue, Michael Parr, Jan De Waele, Zsolt Balogh, Ari Leppäniemi, Claudia Olvera, Rao Ivatury, Scott D’Amours, Julia Wendon, Ken Hillman, Kenth Johansson, Karel Kolkman, Alexander Wilmer (2006) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions, Intensive Care Med 32:1722–17323. Michael L. Cheatham, Manu L. N.G. Malbrain, Andrew

Kirkpatrick, Michael Sugrue, Michael Parr, Jan De Waele, Zsolt Balogh, Ari Leppäniemi, Claudia Olvera, Rao Ivatury, Scott D’Amours, Julia Wendon, Ken Hillman, Kenth Johansson, Karel Kolkman, Alexander Wilmer (2006) Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations, Intensive Care Med. 2007 Jun;33(6):951-62. 4. Kirkpatrick A, Roberts D, De Waele J., Jaeschke R., Malbrain

M., Keulenauer B., Duchesne J., Bjork M., Leppaniemi A., Ejike J., Sugrue M., Cheatham M., Ivatury R., Ball C., Blaser A, Regli A., Balogh Z., D’Amours S., Debergh D., Kaplan M., Kimball E., Olvera C. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of thr Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med.15 May 2013, DOI 10.1007/s00134-013-2906-z5. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri

26 Год. XLII, кн.4/2013


VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni L (2005) Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 33:315–3226. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Wilmer A, Brienza N,

Malcangi V, Bihari D, Innes R, Cohen J, Singer P, Japiassu A, Kurtop E, De Keulenaer BL, Daelemans R, Del Turco M,Cosimini P, Ranieri M, Jacquet L, Laterre PF, Gattinoni L (2004)

Prevalence of intra-abdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 30:822–8297. Kron IL, Harman PK, Nolan SP (1984) The measurement

of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 199:28–308. Cheatham ML, Safcsak K (1998) Intraabdominal pressure: a

revised method for measurement. J Am Coll Surg 186:594–595

9. Balogh Z, Jones F, D’Amours S, Parr M, Sugrue M (2004) Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. Am J Surg 188:679–68410. Malbrain ML (2004) Different techniques to measure intra-

abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 30:357–37111. Kirkpatrick AW, Brenneman FD, McLean RF, Rapanos T,

Boulanger BR. Is clinical examination an accurate indicator of raised intra-abdominal pressure in critically injured patients? Can J Surg. 2000 Jun;43(3):207-11.12. Sugrue M, Bauman A, Jones F, Bishop G, Flabouris A, Parr

M, Stewart A, Hillman K, Deane SA (2002) Clinical examination is an inaccurate predictor of intraabdominal pressure. World J Surg 26:1428–143113. Surgue M. Intra-abdominal pressure and intensive care:

current concepts and future implications. Intensivmed 2000; 37; 529-53514. Malbrain, M.L. and I.E. De Iaet, Intra-abdominal hypertension:

evolving concepts. Clin Chest Med, 2009. 30(1): p. 45-70, viii.


Д-р Георги АрабаджиевКлиника по Анестезиология и интензивна медицина, Университетска болница,

Медицински Факултет, Тракийски Университет, Ул. Армейска 11, 6003 Стара Загора

[email protected]

27Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

ОбЗОРИ

НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЛЕкАРСТВА (НСПВЛ) – кЛИНИЧНА фАРмАкОЛОГИЯ И ПРИЛОЖЕНИЕТО Им В АНЕСТЕЗИОЛОГИЯТА И РЕАНИмАцИЯТА

Радев Р.Н., Радев Вл.Р.

Катедра по анестезиология и интензивно лечениепри МУ гр. Плевен

Клиника по анестезиология и интензивно лечениепри УМБАЛ „Д-р Г.Странски” гр. Плевен

NONSTERIODAL ANTI-INfLAmmATORY DRuGS (NSAIDS) – CLINICAL PHARmACOLOGY AND THER APPLICATION IN ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE

Radev R.N., Radev Vl.R.Department of Anesthesiology and Intensive care

Medical University PlevenClinic of Anesthesiology and Intensive careUniversity Hospital “G. Stranski” Pleven

Резюме:

В представения обзор са изложени съвременните схващания относно НСПВЛ, тяхното действие – аналгетично, противовъзпалително и антипирексично.

Разгледан е подробно механизма на действието им. Изложен е механизма на действието на циклооксигеназните изоензими и участието им в регулацията на физиологичните процеси и хомеостазата. Подробно са разгледани и НЛР.

Накратко е описано приложението на НСПВЛ в анестезиологията и интензивната терапия.

Ключови думи – аналгезия, наркотични и ненаркотични проти-вовъзпалителни лекарства, приложени и НЛР, СОХ-инхибитори.

Summary:

Presented in the survey are at contemporary perceptions about (NSAIDs), their actionanalgesie, anti-inflammatory and antifever Discussed in detail the mechanism of their action. Is exposed the mechanism of action on cyclooxygenase isoenzymes and their involvement in the regulation on physiological processes of homeostasis Detailed examination of adverse drugs reactions. Briefly describes the use of (NSAIDs) in Anesthesiology and Intensive care.

Key words – analgesia, narcotic drugs, NSAIDs, COX-inhibitors.

След синтезирането на салициловата киселина в 1829г. НСПВЛ заемат трайно своето място в медикаментозната терапия на различните заболявания, протичащи с болка, възпаление и фебрилитет. Тяхното широко разпространение и приложение се реализира благодарение на почти отсъствието на нежелани странични ефекти, присъщи на групата опияти – седация, потискане на дишането, привикване и зависимост. Повечето НСПВЛ са медикаменти достатъчно безопасни и се предлагат в аптечната мрежа без рецепти.

Медикаментите от тази група (НСПВЛ) се явяват неселективи инхибитори на циклооксигеназата, като потискат действието на изомерите й.

Нестероидните противовъзпалитлени лекарства (НСПВЛ) са обширна и разнообразна по химичен състав група лекарства, която намира широко приложение в клиничната практика. Исторически това е една от най-старите групи - противовъзпалителна (антифлогистична) група лекарства, чието изучаване е започнало още по-миналия век. В 1827 година от кората на върбата Ива изолират гликозида салицин, а от него е получена салициловата киселина в 1838 година. През 1860 година се реализира пълния синтез на тази киселина и

нейната натриева сол, а ацетилсалициловата киселина била синтезирана в 1869 година.

В настоящия момент има синтезирани голямо число НСПВЛ, които се употребяват в клиничната практика благодарение на трите основни ефекта, които те притежават – противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен (1,2,9,10,11,24, 57, 58, 59).

НСПВЛ не притежават хормонална активност като кортикостероидите, но от клинична гледна точка имат редица общи черти.

Основните ефекти на НСПВЛ са:

- Противовъзпалителен (по-силен антиексудативен и сравнително по-слаб антипролиферативен), аналгетичен и антипиретичен. Те са свързани главно с блокиране на циклооксигеназата. Различни стимули водят до лизиране на лизозомната мембрана на фагоцитиращите левкоцити и освобождаване на фосфолипаза А2, която отцепва арахидонова киселина от фосфолипидите на клетъчните мембрани. Под действие на циклооксигеназата (СОХ) от

28 Год. XLII, кн. 4/2013


арахидоновата киселина се получават ендопероксиди, а от тях простани (простагландини и тробоксани), а под влияние на липооксигеназата – левкотриени. Крайните продукти (простагландини, тробмоксани, левкотриени) на тази каскада, наречени ейкозаноиди, участват в патогенезата на възпалителните и алергичните реакции, на тромбобразуването и др.

- Простагландините от сериите D, E, I2 предизвикват вазодилатация. Те потенцират ексудативния и алогенния ефект на хистамина, брадикинина, серотонина, субстанция Р.

- Левкотриените участват в патогенезата на пролиферативно-деструктивната фаза на възпалението, псориазиса и др.

- Сравнително добре изследвани са три изоформента на циклооксигеназата – СОХ-1, СОХ-2 и СОХ-3.

Първият изоензим, известен като конститутивна циклооксигеназа и е постоянно експресирана в повечето тъкани, включително и в тромбоцитите, участва в регулацията на физиологичните процеси и хомеостазата, но неговата активност при възпаление се повишава от 2 до 4 пъти. Изоформата СОХ-2 (индуцируема циклооксигеназа) се активира при патологични процеси, като активността й при възпаление нараства от 10 до 50 пъти. СОХ-3 е изоинзим от същото семейство не продуцира противъзпалителни простаноиди, а само противовъзпалителни субстанции (28) и се локализира в мозъка. (24).

СОХ1 условно е приета за физиологичен ензим (конститутивна циклооксигеназа), изпълняващ поддържащи функции в организма, отговорен за синтеза на простагландини с различни функции, включително и тези действащи протективно върху стомашната и чревна лигавица (8, 9). На клетъчно ниво простагландините инхибират синтеза на факторите, определящи стомашната киселинност и стимулират образуването на бикарбонати и мукус, подобряват кръвоснабдяването и регенерацията на епитела (8, 9, 24). В нормалната клетка концентрацията на СОХ2 (индуцируема циклооксигеназа е твърде ниска, но при възпалителна реакция концентрацията й нараства до 50 пъти. СОХ2 е отговорна за синтеза на простагландините в мястото на тъканното възпаление като инхибицията й е свързана с противовъзпалително действие (9, 10, 24).

COX3 продуцира простаноиди в мозъка, но не се включва в ейкозаноидното участие във възпалението. СОХ3 инхибитори са представители на антипиретични аналгетици, като например анилините Paracetamol, Proparacetamol и пиразолини като Metamizol (Analgin). Инхибирането на СОХ3 може да повлияе централния механизъм, по който тези лекарства намаляват болката и треската. (63, 22, 27, 29, 67).

Противовъзпалителният ефект на НСПВЛ е предимно антиексудативен. Той се обяснява с потсикане активността на СОХ и продукцията на простагландини. Последните участват в ексудативната фаза на възпалителната реакция и освен това повишават чувствителноста на сетивните нервни окончания към различни алгогени. В по-високи дози НСПВЛ проявяват и антипролиферативна активност.

След механизмите участващи в реализацията на противовъзпалителните ефекти на НСПВЛ следва да се отбележи въздействието им върху активността на медиаторите и модулаторите на възпалителния процес, а именно инхибицията на хистамина и серотонина, а също така и блокирането на тъканната реакция към тези биогенни амини (29, 30, 31, 32, 77), инхибирането на кининогеназата т.е. блокиране на процесите, образуващи активатори на каликреин – кининовата система, стабилизация на лизозомните мембрани, препятстващи освобождаването на лизозомните ферменти (26, 29, 33, 77), блокиране на взаимодействието на левкоцитите с ендотела и прекъсването на отделянето на белтъка L-селектин способстващ адхезията на неутрофилите върху ендотела, инхибиране на мултиферментния комплекс ендопероксид – простагландин синтеза (РGН) или циклооксигеназа (СОХ) на мастните киселини (35, 26).

Възпалителната реакция се развива в кръвоснабдените тъкани в отговор на различни клетъчни увреждания. Тя е част от неспецифичния имунен отговор. Възпалението активира левкоцитите, мастните клетки и лимфоцитите. Посредством

системното кръвообращение изброените по-горе формени елементи мигрират в увредените тъкани и там се активират. Активираните левкоцити във възпалителното огнище освобождават цитокинини (интерлевкини, интерферони, колони-стимулиращи и тумурнекротизиращи фактори) и ейкозаноиди (простагландини, тромбоксани, левкотриени и липоксини). В комплексния възпалителен отговор всъщност участват много медиаторни субстанции (1, 2, 3, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 8):

- комплементни продукти,

- кинини,

- коагулационни фактори (ХІ, ХІІ и др.)

- азотен оксид,

- вазоактивни биогенни амини,

- активни форми на кислород,

- ТКФ (тромбоцитен активиращ фактор),

- металопротеинази и др. На Фиг. 1 са предоставени клетъчните медиатори на

възпалението

Фиг. 1 Основни класи клетъчни медиатори при възпалението (по 11, 1, 2, 10).

Липидните медиатори на възпалението са производни на арахидоновата киселина – простагландини, тромбосани и лейкотриени, притежаващи вазо- и бронхоактивни свойства. От мембраната на фосфолипидите се образува и фактор активниращ тромбоцитите (PAF) с най-силни спазмогенни свойства. Към тази група се отнасят и продуктите на ПОЛ (прекисно окисление на липидите) – липопероксиди. Арахидоновата и линоленовата киселина влизат в състава на фосфолипидите на клетъчните мембрани, откъдето се

Клетъчни медиатори на възпалението

производни на

мастните киселини и липидите

невропептиди невромедиатори

нулеотиди нуклеозиди

* просталандини * норадреналини * аденинуклеозиди * лейкотриени * адреналин * циклични нуклетиди * липопероксиди * ацетилхолин * свободни нулеотиди

азотен оксид

биогенни амини

пептиди и белтъци

* хистамин * лейкокинини

* серотонин * цитокинини

* ферменти

Динамика на възпалителните процеси и формиране на местните и общи признаци

29Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

освобождават от фосфолипазата по-нататъшното превръщане на тези киселини се реализира по циклооксигеназен или липооксигеназен път (рис. №2).

Фиг. 2 Образуване и ефекти на простагландините и левкотриените (по 11, 1, 2, 3).

В настоящия момент въздействието на активноста на

мултиферментния комплекс ендопероксид – простагландинова синтеза се разглежда като един от основните ключови механизми, обясняващи механизма на фармакологичното действие на НСПВЛ. Инхибирането на този многоферментен комплекс т.е. намесата в метаболизма на медиаторите на възпалението – простагландини, тромбоксани, простациклини се явява определящо в механизма на противовъзпалителното действие, а също така и предопределя аналгезиращото и антипиретичното действие на НСПВЛ и тяхното влияние върху хемокоагулацията и улцерогенното им действие (29, 30, 36, 34, 37, 26, 71).

Както е известно един от етапите на биосинтезата на

възпалителните медиатори (простагландини, левкотриени, тромбоксани, простациклини) се явяват освободените под въздействието на ацил-хидролаза А2 свободни мастни киселини, които се съдържат в биомембраните на фосфоглицериди, триглицериди и естери на холестерина (30, 36). През втория етап арахидоновата киселина се окислява до простагландини. За протичането на тази реакция са необходими не само ненаситени мастни киселини (НМК), но и две молекули О2 и молекули на възстановителя – донор на електрони. В процеса на протичането на тази реакция РДН-синтезата се инактивира затова и в условията на излишно количество субстрат скоростта на процеса се снижава практически до нула (34, 26).

Окислението на архидоновия мултиферментен комплекс води до образуването на междинни продукти – хидро. и ендопероксидни радикали. По този начин пероксидазната реакция – трансформация на НМК и РДН-синтеза (локализира се в цитоплазмата и е свързан с ендоплазматичния ретикулум) увеличава пула на свободните радикали, като това прооксидантно състояние на клетката може да служи като допълнителен фактор за индукция на ПОЛ /прекисно окисление на липидите/ (34, 26, 38, 40, 75).

Заедно с арахидоновата киселина могат да се съокисляват т.е. да вземат участие в него и РДН-синтеза в качеството си на донор на електрони, полициклични ароматни съединения, способни да се превръщат в епоксидни производни (40, 41, 26).

За различните НСПВЛ характера и силата на инхибиция на гореспоменатия изофермент РДН синтеза е нееднороден. Инхибирането на РДН синтеза от НСПВЛ е основен механизъм лежащ в основата на антиоксидантния им ефект. С други думи се предполага, че антиоксидантните им свойства се изразяват в спирането на синтезата на простагландини, блокирайки образуването на ендопрекиси, пероксиди, алдехиди, които както и крайните продукти от функционирането на каскадата на арахидоновата киселина се явяват пълноправни медиатори на възпалението (26, 42, 43).

В литературата се намират достатъчно голям брой данни (43, 26, 45, 44), потвърждаващи наличието на антиокислителна и антирадикална активност на редица НСПВЛ, или както пише Литвинова Н.В. и съавтори (26) антиоксидантните свойства на НСПВЛ се определят не само от сходството им с мултиферментния комплекс PДH синтез, а и от способността им да инхибират синтезата на продуктите от каскадата на арахидоновата киселина. НСПВЛ могат да повишават активноста на такива антиокислителни ферменти като супероксиддисмутаза, глутатион – пероксидаза, глутатион-S-трансфераза (46,47,26,48) и оказват влияние на транспортните свойства на белтъците, преносители в серума на кръвта, изместват ендогенните стероиди от мястото им на свързване с белтъчните молекули на серума и по такъв начин повишат съдържанието на свободните стероиди и тироксина. Те се явяват (НСПВЛ) мощни антиоксиданти (49, 26, 50, 51), взаимодействат с белтъчните мембрани и по този начин ги предпазват от прекисната деградация и активирането на ПОЛ в хидрофобната част на мембраните, съдържаща субстракти на липоокислението т.е. стабилизира се структурата на биомембраните (48, 52, 53, 54, 55, 56). Предполага се, че механизма за реализацията на антиоксидантното действие за всеки един от представителите на класа НСПВЛ е твърде индивидуален и зависи от неговата химична структура (26, 38, 39, 40, 42, 43, 48, 52, 54, 55).

От клинична гледна точка, за механизма на действие основните възлови механизми са универсални за повечето представители на НСПВЛ, независимо от тяхната различна химична структура. Повечето от механизмите им на действие са многокомпонентни т.е. ефектът им може да се реализира по различни пътища.

В действието на НСПВЛ могат да се опишат следните възлови звена:

1. Предпазват увреждането на клетъчните структури, намаляват пропускливостта на капилярите, ограничават силно ексудативните прояви на възпалителния процес (потискат ПОЛ, стабилизират лизозомните мембрани, препятства навлизането на лизозомните хидролази, способни да разрушават колагена и хрущялната тъкан, в извънклетъчното пространство и цитоплазмата.

2. Забавя интензитета на биологичното окисление, фосфорилиране и гликолиза, което довежда до нарушение в синтезата на енергия, необходима за транспорта на течности и метални йони през клетъчната мембрана и за много други процеси, играещи важна роля в патогенезата на възпалителната реакция (намалено енергоснабдяване на възпалителната реакция). Освен това НСПВЛ влияят на тъканното дишане и гликолизата, синтетичната обмяна, тъй като междинните продукти на окислението, гликолитичното превръщане на субстратите, служат за материал за различни синтетични реакции (напр. биосинтез на киселини, мукополизахариди и др.)

3. Забавят или спират действието, инактивират медиаторите на възпалението (хистамин, серотонин, брадикинин, простагландини, факторите на комплимента и други неспецифични ендогенни увреждащи фактори).

4. Модифициране на субстрата на възпалението – изменя се молекулярната конфигурация на тъканните комплементи, препятстващи включването им в реакция с увреждащите фактори.

5. НСПВЛ имат цитостатично действие, довеждащо до потискане на пролиферативната фаза на възпалението и намаление на поствъзпалителната фаза на склеротичния процес.

фосфолипаза

фосфолипиди

Циклооксигенази Липооксигенази 1 и 2

полинаситени висши мастни киселини:

арахидонова линолеева и др.

Ендопероксид Н2

Лейкотриени

Осигуряващи: - продължителноста на

гладкомускулното съкращение в стената на капилярите

- развитие на исхемия на тъканите

- регулация на миграцията на левкоцитите и фагоцитозата

- лабилизацията на лизосомната мембрана на левкоцитите

прстагландини

Осигуряващи регулацията: - тонуса и пропускливоста

на стената на капилярите

- микроциркулацията - системата на холестазата - миграцията на

левкоцитите и фагоцитозата

- деление и растеж на клетката

30 Год. XLII, кн. 4/2013


6. Потиска се продукцията на ревматоидния фактор при болните с ревматоиден артрит.

7. Нарушават провеждането на болковите импулси в гръбначния мозък.

8. Влияят на хемокоагулацията като препятстват агрегацията на тромбоцитите, което се явява допълнителен вторичен фактор с противовъзпалителен ефект – намалява интензитета на интракапилярното кръвосъсирване във възпалителната зона и препятства нарушенията на микроциркулацията.

Обобщавайки изложеното до тук, свързано с фармакодинамиката на НСПВЛ, може да се отбележи, че:

Противовъзпалителният ефект на НСПВЛ е свързан с потискане на биосинтезата предимно на медиаторите на ексудативното възпаление. Потиска се активноста на ензима циклооксигеназа (СОХ), под влияние на който от арахидоновата киселина (освобождавана от възпалителните огнища) се получават ендопероксиди, а от тях – простагландини и тромбоксани. Инхибирането на СОХ от ацетилсалициловата киселина, бе установено през 1971г. и този механизъм продължава да бъде един от основните за обясняване ефектите на НСПВЛ и ролята на простагландините като медиатори на възпалението (22, 24, 1, 4, 9, 26).

От по-нови данни, представени в литературата, става ясно че НСПВЛ не само инхибират циклооксигеназния механизъм, но и активно влияят на синтеза на ПГ (простагландините). Този синтез е свързан с мобилизацията на Са++ в гладката мускулатура.

Не по-маловажно се явява способността на НСПВЛ да блокират взаимодействието на брадикинина с тъканните рецептори, което довежда до възстановяване на нарушената микроциркулация и намаляване на преразстягането на капилярите.

Определено значение в механизма на противовъзпалителното действие на НСПВЛ има инхибиращото им действие върху хистамина и серотонина, блокирането на тъканните рецептори на тези биогенни амини, които имат съществена роля във възпалителния процес.

НСПВЛ оказват мембранно стабилизиращо действие, свързват се с G-белтъка в клетъчната мембрана, потискат транспорта на анийоните, влияят на предаването на мембранните сигнали и биологичните процеси. Мембранният им ефект може да се обясни с количествените и качествените сродства на белтъчините и липидни компоненти в биологичните мембрани (62, 64, 6,2).

Аналгетичният ефект е свързан с потискане биосинтезата на ендогенни алгогенни субстанции, каквито са някои простагландини (напр. PGE 1), ендопероксиди, брадикинин и др. Аналгетичният ефект на НСПВЛ се обуславя значимо от блокирането на СОХ3. Препаратите от тази група са ефективни при болка, при която основният болков механизъм се усилва от простагландини.

Благоприятно повлияват екстеро- и проприоцептивната болка. Така например те са ефективни при болката, наблюдаваща се при артрити, бурсити, миозити, дисменорея, зъбобол и всички състояния, които са свързани с повишаване на простагландиновата синтеза (24, 3, 1, 9).

Механизмът на аналгетичният ефект е предимно периферен, но има и централна компонента, свързана също с повлияване на простагландиновата синтеза в таламуса и някои други подкорови структори. Не се повлиява емоционалната компонента на болковата реакция. Препарати от тази група се използват и в хирургичната практика. Така например селективните СОХ2 инхибира celecoxib (за пероарлна употреба) и parecoxib (за парентерално приложение) ефективно успокояват пред- и постоперативната болка (21, 7, 16, 23, 24).

Механизмът на аналгетичното действие на НСПВЛ се оформя от няколко компонента, като всеки един от тях може да има самостоятелно значение. НСПВЛ блокират синтезата на ПГ и в съчетание с прекия инхибиращ ефект върху брадикинина препятстват реализацията на алгогенния ефект (64).

НСПВЛ не действат на болковите рецептори, но те блокират ексудацията, стабилизират лизозомните мембрани и по този начин косвено снижават броя на импулсите, достигащи до химичните рецептори.

Определено значение има и фактът, че тази група НСПВЛ оказва влияние на болковия център в таламуса. Аналгетичният ефект на НПВЛ се реализира до голяма степен при болките със слаба и средна интензивност, които са локализирани в мускулите, ставите, сухожилията, нервните стволове, а също така и при главоболие и зъбобол. При силни висцерални болки, свързани с травма, оперативно вмешателство, злокачествени процеси с различна локализация НСПВЛ са малко ефективни и отстъпват по аналгетичен ефект на наркотичните аналгетици. Независимо от това в литературата има редица съобщения и публикации (контролирани изследвания), че някои НСПВЛ имат достатъчна аналгетична активност при колики от различно естество и за лечение на болката след оперативно лечение. (5, 7, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 23, 25, 45, 58, 59, 60). Последните години се оформя нова хипотеза в съответствие с която може да бъде обяснен лечебния ефект на НСПВЛ - стимулират продукцията на ендогенните регулиращи пептиди, притежаващи аналгетично действие по типа на ендорфините и намаляват възпалителната реакция. Преимуществата на НСПВЛ пред наркотичните аналгетици са: не потискат дихателния център, не предизвикват еуфория и лекарствена зависимост, а при коликите не реализират спазмогенно действие. Сравнявайки селективната аналгезираща активност с тази потискаща синтеза на простагландините се стига до заключение, че някои НСПВЛ са с изразена мощна аналгетична ефективност и слабо инхибират синтезата на простагландините и обратно други НСПВЛ са способни активно да инхибират синтезата на простагландините, но притежават слаби аналгетични свойства т.е. има дислокация между аналгезиращата и противовъзпалителната активност на НСПВЛ. Този феномен може да бъде обяснен не само с инхибицията на централните и периферни простагландини, но и с влиянието върху синтеза и активноста на други невроактивни вещества, играещи ключова роля върху възприемането на болковите импулси в ЦНС (централна нервна система) (2, 1, 9, 10, 15, 12, 29). НСПВЛ потискат провеждането на болковите екстеро- и проприоцептивни импулси по снопчетата на Гол и Бурдах (65).

Антипиретичният ефект е свързан с потискане на образуването, освобождаването, проникването и действието върху терморегулаторния център (в преоптичния преден дял на хипоталамуса) на пирогените, които се получават от бактериалните ендотоксини, неутрофилните левкоцити и др. Тези пирогени въздействат върху невроните в преоптичния преден дял на хипоталамуса, които неврони играят ключова пускова роля в реализирането на терморегулаторните ответни реакции. Механизмът на антипиретичното действие е свързан с потискане на простагландиновата синтеза в хипоталамуса, тъй като някои простагландини (напр. PGE) опосредстват действието на пирогените върху терморегулаторния център, като предизвикват повишаване прага на възбудимост на ниво таламус (set point) на телесната температура, което води до нарушаване баланса между топлотдаването и топлопродукцията и поява на треска (24, 9, 10, 31, 26, 6, 65).

Пирогенът IL-1, освобождаващ се от макрофагите под влияние на бактериалните ендотоксини, стимулира синтеза на PGE в хипоталамуса. Антипиретиците водят до включване на механизмите за топлоотдаване (дилатация на повърхностните кръвоносни съдове, изпотяване), в резултат на което се нормализира повишената телесна температура (11).

Потискащото действие на НСПВЛ на терморегулацията се изразява също така в намаляване в клетките на хипоталамуса синтезата на серотонин, адреналин и ацетилхолин. Антипиретичното действие на НСПВЛ частично може да се обясни и с инхибиращото влияние на синтеза във фагоцитите, моноцитите и ретикулоцитите върху ендогенните пирогени и протеини с молекулярна маса 10-20 000 далтона.

Съществува предположение, че антиперитичното действие на някои НСПВЛ може да бъде реализирано в резултат на конкурентния антагонизъм на НСПВЛ и простагландините на хипоталамусните рецептори (3, 24, 29).

Температуропонижаващото действие на НСПВЛ се свежда до това, че те потискат предаването на импулсите, насочени към термочувствителните неврони в преоптичната

31Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

област на хипоталамуса и ядрата му, което е установено електрофизиологично и биохимично.

Антиагрегантното действие на НСПВЛ е свързано с потискането на биосинтеза на някои простагландини (PGE2) и на тромбоксана (А2). Поради различния начин на инхибиция на СОХ от страна на НСПВЛ могат да се разпределят на три групи (65, 2) :

- първа група – НСПВЛ, реализиращи потискащото си действие върху СОХ-фермента бавно, обратимо и конкурентно – Индометацин, Волтарен.

- втора група – НСПВЛ, реализиращи своето потискащо действие върху биосинтезата на СОХ-фермента бавно и необратимо – Салицилатите.

- трета група – НСПВЛинхибират бързо, обратимо и конкурентноСХО-фермента – Бруфен, Напроксен и Бутадион.

Освен описаните по-горе фармакологични свойства НСПВЛ притежават и редица други ефекти.

Влияние върху имунната системаРедица НСПВЛ (Индометацин, Бутадион, Напроксен,

Ибупрофен) инхибират трансформацията на лимфоцитите предизвикана от ралзлични антигени. Вторичното имунодепресивно действие се определя също от:

- намаляването на капилярната пропускливост, което затруднява контакта на имунокомпетентните клетки с антигените, антителата със субстрата.

- стабилизация на лизозомните мембрани в макрофагите, която ограничава разцепването на слабо разтворимите антигени, необходими за реализирането на следващите етапи на имунната реакция.

Десенсибилизиращо действие се реализира вследствие намаление съдържанието на ПГ-Е2 и левкоцитите в огнището на възпалението, което потиска хемотаксиса на моноцитите, потиска образуването на хидрохептанотреновата киселина, която намалява хемотаксиса на Т-лимфоцитите, еозенофилите и полиморфноядрените левкоцити в огнището на възпалението. Потиска бластната трансформация на лимфоцитите, за която е необходим ПГ.

НСПВЛ се използват за лечение на ревматизъм, артрити и други възпалителни заболявания на опорно-двигателния апарат, артрози, тромбемболична болест; като симптоматични средства при заболявания с повишена температура; болков синдром от страна на екстеро- и проприоцептивната сфера. Клиничното приложение на препаратите от тази фармакологична група се основава на техните основни терапевтични ефекти и може да се обобщи в три главни насоки:

За аналгезия при болкови състояния (напр. главоболие, дисменорея, зъбобол, постоперативна болка) (73, 1, 2 , 3, 4, 6, 9, 10).

За понижаване на телесната температура.За противоъзпалително (предимно антиексудативно) действие

при остри и хронични възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, подагра и др.) (9, 24, 72).

Антицефалгичният ефект на НСПВЛ се засилва при комбиниране с кофеин. Повлияване на емоционалната компонента на болковата реакция се реализира при комбинирането им с анксиолитици (транквилизатори). Приемани съвместно с лития НСПВЛ повишават плазмената му концентрация (1, 9, 10, 24, 27).

Бета-адренергичните блокери намаляват противоъзпалителния ефект на НСПВЛ. Намален терапеввтичен ефект се наблюдава и при комбинирането им с АСЕ инхибитори и диуретици (65, 61, 51). Комбинирането им с диуретици при пациенти с нарушена бъбречна функция, води до повишен риск от остра бъбречна недостатъчност.

При комбинирането им прилагане с флуорохинолони и аминогликозидни антибиотици, фенитоин, се наблюдава повишена нефротоксичност.

При комбинираното им прилагане с кумаринови антикоагуланти, хепарини тромбоцитни антиагреганти има риск от кръвоизливи и удължено време на кървене.

При комбинираното прилагане на НСПВЛ с перорални

антидиабетични средства има опасност от развитие на хипогликемия, а с глюкокортикостероиди – засилен улцерогенен ефект.

Комбинирането им със сърдечни гликозиди може да доведе до повишени плазмени концентрации на сърдечните гликозиди и опасност от токсични прояви.

Засилен хемотоксичен ефект е възможен при комбинирането на НСПВЛ със Зидовудин (Zidovudin – Retrovir – нуклеозидни инхибитори на ДНК полимеразата) или Метотрексат (Methotrexate – антиметаболит на фолиевата киселина).

Нежелателни лекарствени реакции (НЛР)Голяма част от страничните ефекти са свързани с

фармакокинетиката на медикаментите от тази група, по-точно с потиксащото действие върху простагландиновата синтеза. Това е един от основните странични ефекти, а именно улцерогенното действие, което се обуславя до голяма степен от намаляването на протективния ефект на простагландини от група Е върху стомашната лигавица.

Предполага се, че афинитетът към СОХ1 на различните НСПВЛ определя НЛР, най-вече от страна на стомашно-чревния тракт (СЧТ), докато терапевтичният ефект се дължи на активността им по отношение на СОХ2. Оформи се хипотезата, че нежеланите реакции на НСПВЛ зависят от съотношението СОХ2/СОХ1 (съотношението на in vitro – определени лекарствени концентрации, необходими за инхибиране на 50% от активността на СОХ2 и СОХ1). Колкото по-малко е съотношението СОХ2/СОХ1, толкова по-голяма е чувствителността на лекарствата към СОХ2. Стойност на това съотношение по-малка от 1 означава, че лекарството е със значително по-голяма чувствителност към СОХ1 (т.напр. при Meloxicam съотношението СОХ2/СОХ1 = 0,8). Съществуват примери обаче, при които по-добрата стомашно-чревна поносимост, която би трябвало да се очаква поради стойностите <1 на съотношението СОХ2/СОХ1, не съвпада с клиничните данни. При това от клиничните изпитвания не винаги се потвърждава хипотезата, че по-голямата чувствителност към СОХ2 се свързва с по-рядка проява на стомашно-чревни нежелани реакции или обратното. Например Ibuprofen показва значимо по-добра стомашно-чревна непоносимост в проведените клинични проучвания. Затова някои автори смятат, че освен селективност по отношение на СОХ2, съществуват и други допълнителни фактори, обясняващи нежеланите реакции от страна на СЧТ на тази групи лекарства. Такива фактори са взаимодействието на НСПВЛ с фосфолипидите на стомашния мускус, влиянието върху фосфорилирането в митохондриите на ниво чревна клетка и вероятно намаляването на клетъчната продукция на свободни радикали и САМР (цикличен аденозинмонофосфат).

Други важни нежелани ефекти са миелотоксичност, нефротоксичност, хепатотоксичност, алергични реакции. Най-честите системни НЛР (нежелателни лекарствени реакции) на препаратите от тази фармакологична група са:

Гастроинтестинални разстройства (диспепсия; диария, но понякога запек; гадене и повръщане; улцерации и увреждания при хронични язви с риск от сериозни хеморагии и даже перфорация).

Алергични реакции (от леки обриви и уртикария до редки по-сериозни и потенциално фатални състояния)(2, 9, 10, 73, 64, 65, 31).

Добре известно е, че синтезата на СОХ2 в ендотелните клетки може да бъде провокирана от различни по характер стресови стимули, и инхибирана вследствие действието на продуктите от простациклиновия синтез. Инхибирането на СОХ2 системата увеличава протромботичната нагласа на ендотелния епител, като предизвиква задръжка на натрий и вода в интрацелуларното пространство, което може да има негативни последици при пациенти страдащи от сърдечна недостатъчност или артериална хипертония. Загубата на протективните качества на СОХ2 в условия на миокардна исхемия или инфаркт, може да предизвика увеличаване размерите на инфарктния участък, изтъняване на стената му и увеличаване на риска от настъпване на миокардна руптура. (68, 69).

НЛР върху бъбреците (обратима остра бъбречна недостатъчност; „аналгетична нефропатия”, която включва

32 Год. XLII, кн. 4/2013


хроничен нефрит и бъбречна некроза) (73, 64, 65, 9).Според химичната структура НСПВЛ могат да бъдат

рапределени в няколко основни групи:- производни на салициловата киселина;- пиразолони;- пиразолидиндиони;- анилини;- производни на индолоцетната киселина;- производни на пропионовата киселина;- производни на фенилоцетната киселина;- оксиками (производни на еноловата

киселина);- НСПВЛ с различна химична структура;- Комбинирани препарати;

¨Производни на салициловата киселина:- Acidum acetilsalicylicum- Methylsalicylas

¨ПиразолиниПрепарати от тази група са въведени в терапевтичната

практика преди повече от 100 години първо като антипиретици, а след това са широко използвани и като аналгетици и противовъзпалителни средства. Сега в редица страни представителите на тази група не са разрешени за употреба, поради миелотоксични ефекти и странични ефекти.

- Metamizole Sodium- Ainophenazone

¨Пиразолидиндиони- Phenylbutazone- Oxyphenbutazone

¨Анилини (анилиди)Първото производно на анилина, намерило приложение

в медицинската практика като аналгетик и антипиретик е ацетанилид, който е бил изоставен като лекарствен препарат поради предизвикване на твърде чести нежелани лекарствени реакции. След въвеждане на една хидроксилна група в молекулата на ацетанилида в пара-положение и нейното алкилиране се получава препаратът 4-етоксиацетанилид (фенацитин), който в процеса на клиничното прилагане също показва висока токсичност. Понастоящем най-използваният препарат от тази група, който е и един от най-често прилаганите неопиоисни аналгетици е 4-хидроксиацетанилид-ацетаминофен (парацетамол). Препаратите от тази група на анилините имат добре изразен антипиретичен и аналгетичен ефект, но слаб и неоползотворим противовъзпалителен ефект.

- Paracetamol- Proparacetamol- Phenacetin

¨Производни на индолоцетната киселина- Indometacin- Sulindac

¨Производни на пропионовата киселина- Ibuprofen- Ketoprofen- Naproxen

¨Производни на фенилоцетната киселина- Diclofenac

¨Оксиками (производни на еноловата киселина)- Piroxicam- Lornoxicam- Tenoxicam- Meloxicam

¨КоксибиКоксибите са циклооксигеназа-2 (СОХ2) инхибитори със

значителен аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Първият въведен в терапевтичната практика препарат от тази група – Refecoxib (Vioxx) бе снет от употреба през 2004 г. поради установени сърдечно-съдови НЛР.

- Celecoxib- Etoricoxib- Parecoxib- Valdecoxib

¨НСПВЛ с различна химична структура:Benzydamine (Tantum-gel и crème) - НСПВЛ за локално

приложение синтезирано през 1960 година. Абсорбира

се много добре, като в тъканите с възпалителни промени достига висока концентрация (100-200 пъти), в сравнение със здравата тъкан. Приложен локално, бензодаминът проявява аналгетично и противовъзпалително действие като селективно инхибира биохимичните процеси, свързани с възпалителни промени, а също така проявява местно анестетично и умерено антибактериално и противогъбично действие. Прилага се при възпалителни процеси на кожата и лигавицта на устната кухина; тонзилити, фарингити, ларингити; вулвовагинити и цервиковагинити от всякакъв произход; като пред- и следоперативна профилактика в гинекологичната хирургия.

- Nimesulide- Tolmetin. Достига МПК за 30-60 мин. и

максимална концентрация в синовиалната течност (където се задържа повече от 8 часа) за 2 часа. Притежава противовъзпалителен, аналгетичен ефект. Ефикасността му се свързва с по-високата концентрация в синовиалната течност отколкото в плазмата. Потиска простагландиновите нива в синовиалната течност в продължение на 24 часа след приема. Противопоказан е през първото тримесечие на бременността. Не се използва в микропедиатрията.

Ненаркотичните аналгетици, респективно НСПВЛ, влизат в състава на редица комбинирани препарати, които могат да имат предимно:

~ Аналгетичен ефект (Acecodin, Aceffein, Efferalgin, Codein, Neuralgin, Paracodamol, Sariphezon, Sedalgin Neo, Solpadeine, Talvosilen, Tempalgin, Tempimet и др.)∼Антипиретичен и аналгетичен ефект ( Anap C Plus,

Daleron C, Daleron Cold, Panadol Extra, Efferalgan cum vitamin C, Nurofen stopcold, Nurofen stopcold ultrarapid, Saridon, Tomapyrin C, Tylol Plus и др.)∼Аналгетичен, антипиретичен и назален

деконгестивен ефект ( Coldrex, Coldrex HotRem, Coldrex MaxGrip – Lemon, Coldrex Sinus plus, Fervex adults, Fervex children, Gripex HotActive, Gripofen, Grippostad C, Humexgrip, Sinutab, Thera Flu, Tonypirin, Tylol Cold, Tylol Hot, Tyalol Hot D, Tylol Hot Pediatric и др.)∼Аналгетичен, антипиретичен, назален

деконгестивен и/или антивирусен ефект ( Coldrex, Coldrex Nite, Gripex, Infludex, Paracofdal, Rhinofervex, Sedalgin Neo, Solpadeine и др.)

ФармакокинетикаПовече от препаратите, принадлежащи към НСПВЛ, се

резорбират добре при перорално приложение, тъй като са липидоразтворими и като слаби киселини се намират предимно в нейонизирано състояние при киселото рН на стомаха. Те се свързват с плазмените протеини, като в по-голямата си част имат добре изразен афинитет към тях и могат при комбинирано прилагане да изместят от свързващите им места редица лекарства, с по-слаб афинитет към плазмените протеини. Полицикличните и с по-кисел характер съединения се свързват по-трайно и в по-висока степен с плазмените протеини. Метаболизират се основно в черния дроб и се екскретират главно през бъбреците, в по-голямата си част като глюкоконюгати и в малка степен – в непроменен вид (2, 1, 9, 10, 31, 47, 51, 64, 65).

Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВЛ) намират широка употреба в медицинската практика – стационара (хирургията, ортопедията, травматологията, стоматологията, анестезиологията, спешната медицинска помощ, интензивното лечение и др.). Те са ценни лекарствени средства, отчитайки тяхната фармакологична характеристика в лечебната практика за оказването на спешна и неотложна помощ на болните и пострадали, изпаднали в бедствени ситуации.

За последните години НСПВЛ заеха достойно място в анестезиологията и интензивната терапия. Този процес беше забавен поради няколко причини: липсата на лекарствени форми за парентерална употреба, относително слабия аналгетичен ефект, малкия клиничен опит от тяхното приложение и не на последно място липсващия контрол от приложението на НСПВЛ и нежеланите лекарствени

33Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

реакции (НЛР), които притежават язвено-ерозивни процеси в СЧТ (стомашно-чревния тракт, нефротоксично действие, бронхоспазъм, алергични прояви и др.). По данни на Буров Н.Е. – 2007г. (3) и Каратаева А.Е. и Насонов Е.Л. – 2007г. (76) 34,6% от хоспитализираните за кървене от СЧТ в гр. Москва са били свързани с употребата на НСПВЛ. В литературата има много публикации посветени на следоператвното обезболяване със специфичните инхибитори на СОХ2 (циклооксигеназа 2 тип) – целекоксиб, парекоксиб, валдекоксиб, еторикоксиб и др. Всички те разширяват възможностите на постоперативното обезболяване (78, 79, 13, 66).

Един от най-използваните медикаменти за следоперативно обезболяване в Европа е Perfalgan (Pracetamol). Той е първи интравенозен аналгетик в Белгия 93%, Франция 73%, Португалия 41%, Швейцария 41% и втори в Испания (5). Обезболяващият му ефект зависи от скороста и количеството, проникващо в ЦНС, където инхибира циклооксигеназа – 3 (СОХ3) (16).

Acetaminophen (Парацетамол) има аналгетичен и антипиретичен ефект. Може да има и противовъзпалителни свойства. Механизмът на действието му остава неизучен. По-голямата чувствителност на клетките, съдържащи СОХ3 към ацетаминофена често пъти се посочва като индикация, че избирателното действие на ацетаминофена е насочено към СОХ3.

Когато нивото на арахидоновата киселина е ниско ацетаминофенът се явява като селективен СОХ2 инхибитор (84).

По-нови изследвания доказват, че ацетаминофенът инхибира синтезата на простагландините в клетките, които имат по-ниска скорост на синтеза и по-ниско ниво на пероксиди.

Acetaminophen (Парацетамол) има доминиращ ефект върху ЦНС, защото нивото на пероксидите и арахидоновата киселина в мозъка е по-ниско в сравнение с това на периферията и в огнището на възпалението. (84).

Л.И.Усенко (80) и съавтори обръщат голямо внимание на широките терапевтични възможности на парацетамола и комбинациите от лекарства на негова основа при лчението на постоперативната болка.

А мнението на Breivik H. (81) е, че парацетамола се явява успешно допълнение в методите за лечение на постоперативната болка в комбинация с другите НСПВЛ.

НЛР при лечението с парацетамол са много редки. Повишено трябва да бъде вниманието когато се налага да бъде употребяван при пациенти с чернодробни заболявания, тогава се налага дозата да бъде редуцирана (83).

От друга страна, блокадата на СОХ осъществена посредством използването на НСПВЛ е неселективна, което означава потискане функциите на физиологичната изоензимна форма на ензима. Това би могло да доведе до някои сериозни, клинично значими и нежелани последици, като влошаване на бъбречната функция, поява на улцерации по хода на стомашната и доуденална лигавици, кървене от горните отдели на ГИТ, бронхоспазъм и компрометиране на тромбоцитната функция. Метаанализ, публикуван през 2012г. показва повлияване риска от поява на хеморагия от горните отдели на ГИТ, от фактори, произхождащи от пациента и от особеностите на назначения терапевтичен режим, но не и от вида и груповата принадлежност на използваните НСПВЛ. Пушачите, пациентите с анамнестични данни за минали хеморагични инциденти от ГИТ и такива приемащи антикоагуланти биват определяни като рискови (71).

Блокиране на синтезата на проинфламаторните медиатори от нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВЛ) предизвиква редукция на възпалителния отговор и съпровождащата го болка. Класическите фармакологични ефекти на НСПВЛ, реализирани посредством потискане на простагландиновата синтеза включват противовъзпалителен, аналгетичен и антипиретичен ефект. Добавянето на НСПВЛ към интравенозната опиоидно-базирана контролирана от пациента аналгезия, позволява намаляване на опиоидния разход с 30% до 50 %, като освен това демонстрира значителна редукция по отношение честотата на някои НЛР асоциирани с приема на опиоидни аналгетици, като – гадене, повръщане и

седация (70, 74, 82).Предупреждения: НСПВЛ следва да се назначават с повишено

внимание при болни с бронхиална асма и пациенти, при които са регистрирани НЛР при употребата на НСПВЛ от различни групи.

При болните с хипотония или сърдечна недостатъчност следва да се избере това НСПВЛ, което в най-малка степен влияе на бъбречния кръвоток.

При пациенти в напреднала възраст е необходима минимална ефективна доза и кратък курс на лечение с НСПВЛ.

Не съществува идеално НСПВЛ. За всеки болен трябва да се подбере такъв медикамент, който е най-ефективен и се понася най-добре. Този медикамент не е необходимо да се сменя дотогава докато не се регистрират НЛР и докато той е ефективен.

В клиничната практика с цел да се увеличи обезболяващия ефект и противовъзпалителното действие на някой от употребяваните НСПВЛ се прибягва към комбинация от два или повече медикамента от групата на НСПВЛ. Такива комбинации обикновено са необосновани и малко ефективни. Изключение прави комбинацията на парацетамол с другите НСПВЛ когато се сумира обезболяващия ефект и не се усилват НЛР.

книгопис:

1. Ламбев И., Крушков И., Фармакотерапевтичен справочник, Медицинско издателство „Арсо”, София, 2010г.

2. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К., Клиническая фар-макология и фармакотерапия, Универсум Паблишинг, Москва, 1997г.

3. Буров Н.Е., Применение нестероидных противовосполите-льных препаратов в анестезиологии и реаниматологии, РМЖ, Хирургия. Урология, том 15, № 29, стр. 2206-2210, 2007г.

4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Нестероидные противовоспо-лительные средства, Смоленская государственная медицин-ская академия

5. Таблов Б., Попов И., Таблов В., Радев Р., Приложение на Perfalgana (Paracetamol) за постоператвно обезболяване в акушерството и гинекологията, Сп. „Акушерство и гинеколо-гия”, vol. 44, бр. 7, стр. 50-54, 2005г.

6. Hersh E.V., Lally E.T., Moore P.A., Cyclogenase – 3, Acetaminophen,s Target of Simply an Out of Frame Cox IADR /AADR/CADR, 83 vol. General Session (March, 9-12, 2005).

7. Таблов Б., Таблов В., Радев Р., Богданов Сл., Приложение на Dynastat за постоперативно обезболяване след анестезия със Sevoran, ІІ-а Национална конференция за лечение на болката, Банско, 24-26 юни 2004г, стр. 55.

8. Георгиева Е., Смилов И., Георгиев С., Селективни и неселек-тивни циклооксигеназни инхибитори. Сп. „Анестезия и интен-зивно лечение”, год ХХХ, бр. 2, 2003г., стр. 51-62.

9. Крушков И., Ламбев И., Нестероидни противовъзпалителни средства (СОХ-инхибитори), Фармакотерапетвичен спра-вочник, Медицинско издателство „Арсо”, София, 2002г., гл. 3, стр. 162.

10. Карастанев И.И., Карастанев К.И., Атанасов А.Н., Фарма-котерапевтичен справочник, Издателска къща „Христо Бо-тев”, София, 2005г.

11. Литвицкий П.Ф., Патофизиология в двух томах, том 1, Гео-тар-Мед, Москва, 2003г.

12. Barton S.F., Landeland F.F., Snabes M.C. et al. Efficacy and safety of intrevenus parecoxib sodium in relieving acute post operative pain following gynecologic laparotomy surgery. Anesthesiology, Aug. 92 (2), p. 306-314, 2002.

13. Katz W.A., Cyclooxygenase – 2 – selective inhibitors in the management of acute and perioperative pain. Cleve Clin J. Med, vоl. 69, suppl. 1, p.165-175, 2002.

14. Stephens J., Laskin B., Pashos C. et al. The burden of acute postoperative pain and the potential role of the COX-2 specific inhibitors. Rheumatology, vol. 42, № 4, p. 40-52, 2003.

15. Ochroch E.A., Mardini J.A., Gottschalk A., What is the role of NSAIDs in preemptive analgesia? Drugs, vol. 63, p. 2709-2723, 2003.

16. Таблов Б., Таблов В., Радев Р., Богданов Сл., Георгиева А., Пе-риоперативно прилагане на обезболяващи – възможност за подобряване на ефекта им в гинекологията. Резюмета. VІІІ Национален конгрес по анестезиология и интензивно лечение с международно участие – В.Търново,29.09-02.10.2005г., стр. 56.

17. Радев Р., Георгиева А., Лешева Кр., Узунангелова А., Манева Н. и др., Perfalgan за следоперативно обезболяване в урологията,

34 Год. XLII, кн. 4/2013


Резюмета, VІІІ Национален конгрес по анестезиология и ин-тензивно лечение с международно участие – В.Търново, 29.09-02.10.2005г., стр. 55.

18. Радев Р., Василева Н., Маринчев Н., Узунангелова А. и др. Perfalgan за следоперативно обезболяване в жлъчно-черно-дробната хирургия, Резюмета, VІІІ Национален конгрес по анестезиология и интензивно лечение с международно учас-тие – В.Търново,29.09-02.10.2005г., стр. 54.

19. Connolly P.T., Cyclooxygenase – 2 Inxibitors in gynecologic practice /Review/, Clinical Medicine and Reseach, vol. 1, № 2, p. 105-110, 2003.

20. Josh G.P., Vescusi E.R., Gan T. J., Minkowitz H. et al., Effective treatment of laparoscopic cholecystectomy pain with intravenous followed by oral COX-2 specific inhibitor, Anesth. Analg. Feb., vol. 98, № 2, p. 336-342, 2004.

21. Shang A.B., Gan T.J., Optimizing postoperative pain management in the ambulatory patient, Drugs, № 63, p. 855-867, 2003.

22. Souter A.J., Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Textbooks of Intravenous Anesthesia edited by Paul F. White, Baltimore, Williams and Wilkins, 1977, p. 250-252.

23. Таблов В., Таблов Б., Радев Р., Богданов Сл., Приложение на Dynastat за постоперативно обезболяване в еднодневната ги-некологична хирургия (лапароскопии), Резюмета, ІІ Национа-лен конгрес за лечение на болката, Банско, 24-26 юни, 2004г.

24. Ламбев Ив., Крушков Ив., Бояджиева Н., Медицинска фарма-кология, Медицинско издателство „Арсо”, 2003г.

25. Молчанов И.В., Буров Н.Е., Пулина Н.Н., Черкавский О.Н., Практические аспекты послеоперационной аналгезии, Клини-ческая практика, № 1, стр. 65-73, 2012г.

26. Литвинова Н.В., Курапова Т.Н., Нестероидные противовоспо-лительные средства: возможные маханизмы антиоксидан-того действия, Бiополимери i клiтина, том № 20 № 6, стр. 472-478, 2004г.

27. Овечкин А.М., Анестезиология и интенсивная терапия 21 взгляд на проблемы ХХІ века, Издательство „Бином”, Москва, 2011, стр. 90-107.

28. Willoughby D.A., Moore A.R., Colville-Nash P.R., COX-1, COX-2 and COX-3 and the future of chronic inflanaatory disease. Lancen № 355, p.646-648, 2000.

29. Сигидин Я.А., Шварц Г.Я., Арзамасцев А.П., Либерман С.С., Лекарстванная терапия воспалительного процесса (Экспери-ментальная и клиническая фармакологии противовосполите-льных препаратов), Москва, Медицина 1988г., стр.240

30. Губськии Ю., Бiологична хiмiя – Киiв, Тернопiль, Укрмедкнига, 2000, стр. 508.

31. Тринус Ф.,П., Мохорт Н.А., Калебанов Б.М., Нестероидные противовосполительные средства – Киев, Здоров ,Я, 1995, стр. 479.

32. Brooks P.M., Day R.O., Nonsteroidal anti- inflammatory drugs – differences and similarities, New Engl. J.Med, vol. 324, p. 1716-1725, 1991.

33. Клебанов Б.М., Фармакологическая регуляция восполения: со-временные проблемы и преспективы развития, Экспер. и кли-ническая фармакология, vol. 55, № 4, стр. 4-8, 1992

34. Варфоломеева С.Д., Мевх А.Т., Простагландины – молекуляр-ные биорегуляторы, Издат. Моск. у-та, 1985, стр. 416.

35. Prostaglandin,s: Biology and chemisty of prostaglandin,s and related eicosanoids, Ed.P.B.Curtos, Edinburg etc. 1988, p. 698.

36. Строев Е.А., Биологическая химия, Москва, Висшая школа, 1986, стр. 479.

37. Романцев Е.Ф., Жуланова З.И., Прянишникова Е.Н., Никандо-рова Т.И., Агаева В.С., Простагландины и интерфазная гибель клетки, Радиобиология, № 5, стр. 579-590, 1986г.

38. Mead J.F., Free radical mechanisms in lipidpreoxidation and prostaglandin,s, Free radical in molecular biology, aging and discose – New Jork, p. 53-66, 1984.

39. Метелица Д.И., Активация кислорода, ферментным система-ми – Москва, Наука, стр. 252, 1982г.

40. Marnett L.J., Reed G.A., Preoxidatic oxidation of benzopyrene and prostaglandin biosyntesis, Biochemisty, vol. 18, №14, p. 2923-2929, 1978.

41. His Linda, Haganson C.W., Babcock G.T., Smith W.L., Characteriztion of tyrosyl radical in prostaglandin endoperoxide synthase – 2, Biochem and biophys. res communis, vol. 202, № 3, p. 1592-1598, 1994.

42. Спасов А.А., Островский О.В., Ивахненко И.В., Косолапов В.А., Анисимова В.А., Влияние соединений с антиоксидантыми свойствами на функциональную активность тромбоцитов, Экспер. и клиничная фармакология, vol. № 1, стр. 38-40, 1999г.

43. Владимиров Ю.А., Шерстнев М.П., Азимбаев Т.К., Оценка ан-тиоксидантной и антирадикальной активностией веществ и биологических объектов с помощью железоинициированной хемилюминесценции, Биофизика, vol. 37, № 6, стр. 1041-1047, 1992г.

44. Сидорик Е.П., Баглей Е.А., Данко М.И., Биохемилюминесценция при опухолевом процессе, Наука Думка, стр. 220, Киев, 1989г.

45. Ковалевский Е.И., Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабенкова И.В., Гусеева М.Р., Комаров О.С., Антиоксидантная актив-ность фармацевтических препаратов, применяемых для лече-ния заболеваний глаз, Вестн. офтальмологии, vol. 103, № 4, стр. 48.51, 1987г.

46. Подплётная О.А., Вплив ненаркотичних анальгетикi на деякi показники перексного окисления лiпiдiв у структурах головно-го мозку щурiв, Одесьский мед. журн., vol. 51, № 1, стр. 13-15, 1999г.

47. Cai Y., Appelkvist E.L., De Pierre J.M., Hepatic oxidative stress and related defеnses during treatment of mice with acetylsalicylic acid and other peroxisome proliferators, J. Biochim. and Toxicol., vol 10, № 2, р. 87-94, 1995г.

48. Лакин В.З., Рогинский В.А., Тихазе А.К., Барсукова Т.К., Ива-нова М.В., Самуилов Я.Л., Кухарчик В.В., Антирадикальные и антиокислительные свойства пробукола и его структурных аналогов при окислении ненасыщенных фосфолипидов природ-ных и искусственых мембран, Докл. РАН, 351, № 4, стр. 554-557, 1996г.

49. Луйк А.И., Лукьянчук В.Д., Сыворотчный альбумин и био-транспорт ядов, Медицина, стр. 224, Москва, 1984г.

50. Fehske K., Muller W., Wollert U., The locаtion of drug binding sites in human serumalbumin, J Biochem. And Pharmacol., vol. 30, № 7, р. 687, 1987г.

51. Чекман И.С., Биохимическая фармакология, Киев, Здоров,я, стр. 200, 1991г.

52. Губский Ю.И., Горюшко А.Г., Литвинова Н.В. и др., Влияние природы взаимодействия антиоксидантов с мембранами эн-доплазматического ретикулума печени крыс на их антиокис-лительную активность и структурно-динамические характе-ристики, Укр. биохим. журн., том 71, № 4, стр. 29-33, 1999г.

53. Губский Ю.И, Тринус Ф.П. и др. Структурная модификация мембран, мононуклеарных клеток крыс в условиях эксперимен-тального артрита и фармакотерапии нестероидными проти-вовосполительными средствами, Журн. А.М.Н. Украiни, том 5, № 1, стр. 110-120, 1999г.

54. Губский Ю.И., Горюшко А.Г., Шнурко Э.В., Саченко Л.В., Вза-имодействие антиоксидантов различной химической струк-туры с фосфолипидным бислоем, Укр. биохим. журн., том 66, № 2, стр. 61-66, 1994г.

55. Насыров Х.М.,Антиокислительные свойства противовоспали-тельных средств, Фармакология и токсикология, № 6, стр. 113-116, 1987г.

56. Oihan H., Sahin G., In vitro effects of NSAIDS and Paracetamol on oxidative stress-related parameters of human erythrocytes, Exp. Toxical. And Pathol. Vol. 53, № 2-3, р. 133-140, 2001г.

57. Бараш П.Дж., Куллун Б.Ф., Стэлтинг Р.К., Клиническая анес-тезиология, Медицинская литература, Москва, 2010, стр. 699.

58. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С., Марри М.Дж., Клиническая анестезиология, Издательство Бином, Москва, 2013, книга первая, 4-ое издание, стр. 457.

59. Barash G.P., Cillen B.F., Stoelting R.K., Cahalan M.K., Stock Ch.M., Ortega R., Clinical Anesthesia, Seventh Edition by Wolters Kluwer, Lippincott, Williams and Wilk ins, 2013.

60. Kopper W., Wehrfriz A., Korber N., The cyclooxygenase isozyme inhibitors praecoxib and paracetamol reduce central hyperalgesia in humans, Pain, v. 108, p 148-153, 2004

61. Принципы клинического приминения наркотических и ненарко-тических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания № 819, Москва, 2005.

62. Cannon G.W., Breedveld F.C., Efficacy of COX2 specific inhibitors, Am Y.Med. 110-6s-12s, 2001.

63. Wigeyaratnes D.A., Moore A.R., Colville-Nash P.R., COX1, COX2 and COX3 and the future of chronic inflammatory diseas, Lancet 355, 646-648, 2000.

64. Крушков И., Ламбев И., Фармакотерапевтичен справочник, Второ допълнително издание, Медицина и физкултура, Со-фия, 1989.

65. Крушков И., Ламбев И., Фармакотерапевтичен справочник, Трето основно преработено издание, Медицина и физкултура, София, 1993.

66. Irwin R.S., Rippe J.M., Lisbon A., Heard S.O., Irwin and Rippe,s Procedures, Techniomes and Minimally Invasive Monitoring in Intensive Care Medicine; Fifth edition, Wolters Kliwer, Loppincott, Williams and Wilins; Philadelphia, Baltimore, New York, London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo, 2012.

67. Hebbes C., Lambert D., Non-opiod anal gesic drugs. Anaesth. Intensive Care Med. № 9, vol. 2, p 79-83, 2008.

68. Timmers L., Sluiyter J.P., Verlaan C. W. et al., Cyclooxygeneces-2 inhibition increases mortality, enhances left ventricular remodeling and impairs systolic function after myocardial infartion in the pig.,Circulation № 115, vol. 3, p 326-332, 2007.

35Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

69. Jugdutt B.I., Cyclooxygenase inhibition andadverse remodeling during heating after myocardial infarction, Circulation № 115, vol. 3, p 288-291, 2007.

70. Marret F., Kurdi O., Lufferey P. et al., Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on patient – cintrolled analgesia morphine side effect: metaanalysis of randomized controlled trials, Anasthesiology № 102, vol. 6, p 1249-1260, 2005.

71. Lewis S.C., Langmann M.I., Laporte I.R. et al., Dose- response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory (NAN-SAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient data, Br. I. Clin. Pharmacol № 54, vol. 3, p 320-326, 2002.

72. Autman E.M., Bennett I.S., Daugherty A. et al., Use of nonsteriodal antinflammatory drugs an update for clinicians: a scientific statement for the American Heart Association, Ciculation № 115, vol. 12, p 1634-1642, 2007.

73. Крушков И., Ламбев И., Фармакотерапевтичен справочник, Шесто основно преработено издание, Медицинско издател-ство „Арсо”, София, 2007.

74. Hernandez-Palazon I., Tortosa I.A., Martinez-Lage I.F. et al., Intravenous administaion of propacetamol reduces morphine consumption after spinal fusion surgery., Anesth. Analg. № 92, vol. 6, p 1473-1476, 2001.

75. Цеков Т.Ц., Патологична физиология, Книгоиздателство „Зо-граф”, Варна, 2011.

76. Каратаеева А.Е., Насонов Е.Л., НПВП-ассоциированная пато-логия ЖКТ. Реальное состояния дел в России, Р.М.Ж. том № 14, № 15, стр. 1073-78, 2006.

77. Новицки В.В., Гольдберг Е.Д., Патофизиология, Издание вто-рое преработанное и дополненное, Издательство Тамского Университета, 2001, Томск.

78. Глумчер Ф.С., Трещинскии А.И., Руководство анестезиологии, Киiв, „Медицина” 2008г.

79. Engstom M., Naesh O., NSAID demonstrate convincing effect on postoperative pain, Laka rtidningen, vol. 8, № 99(19), p. 2164-2169, 2002.

80. Усенко Л.И. р Кобеляцкии Ю.Ю., Волкова И.Н., Тютюник А.Г., Кравченко А.М., Новые подходы к послеоперационному обезбо-ливанию в хирургической клинике, Украiнський медигний часо-пис, Т. 1, № 1, стр. 62-67, 1997.

81. Вrеivik H. How to implementan acute pain service, Best. Pract. Rec. Clin. Anaesthesiol. vol. 16, № 4, p. 527-547, 2002.

82. Barden I., Edwards I., Moore A. et al., Singale dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain, Cochrane Data base syst Rev. (1): CD 0046002, 2004.

83. Benson G.D., Koff R.S., Tolman K.G., The therapentic use of acetaminophen in patients with liver disease, Am. I.Ther. vol. 12, № 2, p. 133-141, 2005.

84. Kam P., So A., COX3: Uncertaintiens and controversies. Cure. Anaeth. Crit. Care, vol. 20, № 1, p. 50-53, 2009.

Aдрес за кореспонденция:

5800 гр. ПлевенУл. „Г.Кочев” № 8А

УМБАЛ „Д-р Г.Странски”

КАИЛПроф. Д-р Р.Н.Радев, д.м.н.

Тел. 064 886 2

36 Год. XLII, кн. 4/2013


Резюме

Водно-електролитното обемно заместване е фундаментална част от съвременната анестезиологична и реанимационна дейност. Особенно важно е то за пациентите, подложени на оперативни интервенции. Редица факти, доказват, че адекватното интраоперативно обемно заместване подобрява и скъсява постоперативният период, помага за по-бързото възстановяване на пациентите. Съвременни проучвания, отнасящи се към съдовата бариера, нейната физиологична функция и ролята й в загубата на течности създават нова гледна точка за инфузионната терапия. Избягването както на хиповолемията, така и на хиперволемията играе основна роля в определянето на правилното поведение в периоперативния период. Проведените до момента проучвания за водно-електролитното обемно заместване не представят общоприет протокол за правилното му периоперативно използване. целта на този обзор е да резюмира физиологичната и

патологично изменената функция на ендотелната съдова бариера, въздействието върху организма на оперативната интервенция и ефекта на различните инфузионни разтвори, спрямо периоперативното обемно и електролитно заместване.

ключови думи: хирургична интервенция; водно-електролитно заместване; съдова бариера

Abstract

Fluid-electrolyte volume substitution is a fundamental part of modern anesthesiology and resuscitation activity. It is especially important for patients under surgery interventions. Many facts prove that adequate intraoperative volume substitution improves and shortens postoperative period, helps for fast recovery of patients. Modern discoveries relating to the vascular barrier, its physiological function and its role in the loss of fluid creates a new perspective for the infusion of fluids. Avoiding both hypovolemia and hypervolemia plays a major role in determining the correct behavior in the perioperative period. Studies conducted to date for fluid-electrolyte volume substitution do not represent a common protocol for proper perioperative use.The aim of this review is to summarize the physiological and

pathological amended function of endothelial vascular barrier, the impact on the body of the surgery intervention and the effect of different infusion solutions on perioperative volume and electrolyte replacement.

Key words: surgical interventions; volume substitution; vascular barrier

ПАТОфИЗИОЛОГИЯ И кЛИНИЧНИ уСЛОЖНЕНИЯ хОДА НА ПЕРИОПЕРАТИВНОТО кОмПЕНСИРАНЕ НА ВОДНОЕЛЕкТРОЛИТНИТЕ ЗАГубИ ПРИ ПАцИЕНТИ, ОбЕкТ

НА ПЛАНОВИ хИРуРГИЧНИ ИНТЕРВЕНцИИ В ГИНЕкОЛОГИЯТА

Гановска А*, Ковачев С*, Петров Н**.*Клиника по Обща и Онкологична Гинекология – Военно Медицинска Академия (ВМА)

** клиника по Анестезиология и Интензивно лечение – ВмА

PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL COmPLICATIONS Of PERIOPERATIVЕ wATER REPLACEmENT IN PATIENTS uNDERGOING ELECTIVE SuRGICAL PROCEDuRES IN

GYNECOLOGY

Ganovska A*, Kovachev S*, Petrov N**.* Clinic of General and Oncogynecology – Military Medical Academy (MMA)

** Department of Anesthesiology and Intensive Care – MMA

ВъведениеСъществуват редица факти, според които водно-

електролитното и обемно заместване са в основата на нормално протичащият възстановителен период след хирургични интервенции. Правилното прилагане на интравенозни разтвори периоперативно се базира на три основни принципа:

Какво се случва с интраваскуларната течност при хирургични интервенции?; Какво е поведението на различните

инфузирани течности?; Какви са целите на периоперативното

обемно заместване и пътищата за постигането им?. Съвременните проучвания са насочени към физиологията на

ендотелната съдова бариера и нейните патологични изменения, опосредстващи загубата на течности (11). Въпреки това всеки един от тези три аспекта не може да се разглежда независимо един от друг, когато се определят адекватните стратегии за периоперативно обемно заместване (11). физиология: разпределение на течността и фактори,

обуславящи движението и в човешкото тялоВодата представлява 60% от човешката маса, което е

приблизително 42 литра при 70 кг човек (6, 17). Две трети от течностите в човешкото тяло се намират във вътреклетъчното

пространство (28 литра) (6, 17). Оставащата една трета от водата (14 литра) се разпределя в екстрацелуларното пространство, което от своя страна се разделя на вътресъдова течност - плазма (3 литра) и на интерстициална течност (11 литра) и на малко количество трансцелуларна течност като вътреочна, гастроинтестинални секрети и цероброспиналната течност) (6, 17). Плазмата, интерстициалната течност и вътреклетъчната течност са в обемно съотношение приблизително 1:3:10 (6, 17). Движението на водните молекули се осъществява посредством съдовата ендотелна бариер (6). Силата, опосредстваща този процес е описана за първи път през 1896 година от Ernest Starling и поставя основата на схващанията за водното движение на ниво микроцирцулация (28). Течната съставка на кръвта се задържа в кръвоносните съдове на микроциркулацията главно, чрез колоидно-осмотичното налягане, опосредствено от белтъчното съдържание на плазмата (6). Това противодейства на високото хидростатично налягане, което би довело до преминаването на течности в екстраваскуларното пространство (6). Както хидростатичното, така и колоидно-осмотичното налягане в интерстициума са с ниски стойности (6). В крайна сметка окончателният резултат от тези процеси е малката загуба на течност и протеини от съдовото към интерстициалното пространство, които обаче се връщат в кръвообръщението посредством лимфната система (29). Интактният съдов

37Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

ендотел е пропусклив за вода, но не и за протеини и други молекули с високо относително тегло (6). Преминаването през съдовият ендотел на малки молекули като натрий, калий, хлор и глюкоза се осъществява посредством специализирани механизми между ендотелните клетки (28). Транспорта на макромолекулите може да се осъществи посредством големи пори в ендотелния слой или чрез пиноцитоза (29). Водният транспорт през капилярния ендотел се класифицира в два основни типа. Тип 1 /физиологичен /, който е непрекъснат и се осъществява през интактна бариера (6). Дифузираната течност се връща във вътресъдовото пространство чрез лимфната система, без това да води до интерстициален оток (6). Тип 2 /патологичен/, при който съдовата бариера е увредена или дисфункционална, водещ до ексцесивно натрупване на течност в интерстициума с последващ оток на тъканите (6).Проучвания на много изследователи са насочени към

разширяване на съвремените представи за движението на течностите през съдовата бариера (3). Установено е, че в основата на това движение стои структурата на съдовата бариера (3). Тя е изградена от ендослоен ендотел, който е покрит от към страната на лумена с неустойчив слой, гликокаликс, осигуряващ първото ниво на регулиращата бариера за клетъчния и макромолекулен транспорт (6). Гликокаликсът е изграден от мембранно свързани гликопротеини, протеогликани и гликозаминогликани (6). Вътресъдовият обем се състои от гликокаликсен обем, плазмен обем и на кръвни клетки (36). Заедно гликокаликса и ендотелните клетки изграждат двойната ендотелна бариера с дебелина 0.4 - 1.2µm, чиято основна функция се опосредства от нормалното ниво на плазмения албумин (31). Установени са редица фактори, водещи до увреждането на

гликокаликса и предизвиканите от това неблагоприятни въздействия. Хирургичната интервенция е стрес - фактор, индуциращ системен възпалителен отговор, в резултат на което се повишава концентрацията на циркулиращите медиатори като TNF, цитокини, протеази, които водят до редукция в дебелината на ендотелния повърхностен слой (11). Това от своя страна стимулира повишена левкоцитна адхезия, тромбоцитна агрегация и повишен съдов пермеабилитет, водещ до интерстициален оток (11). От друга страна хиперволемията, в резултат на прекомерна инфузия на течности периоперативно, може да доведе да увреждане на гликокаликса, чрез освобождаването на натриуретичен пептид, който също води до дисеминиран интерстициален едем (6). Цитиранията до момента определят нуждата от периоперативна протекция на ендотелния гликокаликсен слой, като профилактична мярка на интерстициалния едем.Воден баланс: къде се губи течността?Диурезата и перспирацията са основните физиологични

механизми, чрез които се губят ежедневно течности (11). При нормални физиологични условия тези загуби се възтановяват, чрез резорбция на свободните течности от гастроинтестиналния тракт и основно засягат екстраваскуларното пространство, когато не са патологично повишени (11). Заместването на физиологичните водни загуби, чрез приемане на течности през устата е ограничено при пациенти, на които им предстои оперативна интервенция (11). Това от своя страна налага артифициалното им осигуряване, чрез инфузия на кристалоидни разтвори (11). Състава на инфузираните течности трябва да бъде съобразен с физиологичното състояние на пациента, за да се избегнат алкално-киселинните нарушения (11). При хирургични интервенции, освен загуба на течности чрез диуреза и перспирация, се наблюдава и допълнителна загуба, която е резултат от хеморагията и перспирацията през отворената коремна кухина (18). Установено е, че минималната загуба на течности, чрез перспирация при отворен корем е около 1 ml/kg/час (18). Въпреки това, при големи оперативни интервенции, продължаващи повече от 1 час, са налице значително по-големи водни загуби достигащи от 3 литра до 6 литра, като пикът е към 72 постоперативен час (24, 25). Този феномен се обеснява с наличието на така нареченото трето пространство, в което преминават течности (11). Това трето пространство може да бъде разделено на анатомична и неанатомична част (11). Физиологичното преминаване на

течност от вътресъдовото към интерстициалното пространство през инатктната съдова бариера, съдържа малко количество протеини (11). Това обаче не предизвиква интерстициален оток. Загубите в „анатомичното” трето пространство са базирани именно на този механизъм, но в много по-голямо количество, което значително превишава капацитета на лимфната система (8, 9). ”Неанатомичното” трето пространство, въпреки, че не е ясно обособено като такова, се приема че е отделно от интерстициалното пространство и се характеризира със задръжка на течности в травматизираните тъкани, черва или перитонеалната кухина (8, 9). Въпреки упоритите изследвания такова пространство не е било ясно идентифицирано. Течностите преминават от вътресъдовото пространство към интерстициалното (11). Този флуиден поток може да бъде класифициран в два основни типа:

1. Първи тип - поток, който се приема за физиологичен и се осъществява при интактна съдова бариера, несъдържащ белтъчни молекули. Понякога в извънредни ситуации може да е в големи количества (11).

2. Втори тип - така наречения патологичен поток, който е резултат от нарушената функция на съдовата бариера (11). За разлика от тип 1, течността при този поток съдържа протеини близки до плазмените концентрации (13). Осъществяването на тип 2 потока е резултат от следните три причини: Хирургичната травма повишава значително пермеабилитета на капилярната стена за протеини (11). Второ, реперфузионната травма и възпалителните медиатори увреждат съдовата бариера (11). Трето, ятрогенната хиперволемия може да доведе до увреждане на гликокаликса, в резултат на което се наблюдава значителен поток от течности и протеини към тъканите (24, 25).

Обемът на течностите необходим за заместването на този тип загуби се определя от продължителността на оперативната интервенция, а най-често използваните разтвори са Рингер лактат и физиологичен разтвор (5).

Таблица 1. Доза на обемното заместване на загубите в третото пространство, според продължителността на оперативната интервенция (5).

Воден поток Вид операция Обемно заместване с кристалоидни разтвори

Малък малка операция 0-3 ml/kg/h

Среден средна операция 6 ml/kg/h

Голям голяма операция 9 ml/kg/h

Водно равновесие и хирургични интервенции:Водното равновесие в организмът може да бъде нарушено

от различни заболявания, анестезия и хирургични интервенции (2). Всички тези състояния могат да доведат до комбинирани метаболитни, невро-ендокринни, имунологични и възпалителни стрес-отговори (2). Този отговор е пропорционален на степента на увреждане и има протективна роля, като обикновенно отзвучава в рамките на няколко дни след хирургичната интервенция (2).Целта на периоперативното водно заместване е да осигури

адекватен циркулиращ обем, водещ до адекватна органна перфузия и кислородна тъканна сатурация. Обикновенно това се осъществява, чрез рутинна инфузия на големи количества кристалоидни разтвори (5). Всички пациенти, които подлежат на планова хирургична интервенция търпят предоперативна подготовка, изразяваща се в неприемането на течности и храна 8-12 часа преди оперативната интервенция, както и предоперативна подготовка на чревния тракт. Следователно водните загуби започват още преди интервенцията. Половината от необходимото количество течности може да се замести за 1 час постоперативно, а останалото количество за следващите 2 часа (5). Като допълнение по време на оперативната интервенция трябва да се заместват ежечасовите водни загуби описани по-горе. Повишени нужди обаче има при пациенти с фебрилитет или обилна кръвозагуба (5).

38 Год. XLII, кн. 4/2013


Физиологичния отговор на тялото при хирургични интервенции се изразява във възпаление, катаболизъм и задръжка на течности, инициирано от аферентни нервни стимули, както и от възпалителните фактори от мястото на инцизията (10, 12, 34). Задръжката на течности е крайният резултат от активираните ендокринни медиатори – антидиуретичен хормон, ренин ангиотензин 2 - алдостерон системата (10, 34, 35). Освен това, класическите стресови хормони (кортизол, глюкагон, епинефрин) и медиаторите на възпалението, отделящи се в отговор на хирургичната интервенция също стимулират задръжка на течности (4, 33). Силата на отговора, възникнал в резултат на съответната хирургична интервенция и последващата невъзможност на органите да елиминират течността е пропорционална на степентта на хирургичната травма (13). Съдовият пермабиалитет се повишава пропорционално на продължителността на хирургичната интервенция, в резултат на което се преразпределя течността от интраваскуларното пространство към интерстициалното, водещо до хиповолемия (13). От друга страна обаче, е налице повишена задръжка на течности, поради невъзможността за екскреция на инфузираните разтвори, което опосредства задръжката й в периферните тъкани (13).Постоперативното заместване на течности и електролити

стои под знака на промените в обмяната на веществата, които възникват редовно под влиянието на анестезията и оперативната интервенция. За 1-ви до 3-ти постоперативен ден е характерно намалено излъчване на вода, задръжка на натрий, намалено излъчване на хлориди, преходно засягане на бъбречната функция, олигурия (1). От 2 до 6 постоперативен ден се наблюдава повишена загуба на калий, която регресира след 3 ден; отрицателен азотен баланс, увеличено излъчване на натрий и хлор (1).Тези промени се засилват или продължителността им се

увеличава от допълнителни отклонения в киселинно-алкалното равновесие, когато не се попълнят водните и електролитните загуби или при нарушена бъбречна функция (1). Серумното ниво на кортизола приблизително 4 часа след операцията се повишава три или четири пъти в сравнение с нормата, като на 3 ден е още силно повишен, а на 6 е отново в нормални стойности (1). Промените в броя на еозинофили и левкоцити върви паралелно с промените в серумното ниво на кортизола в плазмата (1).Постоперативни промени, дължащи се на премедикацията,

анестезията, операцията и постоперативното медикаментозно лечение (4 фази по Moore) (1):

1. Адренергично-кортикоидна фаза (1-3 ден) - фаза на изразен катаболизъм, която се изразява в повишена продукция на хормоните от преден и заден дял на хипофизата, надбъбречната кора и щитовидната жлеза; повишено азотно излъчване, зависещо от продължителността на интервенцията; повишено излъчване на калий, фосфор, сяра и магнезий; задръжка на вода и натрии; намаление на телесното тегло, поради бързото разграждане на телесните мазнини (1);2. Кортикоидно-възтановителна фаза (3 дни) -

все още е налице хиперфункция на щитовидната жлеза, но тази на хипофизата е в рамките на нормалното; нормализира се броя на еозинофилите; изравняване на азотния баланс; незначително излъчване на калий; нормализиране на натриемията; незначително намаление на телесното тегло (1);3. Спонтанна анаболна фаза (8 дни): - повишена

функция на щитовидната жлеза; усилена продукция на андрогени и анаболни хормони; наддаване на тегло; положителен азотен баланс; положителен калиев баланс; нормална еозинофилия(1);4. Фаза на мастно натрупване - всички баланси

са отново нормални (1).усложнения, в резултат на хирургични интервенции и

неправилно обемнно заместванеНеадекватното обемно заместване периоперативно може

да доведе до хиповолемия или хиперволемия (13). Както хиповолемята така и хиперволемията водят до сърдечно-съдова недостатъчност, в резултат на което се наблюдава

неадекватна периферна перфузия и кислородно снабдяване (14). Прекомерният интраваскуларен обем може да причини нарушена сърдечна функция, водеща до исхемия, аритмия или сърдечна недостатъчност с последваща дихателна недостатъчност (14). Хирургичната интервенция води най-често до хипоксемия (26). Патогенезата на късната постоперативна хипоксемия е мултифакторно обуславенна и включва активираните ендокринно-метаболитни фактори, белодробната дисфункция и нарушенията в съня (26). Късната постоперативна нощна хипоксемия достига своя максмум към 2 или 3 денонощие след операцията, което може да бъде свързано със сърдечно-съдови или неврологични нарушения (26). Теоритично, хипо/хиперволемията биха могли да доведат до късна постоперативна хипоксемия, чрез нарушаване на периферната циркулация или чрез повишаване на екстраваскуларната задръжка на течности (26).Нарушението в дихателната функция след хирургични

интервенции се подпомага от хиперволемията, и може да доведе до пневмония и дихателна недостатъчност (14). Хирургичната травма от своя страна предизвиква временно нарушение на чревния мотилитет, което се обяснява със следният механизъм: хиповолемията, настъпила в резултат на ограничен прием на течности предоперативно и повишена водна загуба интраоперативно, води до намалена спланхникова циркулация, докато хиперволемията, настъпила в резултат от прекомерната и неадекватна водна инфузия интраоперативно и постоперативно, води до водна акумулация в гастроинтестиналната стена и заобикалящите ги тъкани (14, 15, 20). Крайният резултат и при двете състояния е нарушен или по-скоро забавен мотилитет с по-голям риск от усложнения постопреративно.Оперативните интервенции водят и до хиперкоагулация, което

може да е предиспозиция към тромбемболични усложнения (22). Освен хирургичната травма инфузионните разтвори предоперативно, интра и постоперативно могат да влошат коагулационният статус (14). Установено е, че инфузираните кристалоидни разтвори водят до хиперкоагулация, докато колоидните разтвори водят до хипокоагулация (14). Постигането на правилния воден баланс е важно и за адекватната тъканна перфузия, която осигурява необходимата тъканна кислородна сатурация за заздравяването на оперативната рана per primam (32). Болката, постоперативното гадене и повръщане, замаяност и сънливост също се повлияват от правилната периоперативна инфузия на разтвори, което от своя страна подобрява качеството на живот и скъсява болничния престой (37). Видове операции според продължителносттаОперативните интервенции могат да се разделят на 3

основни категории в зависимост от времетраеннето им: 1. Mалка хирургична интервенция с продължителност около 30 мин. 2. Средна хирургична интервенция с продължителност средно около 1 час. 3. Голяма оперативна интервенция с продължителност повече от 1 час.При малките операции периоперативното преминаване на

течности е незначително с минимална органна дисфункция (7). Основните изменения са резултат от ограниченият прием на течности и храна предоперативно (8-12 часа преди оперативната интервенция), които се изразяват в дехидратация (7). Установено е, че правилното обемно заместване с 1-2 литра Solution Ringer Lactate, например, има благоприятно въздействие върху постоперативното гадене, повръщане и по-бързо възтановяване (16). Maharaj et al. провели проучване сред пациенти подложени на лапароскопска интервенция с максимална продължителност около 30 мин., на които им се инфузирали големи количества течности (1799 ml +/-53 срещу 212 ml +/- 6) с цел да облекчат гаденето и повръщането постоперативно, както и да намалят и болката (21). Magner et al. също открили положителния ефект от инфузията на 1900 ml течности при пациенти, подложени на оперативна интервенция със средна продължителност 19 мин (19). Като заключение те препоръчват значителен обем на инфузираните течности (40 срещу 15 ml/kg) като профилактична мярка за редуцирането на постоперативното гадене и повръщане, а от тук и скъсяване на постоперативния престой (19).Средна оперативна интервенция e тази която продължава

39Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

в рамките на 30 до 60 минути, като например тотална хистеректомия или оперативна лапароскопия. Holte et al. провеждат изследване, което обхващa 35 пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия и лапароскопска гинекологична интервенция, като ги разделят на две групи - получаващи съответно 40 и 15 ml Solution Ringer Lactate интраоперативно и установили редукция на постоперативнито гадене и повръщане и съответно по-кратък болничен престой при пациентите получили по-големият обем течности (13). Теоретично, положението на пациента при гинекологичните лапароскопии /Тренделенбург/ също повишава нуждите от допълнителна инфузия на течности (13). Като заключение от проучването, Holte et al. обобщават, че инфузията на кристалоидни разтвори в количество по-малко от 1 литър, би могло да компрометира функциите на жизнено важните органи, докато инфузията на същите разтвори в количество около 3 литра биха ги подобрили (16).При големите оперативни интервенции, като например

радикални оперативни интервенции по повод злокачественни заболявания на женската полова система, продължаващи над 180 min., има по-голяма кръвозагуба (25). Но въпреки това, инфузията на по-големи количества разтвори може да доведе до постоперативни усложнения. В едно проучване на Nisanevic et al., обхващащо хетерогенна група от 152 пациената, подложени на коремни оперативни интервенции, се установило, че ограничената инфузия на разтвори намалява усложненията, както и скъсява постоперативния престой (23). Пациентите получили интраоперативна инфузия на 1200 ml, вместо 3700 ml разтвори (23). Друго проучване, обхващaщо 30 пациенти подложени на коремна оперативна интервенция, достига до заключение, че количеството на инфузираните течности е между 2 и 18.5 ml/kg/h при оперативна интервенция, продължаваща по-малко от 3 часа, докато при операции със средна продължителност по-голяма от 6 часа, терапевтичнита доза е в рамките на 5 и 8 ml/kg/h, като превишаването на този обем води до повишен риск от интерстициален едем (30). От проведените общо 80 рандоминизирани клинични проучвания на пациенти, подложени на големи оперативни интервенции, Holte et Kehlet препоръчват инфузия на по-малко количество разтвори, за да се избегнат постоперативни усложнения (14). Инфузионна терапия в периоперативния периодЦелта на инфузионната терапия е адекватна тъканна перфузия,

водеща до необходимата кислородна доставка и елиминирането на отпадните продукти от обмяната на веществата. Установенно е, че хиповолемията и хиперволемията намаляват тъканната перфузия и могат да доведат до органна недостатъчност (11). Дори допълнителното кислородно обдишване не води до подобряване на оксигенацията на хипоперфузираните тъкани (11). За адекватнато водно-електролитно заместване съдим по:

1. Адекватна сърдечна честота и стойности на артериалното налягане: при 10% загуба от общия кръвен обем няма промяна в стойностите им; при 15% загуба води до тахикардия или ортостатична хипотония; над 20% загуба от кръвния обем води до хипотония (5);2. Диуреза 0.5-1.0 ml/kg/h (5);3. Нормален или подобряващ се киселинно-алкален

баланс (първоначално pH може да се понижи след подобряване на перфузията, поради натрупването на млечна киселина по време на неадекватната перфузия)(5);4. Смесено венозно PO2 > 35 mmHg (65% сатурация)

(5);5. Адекватно централно венозно налягане (5);6. Адекватен сърдечен индекс (2.0 liter/min/М2)(5).

Постоперативно инфузионно лечение за поддържане на хомеостазатаПърви постоперативен ден - повишено количество течности

около 2 000 – 2 500 ml под формата на кристалоидни разтвори, като в съображение влиза адекватната бъбречна функция (1). При нарушена такава се ограничава вноса на разтвори, съдържщи калий (1). Препоръчително е да се инфузират глюкозни разтвори, като така се осигурява внос на калории (1). След средни по продължителност операции (ендоскопски и отворени коремни) с незначителни кръвозагуби са достатъчни само въглехидратните разтвори (1). От втория постоперативен

ден нататък са небходими и препоръчителни по 1 500 – 2 000 ml течност под формата на балансиращи разтвори, като при запазена бъбречна функция непременно с калий или изотонични пълни електролитни разтвори – според загубите (1).Разтвори, подходящи за инфузионна терапия Течностите, които се губят в периоперативния период са

с различен състав в зависимост от източника им (27). Така например, течностите загубени от стомаха се характеризират с по-ниско съдържание на натрий и с по-високо на калий, спрямо състава на течностите от жлъчния мехур и от тънките черва (27). Това определя нуждата от различни разтвори за инфузия с цел постигане на адекватен електролитен баланс (27). Тъканната травма, в резултат от хирургичните интервенции води до изотонично преминаване на инатраваскуларните течности в „третото пространство”, което е екстраваскуларно, нефункционално и недостъпно за общата циркулация и трябва да бъде заместено за постигане на нормоволемия (27). Кристалоидните разтвори са тези, които се използват за възстановяване дефицита на течности, поради предоперативно неприемане на храна и течности, интраоперативно поддържане и първоначална водна ресуститация (11). Те свободно преминават през съдовата бариера, независимо от това дали е увредена или не (11). Това са разтвори на първи избор. Като основен недостатък се отчита факта, че само една пета от инфузираното количество остава интравазално (11). Останалата част се преразпределя в екстрацелуларното пространство и води до намаляване на колоидно-осмотичното налягане, което определя риск от образуването на периферни отоци и по-висок риск от белодробен оток (11). Друг недостатък на този вид разтвори е нуждата от големи количества за постигане на обемозаместващ ефект (5). При прилагането на над 5 литра физиологичен разтвор съществува риск от хипер-хлоремична ацидоза, поради което се препоръчва инфузията на „балансирани” електролитни разтвори, които имат неутрално Рh и концентрация на електролитните йони подобни на тези в плазмата (13). Такъв разтвор е Ringer lactate. Колоидните разтвори съдържат естествени или синтетични

макромолекули от растителен или животински произход, които не преминават интактната съдова бариера (6). Тези молекули остават в интраваскуларното пространство за по-продължителен период от време, приблизително към 24 часа (5). Колоидните разтвори водят до повишаване на колоидно-осмотичното налягане, в резултат на което се намалява интраваскуларната загуба на течности към интерстициалното пространство и риска за развитието на периферни отоци (6). За разлика от кристалоидните при колоидните разтвори имат повишен риск за развитие на от анафилактичен шок (6). Те оказват дозо - зависим ефект върху коагулационня статус и молекулите им се натрупват в тъканите, предизвиквайки пруритус (6). От друга страна имат положителен ефект върху възпалението, микроциркулацията и ендотелната активация (6). Най-често използваните колоидни разтвори са 5 % Albumin, 25 % Albumin, 6 % Hydroxyethyl starch (HES) (5).ЗаключениеИнфузионната тeрапия е важен момент в периоперативният

период, но вида, количеството и времето за нейната инфузия е все още обект на обширни дебати (6). На всички пациенти, подложени на оперативни интервенции трябва да се инфузират някакъв вид разтвори. Проучвания показват, че периоперативната инфузия на течности може да скъси постоперативния престой. Нашият обзор се фокусира върху физиологията на двойната съдова бариера и движението на течностите през нея, както и върху въздействието на хирургичната интервенция спрямо функцията й.Съвремените представи за правилно периоперативно

инфузионно лечение се базира на два основни принципа:1. При ниско рискови пациенти, които нямат придружаващи заболявания или такива, които са подложени на еднодневна оперативна интервенция, инфузионната терапия се изразява в инфузията на количества около 20 – 30 ml/kg (тоест 2 l в рамките на 30 min.), което значително подобрява постоперативната болка, гадене, повръщане (6)

2. Високо рисковите пациенти, подложени на големи и

40 Год. XLII, кн. 4/2013


съответно продължителни оперативни интервенции, понасят много по-добре „рестриктивният” воден режим. За да се определи точното количество на инфузираните течности при тези пациентки е важно те да имат нормална бъбречна функия и всъщност диурезата е тази по която се съди за водния баланс. Интраоперативната диуреза трябва да е в рамките на 0.5 – 1.0 ml/kg/h, което е важен индикатор за нормалния воден баланс. В противен случай, когато не се познава физиологията и основните принципи на воден поток в човешкото тяло рискуваме да нарушим водната хомеостаза, а от там и киселинно–алкалното равновесие, което от своя страна, би довело до полиорганна дисфункция с последващите от това усложнения (6).Необходими са нови проучвания, за да бъде създаден единен

протокол за инфузионно поведение в периоперативния период, с който бихме намалили интра/постоперативните усложнения и удължения болничен престой.

книгопис:1. Райсигл Х. Общи мерки във връзка с операции.

Инфузионно лечение в практиката. Медицина и физкултура. 1971; 199 – 2012. Allman K, Wilson I. Fluid and electrolyte therapy. Oxford

handbook of anesthesia. Chapter 38; 2008; 1018 – 10243. Ait-Oufella H, Maury E, Lehoux S, Guidet B, Offenstadt

G. The endothelium: physiological functions and role in microcirculatory failure during severe sepsis. Intensive Care Med. 2012; 36: 1286-984. Bessey PQ, Watters JM, Aoki TT et al. Combined

hormonal infusion simulates the metabolic response to injury. Ann Surg. 1984; 200: 264-815. Berry A, Knos G. Perioperative fluid management.

Anesthesiology. Chapter 4; 1994; 50 – 666. Buggy DJ, Doherty M. Intraoperative fluids: how much is

too much? Br J Anaesth. 2012; 1: 1 – 117. Chung F, Un V, Su J. Postoperative symptoms 24 hours

after ambulatory anesthesia, Can Anaesth. 1996; 43: 1121-78. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P,

Rehm M. A rational approach to perioperative fluid management. Anesthesiology. 2008; 109:723-40.9. Chappell D, Jacob M, Becker BF, Hofmann-Kiefer K,

Conzen P, Rehm M. Expedition glycocalyx. A newly discovered “Great barrier reef”. Anesthesist. 2008; 57: 959-6910. Desborough JP. The stress response to trauma and

syrgery. Br J Anaesth. 2000; 85: 109-1711. Goetz A, Heckel K, Reute D, Strunden M. Perioperative

fluid and volume management: physiological basis, tools and strategies. Annals of Intensive Care. 2011; 1: 1 – 812. Hill AG. Initiators and propagators of the metabolic

response to ingury. World J Surg. 2000; 24: 624-913. Holte K. Pathophysiology and clinical implications of

perioperative fluid management in elective surgery. Dan Med Bull. 2010; 57 (7): 1 – 1114. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and

clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth. 2002; 89: 622-3215. Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: progress towards

effective management. Drugs. 2002; 62: 2603-1516. Holte K, Kehlet H: Compensatory fluid administration

for preoperative dehydration – does it improve outcome? Acta Anaesthesiol Scan. 2002; 46: 1089-9317. Kaye A, Riopelle J. Intravascular fluid and electrolyte

physiology. In: Miller R, Ed. Miller’s Anesthesia, vol. 54, 7th Edn. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2009; 1705-718. Lamke LO, Nilsson GE, Reithner HL. Water loss by

evaporation from the abdominal cavity during surgery. Acta Chir

Scand. 1977; 43: 279-8419. Magner JJ, McCaul C, Carton E et al. Effect of

intraoperative intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynecologycal laparoscopy: comparison of 30 and 10 ml/kg. Br J Anaesth. 2004; 93: 381-38520. Mythen MG. Postoperative gastrointenstinal tract

dysfunction. Anaesth Analg. 2005; 100: 196-20421. Maharaj CH, Kallman SR, Malik A et al. Preoperative

intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in hidgh risk patients. Anesthesia and Analgesia. 2005; 100: 675-68222. Mahla E, Lang T, Vicenzi MN et al. Tromboelastography

for monitoring prolonged hypercoagulability after major abdominal surgery. Anesth Analg. 2001; 92: 572-723. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al. Effect of

intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery Anaesthesiology. 2005; 103: 25-3224. Rehm M, Orth V, Kreimeier U, Thiel M, Mayer S,

Brechtelsbauer H. Changes in blood volume during acute normovolemic haemodilution with 5 % albumin or 6 % hydroxyethylstarch and interaoperative retransfusion. Anesthesist. 2001; 50: 569-7925. Rehm M, Orth V, Kreimeier U, Thiel M, Mayer S,

Brechtelsbauer H. Changes in intravascular volume during acute normovolemic hemodilution and intraoperative retransfusion in patients with radical hysterectomy. Anesthesiology. 2000; 92: 657-6426. Rosenberg J. Late postoperative hypoxemia. Mechanisms

and clinical implications, Dan Med Bull. 1995; 42: 40-6 27. Shires T, Williams J, Brown F. Acute change in

extracellular fluids associated with major surgical procedures. Ann Surg. 1961; 154: 803-1028. Starling EH. On the absorption of fluids from the

connective tissue spaces. J Physiol. 1986; 19: 312-2629. Strunden MS, Heckel K, Goetz AE, Reuter DA.

Perioperative fluid and volume management: 30. physiological basis, tolls and strategies. Ann Intensive

Care 2011; 1: 231. Tatara T, Nagao Y, Tashiro C. The effect of duration of

surgery on fluid balance during abdominal surgery: a mathematical model. Anaesth Analg. 2009; 109: 211-6 32. Jacob M, Bruegger D, Rehm M, et al. The endothelial

glycocalyx affords compatibility of Starling’s principle and high cardiac interstitial albumin levels. Cardiovasc Res. 2007; 73: 575-8633. Jonsson K, Jensen JA, Goodson WH et al. Tissue

oxygenation, anemia and perfusion in relation to wound healing in surgical patients. Ann Surg. 1991; 214: 605-1334. Watters JM, Bessey PQ, Dinarello CA et al. Both

inflammatory and endocrine mediators stimulate host responses to sepsis Arch Surg. 1986; 121: 179-9035. Wilmore DW. Metabolic response to severe surgycal

illness: Overview. World J Surg. 2000; 24: 705-1136. Williams GH, Duhly RG. Hypertensive states: associated

fluid and electrolyte disturbances. In: Narins RG, ed. Maxwell and Klemanr’s clinical disorder of fluid and electrolyte metabolism, 5th Edn New York: McGraw-Hill. 1994; 1619-48 37. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation

and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Br J Anaesth. 2012; 108: 394-9438. Yogendran S, Asokumar B, Cheng DC et al. A prospective

randomized double-blinded study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes on outpatient surgery. Anaesth Analg. 1995; 80: 682-6


Д-р Анита Гановскагр. София

Бул. Г. Софийски №3. ВМА-КООГ.E mail: [email protected]

41Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

кРЪВОЗАГубА И ПЕРИОПЕРАТИВНА АНЕмИЯ

Белитова M УМБАЛ “Ц. Йоанна” – ИСУЛ , София

PERIOPERATIVE ANEmIA AND bLOOD LOSS

Belitova M, MD, PhDUniversity Hospital “Queen Giovanna”- ISUL; Sofia

Резюме: въпреки съществуващите комплексни физиологични механизми, регулиращи и оптимизиращи тъканната оксигенация при различни състояния, неразпозната и нелекувана, анемията предполага органна увреда и неблагоприятни резултати за пациента. Понастоящем, алогенната трансфузия на кръв и кръвни продукти остава основният метод на лечение на анемията в периоперативния период и при остра масивна кръвозагуба. Все повече научни данни са посветени на парадокса, че както анемията, така и трансфузиите, се съпровождат от тъканна увреда, специфични рискове и повишение на морталитета и морбидитета при различни състояния и хирургични интервенции. А дали това наистина е парадокс? В настоящият обзор, разглеждаме съвременните концепции за физиологичните механизми на тъканната оксигенация, утилизацията на кислорода, процесите на адапрация и преживяване при анемия; влиянието на анестезията и резюмираме насоките за периоперативна трансфузия.

Ключови думи: анемия, трансфузия на кръв и кръвни продукти, морбидитет, морталитет, рискови фактори.

Summary. While complex physiological mechanisms exist to regulate and optimize tissue oxygenation under various conditions, clinical and experimental evidence indicates that anaemia, unchecked, is associated with organ injury and unfavourable outcomes. Meantime, allogeneic blood transfusions remain the most common treatment, particularly in surgical/trauma patients and those with moderate-to-severe anaemia. Clinical studies emphasize the paradox that both anaemia and transfusion are associated with organ injury and increased morbidity and mortality across a wide span of disease states and surgical interventions. Is this a real paradox? Here, we present the current understanding of the physiological mechanisms of tissue oxygen delivery, utilization, adaptation, and survival in the face of anaemia. We also discuss the influence of anesthesia and the concepts for perioperative blood transfusions.

Key words: anaemia; blood transfusion; morbidity; mortality; risk factors

Въведение и дефиниции Масивната периоперативна кръвозагуба (МПК) е едно от

най-голямите предизвикателства за оперативния екип от хирурзи, анестезиолози, лекари по трансфузионна медицина и средния медицински персонал. Най-важното в терапевтичното поведение е ранното разпознаване на МПК и ранното иницииране на т.н.“goal-directed”-терапия: поддържане на нормоволемия, адекватна тъканна оксигенация, ефективна хемокоагулация, нормотермия и хомеостаза.

За разлика от ясните и категорични дефиниции на „нормалните граници” на хематологичните показатели, които са критерий за наличие на анемия (жени: Hb<120g/l; бременни Hb<110g/l; мъже: Hb<130g/l), в литерарурата, понятието „Масивна периоперативна кръвозагуба” е дефинирано нееднозначно. Рамкиращ критерий е наличие на глобална кръвозагуба в обем на 2 000ml, а според някои източници и 3 000ml, или 10 единици еритроцитен концентрат за период от 24 часа. Освен това, за МПК се касае и при наличие на(1-3):

1. загуба на 100% от ефективния циркулиращ кръвен обем за 24 часа

2. загуба на 50% от ефективния циркулиращ обем за 3 – 4 часа

3. загуба на 150ml кръв за минута4. загуба на 1,5ml/kg/min за минимум 20 минути

Компенсаторни механизми при остра анемияЗначение на нормоволемията: отдавна известен факт

е, че поддържането на адекватна тъканна оксигенация не зависи от дефинираните нормални стойности на хемоглобин и хематокрит. Здравият човешки организъм е в състояние да толерира загуба на до 70% от ефективния кръвен обем, при поддържане на нормоволемия, чрез инфузия на безклетъчни кристалоидни или колоидни разтвори(4). В резултат на тази ресусцитация, се развива „дилуционна анемия”, като компенсаторните механизми, за поддържане на тъканната перфузия, в такива екстремални условия са: повишен сърдечен дебит, снижен визкозитет, подобрено венозно връщане, повишена екстракция на кислорода.

Без обемна ресусцитация, загубата на 30% от ефективния циркулиращ кръвен обем, се съпровожда от прояви на хеморагичен шок и тъканна хипоксия.

Видът на ресусцитационните разтвори за поддържане на нормоволемия в условията на периоперативна кръвозагуба – колоидни или кристалоидни, е все още обект на дебати. Употребата на основно кристалоиди за тази цел ( 0,9% NaCl, Ringer, Harthmann), изисква приложението им в трикратно по-голям обем от обема на кръвозагубата, поради високата скорост на екстравазация и задържането им в руслото за кратко време. В резултат на това, се развиват тъканна хиперхидратация и едеми. От друга страна, използвайки основно колоиди (dextran, gelatine, hydroxyl-ethyl starch), трябва да се имат пред вид, неблагоприятните им ефекти: анафилактоидни реакции, взаимодействие с коагулацията и компреметиране на бъбречната функция. Поради това, комбинираното приложение на инфузионни разтвори е утвърдено общоприето в Европа.

Прогресивното дилуционно спадане на съдържанието на кислород в артериалната кръв (СаО2), неизбежно води до понижаване на кислородната доставка (DO2) до тъканите. При физиологични условия обаче, тъканната кислородна доставка (DO2 = 800 to 1200 ml/min) надвишава 3-4 пъти тъканната кислородна консумация (VO2 = 200 to 300 ml/min), поради което, VO2 – остава непроменена и не се наблюдава хипоксия при значително спадане на DO2 („независима от доставката кислородна консумация”, означена на Фиг.1 с (1)).

Едва при състояния на екстремна хемодилуция и достигане на критични стойности на кислородната доставка DO2 crit, количеството на доставяния кислород се явява недостатъчно за нуждите на тъканите и кислородната консумация прогресивно спада („зависима от доставката кислородна консумация”, означена на Фиг.1. с (2)). Спадсането на VO2 е индиректен белег на манифестна тъканна хипоксия. Без хемотрансфузия, продължителността на живота в тези условия е в рамките на 3 часа(15)- Фиг.2.

42 Год. XLII, кн. 4/2013


Фиг. 1.

Фиг.2. Морталитет/Hb-концентрация (Shander A et al; 2011)

Фактори, оказващи влияние върху критичната кислородна доставка

кръвен обем: основно изискване за ефективна компенсация на дилуционната анемия е запазването на нормоволемия. По време на хиповолемична хемодилуция, поради освобождаване на катехоламини и други стрес-хормони, нараства тоталната кислородна консумация на организма и „критичната кислородна доставка” DO2 crit, се достига при по-високи стойности, в сравнение с нормоволемия

Дълбочина на анестезията: дълбоките степени на общата анестезия, без значение дали е инхалационна или венозна, поради атенюиране на сърдечносъдовите реактивност и кардиодепресивните ефекти на повечето анестетици, намаляват толеранса на организма към дилуционната анемия.

мускулна релаксация: имайки пред вид факта, че нормално мускулната маса е около 1/3 от масата на тялото, пълната мускулна релаксация, ефективно намалява кислородната консумация и нуждите от кислород, с което повишава толеранса на организма към дилуционна анемия.

Температура на тялото: в експериментален модел е установено, че умерените степени на хипотермия (33-34оС), намаляват кислородната консумация и увеличават толерантността към дилуционната анемия (10), като обратното е валидно при хипертермични състояния.

Инспираторна фракция на кислорода (fiO2): вентилацията на пациент с газова смес, с висок инспираторен процент на кислорода (хипероксична вентилация), бързо повишава съдържанието на кислорода (СаО2) в артериалната кръв, поради нарастване на физически разтворения кислород в плазмата (хипероксия). Между парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (РаО2) и СаО2, съществува пряка линейна взаимовръзка, поради което, количеството на разтворения кислород в плазмата зависи директно от РаО2 и плазмения обем. Т.к.в условията на дилуционна анемия, обемът на плазмения компартимент е значително повишен, количеството на разтворения кислород нараства значително, с което нараства и толерантността на организма към анемията.

функция на миокарда: в условията на дилуционна анемия, сърцето се явява от една страна „помпата”, която осигурява компенсацията (чрез нарастване на сърдечния дебит – ударен обем, честота и сила на контракциите), а от друга – органът, с най-висок риск от поява на анемична тъканна хипоксия. Поради константната кислородна екстракция на миокарда при физиологични условия, доставката на кислород за сърцето е в пряка линейна зависимост от коронарния кръвоток. Поради това, при пациенти с ограничени коронарни резерви - ИБС, ССН, или пациенти, приемащи кардиодепресивна медикация, е понижен толеранса към анемия(13).

Идентификация на критичната кислородна доставка (DO2 crit)

Спадането на кислородната доставка под критичните стойности (DO2crit), осигуряващи адекватна оксигенация на тъканите, се идентифицира по рязкото спадане на кислородната консумация на тялото (VO2crit). Три са основните методи за мониторинг:

Swan-Ganz катетър: позволява калкулация на стойностите на VO2, чрез стойностите на сърдечния дебит, съдържание на кислорода в артериалната и смесената венозна кръв. Методът е метричен и не позволява непрекъснато измерване в реално време, поради което момента на спадане на VO2 между две измервания, би могло да се пропусне. В условията на хемодилуция, освен това, измерваните стойности са по-ниски от действителните.

метаболитен мониторинг: метаболитните монитори „DeltaTrac” и „Oxycon pro” позволяват непрекъснато минута-за-минута мониториране на VO2. методът се отличава с високата си прецизност, но скъпото оборудване го прави неосъществимо в рутинните клинични условия(15).

ЕкГ и Трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ): критична миокардна кислородна доставка се позитивира и регистрира от двата метода с поява на нови исхемични промени в ST-сегмента (ST-segment депресия > 0.1 mV, или ST-segment елевация > 0.2 mV) или чрез поява на сегментни нарушения в кинетиката на миокардната стена. Индуцираната от дилуционна анемия миокардна исхемия има преходен характер и е силно реактивна – търпи бързо обратно развитие при покачване на Hb и/или Hct, или след забавяне на сърдечната честота. Въпреки високата сензитивност 80-90% и при двата метода, ограниченото им приложение в практиката се дължи на факта, че е възможно наличие на субендокардна исхемия, без патологични промени и на ЕКГ и на ТЕЕ.

Лимити на дилуционната анемия при здрави пациенти(16-19, 31,32)

При пациенти без налични заболявания, в условията на обща инхалационна анестезия, с мускулна релаксация, са установени критични прагове на хемоглобиновата концентрация Hb 11-33g/l, под които настъпва смърт, поради критично спадане на кислородната доставка до тъканите.

При деца, от новородени до 14 г.възраст, този праг е по-висок Hb 38g/l.

Лимити на дилуционната анемия при пациенти с компрометирана сърдечна функция

Проучвания на Spahn et al. (21-29) върху пациенти с ИБС, които са на хронична бета-блокада, подлежащи на извънсърдечна хирургия, показват, че е допустима дилуционна анемия без клинични патологични прояви до стойности на Hb 99g/l. В други проучвания, Nelson et al.(22) и Hogue et al.(23) описват по-висок периоперативен морталитет при пациенти с Hct<28% и Hb < 90 g/l.

В ретроспективен кохортен анализ при пациенти с висок сърдечен риск, отказващи кръвопреливане по религиозни причини (Jehovah‘s Witnesses), Carson et al.(13) установява значително повишение на постоперативния морталитет при тези от тях, при които Hb концентрация е < 80g/l.

Проучвания върху пациенти с остър коронарен синдром, показват че трансфузията на алогенна кръв и кръвни продукти не водят до подобряване на морбидитета и морталитета до стойности на Hct 20 - 25% и Hb ~ 70-80 g/l(4).

Аналогични са резултатите при проучвания (24,25,26,30), при пациенти със сърдечносъдов коморбидитет, които са обект на интензивно лечение. Авторите установяват идентични стойности на 30-дневния морталитет, както при рестриктивния лимит на хемотрансфузиите (таргетен Hb 70-90 g/l), така и при либералния (таргетен Hb 100-120 g/l). Тези резултати все още са обект на дебати обаче при пациентите с тежък остър миокарден инфаркт, както и при тези, които са с тежки степени на сърдечносъдова недостатъчност (NYHA III – IV), поради което при тях се препоръчва таргетен Hb 110-12 g/l.

Актуални насоки за периоперативна трансфузияТрансфузията на една единица еритроцитен

концентрат, на 70 кг.пациент, води до повишение на Hb с 10g/l,

Кислородна доставка DO2

Кислородна консумация VO2

Критична кислородна доставка DO2

(1)

(2)

ХЕМОТРАНСФУЗИЯ

43Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

a на Hct – с 3%. 1. Периоперативна трансфузия на еритроцитна

маса, при стойности на Hb>100g/l, е индицирана в много ограничени случаи, и винаги е задължителна, при стойности Hb<60g/l. Въпреки дискутираните почти наполовина по-ниски критични прагове на хематологичните показатели, Hb 60g/l, е възприет „лимит на сигурността”, т.к.кръвта, която се прелива, е с намалено съдържание на АТФ и 2,3-дифосфоглицерат, а поради съхранението, кръвните елементи са с нарушена течливост и лесна фрагментация. Това компрометира кислородопренасящия капацитет.

2. При млади и здрави пациенти, е допустима пермисивна периоперативна анемия, до Hb ≈60g/l, след което, трансфузията е задължителна.

3. При пациенти с висок сърдечен риск, ССН, ИБС, мозъчносъдова болест, >80г., както и такива с хиперпирексия или хиперметаболизъм, спадане на периоперативните стойности на Hb 80 – 100g/l, е допустимо, само при липса на клиника на хипоксия.

Трансфузията на еритроцитен концентрат е индицирана при наличие на: достигнат критичен Hb праг, наличие на неовладяеми циркулаторни промени (тахикардия, аритмии, нестабилност на хемодинамиката), промени в съзнанието.

Изводът, който трябва да бъде водещ в практиката, касае решението дали да прелеем кръв или не? Коректният отговор, трябва да се базира на следните фактори: актуална хемоглобинова концентрация, наличие на коморбидитет, наличие на физиологични тригери за трансфузия (циркулаторни - тахикардия и хипотензия и лабораторни - PvO2, O2, ER, SvO2 or VO2 ) и динамика на кръвозагубата.

Библиография: 1. Tartter PI. Blood transfusion and infectious complications following colorectal cancer surgery. Br J Surg 1988; 75:789-92.2. Heiss MM, Mempel W, Jauch K-W et al. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342:1328-1333.3. Busch ORC, Hop WCJ, Hoynck van Papendrecht MAW et al. Blood transfusion and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328:1372-1376.4. Rao SV, Jollis JG, Harrington RA et al. Relationship of blood transfusion and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes. JAMA 2004; 292:1555-1562.5. Vamvakas EC and Taswell HF. Epidemiology of blood transfusion. Transfusion 1994; 34:464-470.6. Kronecker H. Kritisches und Experimentelles über lebensrettende Infusionen von Kochsalzlösung bei Hunden Correspondenzblatt für schweizer Ärzte 1886; 16:447-455.7. Messmer K, Sunder-Plassmann L, Klövekorn WP et al. Circulatory significance of hemodilution: rheological changes and limitations. Adv.Microcirc. 1972; 4:1-77.8. Habler O and Messmer K. The physiology of oxygen transport. Transfus Sci 1997; 18:425-435.9. Meier J, Kemming GI, Kisch-Wedel H et al. Hyperoxic ventilation reduces 6-hour mortality at the critical hemoglobin concentration. Anesthesiology 2004; 100:70-76.10. van der Linden P, De Hert S, Mathieu N et al. Tolerance to acute isovolemic hemodilution. Effect of anesthetic depth. Anesthesiology 2003; 99:97 -104.11. Perez-de-Sa V, Roscher R, Cunha-Goncalves D et al. Mild hypothermia has minimal effects on the tolerance to severe progressive normovolemic anemia in swine. Anesthesiology 2002; 97:1189-1197.12. Weiskopf RB, Feiner J, Hopf HW et al. Oxygen reverses deficits of cognitive function and memory and increased heart rate induced

by acute severe isovolemic anemia. Anesthesiology 2002; 96:871-877.13. Carson JL, Duff A, Poses RM et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996; 348:1055-1060.14. Kemming GI, Meisner FG, Kleen M et al. Calculation is unsuitable for determination of O2-consumption (VO2) in case of O2-supply-dependency. Eur J Med Res 2002; 7:139-148.15. Meier J, Wölkhammer S, Habler O. The DeltaCrit System (DCS): a computer program for standardized bedside detection of critical oxygen delivery using the Deltatrac IITM metabolic monitor. Comp Biol Med 2003; 33:395-405.16. Schaller RT, Schaller J, Furman EB. The advantages of hemodilution anesthesia for major liver resection in children. J pediatr surg 1984; 19:705-710.17. Fontana JL, Welborn L, Mongan PD, Sturm P, Martin G, Bünger R. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth.Analg 1995; 80:219-225.18. Paulone ME, Edelstone DI, Shedd A. Effects of maternal anemia on uteroplacental and fetal oxidative metabolism in sheep. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:230-237.19. Hagl S, Heimisch W, Meisner H et al. The effect of hemodilution on regional myocardial function in the presence of coronary stenosis. Basic Res Cardiaol 1974; 72:344-364.20. Geha AS and Baue AE. Graded coronary stenosis and coronary flow during acute normovolemic anemia. World J Surg 1978; 2:645-652.21. Spahn DR, Schmid ER, Seifert B et al. Hemodilution tolerance in patients with coronary artery disease who are receiving chronic beta-adrenergic blocker therapy. Anesth Analg 1996; 82:687-694.22. Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum SH. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in highrisk vascular patients in the intensive care unit. Crit.Care Med.1993; 21:860-866.23. Hogue CW, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion 1998; 38:924-931.24. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340:409-417.25. Wu W-C, Rathore SS, Wang Y et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345:1230-1236.26. Horwich TB, Fonarow GC, Hamilton MA et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 1780-1786.27. Practice guidelines for blood component therapy: a report by the american society of anesthesiologists task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84:732-747.28. Spahn DR and Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and perspectives. Anesthesiology 2000; 93:242-255.29. Van Woerkens ECSM, Trouwborst A, Van Lanschot JJB. Profound hemodilution: What is the critical level of hemodilution at which oxygen delivery-dependent oxygen consumption starts in an anesthetized human. Anesth.Analg. 1992;75:818-821.30. Zollinger A, Hager P, Singer T et al. Extreme hemodilution due to massive blood loss in tumor surgery. Anesthesiology 1997; 87:985-987.31. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic and hypoxic hypoxia. J.Appl.Physiol 1977; 42:228-23432. Kemming GI, Meisner FG, Kleen M et al. Hyperoxic ventilation at the critical hematocrit. Resuscitation 2003; 56:289-297.



Тел.:02 9432 366

44 Год. XLII, кн. 4/2013


хроничната болка представлява сериозен обществено-здравен проблем (1) с относително висока честота и ниско възстановяване (2). По дефиниция, за хронична се приема болката, възникваща след хирургична интервенция и про-дължаваща поне 2 месеца, за която други причини (пер-систиращ злокачествен процес, хронична инфекция) са изключени, като също така възможността болката да про-дължава от предварително съществуващо състояние е про-учена и отхвърлена (3). Важно е да се отбележи, че според някои проучвания интензитетът на ранната следоператив-на болка е единственият фактор, който в значима степен предсказва за дълго-персистираща болка след торакото-мия(4) и след отворена ингвинална херния 5). Страданието на засегнатите индивиди и техните близки и пониженото им качество на живот оказват сериозен негативен ефект върху здравната система и влияят отрицателно върху ця-лата икономика (чрез понижения функционален капацитет и промените в поведението на работното място) (1,6,7). Но каква всъщност е честотата на това усложнение?

Интересен факт е, че една година след операция между 0.05% и 1.5% от всички пациенти развиват хронична бол-ка (8).Тя засяга почти всеки 5-ти от възрастното население – около 19% (17% от мъжете и 20% от жените) (9). В про-учване на Gallup върху „болката в Америка“ повече от 4 от 10 възрастни (42%) съобщават, че са изпитвали болка всики ден (11). Над 10% от Австралийците са обездвиже-ни в значителна степен от болки ниско в кръста (10). При някои проучвания дори се установява честота на хронична следоперативна болка от 75% (12).

Действително честотата на острата и хроничната болка при пациенти с рак е висока. болка изпитват приблизител-но 30% от пациентите с новодиагностициран рак, 50-70% от тези получаващи противотуморна терапия и 60-80% от тези с авансирало заболяване (13). В литературата честота-та на хроничната болка след операция поради рак на гърдата варира от 25 до 60% (14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25), а сетивните смущения между 20 и 80 % (14,15,16,17,18,23,26). Някои автори посочват още по-голям диапазон от 8 до 80 % (27), други от 10 до 50% (28). Големите вариации в честотата отчасти се дължат на различните определения и несъответ-ствията в дефинициите използвани за нейното описание (27), различните инструменти за измерване на болката и по-следствията от нея, разнообразните типове хирургични интер-венции и адювантна терапия и различия в начина на приложе-нието им след операцията. Дали обаче болката ще е между 20 и 68% след операция на гърдата (29,30,31,32); или от 20 (33) до 50% и повече (34); или пак при операции на гърдата (бол-ка между 9ти и 58ми месец – 49 %, парестезия 54%, странни усещания 50 % (35)); след операция по повод на карцином на гърдата от 20% до 52%, водеща до понижено качество на живот (36,37,38,39,40); или 1 до 6 години след хирургия на гърдата – 48%, а на 6тата година 52% (40), всъщност няма голямо зна-чение – процентът е стряскащо висок. Факт е, че в сравнение с мъжете, жените по-често съобщават че ги боли, като това се увеличава с възрастта (41). цели 77% от жените изпитва-щи жестока по-сила болка я имат всеки ден, а при 36% от тези с лека болка, тя е ежедневие (42). Около 18% от пациен-тите съобщават за болка само в една област; 28% в две; 28% в 3 ; и 26% в 4тири области (42). От 126 пациентки след извър-шена аксиларна дисекция (без лъче и химиотерапия ) 70 %

се оплакват от скованост , 33% от болка, 25 % от слабост в ръката, 24% от подуване и 15% от намалена еластичност и втвърдяване 1 година след операцията (43). Жените, които се подлагат на хирургия на гърдата изпитват болка в облас-тта на гръдния кош, гърдата или в областта на цикатрикса (с честота 11 до 57%), фантомна гръдна болка (13 до 24%) , болка в ръката и в рамото (12 до 51 %)( 44). Наличието на болка в едно или повече от тези места е приблизително 50% една година след операцията (44). Най- често съобщаваната болезнена област е тази на гърдата – 86% ; следвана от ак-силата – 63%, ръката – 57% и съотвитната страна на тялото – 56% (42). В други проучвания я описват на предната гръдна стена 58%, в аксилата 84%, в рамото 32% и в горната ме-диална част на ръката 74% (45). Средно 58% съобщават за сетивни смущения или дискомфорт (31% от пациентките с органосъхраняваща операция с отстраняване на сентинел-ни лимфни възли и 85% от жените с органосъхраняваща операция с локорегионална лъчетерапия, аксиларна лимф-на дисекция – 3-то ниво и химиотерапия). Други автори де-монстрират, че най-често съобщаваните болезнени области са аксила (66%), ръката – 52% , областта на гърдата – 43%, и същата страна на тялото 30 % . След мастектомия е най- висока честотата на сетивните смущения, като тя се уве-личава с намаляване на възрастта. Аксиларната лимфна дисекция е свързана с по-голям риск от сетивни смущения, в сравнине с отстраняването на сентинелни лимфни възли. между 18 и 39 г . рискът за такива смущения е бил по-ви-сок от колкото този между 60 и 69г. От всички изследвани, 65% от съобщилите за сетивни смущения също така имат и болка, сравнено с 23% съобщили за болка без да имат се-тивни смущения. Това показва, че сетивните смущения и нервната увреда са свързани с повишен риск от хронична болка (42).

Наистина е много трудно да се каже колко точно пациента изпитват болка (46,47,48). Според проспективно проучване на Daut и Cleeland (49) проведено върху 667 пациента с рак на гърдата, простатата и дебелото черво, 18-49% (в зависимост от локализацията) са имали болка като ранен симптом (от тези без метастази- 17%; от тези с метастази 65%). Според дескриптив-но проучване на Miaskowski и Dibble (50) проведено върху 97 амбулаторни пациенти с рак на гърдата – 64% са имали болка, като при 73% от тях тя е била свързана с онкологичния про-цес. Средната сила на болката е била 3.4 по VAS, тоест слаба към средна; оценявана е от пациентите като значителна средно 8,9 часа на ден и 3,8 дни в седмицата. Според изследване на Rummans и сътр. (51) 70% от пациентите с рак на гърдата са имали болка през последните 4 седмици преди прегледа си при мамолог. Според Daut и Cleeland (49) болката при метастатич-но заболяване е повече от тази при неметастатично. Wallace и сътр. (52) откриват, че честотата на хроничната болка варира: от 53% за мастектомия с реконструкция (поставяне на им-плант), 31% само за мастектомия и 22% за обем-редукция на гърдата. хроничната болка след операция на гърдата е чес-то срещана и е с променлива честота (52,53): 49 % от паци-ентите след мастектомия с реконструкция имат болка 1 година по-късно, сравнено с 31% при тези само с мастектомия и 22% за тези само с редукция на гърдата (тъкан-съхранява-ща интервенция) (52).

Преживялите операция поради рак на гърдата може би нямат желание да влязат отново в здравната система след

бОЛкА ЧАСТ 2бОЛкА. хРОНИЧНА бОЛкА СЛЕД ОПЕРАцИЯ НА ГЪРДАТА ПОРАДИ ОНкОЛОГИЧ-НО ЗАбОЛЯВАНЕ. ЗНАЧЕНИЕ НА ПСИхОЛОГИЧЕСкОТО СЪСТОЯНИЕ И ПОДГО-

ТОВкА ЗА СЛЕДОПЕРАТИВНОТО НИВО НА бОЛкА ПРИ ПАцИЕНТИ ПОДЛЕЖАщИ НА РАДИкАЛНО хИРуРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ.

ОбЗОР ПО ТЕмАТА.

В. Гаврилов, СБАЛ по онкология ( СБАЛО ЕАД) гр. София, адрес: ул. Пловдивско поле 6.

45Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

изпълнение на курса на лечение, предпочитайки да се за-върнат към нормалния живот, колкото е възможно по-рано. Някои пациенти приемат, че болката е очаквано следствие от операцията, някои грешно интерпретират нейното зна-чение, някои очакват силата и интензитета й да намалеят с времето без терапия, някои съобщават, че нямат време, транспорт и пари за започване на лечение на хроничната болка (54). Ние обаче знаем, че това често са само извинения и е необходима подробна анамнеза и преглед за установяване на причината за болката (55), защото оставена без лечение тя може да предизвика значителна физическа инвалидизация и емоционален дистрес, като в много от случаите става и рефрактерна на лечение (56,57,58,59,60). Ето защо не трябва да допускаме нейната поява. Какви са рисковите фактори за развитието й?

Очевидно увредата на нервите по време на операция е важна причина за хроничната болка, но от казаното по-горе става ясно, че това е далеч по-сложен проблем. Избягването на увре-дата на големите нервни клонове не е достатъчно да предотвра-ти възникването на хронична следоперативна болка, а и увре-дата на нервите не винаги води до хронична болка. Реалността е, че не е възможно извършването на операции без да има ув-реди на елементи от нервната система. Възникват 3 въпроса. Първо, какво трябва да бъде нивото на нервната увреда, за да се инициират промени, водещи до развитието на невропатична болка? Второ, може ли увреда на тъканите, различна от увреда на нервите да провокира невропатична болка? И трето, какъв е поотделно приносът на централните и периферните промени в нервната система?

В идеалния случай, ако искаш да предотвратиш едно събитие, би трябвало да разбереш причините за неговото възникване. Все пак не е необходимо да имаш пълно разбиране за пробле-ма. John Snow е бил не само пионер в областта на анестезията, но и в областта на епидемиологията. През 1954г. избухва епи-демия от холера в Лондон. Snow проследил източника до водна помпа на главната улица и когато дръжката била премахната, епидемията отзвучала. Той не е знаел нищо за холерния бакте-рий, но предполагал, че болестта се предава чрез водата. Ние може да не разбираме причините за хроничната следоператив-на болка в най-големи детайли, но въпреки това можем да се опитаме да разработим стратегии за понижаване на честотата на нейното възникване. Защо някои хора развиват хронична болка след операция, докато други, подложени на идентична по вид операция и анестезия не развиват, все още е мистерия. Причините са комплексни и очевидно свързани с увредата и промените във функциите причинени от операцията, но също така са важни и психосоциалните фактори. Честотата и тежест-та на хроничната болка след операция не са дирактно свързани с размера на оперативната интервенция. Както е отбелязано от Brandsborg and colleagues (61). Няколко проучвания демонс-трират, че операцията носи значителен риск сама по себе си за развитие на дълго продължаваща болка. „И то не само след големи по обем операции като ампутация или торакотомия, но също така и след малки процедури....“.

Най-грубо рисковите фактори могат да се групират на таки-ва свързани с пациента и такива свързани със заболяването. Всеки пациент идва със своя генотип, история на заболявани-ята си, минал опит, вярвания и психосоциални обстоятелства, свързани с конкретния проблем. Факторите от околната среда, които влияят върху пациента включват типа на операцията и анестезията, периоперативното обезболяване и другите видове приложени лечебни мероприятия.

Също така рисковите фактори биха могли да се разделят на пред и пост-оперативни. като независими предоперативни предпоставки за силна следоперативна болка се посочват младата възраст (особено под 40г (62)), психологическото състояние, женския пол, нивото на предоперативната бол-ка (62), размера на разреза и типа операция (63), реопераци-ите, генетичната предиспозиция. Много проучвания показват корелативна връзка между силата на острата следоперативна болка и хроничната следоперативна болка. Kalso and colleagues (64) са били може би първите, демонстрирали връзката меж-ду острата следоперативна болка и продължителната болка след торакотомия. Richardson and colleagues (65) показват, че

жестоката следоперативна болка е свързана с хронична бол-ка след торакотомия и, че регионалните анестетични техники намаляват честотата на последната. Katz and colleagues (66) в доклад специфично проучващ рисковите фактори показват, че ранната следоперативна болка е единственият фактор, който в най- значима степен предсказва за възникването на хронична персистираща болка. По-скорошните проучвания потвърж-дават значението на ноцицептивната стимулация по време на торакотомията и в следоперативния период (67). Следо-перативната болка също е рисков фактор за хронична болка и след операция при херния (68), на гърда по повод карцином (69), артропластика на колянна става (70), и цезарово сече-ние (71). Тоест, доказателствата че жестоката следоперативна болка е свързана с висока честота на хронична следоператив-на болка са все по-чести. Все пак трябва да се отбележи, че почти цялата информация е ретроспективна, базирана на въпросници, често от едноцентрови проучвания или вър-ху малки групи пациенти, което не позволява подробен анализ на всички възможни рискови фактори. Освен това през последните години хирургичните техники са се изме-нили като са се увеличили органосъхраняващите операции на гърдата и използването на т. нар. сентинелни лимфни възли; някои правила при лъче- и химиотерапията са ко-ригирани в съответствие с по-новите научни достижения, и във връзка с това се ограничава и интерпретацията на предишните проучвания, с изключение на твърдението, че персистиращата болка е значим клиничен проблем.

Както при хирургията на гърдата, така и при операция поради херния изглежда, че с увеличаване на възрастта се понижава риска за развитие на хронична болка. По-младите пациенти често имат по-големи тумори както и по-продължителна сле-доперативна болка (72). Smith and colleagues (73) показват, че честотата на хроничната болка след мастектомия е около 26% при тези над 70 години; 40% при тези между 50 и 69 г. и 65% при тези между 30 и 49 г. При младите пациенти обикновено заболяванията са по-инвазивни, с по-лоша прогноза, с по-чес-ти рецидиви (74,75), а също така и с по-лош отговор на лъче- и химиотерапия (76). Това може би са фактори, които доприна-сят и за по-високата честота на хронифициране на болката. Poleshuck and colleagues (77) откриват, че вероятността за раз-витие на хронична болка след хирургия на гърдата по повод на онкологично заболяване намалява с 5 % с всяка следваща година. Poobalan and colleagues (78) съобщават за подобни ре-зултати засягащи болката и след операция поради херния. Дали други демографски фактори като заетост, притежание на жи-лище, семейно положение са важни, е спорно (78,79). Възрас-тта и заетостта може да влияят върху нивото на активността и работоспособността, което допълнително внася объркване по въпроса.

Женският пол също е рисков фактор за възникване на следоперативна болка (80,81). установени са както по-сил-на болка, така и по-слабо удовлетворение при женския пол и младата възраст (82,83), въпреки че според някои автори възрастта не е пряко свързана със силата на следоператив-ната болката (84,85,86).

Един от най-важните фактори за силата на следоператив-ната болка и опиоидната консумация е болката преди опе-рацията (63,87,88,89,90), тъй като тя има значение за цен-тралните и периферните промени в нервната система (91). Kroner and colleagues (188) съобщават за корелативна връзка между болката в гърдата преди операцията и фантомната сле-доперативна болка. Опиоид-зависимите пациенти имат спе-циални нужди в периоперативния период (92). При тях до-зите на опиоидите трябва да се титрират като на практика те са толкова големи, че за опиоид-девствените пациенти би се получила свръхдоза (92).

Продължителността на анестезията и операцията, както и отделни видове операции също се явяват значими фактори за следоперативната болка (93). По настоящем единственият сигурен начин да се намали броя на случаите с хронична сле-доперативна болка е да се ограничи броя на операциите. Дали обаче това е възможно? Постижимо е скрининговите програми за ранно диагностициране на заболяванията, като например за рака на гърдата, да доведат до по-малко инвазивни операции, с

46 Год. XLII, кн. 4/2013


по-малък следоперативен морбидитет (84). Ясно е тогава, че обществената здравна просвета има много важна роля.

Опита на хирурга също може да повлияе върху заболева-емостта и смъртността (94,95). Tasmuth and colleagues (96) изучават хроничната болка след хирургия на гърдата по повод на онкологично заболяване и откриват, че пациентите с малък обем на хирургична намеса, но от хирурзи без опит, страдат по-вече от хронична следоперативна болка, отколкото такива опе-рирани в голям обем, но от специалисти с голям опит. От друга страна обаче, Courtney and colleagues (97) показват, че няма връзка между степента на квалификация на хирурга и острата болка след херниопластика.

За болка се съобщава най-често в „ областта на гърдата“, но подобно на други проучвания (98), се установява че чес-тотата на болката е независима от вида на оперативната интер-венция, въпреки, че жените подложени на мастектомия съоб-щават за значително по-жестока болка в сравнение с тези след органо-съхраняваща операция. Психологическия статус, пре-доперативната болка в гърдата и острата следоперативна болка са добре познати рискови фактори свързани с персистиращо следхирургично болково състояние (84,98,99,100,101). При рака на гърдата патогенетичните механизми за възникване на хронична болка са повече от един, включително и нерв-на увреда, свързана с хирургичната техника, която от своя страна крие риск за развитие на интеркостобрахиална не-вралгия, невриномна или фантомна болка (102).

Въпреки, че размерът на операцията не показва права корелационна връзка с хроничната следоперативна бол-ка, типа на операцията и как тя е извършена повлиява честотата на хроничната следоперативна болка. Peters and colleagues (103) съобщават за по-честа хронична болка и като цяло по-лоши дългосрочни резултати при операциите продъл-жаващи повече от 3 часа. Това не е учудващо, защото тези пациенти вероятно са имали по-сериозна придружаваща патология, усложнения или други здравословни проблеми, влияещи както върху сложността на операцията, така и върху изхода от нея. За операция по повод херния, изглежда че няма корелация между хроничната следоперативна бол-ка и различните видове отворен достъп, но пък болката е по-малко след лапароскопска операция (104). Понижаване-то на хроничната болка след лапароскопска техника е потвър-дено от две систематични проучвания (105,106). По подобен начин отворената холецистектомия има по- висока честота на хронична следоперативна болка от лапароскопската такава (107).

както вече беше споменато факторите определящи ин-тензитета на следаперативната болка включват хирур-гическия достъп, анестетичната техника и приложените обезболяващи (108). Редица изследвания твърдят, че съ-пътстващите лечения като лъче- и химиотерапия могат да увеличат риска от хронична болка (109,110,111). Въпреки, че други проучвания не подкрепят това твърдение (112,113), скорошно щателно проучване на Poleshunk and colleagues (114) открива, че лъчетерапията незевисимо от другите променливи увеличава риска от хронична болка след хирургия при рак на гърдата. Лъчетерапията е независим и значителен рисков фактор за болка (115,116), но размерът на облъчваното поле не повлиява риска за развитие на болка. Други проучвания откри-ват, че лъчетерапията е рисков фактор за сетивни нарушения (115,116). За съжаление няма точна информация от предишни изследвания за дозата и локализацията на лъчетерапията и вли-янието им върху болката.След торакотомия персистираща-та болка може да бъде предотвратена чрез продължително торакално епидурално обезболяване , започнато преди опе-рацията (117,118). При коремната хирургия, средната към силна остра следоперативна болка е свързана с ASA III, пре-доперативната болка, хронична болка, по-високи нива на тре-вожност и депресия (119). Наличието на персистираща бол-ка след сърдечна хирургия е свързано с по-високи нужди от обезболяващи медикаменти за времето на хоспитализация-та (120).Основните следоперативни фактори като инфек-ция, кървене, органна руптура или компартмънт синдром трябва да се изключат като причини, колкото е възможно по-рано (121). В литературата се съобщава за силна връзка

между съобщаваната болка, сетивните нарушения и хими-отерапията (122,123,124,125). младите жени по- често полу-чават химиотерапия. Тези резултати са валидни за химио-терапия с циклофосфамид, епирубицин и флуорурацил, но не и за по-новите режими съдържащи таксоли (таксани) с потенциална невротоксичност. Стандартното ендокринно лечение е тамоксифен за 2,5 години, последвано от арома-тазен инхибитор за още 2,5 години.

Дали самото състояние, заради което се извършва опера-цията влияе на честотата на хроничната болка, е спорно. При ампутацията на долен крайник причината за ампута-цията не влияе върху честотата на хроничната болка след това (126,127). При торакотомия Richardson and colleagues (128) откриват по- висока честота на хронична болка след опе-рация по повод на бенигнено заболяване на хранопровода, от-колкото при операция при рак на белия дроб, но други проучва-ния не показват разлика (129,130). Хроничната болка е често срещана след хирургия по повод на херния (135,136). Page and colleagues (137) изследват болката преди и след възстано-вяване на ингвиналната херния. Те показват, че пациентите с болка преди операцията имат полза от хирургичната на-меса, но някои пациенти, които нямат болка преди опера-цията имат значителна такава след това. Типа на хернията изглежда, че не влияе върху честотата на хроничната болка (131), но дали операциите при рецидив на хернията носят по-голям риск е спорно (132,133,134). Установено е, че изчаква-телното поведение е безопасно (138) и икономически изгодно (139) при асимптомните ингвинални хернии. Може да се деба-тира по въпроса дали операцията е подходяща при безсимп-томните хернии, а също и за някои други операции. Това обаче не подлежи на съмнение при рака на гърдата. Пациентите и близките им често поставят хирурзите под голям натиск да направят нещо и така може да се стигне до лапароскопия или лапаротомия (140). При някои пациенти това може да е началото на поредица от операции, докато болката не стане още по-силна, и е необходима нова операция, за да се ко-ригира проблема, която разбира се само влошава нещата (141). хората вярват, че следващата операция ще ги изле-кува…

Пълната информираност за риска от възникване на хро-нична болка е изключително важна и когато пациентите се подлагат на операция по причини различни от заболя-ване или недъгавост, напримир стерилизацията при мъже и жени и други козметични операции, извършвани по-скоро по естетични, отколкото по медицински причини. хроничната болка след вазектомия е била обект на редица проучвания (142,143,144). Те показват честота около 15%. Разочароващо е обаче, когато установяваме в скорошна публикация засягаща стерилизацията твърдението „Ос-тава под въпрос дали въобще хроничната следоперативна болка съществува“ (145). Според едно Норвежко проучване (146) честотата на болката след уголемяване на гърдата е 13%, а според Wallace and colleagues (147) от калифорния варира от 21 до 50% в зависимост от типа на операцията. В последното проучване също така се установява, че честота-та след редукция на обема на гърдата е 22%(147). козметич-ната хирургия е широко рекламирана и лесно достъпна, но повечето уебсайтове на организации, предлагащи уголемя-ване на гърдите или редуктивни операции не споменават хроничната болка като възможно усложнение. Различните видове сетивни смущения (алодиния, хиперпатия, остатъч-ни усещания, чувство за изгаряне, пламтене или сетивна загуба) могат да се появат като последствие след хирургич-ната процедура и да са важна част от характеристиката на болката (148). Последната често е свързана и с адювантна-та химио и лъчетерапия(149). При чревни операции има позитивна корелационна връзка между следоперативната употреба на опиоиди и продължителността на операцията и негативна такава за възрастта (150). Персистиращата следоперативна болка е добре познат проблем след раз-лични типове операции като ампутации на горен крайник, торакотомия, големи онкологични операции (мастектомия) (151), големи ортопедични операции и абдоминална хирургия (на жлъчен мехур, ингвинална херния) (152,153).

47Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

Вариантите в генома могат да влияят върху отговора на обезболяващите (154). Има доказателства за потенциална генетична предиспозиция в поведенческите отговори на болезнени и невропатични стимули (155). Насочването към някои молекули замесени в процеса на индукция на болка-та и нейното усилване, като например про-инфламаторни-те цитокини, се явява интересна възможност за блокиране на възникването на болката. Ето защо генетични, психоло-гични и социални фактори могат да допринесат за усеща-нето и изразителността на персистиращата болка (156).

Важен следоперативен фактор за развитие на хронична болка е неизцяло повлияната остра следоперативна болка (63,84,157,158) и количеството на обезболяващите в пър-вите 7 дни. Непълното премахване на острата болка може да доведе и до по-често използване на здравните ресурси и без съмнение до по-лоша дългосрочна прогноза (159). След артроскопия неотстранената следоперативна болка води до забавено възстановяване и изписване от болницата (159). От различните фактори, които могат да повлияят следопе-ративната болка, хроничните проблеми със съня са опрде-лящи за болката в покой (160). При по-възрастните висо-кия интензитет на следоперативната болка е свързан със забавено изписване, белодробни усложнения, удължен бол-ничен престой, по-значими функционални промени и хро-нични болкови синдроми (161). Необходимо е проучването на различни интервенции върху различни субпопулации. До този момент обезболяващите и другите интервенции като паравертебрални блокади (162), топикално приложе-ние на капсаицин (163); зползване на габапентин и локал-ни анесетици (164), N- метил D- аспартатни рецепторни антагонисти (165) или глюкокортикоиди (166) предлагат оп-ределени ползи, но се нуждаем от големи проучвания с добре характеризирани субпопулации преди да се правят генерални заключения. Резултатите от това , както и от други проучва-ния (148) ясно сочат, че персистиращата следхирургична болка може да е свързана с наличието на други болкови синдроми (главоболие, болки в кръста), което предполага, че предопера-тивната хиперсензитивност, дължаща се на психосоциални или генетични фактори може би е важен патогенетичен механизъм и затова трябва да бъде включен в бъдещи превантивни и тера-певтични проучвания. Настоящите доказателства показват, че продължителната периферна ноцицептивна стимулация от болезнената увреда периоперативно, може да доведе до цен-трална сенситизация, усилваща следоперативната болка и во-деща до развитието на хронична (167). При някои пациенти феномените на свръхвъзбудимост (първична и вторична хипералгезия, механична алодиния), които може да са нор-мална находка в първите няколко дни или седмици след операцията, не търпят обратно развитие, а персистират из-вън обичайния период на острата увреда, като състоянието вече е по-различно от това след операцията (168).

Възможно е някои пациенти да са по-податливи както на остра следоперативна болка, така и на развитието хронич-на такава. Ето защо доброто периоперативно обезболяване трябва да бъде част от детайлната програма за периопе-ративни грижи (169). Причините за това са много – етични, хуманитарни и медицински. За съжаление в голяма част от случаите ние все още се проваляме в осигуряването на най-до-брите за момента методи при много от пациентите (170,171), често поради неуспех в прилагането на новостите в рутинната практика (172,173,174). Причините за това са комплексни и клиницистите, изследователите, хората заемащи администра-тивни длъжности и тези определящи здравната политика ще трябва да решат редица проблеми, включително липсата на ресурси, технически предизвикателства, конфликти на интереси, организационни и културни пречки (175).

факторите от околната среда са и ниските приходи, здра-вословното състояние и липсата на образование. Основ-ните пък следоперативни причини са инфекция, кървене, руптура на органи, компартмънт синдром. Реоперациите често водят до по-силна и по-трудна за контролиране бол-ка. Честотата на перманентната болка или дискомфорт са неочаквано високи - 15% след рецидив на херния ( 176), а само 60% от раменните ревизии предлагат задоволителен

контрол на болката (178). Други рискови за развитието на хронична болка фактори

са психологичните. Най-общо тук може да се включат по-ведението на пациента, предоперативния дисстрес, очаква-нията за хронифициране, вярвания и убеждения свързани с болката. Значението на психологичните, поведенческите и факторите на обкръжаващата среда все повече се осъз-нава като определящо за прогресията към хронично бол-ково състояние. болката е многофакторно, променящо се във времето изживяване, а не просто моментно усещане. Настроението, възприятията и миналия опит без съмнение влияят върху отговора на болезнени стимули. Вярванията и притесненията на пациентите относно следоперативната болка, трябва да бъдат разбрани. Пациентите подложени на по-голям стрес или с предоперативни психологични проме-ни може би са по-рискови за развитието на персистираща следоперативна болка (177). Проведени са много проучвания върху влиянието на психосоциалните фактори върху острата следоперативна болка. Munafo и Stevenson (179) откриват зна-чима връзка между предоперативната тревожност и острата следоперативна болка в 12 проучвания. Taenzer и colleagues (180) показват, че след планувана операция на жлъчния мехур около половината от следоперативните показатели, включител-но и болката, могат да бъдат предсказани от предоперативни-те нива на: тревожност, екстроверсия, депресия, образование, история за предишна болка, и отношение към лечението. Katz и colleagues (181) демонстрират, че предоперативната тревож-ност е рисков фактор за болка 30 дни след хирургия на гърдата. Няколко проучвания показват, че за острата следоперативна болка има голямо значение така нареченото «катастрофално мислене» (преувеличени отрицателни убеждения, възгледи и ответни реакции) (182,183). фактори като притеснението или очакването за хронифициране могат да увеличат ри-ска за развитие на хронични симптоми (184). Предопера-тивната тревожност действително е значима предпоставка за следоперативна болка (185). При операция за поставяне на изкустева колянна става, предоперативните депресия и тревожност са свързани с по-високи нива на болка в края на първата година (186). При децата предвестници за сле-доперативна болка са предишни болезнени изживявания, очакванито за болка, приемането на болката и толерансът към нея (187). При рак на гърдата, пациентите с по-високи нива на тревожност и депресия имат по-силна следопера-тивна болка и аналгетични изисквания (188). Свързаните с болката вярвания като страха и очакванията съответ-стващи на предварителната информация, могат да имат влияние върху продължителността на намалената трудос-пособност както при пациентите с остра, така и при тези с хронична болка (189).

що се отнася до факторите на околната среда е известно, че хроничната болка е независимо свързана с ниското ниво на обществено здраве (190,191). Индивидуалните доходи са силно свързани със здравното състояние (190,192).Нивата на хронична болка са по-високи сред тези с образование < от 10 години, сравнено с хората с образование от 13 или по-вече години (190). Сравнено с женените, разведените или живеещите отделно имат по-високи нива на хронична бол-ка (190).

Следва продължение…

1. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003; 106: 221–228.2. Elliott AM, Smith BH, Hannaford PC, et al. The course of chronic pain in the community: results of a 4-year follow- up study. Pain 2002; 99: 299–307.3. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87:88–98.4. Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain 1996;12:50–5. Liem MSL, van den Graaf Y, van Steelsel CJ, et al. Compariso of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery fo inguinal hernia repair. N Engl J Med 1997;336:1541–7.6. Van Den Kerkhof EG, Hopman WM, Towheed TE, et al. The impact of sampling and measurement on the prevalence of self-reported pain in Canada. Pain Res Manag 2003; 8: 157–163.7. Stephens J, Laskin B, Pashos C, et al. The burden of acute postoperative pain and the potential role of the COX-2- specific inhibitors. Rheumatology

48 Год. XLII, кн. 4/2013


(Oxford) 2003; 42 (Suppl 3): 40–52.8. Brown AK, Christo PJ, Wu CL. Strategies for postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 703–717.9. Blyth FM, March LM, Brnabic AJM, et al. Chronic pain in Australia: a prevalence study. Pain 2001; 89: 127–134.10. Walker BF, Muller R, Grant WD. Low back pain in Australian adults: prevalence and associated disability. Manipulat Physiol Ther 2004; 27: 238–244.11. Manchikanti L, Staats PS, Singh V, et al. Evidence-based practice guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003; 6: 3–81.12. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer Pain. Pain. 1999; 82: 263–74.13. Cousins MJ, Power I, Smith G. Pain—a persistent problem. Reg Analg Pain Med 2000 25: 6–2114. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367(9522):1618-1625.15. Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain. 2003; 104(1-2):1-13.16. Jung BF, Herrmann D, Griggs J, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain associated with nonsurgical treatment of breast cancer. Pain. 2005; 118(1-2):10-14.17. Kudel I, Edwards RR, Kozachik S, et al. Predictors and consequences of multiple persistent postmastectomy pains. J Pain Symptom Manage. 2007;34 (6):619-627.18. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain. 2006;7(9):626-634. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13(5):478-485.19. Vilholm OJ, Cold S, Rasmussen L, Sindrup SH. The postmastectomy pain syndrome: an epidemiological study on the prevalence of chronic pain after surgery for breast cancer. Br J Cancer. 2008;99(4):604- 610.20. Carpenter JS, Andrykowski MA, Sloan P, et al. Postmastectomy/ postlumpectomy pain in breast cancer survivors. J Clin Epidemiol. 1998;51(12):1285- 1292.21. Steegers MA, Wolters B, Evers AW, Strobbe L, Wilder-Smith OH. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 2008; 9(9):813-822.22. Ververs JM, Roumen RM, Vingerhoets AJ, et al. Risk, severity and predictors of physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. Eur J Cancer. 2001;37(8):991- 999.23. Abdullah TI, Iddon J, Barr L, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. Br J Surg. 1998; 85(10):1443-1445.24. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic posttreatment symptoms in patients with breast cancer operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol. 1999; 25(1):38-43.25. Vecht CJ, Van de Brand HJ, Wajer OJ. Postaxillary dissection in breast cancer due to a lesion in the intercostobrachial nerve. Pain. 1989;38(2): 171-176.26. Ververs JM, Roumen RM, Vingerhoets AJ, et al. Risk, severity and predictors of physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. Eur J Cancer. 2001;37(8):991- 999.27. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK, et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13(5):478-485.28. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367(9522):1618-1625.29. Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. CJS 1993; 36: 315–20.30. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Mataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Annals Oncol 1995; 6: 453–9.31. Carpenter JS, Andrykowski MA, Sloan P, Cunningham L, Cordova MJ, Studts JL, McGrath PC, Sloan D, Kenady DE. Postmastectomy/postlumpectomy pain in breast cancer survivors. J Clin Epidemiol 1998; 51: 1285–92.32. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DP, ChambersWA. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83: 91–5.33. Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain 2003;104:1–13. 34. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 1995;64: 293–302.35. Chronic pain after surgery W. A. Macrae The Pain Service, Ninewells Hospital and Medical School , Dundee DDI 9SY , UK Br J Anaesth 2001; 87: 88- 9836. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83:91–5 37. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006; 7: 626–3438. Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C. Prevalence, characteristics,

and impact of postmastectomy pain syndrome: an investigation of women’s experiences. Pain 1995; 61:61–839. Carpenter JS, AndrykowskiMA, Sloan P, et al. Postmastectomy/ postlumpectomy pain in breast cancer survivors. J Clin Epidemiol. 1998;51:1285–1292.40. Macdonald L, Bruce J, Scott NW, et al. Long-term follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome. Br J Cancer. 2005;92:225–23041. Van Den Kerkhof EG, Hopman WM, Towheed TE, et al. The impact of sampling and measurement on the prevalence of self-reported pain in Canada. Pain Res Manag 2003; 8: 157–16342. Rune Gärtner, MD,Maj-Britt Jensen, MSc,Jeanette Nielsen, RN,Marianne Ewertz, MD, DMSc,Niels Kroman, MD, DMSc, Henrik Kehlet, MD, PhD Prevalence of and Factors Associated With Persistent Pain Following Breast Cancer Surgery JAMA. 2009;302(18):1985-199243. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992;66:136–8.44. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesthesiology 2000;93:1123–33.45. Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 88–9846. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In: Bonica JJ, Ventafridda V (eds). Advances in pain research and therapy. New York, NY: Raven Press, 1979: 59–75.47. Bonica JJ. Treatment of cancer pain: current status and future needs. In: Fields HL (ed.). Advances in pain research and therapy. New York, NY: Raven Press, 1985: 589–616.48. Portenoy R. Epidemiology syndromes and cancer pain. Cancer. 1989; 63: 2298–307.49. Daut RL, Cleeland CS. The prevalence and severity of pain in cancer. Cancer. 1982; 50: 1913–18.50. Miaskowski C, Dibble SL. The problem of pain in outpatients with breast cancer. Oncology Nursing Forum. 1995; 22: 791–7.51. Rummans TA, Frost M, Suman VJ et al. Quality of life and pain in patients with recurrent breast and gynecologic cancer. Psychosomatics. 1998; 39: 437–45.52. Wallace MS, Wallace AM, Lee J, Dobke MK. Pain after breast surgery: a survey of 282 women. Pain 1996; 66: 195–20553. Ivens D, Hoe AL, Podd TJ, et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1992;66:136–8.54. Carpenter JS, AndrykowskiMA, Sloan P, et al. Postmastectomy/ postlumpectomy pain in breast cancer survivors. J Clin Epidemiol. 1998;51:1285–1292.55. Cherny N. Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE (eds). Principles and practice of supportive oncology. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998: 3–42.56. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 1995;64: 293–302.57. Macdonald L, Bruce J, Scott NW, Smith WCS, Chambers WA. Long-term follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome. Br J Cancer 2005;92:225–30.58. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Ann Oncol 1995;6:453–9.59. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic post-treatment symptoms in patients with breast cancer operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol 1999;25:38–43.60. Tasmuth T, Hartel B, Kalso E. Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer. Eur J Pain 2002;6:17–24.61. Brandsborg B, Nikolajsen L, Hansen CT, Kehlet H, Jensen TS Risk factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide questionnaire and database study. Anesthesiology 2007; 106 1003–1262. Kudel I, Edwards RR, Kozachik S, et al. Predictors and consequences of multiple persistent postmastectomy pains. J Pain Symptom Manage. 2007;34 (6):619-627.63. Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain 2003; 105: 415–423.64. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 96–10065. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Sides C, Goulden CP. Post-thoracotomy neuralgia. Pain Clin 1994; 7: 87–9766. Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain 1996; 12: 50–567. Pluijms WA, Steegers MA, Verhagen AF, Scheffer GJ, Wilder-Smith OH. Chronic post-thoracotomy pain: a retrospective study. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 804–868. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–7669. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006; 7: 626–3470. Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: 495–50071. Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, Kehlet H. Chronic pain after Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 111–672. Tasmuth T, von Smitten K, Hietanen P, Kataja M, Kalso E. Pain and

49Год. XLII, кн. 4/2013

ОбЗОРИ

other symptoms after different treatment modalities of breast cancer. Ann Oncol 1995; 6: 453–9 73. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83:91–5 74. Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Mouridsen HT, Andersen PK, Melbye M. Factors influencing the effect of age on prognosis in breast cancer: population based study. Br Med J 2000; 320: 474–875. Yildirim E, Dalgic T, Berberoglu U. Prognostic significance of young age in breast cancer. J Surg Oncol 2000; 74: 267–7276. Tutt A, Ross G. Commentary: much still to learn about relations between tumour biology, prognosis, and treatment outcome in early breast cancer. Br Med J 2000; 320: 478–9 77. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain 2006; 7: 626–3478. Poobalan AS, Bruce J, King PM, Chambers WA, Krukowski ZH, Smith WC. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg 2001; 88: 1122–6 79. Smith WCS, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999; 83:91–5 80. Eriksen J, Ekholm O, Sjogren P, Rasmussen NK. Development of and recovery from long-term pain. A 6-year follow-up study of a cross-section of the adult Danish population. Pain 2004; 108: 154–162.81. Rustoen T, Wahl AK, Hanestad BR, et al. Prevalence and characteristics of chronic pain in the general Norwegian population. Eur J Pain 2004; 8: 555–565. 82. Thomas T, Robinson C, Champion D, et al. Prediction and assessment of the severity of post-operative pain and of satisfaction with management. Pain 1998; 75: 177–185.83. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H. Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 2001; 5: 125–133.84. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, et al. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain. 2006;7(9):626-634. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13(5):478-485.85. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK, et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13(5):478-485.86. Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, et al. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain. 2005;119(1-3):16-25.87. Glennon JP, Ng YL, Setchell DJ, Gulabivala K. Prevalence of and factors affecting postpreparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment. Int Endod J 2004; 37: 29–37. 88. Slappendel R, Weber EW, Bugter ML, Dirksen R. The intensity of preoperative pain is directly correlated with the amount of morphine needed for postoperative analgesia. Anesth Analg 1999; 88: 146–148.89. Peolsson A, Hedlund R, Vavruch L, Oberg B. Predictive factors for the outcome of anterior cervical decompression and fusion. Eur Spine J 2003; 12: 274–280.90. Turner JA, Ciol MA, Von Korff M, Berger R. Prognosis of patients with new prostatitis/pelvic pain syndrome episodes. J Urol 2004; 172: 538–541.91. Flor H. Visualisation of phantom- and back pain using imaging techniques. Implication for treatment. Orthopade 2004; 33: 553–557. 92. Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004; 101: 212–227.93. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85: 808–816.94. Begg CB, Riedel ER, Bach PB, et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med 2002; 346: 1138–4495. Flum DR, Salem L, Elrod JA, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L. Early mortality among medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294: 1903–896. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic post-treatment symptoms in patients with breast cancer operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 38–4397. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 1310–498. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK, et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13(5):478-485.99. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367(9522):1618-1625.100. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic posttreatment symptoms in patients with breast cancer operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol. 1999; 25(1):38-43.101. Kudel I, Edwards RR, Kozachik S, et al. Predictors and consequences of multiple persistent postmastectomy pains. J Pain Symptom Manage. 2007;34 (6):619-627.102. Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain. 2003; 104(1-2):1-13.103. Peters ML, Sommer M, de Rijke JM, et al. Somatic and psychologic predictors of long-term unfavorable outcome after surgical intervention. Ann Surg 2007; 245: 487–94104. Callesen T, Kehlet H. Postherniorraphy pain. Anesthesiology 1997;

87: 1219–30105. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76106. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain 2003; 19: 48–54107. Stiff G, Rhodes M, Kelly A, Telford K, Armstrong CP, Rees BI. Long-term pain: less common after laparoscopic than open cholecystectomy. Br J Surg 1994; 81: 1368–70108. Soler-Company E, Faus-Soler M, Montaner-Abasolo M, et al. Factors affecting postoperative pain. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 163–170.109. Bhandari M, Sprague S, Hanson B, et al. Health-related quality of life following operative treatment of unstable ankle fractures: a prospective observational study. J Orthop Trauma 2004; 18: 338–345.110. Sjoling M, Nordahl G, Olofsson N, Asplund K. The impact of preoperative information on state anxiety, post-operative pain and satisfaction with pain management. Patient Educ Couns 2003; 5: 169–176.111. Garretson S. Benefits of pre-operative information pro-grammes. Nurs Stand 2004; 18: 33–37.112. Stevens B, Katz J, Costello J, et al. Impact of preoperative education on pain outcomes after coronary artery bypass graft surgery. Pain 2004; 109: 73–85.113. Reurer M, Hueppe M, Klotz KF, et al. Detection of causal relationships between factors influencing adverse side-effects from anaesthesia and convalescence following surgery: a path analytical approach. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 434–442.114. La Montagne LL, Hepworth JT, Cohen F, Salisbury MH. Cognitive-behavioral intervention effects on adolescents’ anxiety and pain following spinal fusion surgery. Nurs Res 2003; 52: 183–190.115. Vilholm OJ, Cold S, Rasmussen L, Sindrup SH. The postmastectomy pain syndrome: an epidemiological study on the prevalence of chronic pain after surgery for breast cancer. Br J Cancer. 2008;99(4):604- 610.116. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK, et al. Chronic pain and other sequelae in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Eur J Pain. 2009;13(5):478-485.117. Dura-Navarro R, De Andres-Ibanez J. A review of clinical evidence supporting techniques to prevent chronic postoperative pain syndromes. Rev Esp Anestesiol Reanim 2004;51: 205–212.118. Yegin A, Erdogan A, Kayacan N, Karsli B. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre- and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 420–424.119. Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN, et al. Preoperative predictors of moderate to intense acute postoperative pain in patients undergoing abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1265–1271.120. Taillefer M, Lanctôt H, Carrier M, et al. Prevalence, characteristics and predictors of chronic pain following cardiac surgery: a cross-sectional study. J Pain 2004; 5: S45. 121. Thonse R, Ashford RU, Williams TI, Harrington P. Differences in attitudes to analgesia in post-operative limb surgery put patients at risk of compartment syndrome. Injury 2004; 35: 290–295.122. Rune Gärtner, MD,Maj-Britt Jensen, MSc,Jeanette Nielsen, RN,Marianne Ewertz, MD, DMSc,Niels Kroman, MD, DMSc, Henrik Kehlet, MD, PhD Prevalence of and Factors Associated With Persistent Pain Following Breast Cancer Surgery JAMA. 2009;302(18):1985-1992123. Jung BF, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain. 2003; 104(1-2):1-13.124. Jung BF, Herrmann D, Griggs J, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain associated with nonsurgical treatment of breast cancer. Pain. 2005; 118(1-2):10-14.125. Kudel I, Edwards RR, Kozachik S, et al. Predictors and consequences of multiple persistent postmastectomy pains. J Pain Symptom Manage. 2007;34 (6):619-627.126. Houghton AD, Saadah E, Nicholls G, McColl L, Houghton AL. Phantom pain: natural history and association with rehabilitation. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 22–5127. Jensen TS, Krebs B, Nielsen J, Rasmussen P. Immediate and longterm phantom limb pain in amputees: incidence, clinical characteristics and relationship to pre-amputation limb pain. Pain 1985; 21: 267–8128. Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, Sides C, Goulden CP. Post-thoracotomy neuralgia. Pain Clin 1994; 7: 87–97129. Kalso E, Perttunen K, Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 96–100130. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 563–7131. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 1310–4132. Callesen T, Kehlet H. Postherniorraphy pain. Anesthesiology 1997; 87: 1219–30133. Courtney CA, Duffy K, Serpell MG, O’Dwyer PJ. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia. Br J Surg 2002; 89: 1310–4134. Poobalan AS, Bruce J, King PM, Chambers WA, Krukowski ZH, Smith WC. Chronic pain and quality of life following open inguinal hernia repair. Br J Surg 2001; 88: 1122–6135. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal

50 Год. XLII, кн. 4/2013


herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76136. Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, King PM, Krukowski ZH, Chambers WA. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. Clin J Pain 2003; 19: 48–54137. Page B, Paterson C, Young D, O’Dwyer PJ. Pain from primary inguinal hernia and the effect of repair on pain. Br J Surg 2002; 89: 1315–8138. Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006; 295: 285–92139. Stroupe KT, Manheim LM, Luo P, et al. Tension-free repair versus watchful waiting for men with asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias: a cost-effectiveness analysis. J Am Coll Surg 2006; 203: 458–68140. Cole JA, Yeaw JM, Cutone JA, et al. The incidence of abdominal and pelvic surgery among patients with irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2005; 50: 2268–75 141. Wilder-Smith OH, Tassonyi E, Senly C, Otten P, Arendt-Nielsen L. Surgical pain is followed not only by spinal sensitization but also by supraspinal antinociception. Br J Anaesth 1996; 76: 816–21 142. Leslie TA, Illing RO, Cranston DW, Guillebaud J. The incidence of chronic scrotal pain after vasectomy: a prospective audit. BJU Int 2007; 100: 1330–3143. Manikandan R, Srirangam SJ, Pearson E, Collins GN. Early and late morbidity after vasectomy: a comparison of chronic scrotal pain at 1 and 10 years. BJU Int 2004; 93: 571–4144. McMahon AJ, Buckley J, Taylor A, Lloyd SN, Deane RF, Kirk D. Chronic testicular pain following vasectomy. Br J Urol 1992; 69: 188–91 145. Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol 2008; 111: 189–203 146. Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Romundstad PR, Stubhaug A. Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: long term effects of preincisional administration of methylprednisolone. Pain 2006; 124:92–9147. Wallace MS, Wallace AM, Lee J, Dobke MK. Pain after breast surgery: a survey of 282 women. Pain 1996; 66: 195–205148. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367(9522):1618-1625.149. Jung BF, Herrmann D, Griggs J, Oaklander AL, Dworkin RH. Neuropathic pain associated with nonsurgical treatment of breast cancer. Pain. 2005; 118(1-2):10-14.150. Horvath KJ. Postoperative recovery at home after ambulatory gynecologic laparoscopic surgery. J Perianesth Nurs 2003; 18: 324–334.151. Fassoulaki A, Patris K, Sarantopoulos C, Hogan Q. The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2002; 95: 985–991.152. Mikkelsen T, Werner MU, Lassen B, Kehlet H. Pain and sensory dysfunction 6 to 12 months after inguinal herniotomy. Anesth Analg 2004; 99: 146–151.153. Mendoza TR, Chen C, Brugger A, et al. The utility and validity of the modified brief pain inventory in a multiple-dose postoperative analgesic trial. Clin J Pain 2004; 20: 357–362.154. Stamer UM, Bayerer B, Stüber F. Genetics and variability in opioid response. Eur J Pain 2005; 9: 101–104.155. Mogil JS, Wilson SG, Bon K, et al. Heritability of nociception I: responses of 11 inbred mouse strains on 12 measures of nociception. Pain 1999; 80: 67–82.156. Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management. Anesth Analg 2004; 99: 510–520.157. Breivik H. Postoperative pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia. In: Giamberardino MA, ed. Pain 2002 – An Updated Review. Seattle: IASP Press, 2002: 337–349.158. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123–1133.159. Skinner HB. Multimodal acute pain management. Am Orthop 2004; 33 (Suppl 5): 5–9.160. Mamie C, Bernstein M, Morabia A, et al. Are there reliable predictors of postoperative pain? Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 234–242. 161. Rakel B, Herr K. Assessment and treatment of postoperative pain in older adults. J Perianesth Nurs 2004; 19: 194–208. 162. Kairaluoma PM, Bachmann MS, Rosenberg PH, Pere PJ. Preincisional paravertebral block reduces the pre valence of chronic pain after breast surgery. Anesth Analg. 2006;103(3):703-708.163. Watson CP, Evans RJ. The postmastectomy pain syndrome and topical capsaicin: a randomized trial. Pain. 1992;51(3):375-379.164. Fassoulaki A, Triga A, Melemeni A, Sarantopoulos C. Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Anesth Analg. 2005;101(5): 1427-1432.165. Eisenberg E, Pud D, Koltun L, Loven D. Effect of early administration of the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist amantadine on the development of postmastectomy pain syndrome: a prospective pilot study. J Pain. 2007;8(3):223-229.166. Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Romundstad PR, Stubhaug A. Chronic pain and sensory changes after augmentation mammoplasty: long term effects of preincisional administration of methylprednisolone. Pain. 2006;124(1-2):92-99.167. Brown AK, Christo PJ, Wu CL. Strategies for postoperative pain management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004; 18: 703–717.168. Breivik H. How to implement an acute pain service. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16: 527–547.

169. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606–17170. Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, et al. The prevalence of postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case surgery in a university hospital. Clin J Pain 2007; 23: 543–8171. McLeod G, Davies H, Munnoch N, Bannister J, MacRae W. Postoperative pain relief using thoracic epidural analgesia: outstanding success and disappointing failures. Anaesthesia 2001; 56: 75–81172. Nagi H. Acute pain services in the United Kingdom. Acute Pain 2004; 5: 89–107173. Powell AE, Davies HTO, Bannister J, Macrae WA. Rhetoric and reality on acute pain services in the NHS: a national postal questionnaire survey. Br J Anaesth 2004; 92: 689–93174. Rawal N. 10 years of acute pain services—achievements and challenges. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 68–73 175. Powell AE, Davies HTO, Bannister J, Macrae WA. Chapter 169, Acute pain services and organizational change. In: Nicholas MK, ed. Clinical Pain Management: Practice and Procedures in Pain Management, 2nd Edn. London: Hodder Arnold, 2008 176. Sondenaa K, Nesvik I, Breivik K, Korner H. Long-term follow-up of 1059 consecutive primary and recurrent inguinal hernias in a teaching hospital. Eur J Surg 2001; 167: 125–129.177. McLean SA, Clauw DJ. Predicting chronic symptoms after an acute ‘stressor’ – lessons learned from 3 medical conditions. Med Hypoth 2004; 63: 653–658.178. Mikkelsen T, Werner MU, Lassen B, Kehlet H. Pain and sensory dysfunction 6 to 12 months after inguinal herniotomy. Anesth Analg 2004; 99: 146–151.179. Munafo MR, Stevenson J. Anxiety and surgical recovery. Reinterpreting the literature. J Psychosom Res 2001; 51: 589–96 180. Taenzer P, Melzack R, Jeans ME. Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements. Pain 1986; 24: 331–42181. Katz J, Poleshuck EL, Andrus CH, et al. Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. Pain 2005; 119:16–25 182. Granot M, Ferber SG. The roles of pain catastrophizing and anxiety in the prediction of postoperative pain intensity: a prospective study. Clin J Pain 2005; 21: 439–45183. Pavlin DJ, Sullivan MJ, Freund PR, Roesen K. Catastrophizing: a risk factor for postsurgical pain. Clin J Pain 2005; 21:83–90 184. McLean SA, Clauw DJ. Predicting chronic symptoms after an acute ‘stressor’ – lessons learned from 3 medical conditions. Med Hypoth 2004; 63: 653–658.185. Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain 2003; 105: 415–423. 186. Brander VA, Stulberg SD, Adams AD, et al. Predicting total knee replacement pain: a prospective, observational study. Clin Orthop 2003; 416: 27–36.187. Cheng SF, Foster RL, Hester NO. A review of factors predicting children’s pain experiences. Issues Compr Pediatr Nurs 2003; 26: 203–216.188. Ozalp G, Sarioglu R, Tuncel G, et al. Preoperative emotional states in patients with breast cancer and postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 26–29. 189. Ciccone DS, Just N. Pain expectancy and work disability in patients with acute and chronic pain: a test of the fear avoidance hypothesis. J Pain 2001; 2: 181–194. 190. Eriksen J, Jensen MK, Sjogren P, et al. Epidemiology of chronic non-malignant pain in Denmark. Pain 2003; 106: 221–228.191. Mantyselka PT, Turunen JH, Ahonen RS, Kumpusalo EA. Chronic pain and poor self-rated health. JAMA 2003; 290: 2435–2442.192. Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M. Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced cancer. Journal of Pain and Symptom Management. 1995; 10: 131–41.


кЛИНИЧЕН СЛуЧАЙ

KЛИНИЧЕН СЛуЧАЙ

РезюмеПодкожният емфизем и пневмомедиастинумът обикновенно

се причиняват от нарушение на целостта на лигавицата в областта на устната кухина, назофаринкса и шията. Подкожен емфизем след стоматологични манипулации с високооборотни турбулентни машини е рядък, добре известен факт но случаите на разпространение на въздуха в медиастинума и коремната кухина са много малко а публикуваните в детската възраст, са само четири . Представяме случай на подкожен емфизем, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум развили се по време на продължителна стоматологична манипулация под обща анестезия на три годишно момче планирано за саниране на осем зъба с тежки кариеси. Представяме случая като диагностичен интерес относно етиологията на усложнението. Въпросът на който отговориме беше: анестезиологичната техника или стоматологичната манипулация е причината, тъй като болшинството докладвани случаи са без обща анестезия. Също така обсъждаме възможностите за сигурната и безопасна анестезиологична техника в стоматологията за децата от предучилищна възраст.

ключови думи: обща анестезия, стоматологични процедури, деца от предучилищна възраст, подкожен емфизем, пневмомедиастинум

Summaary: Subcutaneous and mediastinal emphysema is commonly caused

by iatrogenic injury on the cervical planes and chest. It is also well known that emphysema may occur secondary to dental treatment using an air turbine drill , but there have been few cases of emphysema extending to involve the mediastinum and abdominal cavity . We are able to find only four cases of children. We present a case of subcutaneous and mediastinal emphysema and pneumoperitoneum which occurred during prolonged dental treatment under general anesthesia, in a three year child with eight severe caries. Most published cases are not involved general anesthesia. We present the case as diagnostic dilemma between general anesthesia and dental procedure. We are discuss potentialities for safety anesthesia technique for extensive dental procedures in preschoolers.

Key word: general anesthesia, dental procedure, children of preschooler age, subcutaneous and mediastinal emphysema, pneumoperitoneum

ПОДкОЖЕН ЕмфИЗЕм, ПНЕВмОмЕДИАСТИНум И ПНЕВмОПЕРИТОНЕум, ПО ВРЕмЕ НА ОбщА АНЕСТЕЗИЯ В СТОмАТОЛОГИЯТА НА ТРИ ГОДИшНО ДЕТЕ

Г. Симеонов,Б. ПетроваОАИЛ, МБАЛ „Токуда Болница София“

SubCuTANEOuS, mEDIASTINAL EmPHYSEmA AND PNEumOPERITONEum DuRING DENTAL TREATmENT uNDER GENERAL ANESTHESIA AT THREE YEAR OLD CHILD

G. Simeonov, B. Petrova, IСU Tokuda Hospital Sofia

увод Подкожният емфизем и пневмомедиастинумът обикновенно

се причиняват от нарушение на целостта на тъканите в областта на устната кухина, назофаринкса и шията. Подкожен емфизем след стоматологични манипулации с високооборотни турбулентни машини е рядък, добре известен факт(9,13, 21, 22, 29) но случаите на разпространение на въздуха в медиастинума и коремната кухина са много малко(3, 11, 17, 20, 23). Публикувани в детската възраст ние намерихме само четири случая (24,31).

През последната половина на миналия век се промени коренно подхода на обществото към децата последван от промяна на болничната среда и грижите за тях (26). Като резултат се развиха бързо и станаха по ефективни фармакологичните методи за справянето със страха, тревогата и болката в детската възраст (1, 2, 6, 7, 10, 30). Стоматологичните манипулации в ранната детска възраст са предизвикателство както за детето така и за стоматолога и решението на проблема често остава в ръцете на анестезиолога. Въпреки непрекъснатото нарастване на броя деца от предучилищна възраст с голям брой, между 6 и 10 тежки кариеси, анестезиологичната техника за третирането им остава рядко обсъждан въпрос (5). Безспорно е съгласието между педиатри, детски анестезиолози и стоматолози, че тези манипулации са много емоционално обременяващи и физически травмиращи за децата от предучилищна възраст и трябва да се извършват под анестезия (5). Малките деца не толерират манипулации под повърхностна седация а дълбоката

седация води до риск от подтискане на защитните рефлекси и аспирация (1, 2, 6). Стоматологичните манипулации ограничават достъпа на анестезиолога до устната кухина и контрола на дихателните пътища. Този факт повишава многократно възможността от аспирация затова в много звена общата анестезия с назотрахеална интубация е метод на избор какъвто е и в нашето звено. Назотрахеалната интубация е свързана с риск от микро и макро травми на горните дихателни пътища и повишаване на риска от навлизането на въздух в околните тъкани (4, 12, 15, 16, 18).

клиничен случайТри годишно дете, ASA клас I, бе планирано за третиране

на осем тежки кариеса под обща анестезия. В деня на манипулацията детето е преоценено от водещия анестезиолог отново като клинично здраво. Детето беше спокойно и кооперативно и без премедикация беше въведено гладко в обща анестезия с маска и изпаряем анестетик севоран (кръгова система с малки шлангове). Мониторирани бяха сърдечна честота, неинвазивно артериално налягане, ЕКГ и анализ на издишания въглероден двуокис. При достигането на адекватно ниво на анестезия беше канюлирана периферна вена и стартирана инфузия със Serum Glucosae 5% със скорост, часовите нужди на детето. Направен бе един неуспешен опит за назотрахеална интубация и бе интубирано оротрахеално. Оставено беше на режим на подпомагаща вентилация (SIMV) с 18 задължителни дишания и максимално пиково налягане 20

52 Год. XLII, кн. 4/2013


см воден стълб. Два часа след началото на манипулацията сърдечната честота

на детето бързо нараства до 140/мин, пиковото дихателно налягане се повишава до 40 см воден стълб и сатурацията пада до 94%. Водещият анестезиолог спира манипулацията и открива оперативното поле, проверява дали интубационната тръба не е прегъната или разместена и забелязва подкожен емфизем в областта на шията и лицето от ляво (от страната на стоматологичната манипулация). Манипулацията е прекратена окончателно, подаден е 100% О2, спряна е механичната вентилация, започнато е обдишване на ръка с ниско налягане. При аускултация се чува двустранно изострено везикуларно дишане без прибавени хрипове или шумове. Детето е преведено в ОАИЛ за уточняване на състоянието. Рентгенографията на бял дроб показа подкожен емфизем и пневмомедиастинум. Проведени бяха консултации с педиатър, УНГ специалист и гръден хирург. При огледа на устната кухина и ларингоскопията не се намемиха възможни макро лезии които да се свържат с интубацията. Проведени бяха и бронхо- и езофагоскопии с флексибилен бронхоскоп, където също не се намериха травматични лезии на трахея, бронхи и хранопровод. Наличните въздушни колекции бяха свързани сьс стоматологичната манипулация. Започнато бе антибактериално лечение с Amoxiclav и Metronidazol и водно солеви инфузии. КАС, диференциалното броене и биохимичните изследвания не показаха отклонения от референтните стойности. Два часа по късно детето беше екстубирано но остана за наблюдиние в ОАИЛ през ноща. Сутринта бе проведен КАТ който показа вече известните ни подкожен емфизем и пневмомедиастинум както и пневмоперитонеум. В стабилно общо състояние детето бе преведено в детско отделение откъдето бе изписано след два дни.

ОбсъжданеЗа първи път усложнението е описано от Turnbull (27) в

началото на 20 век като баротравма при неправилно боравене от стоматолога с високо оборотните въздушни или водно - въздушни турбини. При работа с турбината тя трябва да бъде позиционирана така, че струята на въздуха да не е насочена в хирургичното поле. Неправилното позициониране на турбината насочва въздуха и водата под налягане върху отворената тъкан или отворени канали на зъб. Веднъж проникнал в подкожните тъкани, въздушният поток може да иницира отварянето на потенциалните пространства на шията откъдето да проникне в медиастинума и коремната кухина. Няма публикации които да описват рискови фактори при здрави индивиди.

При обща анестезия с интубация и изкуствена вентилация, входна врата на въздуха могат да бъдат макро или микро лезии на лигавицата или баротравма от вентилиране с високо наляга-не. Petersen и Baier(24) намират 43% шанс за баротравма при въз-растни пациенти на ИБВ в интензивно отделение, ако инспира-торното налягане превишава 70 см Н2О стълб и нулев риск при налягане под 50 см Н2О стълб. Pollak (25) и колектив докладват баротравма при деца на ИБВ с подлежащи респираторни за-болявания (31), висока честота на вентилация, висок РЕЕР или високо пиково инспираторно налягане. При нашето дете, пре-гледа от УНГ специалист не намери макро лезии причинени от интубацията. Тъй като не е дишано с високо налягане (Р макс 20 мм воден стълб) и не е имало респираторно заболяване (оце-нено е като клинично здраво, ASA I), се прие, че най вероятната причина за емфизема е стоматологичната манипулация.

Подкожният емфизем е сериозно усложнение при стомато-логични манипулации и хирургия. Въпреки това рядко може да бъде причина за продължителна заболеваемост. Ранното му разпознаване и адекватно лечение са жизнено важни за спи-ране на прогресирането му (28). В повечето докладвани случаи той се е резорбирал спонтанно между 3- 5 дни а пълното оздра-вяване е настъпило за 7-10 дена (28). Най честата входна врата при възрастни е алвеоларният канал на 3-ти и 5-ти долни зъби в дясно след екстракцията им (3, 23). При деца срещнахме само едно такова съобщение останалите са настъпили след възста-новителни манипулации за кариеси. Лечението му включва ан-тибиотича терапия, ниски дози стероиди и инфузии на водно

солеви разтвори. В обзорна публикация, включваща 32 случая за периода 1993-2008 година, Steward докладва 20 случая кои-то не са прилагали антибиотична терапия (29). Повечето автори считат, че антибактериалната терапия е задължителна за предо-твратяване на развитието на целулити и медиастенити (19).

Заключение

Подкожният емфизем , пневмомедиастинум и пневмоперито-неум настъпили по време на или след стоматологични манипу-лации са добре известни, макар и редки усложнения на стома-толозите и не толкова добре на анестезиолозите. Пациентите изискващи обща анестезия са най често деца в предучилищна възраст или такива с ментални нарушения. Много рядко при възрастните стоматологичните манипулации се извършват под обща анестезия докато в ранната детска възраст големият брой манипулации се осигуряват с обща анестезия или седация(2,

5). Публикациите на подкожен емфизем в стоматологията под обща анестезия са изключително малко. Нашият случай е ин-тересен като диагностична дилема – анестезиологичната или стоматологичната техника са причина за усложнението. Въпре-ки стандартните рискове на общата анестезия, ние смятаме, че тя е сигурната техника за децата от предучилищна възраст при: продължителни стоматологични манипулации, деца с ментал-ни нарушения, деца с вродени сърдечни малформации и диа-бет(8).

библиография

1. American Academy of Pediatrics and the American Academy of Pediatric Dentistry;2006, Guideline for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures, Reference manual V 33 / NO 6 11 / 12 2. American Dental Association www.ada.org Guidelines for

the use of sedation and general anesthesia by dentists, October 20073. Andrew J. Mather, BSc, DDS; Andrew A. Stoykewych, BSc,

DMD, Dip OMS; John B. Curran, BDS, FFDRCS(Irel), FRCD(C); Cervicofacial and Mediastinal Emphysema Complicating a Dental Procedure, JCDA, www.cda-adc.ca/jcda , July/August 2006, Vol. 72, No. 64. ALBERT P. SELTZER, M.D., Complications of Nasotracheal

Intubation; JOURNAL OF THE NATIONAL MEDICAL ASSOCIATION SEPTEMBER, 1969, VOL. 61, No. 55. CATHERINE SAINT LOUIS, Published: March 6, 2012 New

York Times, Preschoolers in Surgery for a Mouthful of Cavities6. Charles J. Coté, MD, Stephen Wilson, DMD, MA, PhD, The

Work Group on Sedation American Academy of Pediatrics, American Academy of Pediatric Dentistry; Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update; Pediatrics Vol 18 No 6 Dec 1, 2006,pp 2587-2602 7. Charles J. Coté, MD*, Helen W. Karl, MD‡, Daniel A.

Notterman, MD§,Joseph A. Weinberg, MD‖, Carolyn McCloskey, MD, MPH, Adverse Sedation Events in Pediatrics: Analysis of Medications Used for Sedation; Pediatrics. 2000 Oct;106(4):633-44. 8. C. M. Bridgman, D. Ashby, and P. J. Holloway, An

investigation of the effects on children of tooth extraction under general anaesthesia in general dental practice, BRITISH DENTAL JOURNAL, VOLUME 186, NO. 5, MARCH 13 1999

9. Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment; American Assotiacion of Oral and Maxillofacial Surgeons, Air-driven handpieces and air emphysema, J Am Dent Assoc 1992; 123(1): 108-910. DAVID GOZAL, MD, BENJAMIN DRENGER, MD, PHILLIP

D. LEVIN, MB BCHIR, AVISHAG KADARI, MD, AND YAACOV GOZAL, MD A PEDIATRIC SEDATION/ANESTHESIA PROGRAM WITH DEDICATED CARE BY ANESTHESIOLOGISTS AND NURSES FOR PROCEDURES OUTSIDE THE OPERATING ROOM; J Pediatr 2004;145:47-52


кЛИНИЧЕН СЛуЧАЙ

11. Durukan P, Salt O, Ozkan S, Durukan B, Kavalci C., Cervicofacial emphysema and pneumomediastinum after a high-speed air drill endodontic treatment procedure. Am J merg Med. 2012 Nov;30(9):2095.e3-6.

12. FRANKLIN T.R. RECTOR, CRNA, MS, CCRN, DAVID J. DeNUCCIO, PhD, MEIGS A. ALDEN, CRNA, Med, Reducing the complications of routine nasotracheal intubations; Journal of the American Association of Nurse Anesthetists, June-1987/ Vol. 55/No. 3 13. Heyman SN, Babayof I. Emphysematous complications

in dentistry, 1960-1993: an illustrative case and review of the literature. Quintessence Int. 1995 Aug; 26(8):535-43,14. http://www.vdmtc.org/module03/intubate/intubate03c.

htm Complications of Managing the Airway Complications with Intubation15. h t tp: / /medic ineemergency.blogspot ,com/2009/03/

nasotracheal-intubation.html; Nasotacheal intubation16. Ikuko Arai, Takayuki Aoki, Hiroshi Yoshihide Ota, Akihiro

Kaneko, Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after dental extraction detected incidentally by regular medical checkup: a case report, Oral surgery, Oral medicine, Oral payhology, Oral radiology and endodontology Vol 107, Issue 4, Pp e33-e38, April 100917. Jonh G. Scott, David Allan; Anaesthesia for dentistry in

children: A rewiev a 101 surgical procedures, Canad. Anaesth. Soc. J. V17, No 4, July197018. Joseph L. Nates , Morris Gertel MD FRCP; Subcutaneous

And Mediastinal Emphysema During Dental Treatment Under General Anesthesia; The Internet Journal of Anesthesiology. 2000 Volume 4 Number 119. Matter AJ, Stoykewich AA, Curran JB at al, Cervicofacial

and mediastinal emphysema complicating a dental procedure, J Can Drnt Assoc 72: 565 2006 20. Max J. Trummer, Capt, MC, USN, and Richard G. Fosburg,

Cdr, MC, USN, Mediastinal Emphysema following the Use of a High-speed Air-Turbine Dental Drill; THE ANNALS OF THORACIC SURGERY, ats.ctsnetjournals.org21. M.Kost, Thoracic complication associated with utilization of

the air turbine dental drill, AAHA journal 07/1996 64(3): 288-9222. Nargess Afzali 1, MD; Abdolreza Malek*2, MD, and Amir

Hossein Hashemi Attar1, MD, Cervicofacial Emphysema and Pneumomediastinum Following Dental Extraction: Case Report; Iran J Pediatr Jun 2011; Vol 21 (No 2), Pp: 253-25523. Perslinden B, Magnusson BO, Medical complications of

dental treatments under general anesthesia in children, Swed Dent J 1980,4(4): 155-924. Petersen GW, Baier H, Incidence of pulmonary barotrauma

in a medical ICU, Crit Care Med 1983, 11:6725. Pollak MM, Fields AI, Holbrook PR, Pneumothorax and

pneumomediastinum during pediatric mechanical ventilation, Crit Care Med 1979, 7912): 536-926. Robert J. Feigal, D.D.S., Dec 2001 Journal of Dental

Education; Guiding and Managing the Child Dental Patient: A Fresh Look at Old Pedagogi27. Turnbull A, A remarkable concidence in dental surgery, Br

Med J 1990; 1: 1 13128. Wm. Stuart McKenzie, BM,* and Morton Rosenberg, DMD†;

Iatrogenic Subcutaneous Emphysema of Dental and Surgical Origin: A Literature Review; © 2009 American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons J Oral Maxillofac Surg 67:1265-1268, 200929. Zanette G, Robb N, Franco E, Zanette L, Manani G, Sedation

in dentistry: current sedation practice in Itali, Eur J of Anaesth 2007; 24: 198-030. Zanette G , Facco E , Favero L , Favero G , Manani G,

Anaesthesia techniques for dental patients with uncommon diseases. A series of case report; http://www.webmedcentral.com on 16-Sep-2011

54 Год. XLII, кн. 4/2013


НЯкОИ ОСНОВНИ ИЗИСкВАНИЯ ЗА ОфОРмЯНЕ НА НАуЧНИ СТАТИИ

1. Статиите и обзорите трябва да имат резюме (15-20 реда) на български и английски език. Авторите да посочват сами как се изписват на английски език имената им.

2. Да се посочват пълните служебни адреси на всички автори на отделната публикация. Да се означа ва адресът на автора за кореспонденция.

3. Да се посочва датата на постъпване на ръкописа в редакцията (месец и година). 4. Статиите или обзорът (в 2 екз.) се предава под формата на компютърна разпечатка заедно

с диске та, съдържаща копие от съответния файл. 5. При цитирането на литературата да се спазват следните основни изисквания:

а) Заглавията на цитираните документи (статии, раздели от сборници, респ. колективни монографии и цели монографии) да се изписват изцяло на оригиналния език;б) При цитирането на статии да се посочват: всички съавтори, заглавието на статията, съкратеното име на списанието, томът, годината, номерът на книжката, страниците (от-до);в) При цитирането на монографиите да се посочват градът, издателството и годината на издаване, както и страниците (общо, респ. от-до). Не бива да се заменят имената на авторите с тези на редакторите и обратно;г) При цитирането на сборници да се посочват заглавията на съответните раздели (глави), техните автори, заглавията на самите сборници, градът и годината на издаване, както и страниците (от-до). Желателно е при конгресни материали да се посочват също така градът и датата на провеждането, както и темата на конкретното мероприятие (ако е налице);д) Цитираните статии, монографии и части от сборници да се подреждат по азбучен ред на фамилните имена на първите автори, като отделно се подреждат по азбучен ред имената на кирилица, а след тях — тези на латиница, подредени по азбучен ред на латинската азбука;е) Номерирането на заглавията на цитираните статии да става след азбучното им подреждане, след което тези номера да се поставят на необходимото място в текста.

6. След библиографията се посочва името, адресът и телефонният номер на автора за кореспонденция.

БЪЛГАРСКА АСОЦИАЦИЯ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ И ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛКАТА

България, София 1431, бул. „Св. Г. Софийски” № 1, тел/факс 359 02 92 30 570, e-mail: [email protected]

Председател: Проф. д-р Иван Смилов, дмн ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

С Ъ О Б Щ Е Н И Е

От 12 до 14 юни 2014 г. в хотел „Аугуста” гр. Хисаря ще се проведе VІІ –та национална конференция за лечение на болката с международно

участие, която се организира с подкрепата на Научното дружество на анестезиолозите в България, по следните научни теми:

1. Невропатична болка 2. Ревматоидна болка 3. Онкологична болка 4. Следоперативна болка и седация 5. Болка при амбулаторни операции и изгаряния 6. Алтернативни методи за лечение на болката 7. Етични и психологични проблеми на болката 8. Травма и болка 9. Физиотерапевтични методи за лечение на болката.

Форми на участие:

1. Пленарни доклади 2. Съобщения под формата на устен доклад (до 10 мин.) 3. Постери (90/120 см) 4. Дискусии около кръглата маса. 5. Сателитни симпозиуми 6. Европейска федерация за болката /ЕFP/ - симпозиум. В рамките на конференцията ще се проведат два сателитни симпозиуми на тема „ Болка в анестезиологията и интензивното лечение” Краен срок за резюмета – 15 март 2014 г. Срок за приемане на заявки за участие – 1 април 2014 г. Такса участие: до 1 април 2014 – 80 лв, след 1 април - 100 лв.

За контакти: Проф. д-р Иван Смилов, дмн и Кети Христова на тел. 0886 66 36 36

56 Год. XLII, кн. 4/2013


ДОКАЗАНО КАЧЕСТВО

Цветен сензорен екран

• Интуитивен софтуер, базиран на MS Windows

• Stand-by опция (енергоспестяващ режим)

• Бързи бутони, дефинирани от потребителя

• Лентата с параметрите показва състоянието на апарата от един поглед

• Вградена система за помощ чрез обучителни, мултимедийни клипове

Измервани параметри

pH pCO2 pO2 sO2 ctHb cK+ cNa+ cCa2+ cCI–

cGlu cLac

Електроди с дълъг живот

Аспирираща система от последно поколение

• Дизайнът на входния отвор намалява риска от въздушни мехурчета

• Автоматично аспириране на

пробата

• Обем на пробата намален до 35 μL

• Капилярка или спринцовка - по избор на оператора

Аналитични характеристики • Автоматичният микро-режим

намалява риска от причинено от

оператора отклонение и гарантира

точност на обема на пробите до

минималните 35 μL

• Защитени от интерференции резултати за глюкоза и лактат

ABL 800 е идеалният избор за тези, които търсят ефективност и стойност при тестването в реанимация. Осигурява максимална точност с минимални усилия.

Представител за България www.perfect-medica.com

ДОКАЗАНО КАЧЕСТВО

Цветен сензорен екран

• Интуитивен софтуер, базиран на MS Windows

• Stand-by опция (енергоспестяващ режим)

• Бързи бутони, дефинирани от потребителя

• Лентата с параметрите показва състоянието на апарата от един поглед

• Вградена система за помощ чрез обучителни, мултимедийни клипове

Измервани параметри

pH pCO2 pO2 sO2 ctHb cK+ cNa+ cCa2+ cCI–

cGlu cLac

Електроди с дълъг живот

Аспирираща система от последно поколение

• Дизайнът на входния отвор намалява риска от въздушни мехурчета

• Автоматично аспириране на

пробата

• Обем на пробата намален до 35 μL

• Капилярка или спринцовка - по избор на оператора

Аналитични характеристики • Автоматичният микро-режим

намалява риска от причинено от

оператора отклонение и гарантира

точност на обема на пробите до

минималните 35 μL

• Защитени от интерференции резултати за глюкоза и лактат

ABL 800 е идеалният избор за тези, които търсят ефективност и стойност при тестването в реанимация. Осигурява максимална точност с минимални усилия.

Представител за България www.perfect-medica.com

58 Год. XLII, кн. 4/2013


Брой 4/2013 година XLII

Documents