BRONQUIOLITIS DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCIA PEDIATRA INTENSIVISTA
Bronquiolitis, diagnóstico, tratamiento en urgencias pediátricas.
Dec 19, 2014
Bronquiolitis, diagnostico, tratamiento, en urgencias pediátricas. Apoyado por las más recientes guías y artículos de revisión.
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BRONQUIOLITIS DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCIA
PEDIATRA INTENSIVISTA
DEFINICIÓN
La bronquiolitis, una infección del tracto respiratorio inferior que afecta principalmente a las vías respiratorias menores (bronquiolos), es una causa común de enfermedad y hospitalización en lactantes y niños pequeños
DEFINICIÓN
Es un síndrome clínico que se presenta en niños <2 años de edad y se caracteriza por síntomas del tracto respiratorio superior (por ejemplo, rinorrea)
Seguido de infección respiratoria baja con la inflamación, que da lugar a sibilancias y crepitaciones
La bronquiolitis se define normalmente como el primer episodio de sibilancias en un niño menor de 12 a 24 meses que tiene las características físicas de una infección respiratoria viral baja y no hay otra explicación para la respiración sibilante.
Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079.
Colby TV. Bronchiolitis. Pathologic considerations. Am J Clin Pathol 1998; 109:101.
FISIOPATOLOGÍA La bronquiolitis se produce cuando los virus
infectan las células epiteliales bronquiales terminales, causando daños directos y la inflamación del epitelio de bronquios y bronquiolos.
Edema, mucosidad excesiva, y células epiteliales descamadas conducen a la obstrucción de las vías aéreas pequeñas y atelectasia.
En biopsias o muestras de autopsia en los casos graves y estudios en animales, los cambios patológicos comienzan 18 a 24 horas después de la infección e incluyen necrosis celular bronquiolar, la interrupción ciliar, y la infiltración linfocítica peribronquial
BRONQUIOLITIS –INFILTRACIÓN LINFOCITARIA - HE
ETIOLOGÍA
La bronquiolitis por lo general es causada por una infección viral.
El virus sincitial respiratorio (RSV) es la causa más común, seguido por rinovirus
Las causas menos comunes incluyen el virus de la parainfluenza, metapneumovirus humano, el virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, y bocavirus humanos.
.
ETIOLOGÍA
Con el diagnóstico molecular, dos o más virus se detectan en aproximadamente un tercio de los niños pequeños hospitalizados con bronquiolitis.
Además, la infección de las vías respiratorias y episodios de sibilancias en lactantes menores de vez en cuando se asocian con Mycoplasma pneumoniae
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
VSR es la causa más común de la bronquiolitis y el virus más frecuentemente detectado como el único patógeno..
VSR es omnipresente en todo el mundo y causa brotes estacionales.
En los climas templados, de otoño e invierno las epidemias finales de bronquiolitis suelen están vinculados a VSR.
En los climas tropicales y semitropicales, los brotes estacionales generalmente están asociados con la temporada de lluvias.
RINOVIRUS
Los rinovirus humanos son la principal causa del resfriado común.
Existen más de 100 serotipos.
El rinovirus se asocia con infección del tracto respiratorio inferior en niños pequeños y en personas con enfermedad pulmonar crónica.
Infecciones virales dobles a menudo se detectan.
El rinovirus es a menudo asociada con bronquiolitis en la primavera y el otoño
PARAINFLUENZA
Parainfluenza virus tipo 3, que se asocia a epidemias en la primavera y el otoño, es otra de las causas de la bronquiolitis.
Virus de la parainfluenza tipos 1 y 2 también pueden causar bronquiolitis aunque el CRUP es la presentación más común de patología clínica.
METAPNEUMOVIRUS Y ADENOVIRUS
El metapneumovirus humano a veces se produce en conjunción con otras infecciones virales y ha sido identificado como una etiología de bronquiolitis y neumonía en niños.
Adenovirus puede causar infecciones del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis, bronquiolitis obliterante y neumonía, aunque más típicamente causa la faringitis y coriza.
Adenovirus también puede infectar a otros órganos causando la enfermedad diseminada.
CORONAVIRUS Y BOCAVIRUS
Coronavirus humanos son otra causa importante del resfriado común, que también puede causar infección del tracto respiratorio inferior, incluyendo bronquiolitis.
Bocavirus Humano 1 provoca infecciones respiratorias altas y bajas durante los meses de otoño e invierno. Pueden producir bronquiolitis y coqueluchoide.
Bocavirus Humanos 2 a 4 son los serotipos más frecuentes.
EPIDEMIOLOGIA
La bronquiolitis por lo general afecta a los bebés y niños menores de dos años, principalmente durante el otoño y el invierno.
Hospitalización por bronquiolitis tiene un pico de incidencia entre dos y seis meses de edad y sigue siendo una causa importante de enfermedad respiratoria durante los primeros cinco años de vida.
Es una causa principal de hospitalización en lactantes y niños pequeños
FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS GRAVE
Prematuridad (edad gestacional <37 semanas)
Tener menos de 12 semanas
Enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar en particular.
Defectos congénitos y anatómicos de las vías respiratorias
Cardiopatía congénita
Inmunodeficiencia
Enfermedad neurológica
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES PARA ENFERMEDAD GRAVE
Tabaquismo pasivo,
Hacinamiento
Asistencia a guardería
Vivir en ciudades de gran altitud (> 2500 m) también pueden contribuir a la enfermedad más grave.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los lactantes con bronquiolitis moderada a severa típicamente se presentan a atención médica tres a seis días después de la aparición de la enfermedad.
La bronquiolitis suele estar precedida de una de uno a tres días la historia de los síntomas del tracto respiratorio superior, tales como la congestión nasal y/o descarga retronasal, tos leve.
Por lo general se presenta con fiebre (por lo general ≤38.3ºC), tos y dificultad respiratoria leve (por ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria leve, retracciones leves).
En comparación con otros virus que causan la bronquiolitis, fiebre tiende a ser menor con el virus respiratorio sincitial (RSV) y superior con adenovirus.
ASPECTOS DE LA HISTORIA QUE AYUDAN A DETERMINAR LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD Y / O NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN
Datos de deshidratación
Síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, retracciones, gruñidos)
Cianosis
Episodios de intranquilidad o letargo (puede indicar hipoxemia y/o insuficiencia respiratoria inminente)
Historia de apnea con cianosis o bradicardia
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Taquipnea, retracciones intercostales leves y subcostal y sibilancias espiratorias.
La auscultación puede incluir fase espiratoria prolongada y estertores finos y gruesos.
Hiperexpansión torácica, con aumento del diámetro anteroposterior y puede ser hiperresonante a la percusión.
Hipoxemia leve (saturación de oxígeno <95 por ciento) comúnmente se detecta mediante pulsioximetría.
Otros hallazgos pueden incluir conjuntivitis leve, faringitis y otitis media aguda.
HALLAZGOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
Los pacientes gravemente afectados presentan un aumento en el trabajo respiratorio (retracciones supraclaviculares, subcostales, intercostales; aleteo nasal, y gruñidos espiratorios).
Pueden aparecer cianosis y mala perfusión periférica.
Las sibilancias puede no ser audible si las vías respiratorias están profundamente estrechan o cuando se encuentra agotamiento físico por la dificultad respiratoria.
CO-INFECCIÓN BACTERIANA
La infección concomitante bacteriana es rara en niños con bronquiolitis.
En estudios prospectivos, el riesgo de bacteriemia o meningitis en los lactantes y niños pequeños febriles con bronquiolitis es típicamente menos de 1 a 2 por ciento.
El riesgo de infección del tracto urinario (ITU), que varía de 1 a 5 por ciento, es menor que para los niños febriles sin bronquiolitis), aunque no es insignificante.
RADIOGRAFÍAS
Las radiografías no se indican de forma rutinaria en la evaluación de los lactantes y los niños con bronquiolitis.
Las anomalías en la radiografía de la bronquiolitis son variables e inespecíficos.
Ellos incluyen la hiperinflación y engrosamiento peribronquial.
Nubes y atelectasia con pérdida de volumen puede ser consecuencia de un estrechamiento de las vías respiratorias y el taponamiento mucoso.
Consolidación segmentaria e infiltrados alveolares son más característicos de la neumonía bacteriana de la bronquiolitis
Pero los hallazgos radiológicos son POBRES INDICADORES del diagnóstico etiológico y debe ser usado en conjunto con otras características clínicas en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y el tratamiento.
Neumonía
CURSO CLÍNICO
La duración de la enfermedad debido a la bronquiolitis depende de la edad, la gravedad de la enfermedad, las condiciones de alto riesgo asociados (por ejemplo, la prematuridad, enfermedad pulmonar crónica), y el agente causal.
La bronquiolitis por lo general es una enfermedad autolimitada.
La mayoría de los niños que no requieren hospitalización recuperarse por completo a los 28 días
CURSO CLÍNICO
Enfermedad típica con bronquiolitis comienza con síntomas del tracto respiratorio superior, seguidos por signos del tracto respiratorio inferior y síntomas en los días de dos a tres, con pico en los días seis y luego se resuelven gradualmente.
En una revisión sistemática de cuatro estudios que incluyeron 590 niños con bronquiolitis que fueron atendidos en régimen ambulatorio y no tratados con broncodilatadores, el tiempo medio de resolución de la tos osciló entre 8 a 15 días.
La tos resolvió en un 50 por ciento de los pacientes dentro de 13 días y en el 90 por ciento dentro de 21 días.
En una cohorte de 181 niños (no incluidos en la revisión sistemática), la duración media de los síntomas reportado fue de 12 días; aproximadamente el 20 por ciento sigue teniendo síntomas durante al menos tres semanas, y el 10 por ciento tenía síntomas durante al menos cuatro semanas.
CURSO CLÍNICO
En los lactantes previamente sanos mayores de seis meses que requieren hospitalización, la duración media de la hospitalización es de tres a cuatro días, aunque puede ser más largo en los niños con bronquiolitis por rinovirus.
El estado respiratorio suele mejorar en dos a cinco días.
Sin embargo, sibilancias persiste en algunos niños durante una semana o más tiempo.
CURSO CLÍNICO
El curso puede ser prolongado en lactantes menores de seis meses (en particular los menores de 12 semanas) y aquellos con condiciones de comorbilidad (por ejemplo, displasia broncopulmonar).
Estos niños a menudo son severamente afectados y pueden requerir ventilación asistida.
COMPLICACIONES - DESHIDRATACIÓN
Los lactantes con bronquiolitis pueden tener dificultades para mantener una hidratación adecuada debido al aumento de las necesidades de líquidos (en relación con la fiebre y taquipnea), disminución de la ingesta oral (relacionada con taquipnea y dificultad respiratoria), y/o vómitos.
Se debe vigilar la deshidratación (por ejemplo, aumento del ritmo cardíaco, mucosa seca, fontanela hundida, disminución del gasto urinario.
Administración de líquidos por vía parenteral puede ser necesaria.
Los niños con bronquiolitis son pacientes hipersecretores de ADH por estímulos no osmóticos por lo que podrían cursas a su vez con hiponatremia.
COMPLICACIONES - APNEA
La bronquiolitis se puede complicar por la apnea, particularmente en recién nacidos prematuros y de los menores de dos meses (es decir, aquellos con edad gestacional corregida <48 semanas.)
La presentación con la apnea es un factor de riesgo para la insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica.
FACTORES DE RIESGO PARA APNEA
Edad corregida (para recién nacidos con <37 semanas de gestación) 2 semanas
Edad corregida dos a ocho semanas
Informe previo de apnea
Frecuencia respiratoria <30 respiraciones/min en la presentación
Frecuencia respiratoria> 70 respiraciones / min en la presentación
Saturación de oxígeno al aire ambiente <90 por ciento
DIAGNOSTICO
La bronquiolitis se diagnostica clínicamente.
Los rasgos característicos incluyen un pródromo respiratorio superior seguido por el aumento de esfuerzo respiratorio (por ejemplo, taquipnea, aleteo nasal, retracciones torácicas) y sibilancias y/o crepitantes en los niños menores de dos años de edad.
Las radiografías de tórax y estudios de laboratorio no son necesarias para hacer el diagnóstico de bronquiolitis.
Sin embargo, pueden apoyar el diagnóstico y pueden ser necesarias para evaluar la gravedad de la enfermedad, evaluar las posibles complicaciones, o excluir otras condiciones en el diagnóstico diferencial
DIAGNOSTICO
Radiografía de tórax no son necesarias en la evaluación rutinaria de la bronquiolitis.
En los lactantes y niños pequeños con enfermedad leve, las radiografías son pocas probabilidades de alterar el tratamiento y pueden conducir a un uso inadecuado de los antibióticos.
Las radiografías de tórax no deben obtenerse de forma rutinaria en la ausencia de hallazgos clínicos sugestivos de otras sospechas diagnósticas
Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños con dificultad respiratoria moderada o grave, las radiografías generalmente se indican, sobre todo si hay signos focales en el examen , el niño tiene un soplo cardiaco, o que es necesario excluir diagnósticos alternativos.
DIAGNOSTICO Las radiografías también pueden estar
indicadas para excluir diagnósticos alternativos en los niños que no mejoran al ritmo esperado
Las características radiológicas de la bronquiolitis, que son variables e inespecíficos, incluyen hiperinflación y engrosamiento peribronquial.
Las consolidaciones y atelectasia con pérdida de volumen pulmonar puede ser consecuencia de un estrechamiento de las vías respiratorias y el taponamiento mucoso.
DIAGNOSTICO VIROLÓGICO
No sugerimos rutinariamente pruebas para agentes virales específicas en niños con bronquiolitis a menos que los resultados de dicha prueba alterará la gestión del paciente o de los contactos de los pacientes
Por ejemplo: El inicio o la continuación/discontinuación de la terapia con antibióticos
La terapia anti-influenza
Profilaxis anti -influenza para los contactos de riesgo
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
Aspecto tóxico, la mala alimentación, letargo y deshidratación.
Dificultad respiratoria moderada o severa, que se manifiesta por uno o más de los siguientes signos: aleteo nasal; intercostal, subcostal, supraesternal o retracciones; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea; o cianosis.
Apnea.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN
Hipoxemia con o sin hipercapnia (pCO2> 45 mmHg).
Los estudios que evalúan la SaO 2 (saturación de oxígeno) <95 por ciento como predictor de la gravedad de la enfermedad o progresión en los niños ambulatorios con bronquiolitis tienen resultados inconsistentes; sin embargo, utilizamos SaO 2 <95 por ciento en aire ambiente a nivel del mar como un umbral para la admisión.
Los padres que no pueden cuidar de ellos en casa
TRATAMIENTO
SOLUCIONES PARENTERALES
La bronquiolitis cursa con secreción de hormona antidiurética por estimulo no osmótico por lo que el dejar en ayuno al niño con soluciones hipotónicas lo pone en riesgo de cursar con hiponatremia.
Las recomendación actual es que si se requiere de ayuno, se le administren soluciones isotónicas de mantenimiento, calculadas por Holliday Segar.
Generalmente dejamos solución mixta para ofrecer un aporte isotónico de sodio y la glucosa necesaria para que pueda continuar en ayuno.
El aporte de potasio se realiza a 2 mEq por cada 100 mL a administrar.
Rodrigues RM, Schvartsman BG, Farhat SC, Schvartsman C. Hypotonic solution decreases serum sodium in infants with moderate bronchiolitis. Acta Paediatr. 2014 Mar;103(3):e111-5. Epub 2013 Dec 20.
CONGESTIÓN NASAL
Gotas salinas y succión nasal con perilla plástico puede ayudar a aliviar la obstrucción nasal parcial.
Hay poca evidencia para apoyar la aspiración de rutina "profunda" de la faringe inferior o laringe en los pacientes hospitalizados
Diagnosis and management of bronchiolitis. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1774.
OXIGENO SUPLEMENTARIO
El oxígeno suplementario debe ser proporcionada por cánula nasal, mascarilla, o casco para mantener la SpO 2 por encima de 90 a 92 por ciento.
Se carece de datos para apoyar el uso de un determinado valor de corte para la SpO 2.
La Academia Americana de Pediatría recomienda en su guía de práctica SpO 2<90 por ciento como el umbral para empezar a oxígeno suplementario.
Panitch HB. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(2 Suppl):S83
OXIGENO
CPAP Y HFNC EN BRONQUIOLITIS
Los bebés con pCO2 > 55 mmHg, hipoxemia a pesar de la administración de suplementos de oxígeno, y/o apnea pueden requerir ventilación mecánica.
Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) con o sin mezclas de helio y oxígeno ha ganado aceptación como una forma de disminuir el trabajo respiratorio y evitar la intubación endotraqueal en niños con hipoxemia progresiva o hipercapnia.
La terapia con cánula nasal de alto flujo humidificado climatizada (HFNC) es un método no invasivo bien tolerado de soporte ventilatorio que permite altos flujos de gas inspiradas (1 a 8L / min) con o sin aumento de la concentración de oxígeno.
Se asoció con disminución de las tasas de intubación en niños <24 meses de edad que fueron ingresados en una unidad de cuidados intensivos pediátricos con bronquiolitis en comparación con los controles histórico
McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF, Allen H. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J Pediatr. 2010;156(4):634
Klerk A. Humidified high-flow nasal cannula: is it the new and improved CPAP? de Adv Neonatal Care. 2008;8(2):98.
FISIOTERAPIA PULMONAR
Sugerimos que la fisioterapia respiratoria no se utilice en el tratamiento de la bronquiolitis
Una revisión sistemática de nueve ensayos aleatorizados concluyó que la fisioterapia torácica mediante vibración y percusión o técnicas de espiración pasiva no mejoró los parámetros respiratorios, reducir la necesidad de oxígeno suplementario, o reducir la duración de la estancia hospitalaria
El uso de la fisioterapia respiratoria no se recomienda ya que puede aumentar la angustia y la irritabilidad de los bebés enfermos.
Roquéi Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD004873.
MONITORIZACIÓN
La repetida evaluación clínica del sistema respiratorio (por ejemplo, la frecuencia respiratoria; aleteo nasal, retracciones, gruñidos) es necesaria para detectar el deterioro de la función respiratoria.
Los bebés hospitalizados deben tener un monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la SO 2 .
Los bebés con dificultad respiratoria grave o que tienen apnea se debe supervisar en la unidad de cuidados intensivos.
Conway E, Schoettker PJ, Moore A, Britto MT, Kotagal UR, Rich K. Empowering respiratory therapists to take a more active role in delivering quality care for infants with bronchiolitis. Respir Care. 2004;49(6):589.
BRONCODILATADORES
Se sugiere que los bebés y los niños con bronquiolitis y de moderada a severa dificultad respiratoria (por ejemplo, aleteo nasal, retracciones, gruñidos; frecuencia respiratoria> 70 respiraciones por minuto; disnea, o cianosis) reciban una prueba de broncodilatadores inhalados.
Los efectos deben ser controlados mediante la evaluación del niño antes y hasta una hora después del tratamiento.
Sugerimos que el tratamiento broncodilatador inhalado ser administrado con solución salina al 0,9% en lugar de hipertónica (3% o 5%) y con oxígeno en lugar de una mezcla de helio y oxígeno.
Los broncodilatadores inhalados son ampliamente utilizados y estudiados en el tratamiento de la bronquiolitis. Sin embargo, los resultados publicados son variables y la eficacia es inciertaHartling L, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Johnson DW, Plint AC, Klassen TP, Patel H, Fernandes RM. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;
Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, Milne A, Johnson D, Plint A, Klassen TP, Vandermeer B. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011;342:d1714.
BRONCODILATADORES
De acuerdo con la opción en la directriz de la AAP, le sugerimos una prueba de broncodilatadores inhalados. Albuterol 0,15 mg / kg (2,5 mg mínimo; máximo 5 mg) diluido en 2,5 a 3 ml de solución salina
administrada durante 5 a 15 minutos.
Epinefrina 0,05 ml / kg de 2,25% de epinefrina diluida en 3 ml de solución salina al 0.9%.
Si existe alguna respuesta clínica se continúa, si la respuesta es nula se suspende.
La continuación se realiza a las dosis e intervalos ya establecidos para dichos medicamentos.
OTRAS TERAPIAS
Broncodilatadores vía oral no están indicados
Esteroides no están indicados.
Antibióticos, solo indicados si existe un problema infeccioso agregado.
Rivabirina no esta indicada
Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP, Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun;6:CD004878.
SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA NEBUILIZADA
No sugerimos el uso de solución salina hipertónica nebulizada en niños con bronquiolitis.
Aunque hay pruebas que sugieren que la solución salina hipertónica nebulizada puede reducir la necesidad de hospitalización y la duración de la estancia de niños hospitalizados, se necesitan estudios adicionales para determinar el intervalo óptimo de entrega, concentración y dispositivo de administración.
Los ensayos aleatorios que compararon hipertónica nebulizada (3% o 7%) y salina normal (0,9%) administrada en urgencias encontraron resultados mixtos con respecto a la hospitalización, pero ningún beneficio para la mejoría clínica o la duración de la estancia.
Jacobs JD, Foster M, Wan J, Pershad J. 7% Hypertonic saline in acute bronchiolitis: a randomized controlled trial.. Pediatrics. 2014;133(1):e8.
HELIOX
Heliox es una mezcla de helio (70 a 80 por ciento) y oxígeno (20 a 30 por ciento).
Fluye a través de las vías respiratorias con menos turbulencias y la resistencia de oxígeno suplementario (nitrógeno / oxígeno), mejorando así la ventilación y disminuir el trabajo respiratorio.
No sugerimos el uso sistemático de heliox en el tratamiento de la bronquiolitis en los lactantes y los niños.
La administración de heliox es engorroso y resulta en un beneficio relativamente pequeño en un grupo limitado de niños
Panitch HB. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(2 Suppl):S83.
CRITERIOS DE ALTA
Frecuencia respiratoria <70 respiraciones / min
Posibilidad de despejar las vías respiratorias del bebé usando una perilla de plástico succión
El paciente está estable y sin oxígeno suplementario
El paciente tiene la ingesta adecuada para prevenir la deshidratación
Los recursos en el hogar son suficientes para apoyar el uso de las terapias de origen necesarios (por ejemplo, la terapia de inhalación si la prueba fue exitosa y esta terapia se deba continuar)
Los cuidadores están seguros de poder brindarle la atención en el hogar
La educación de la familia está completa
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline. 2006. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf.
Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Bronchiolitis pediatric evidence-based care guidelines, 2010. http://www.cincinnatichildrens.org/service/j/anderson-center/evidence-based-care/bronchiolitis/ (Accessed on November 08, 2011).
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