BRONKOSKOPİ BRONKOSKOPİ ve ve BRONKOSKOPİK İŞLEMLER BRONKOSKOPİK İŞLEMLER Doç Dr Erdoğan Çetinkaya Doç Dr Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kış Okulu 2010
BRONKOSKOPİ ve BRONKOSKOPİK İŞLEMLER. Doç Dr Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Kış Okulu 2010. Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Narrow band. SuperDimension. EBUS. Otofloresan. - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BRONKOSKOPİ BRONKOSKOPİ ve ve
BRONKOSKOPİK İŞLEMLERBRONKOSKOPİK İŞLEMLER
Doç Dr Erdoğan ÇetinkayaDoç Dr Erdoğan Çetinkaya
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma HastanesiEğitim ve Araştırma Hastanesi
Kış Okulu 2010
Bronkoloji MerkeziBronkoloji Merkezi
Otofloresan
Narrow band
EBUS
SuperDim
ension
Magnetic board
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Eğitim ve Araştırma HastanesiHastanesi
Sunum planı
Bronkoskopiye hastanın hazırlanması, premedikasyon ve anestezi
Bronkoskopi kontrendikasyonları ve komplikasyonları
Dikkatli bir anamnez ve fizik muayeneyle potansiyel risk faktörlerinin varlığının saptanması, dikkatli bir kardiyopulmoner muayene ve akciğer grafisi çekilmesi bronkoskopi öncesi en gerekli 3 incelemedir.
İşlemden 4 saat öncesine kadar katı gıda alımı, 2 saat öncesine kadar da sıvı alımı yasaklanmalı
Transbronşiyal akciğer biyopsisi planlanmıyorsa ve özel bir durum yoksa( Üremi,Karaciğer fonksiyon testlerinde ↑,Trombosit sayısında ↓ ) işlem öncesi kan testlerinin rutin yapılmasına gerek yok
Bronkoskopi işlemi öncesi
• Profilaktik antibiyotikler– Asplenik, – Kalp kapak protezli ve– Geçirilmiş endokardit öyküsü olan
hastalara bronkoskopi öncesi verilmeli.
• Astımlı hastalarda nebülize bronkodilatör bronkoskopi öncesi verilmeli.
Bronkoskopi işlemi öncesi
• Bronkoskopi öncesi arteryel kan gazlarının ve solunum fonksiyon testlerinin rutin olarak yapılması önerilmemektedir.
• Kan grubunun rutin olarak bakılması gereksizdir.
• En sık istenilmesi gereken HbS antijenidir.
• Bilgisayarlı Toraks tomografisinin rutin olarak istenilmesi de önerilmemektedir. Ancak başka nedenlerle tomografi planlanmışsa bronkoskopiden önce yapılması biyopsi işlemine yardımcı olabilir.
Bronkoskopi işlemi öncesi
• Biyopsi yapılacak hasta – Plavix (clopidogel) kullanıyorsa işlemden 5 gün önce, – Coumadin (warfarin) kullanıyorsa 3 gün öncesinde
kesilir, heparine geçilir ve INR <1,3 olana kadar beklenir.
• TBB, mekanik ventilasyondaki hastalarda mutlaka gerekli ise toraks tüpü hazırlığı ile yapılır.
Bronkoskopi işlemi öncesi hasta hazırlığı
Bronkoskopide lokal anestezi
• Lokal anestezi ve bronkoskopik işlem süresince kullanılan maksimum lidocain dozu ne olmalı ?A. 4 mg/kgB. 6 mg/kgC. 8 mg/kgD. 10 mg/kgE. 12 mg/kg
• Lokal anestezi ve bronkoskopik işlem süresince kullanılan maksimum lidocain dozu ne olmalı ?A. 4 mg/kgB. 6 mg/kgC. 8 mg/kgD. 10 mg/kgE. 12 mg/kg
Bronkoskopi işleminde lokal anestezi
• Maksimum lidocain dozu 8mg/kg dır. (=70 kg lık hastada %2 lik solüsyondan 29ml).
• Karaciğer ve kardiak yetmezlik varsa 5mg/kg.
• Toksik etkiler– Konvülziyon – Aritmi
Bronkoskopi işleminde lokal anestezi
Hafif sedasyon, anksiyoliz, anksiyolizis ve geçici amnezi yapan ilaçlarla premedikasyon yapılabilir.
DORMİCUM(Midazolam) 5 mg ve 15 mg amp IV Kısa etkili benzodiazepin
Doz: erişkin 0.07-0.1 mg/kg yaşlı : 0.025-0.05 mg/kg Başlangıç dozu 2.5 mg Başlangıç dozu 1-1.5 mg Total doz 5 mg Total doz 2-3 mg
Antidotu ANEXATE (Flumazenil) 0.5 mg amp IVDoz: 0.2 mg 15 sn’de uygulanır. 1 dakika içinde sonuç alınmazsa, 0.1 mg’lık dozlar halinde 1mg’ı aşmamak kaydıyla uygulanabilir.
Her 1 mg midazolama karşılık 0.2 mg
Midazolam bazı hastaları ajite edebilir
Bronkoskopi işleminde premedikasyon
• İşlem süresince hastaların kardiyopulmoner monitorizasyonu ve oksijen desteği için gerekli donanım (pulse oksimetre, O2 tüpü veya merkezi oksijen, tansiyon aleti, resüsitasyon ekipmanı) hazır bulunmalıdır
Bronkoskopi işlemi esnasında
Bronkoskopi endikasyonlarıBronkoskopi endikasyonları I. TanısalI. Tanısal
Hiler ve mediastinal lenf nodlarının endobronşiyal ultrason ile Hiler ve mediastinal lenf nodlarının endobronşiyal ultrason ile değerlendirilmesi değerlendirilmesi
II. Hastalık seyrinin izlenmesi amacıylaII. Hastalık seyrinin izlenmesi amacıyla Akciğer transplantasyonuAkciğer transplantasyonu Akciğer kanserinin Akciğer kanserinin evrelenmesievrelenmesi
Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB'lar, bükülebilme özellikleri ile FOB'lar, bükülebilme özellikleri ile bronş ağacının bronş ağacının 5-6 dallanmasına5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye kadar olan bölümünü görüntülemeye elverişlidirler. elverişlidirler.
Genelde Genelde 58 cm uzunluğunda58 cm uzunluğunda olan olan gövdenin distal ucunun gövdenin distal ucunun dış çapı 3.5-dış çapı 3.5-6.0 mm6.0 mm arasında değişmektedir. arasında değişmektedir.
Aksesuarların geçişine izin veren Aksesuarların geçişine izin veren çalışma kanalı (2.2-2.8 mm çaplı)çalışma kanalı (2.2-2.8 mm çaplı) bulunmaktadır. bulunmaktadır.
Bronkoskopun kontrol ünitesindeki bir Bronkoskopun kontrol ünitesindeki bir manivela yardımıyla manivela yardımıyla distal uç öne distal uç öne (180°) ve arkaya (130° )(180°) ve arkaya (130° ) doğru doğru hareket ettirilebilir. hareket ettirilebilir.
Tedavi amaçlı kullanılan FOB'ların Tedavi amaçlı kullanılan FOB'ların hem dışhem dış, hem iç çapı, hem de , hem iç çapı, hem de çalışma kanalı çapı daha geniştir. çalışma kanalı çapı daha geniştir.
Fiberoptik bronkoskop
Fiberoptik bronkoskop
Havayolu anatomisi
Havayolu anatomisi
Havayolu anatomisi
VoVokkal al kkord anoord anormaliklerirmalikleri
Paralize Sağ vokal kordSağ tarafta kalınlaşma
Paralize Sol vokal kordKonuşma ile hareket
etmiyor
Havayolu fonksiyonun değerlendirilmesi
DiDinaminamikk havayolu kollapsıhavayolu kollapsı
Anterior duvar intakt izlenirken, posterior duvar ekspiryumda içeri doğru yerdeğiştiriyor.
veya kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış bası Ülserasyon Endobronşiyal kitle-nodül Mukozal düzensizllik, mukozal kalınlaşma-atrofi Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancı cisim
gibi anormal yapılar Mukus bez orifislerinin genişlemesi
MuMukozalkozal değişikliklerdeğişiklikler
Nodülarite, nedeni bilinmeyen benign
lezyon
Eritem
Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi
MuMukozalkozal ödemödem İnflamatuvar durumlara sıklıkla İnflamatuvar durumlara sıklıkla
eşlik edereşlik eder
Karinada ve kartilaj halkalarda Karinada ve kartilaj halkalarda görülebilirgörülebilir
Hava yollarında daralmaya neden Hava yollarında daralmaya neden olabilirolabilir
Kronik alt lob pnömonisine bağlı ödem ve sekresyon
Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi
Hiperemi-ödem-raylanma artışı
Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi
Mukozal infiltrasyon
Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi
Ülserasyon
Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi
Bu patoloji nedir?
A.Mukozada solukluk, kabartılar ve düzensizlik
B.Mukozada kabalaşma ve eritem
C.Dış bası bulgusu
Bu patoloji Nedir?
A.Mukozada solukluk, kabartılar ve düzensizlik
B.Mukozada kabalaşma ve eritem
C.Dış bası bulgusu
Cevap A
Bu bronş mukozasında,
A)Mukozada ödem ve eritem
B) Mukoza soluk ve granüler görünümde
C) Dış bası bulgusu
Bu bronş mukozasında,
A)Mukozada ödem ve eritem
B) Mukoaz soluk ve granüler görünümde
C) Dış bası bulgusu
Cevap A
A)Kartilagenöz halkaların üzerinde hipervasküler mukoza ve distal hava yollarında yoğun sarı sekresyon.
B) Dış bası ve neovaskülerizasyon.
C) Havayolu invazyonu ve volüm kaybı.
Bu bulgular en iyi hangi şıkta açıklanmıştırBu bulgular en iyi hangi şıkta açıklanmıştır
A)Kartilagenöz halkaların üzerinde hipervasküler mukoza ve distal hava yollarında yoğun sarı sekresyon.
B) Dış bası ve neovaskülerizasyon.
C) Havayolu invazyonu ve volüm kaybı.
Bu bulgular en iyi hangi şıkta açıklanmıştırBu bulgular en iyi hangi şıkta açıklanmıştır
Kiraz kırmızı renginde Yuvarlak, oval Düzgün sınırlı Vaskülarize, kolay
kanayanENDOBRONŞİYAL
KİTLE
Hava yolu tümörleriHava yolu tümörleri
Tipik KarsinoidTipik Karsinoid Tedavi genelde küratif cerrahidirTedavi genelde küratif cerrahidir Bronkoskopik cerrahi küratif olabilirBronkoskopik cerrahi küratif olabilir Metastazlar <%10Metastazlar <%10
Tedavi Elektrokoter snare
Hava yolu tümörleriHava yolu tümörleri
Atipik Karsinoid TümörAtipik Karsinoid Tümör Cerrahi tedavi edici olabilirCerrahi tedavi edici olabilir Tipik karsinoide göre metastazlar daha sık Tipik karsinoide göre metastazlar daha sık Hastanın opere olması için bir engel yoksa bronkoskopik Hastanın opere olması için bir engel yoksa bronkoskopik
tedavi tercih edilmez.tedavi tercih edilmez.
Sağ intermedier bronş tamamen oblitere
Hava yolu tümörleriHava yolu tümörleri
HamartomHamartom
Hava yolu tümörleriHava yolu tümörleri
Sol alt lob bronş girişi tamamen oblitere
FibromFibromiiyomyom
Courtesy R. Berenger
Hava yolu tümörleriHava yolu tümörleri
Tedavi Nd: YAG lazer rezeksiyon
Trakeal PapillomatozisTrakeal Papillomatozis
Tek veya çok sayıda olabilirTek veya çok sayıda olabilir Genelde rekürrendirGenelde rekürrendir
BBBB % 4.1% 4.1 BLBL % 26.5% 26.5 BFBF % 3.1% 3.1 BB ve BLBB ve BL % 3.7% 3.7 BF ve BLBF ve BL % 50.9% 50.9 BB BL ve BFBB BL ve BF % 11.7% 11.7
Bronkoskopik tanı yöntemleri
Bronkoskopun ucu uygun segment içine yerleştirilir. Her defasında 5-10 ml serum fizyolojik uygulanır. Verilen miktarın genellikle %25-50 si geri aspire edilir.
Bronkoskop hareket ettirilirken ve aspirasyon esnasında hareketler yumuşak olmalı
Aşırı aspirasyon basıncı ve mukozada peteşial kanamalar ile periferik havayollarında kollapsa yol açabilir
Bronkoskopik tanı yöntemleri Bronş lavajı
Bronkoskopik tanı yöntemleri Bronşiyal fırçalama
KKabı olan fırça bir bronş abı olan fırça bir bronş segmentine ilerletilir, segmentine ilerletilir, kabından çıkartılır, bronş kabından çıkartılır, bronş duvarı fırçalanır tekrar duvarı fırçalanır tekrar kapla kaplanır ve lam kapla kaplanır ve lam üzerine sürülür.üzerine sürülür.
ÖÖzellikle zellikle infiltrasyon infiltrasyon varlığındavarlığında ve ve stenozlardastenozlarda stenozun distalinden stenozun distalinden örnekleme yapmada tercih örnekleme yapmada tercih ediliredilir
Mümkün olan en iyi örneği alabilmek içinMümkün olan en iyi örneği alabilmek için
Özellikle lezyon trakea veya Özellikle lezyon trakea veya bronşun lateral duvarı boyunca bronşun lateral duvarı boyunca uzanıyorsa, ortası iğneli forsepsler uzanıyorsa, ortası iğneli forsepsler kullanınkullanın
Küçük hücreli karsinoma, Küçük hücreli karsinoma, amiloidozis, sarkoidoz ve diğer amiloidozis, sarkoidoz ve diğer infiltratif durumlar için derin infiltratif durumlar için derin submukozal biyopsi alın.submukozal biyopsi alın.
BBronronkkososkkopop ile hedef dokuya ile hedef dokuya yakın durunyakın durun
Optimal sonucu elde etmek için 5-7 adet biyopsi alınmalıdır
Plevranın anatomik yerleşimi, px riski yüksekliği nedeniyle orta lobdan ve linguladan alınmaması önerilmektedir.
-Diffüz hastalıklarda orta lob yada lingula, lokalize lezyonlarda lezyon yerinden
-Wedge pozisyon
-20-50 ml porsiyonlar halinde
-İdeali inspirasyon esnasında sıvıyı ver ve 10 - 30 saniye sıvının dağılımına izin vererek ekspirasyon esnasında da enjektöre aspire etmek veya bir kaba toplamaktır.
-Toplam 100-240 ml
Bronkoskopik tanı yöntemleri Bronkoalveoler lavaj
Bronkoskopik tanı yöntemleri Bronkoalveoler lavaj
Bronkoalveoler lavajın tanısal olduğu hastalıklar
Pulmoner alveoler proteinozis
Bronkoalveoler karsinom
İnfeksiyonlar( P Carini, TBC, gibi)
Alveoler hemoraji
Hisitiositozis X
İşlem Uygulama Tanı Değeri
Bronş biyopsisi
Görünen endobronşiyal lezyonlarda % 55-97
Bronş lavajı
1.Sitolojik materyal almak için2.Şüpheli tüberküloz ve mantar eksiyonlarında kültür ve mikroskopik muayene için
% 29-61
Bronşiyal fırçalama
1.Görünen fakat rahat biyopsi alınamayan endobronşiyal lezyonlar2.Tüberküloz veya mantar enfeksiyonu şüphesi
% 39-65
Bronkoskopik tanı yöntemleri
İşlem UygulamaTanı
Değeri
Transbronşiyal biyopsi
Yaygın interstisyel hastalıkların tanısı % 30-80
Transbronşiyal iğne aspirasyonu
1.Akciğer karsinomun evrelendirilmesi2.Mediastinal lenfadenopati veya kitleden materyal almak için3.Submukozal ve peribronşiyal yerleşimli tümörlerin tanısında
% 30-90
Korunmuş fırça-katater
Alt solunum yollarından patojen izolasyonu
Bronkoalveoler lavaj 1.İnterstisyel hastalıkların tanısı ve takibi2.Alt solunum yolu enfeksiyonlarında patojen izolasyonu
Bronkoskopik tanı yöntemleri
Bronkoskopi kontrendikasyonları
• Kardiyovasküler– Yeni geçirilmiş MI( <6 hafta) – Anstabil kardiyak aritmiler– Kardiyovasküler instabilite– Ciddi hipertansiyon(> 180/120 mmHg)– Ciddi serebrovasküler/karotis hastalık
• Pulmoner– Oksijen tedavisine refrakter hipoksemi(PaO2<60 mmHg)– Hiperkarbi ile birlikte hipoventilasyon(PCO2>50 mmHg)– Ciddi bronkospazm ve anstabil astım– Pulmoner hipertansiyon (>50 mmHg, TBB için))
Bronkoskopi kontrendikasyonları
• Nörolojik– Ciddi ajitasyon– Aktif konvülziyon– Artmış kafa içi basıncı