PENDAHULUAN
BAB I
PENDAHULUANInfeksi saluran pernapasan akut (ISPA) adalah infeksi
akut yang dapat terjadi di setiap tempat di sepanjang saluran napas
dan adneksanya. Diperkirakan lebih dari 4 juta kematian akibat
ISPA, terutama ISPA bagian bawah, terjadi setiap tahun di negara
berkembang. ISPA menyebabkan sekitar 2 juta kematian pada anak usia
kurang dari 5 tahun dan merupakan penyebab utama kematian pada
anak-anak kelompok usia tersebut. 1Pneumonia merupakan salah satu
bentuk ISPA yaitu suatu keradangan pada saluran napas bagian bawah
yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi yang ditandai dengan
gejala demam, batuk, sesak napas, dan adanya ronkhi serta gambaran
infiltrat pada foto polos dada. Pneumonia pada anak merupakan salah
satu penyakit infeksi saluran pernapasan yang serius dan banyak
menimbulkan permasalahan yaitu sebagai penyebab kematian terbesar
terutama pada negara berkembang. Pneumonia disebabkan berbagai
macam etiologi seperti faktor host sendiri, bakteri, virus, jamur
dan benda asing/zat kimia yang teraspirasi. Pada anak-anak penyebab
pneumonia terbanyak adalah infeksi virus, infeksi bakteri hanya
sekitar 10-30% dari semua kasus pneumonia pada anak. 2Pada
neonatus, Streptococcus Group B, Listeriae monocytogenes merupakan
penyebab pneumonia paling banyak. Virus merupakan penyebab
terbanyak pada anak usia prasekolah dan berkurang dengan
bertambahnya usia. Selain itu Streptococcus Pneumoniae merupakan
penyebab paling sering pada pneumonia bakterial. Mycoplasma
Pneumoniae dan Chlamydia Pneumoniae merupakan penyebab paling
sering ditemukan pada anak berusia diatas 5 tahun. 3Diagnosis
ditegakkan berdasarkan usia yang ikut menentukan pola kuman sebagai
penyebabnya dan gejala klinis yang ditunjang dengan pemeriksaan
fisik, hasil laboratorium, dan foto polos dada. Terapi empiris
antibiotika tidak dapat ditunda bila diagnosis pneumonia telah
ditegakkan meskipun secara mikrobiologis sulit ditentukan patogen
penyebabnya. 4Sebagian besar pneumonia pada anak-anak sembuh dengan
cepat dan sempurna, pada pemeriksaan rontgen ditemukan hasil yang
normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan sebagian kecil pneumonia
pada anak-anak sembuh lebih lama (>1bulan) dan mungkin
berulang.5Angka kejadian pneumonia dan angka kematian akibat
pneumonia terus meningkat. Penting bagi seorang praktisioner untuk
menegakkan diagnosis pneumonia sehingga mampu memberikan terapi
yang tepat guna menurunkan angka kematian karena pneumonia. Terapi
pada pneumonia meliputi terapi spesifik dan suportif. Terapi yang
tepat dan adekuat pada pneumonia sangat menentukan prognosis. Untuk
menentukan terapi yang tepat perlu diketahui etiologi dari
penyakit. Sebagian besar kasus pneumonia disebabkan oleh infeksi
mikroorganisme, seperti : bakteri, virus, dan jamur. Secara klinis
biasa berbagai penyebab pneumonia susah dibedakan.5,6Dalam paper
ini akan dibahas mengenai pneumonia termasuk bronkopneumonia dari
berbagai aspek, mulai dari definisi hingga pencegahannya.BAB II
TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi
Pneumonia adalah suatu inflamasi di parenkim paru-paru. Walaupun
banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan
inflamasi, namun sangat sulit untuk merumuskan suatu definisi
tunggal yang universal. Pneumonia adalah suatu penyakit klinis
sehingga didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan
perjalanan penyakitnya. Salah satu definisi klasik menyatakan bahwa
Pneumonia merupakan suatu keradangan pada saluran nafas bagian
bawah yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri,
virus, jamur dan benda asing. Pnemonia ditandai oleh demam, batuk,
sesak (peningkatan frekwensi pernafasan), nafas cuping hidung,
retraksi dinding dada dan kadang-kadang sianosis. 3,4
Bronkopneumonia merupakan tipe pneumonia dimana keradangan paru
terlokalisir pada bronkiolus dan alveolus disekitarnya. Pada
bronkopneumonia terdapat produksi eksudat mukopurulen yang
mengakibatkan sumbatan beberapa saluran napas kecil dan juga
mengakibatkan konsolidasi yang patchy dari lobulus-lobulus
disekitarnya.3,4
Gambar 1. Ilustrasi bronchopneumonia
2.2 Epidemiologi Pneumonia pada anak merupakan infeksi yang
serius dan dan banyak diderita anak-anak diseluruh dunia yang
secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di Amerika
dan Eropa yang merupakan negara maju angka kejadian pneumonia masih
tinggi, diperkirakan setiap tahunnya 30 45 kasus per 1000 anak pada
umur kurang dari 5 tahun, 16 20 kasus per 1000 anak pada umur 5 9
tahun, 6 12 kasus per 1000 anak pada usia diatas 9 tahun dan
remaja.2Di RSU Sutomo Surabaya, angka kejadian pneumonia meningkat
dari tahun ke tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190 anak.
Tahun 2004, dirawat 231 pasien dengan jumlah terbanyak pada anak
berusia kurang dari 1 tahun (69%). Pada tahun 2005 anak yang kurang
dari 5 tahun yang dirawat sebanyak 547 kasus dengan angka terbanyak
anak berusia 1-12 bulan sebanyak 337 kasus.4
Kasus pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih banyak
tetapi juga lebih berat dan banyak menimbulkan kematian pada anak.
Insiden puncak terjadi pada anak berumur 1-5 tahun dan menurun
dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh
bakterimia oleh karena streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus
aureus , tetapi dinegara berkembang berkaitan juga dengan keadaan
malnutrisi dan kurang tercapainya perawatan. Dari data mortalitas
tahun 1990, pneumonia merupakan penyebab seperempat kematian pada
anak berusia dibawah 5 tahun dan 80 % terjadi di negara berkembang.
2,3Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi virus RSV terjadi sekitar
40 %. Dinegara 4 musim, banyak terjadi pada musim dingin hingga
awal musim semi. Sedang dinegara tropis, terjadi pada musim hujan.
32.3 Etiologi Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh
mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain misalnya
bahan kimia (hidrokarbon, lipoid substances)/ benda yang
teraspirasi. 3Pola kuman penyebab pneumonia biasanya berbeda sesuai
distribusi umur pasien. Virus adalah penyebab paling banyak
pneumonia pada anak-anak akan tetapi 20-30 % penyebabnya merupakan
bakteri. Banyak faktor yang bisa meningkatkan resiko pneumonia
seperti cacat kongenital, kekurangan sistem imun oleh karena suatu
penyakit atau obat, penyakit genetik seperti tracheoesophageal
fistula, fibrosis cistik, sel bulan sabit, reflux gastroesophageal,
aspirasi benda asing, ventilasi mekanik, serta lama diopname di
rumah sakit.3Pathogen penyebab pneumonia bermacam-macam, virus
merupakan penyebab pada kebanyakan kasus, seperti : adenovirus,
respiratory syncytial, parainfluenza, serta virus influenza.
Pneumonia pada bayi baru lahir biasanya disebabkan oleh organisme
yang berasal dari organ genital wanita sewaktu dia hamil, termasuk
Group B Streptococci, Moraxella catarrhalis merupakan penyebab yang
tidak umum atau jarang, Haemophillus influenza penyebab yang
kasusnya semakin menurun karena telah ditemukan vaksinnya,
Mycobacterium tuberculosis, lung flukes penyebab pneumonia pada
anak-anak.3Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae penyebab
paling umum kasus pneumonia pada anak-anak di atas 6 tahun,
Chlamydia pneumoniae menimbulkan infeksi pada anak-anak (5-14
tahun), beberapa kasus pneumonia disebabkan oleh kontak langsung
dengan binatang, seperti : Francisella tularensis (kelinci),
Chlamydia psittaci (burung), Coxiella burnetti (domba), Salmonella
choleraesuis (babi).3Pneumococcus adalah bakteri diplococcus gram
positif yang biasanya sering ditemukan pada saluran pernafasan
atas, infeksi serius biasanya disebabkan oleh 14 serotipe, seperti
14,6,18,19,23,8,9,7,1 dan 3Tabel 1. Bakteri penyebab pneumonia
paling sering pada anak dengan imunocompetent dan imunocompromised
yang berumur diatas 1 bulan. 3ImmunocompetentImmunocompromised
BakteriStreptococcus pneumoniaPseudomonas spp.
Haemophillus influenzaEnterobacteriaceae
Staphylococcus aureusLegionella pneumophilia
Group A StreptococciNocardia spp.
Bordetella pertusisRhodococcus equi
Moraxella catarrhalisActinomyces spp.
Yersinia pestisAnaerobis bacteria
Pasteurella multocidaEnterococcus spp.
Brucella spp.
Francisella tularensis
Neisseria meningitidis
Salmonella spp.
Bacteria-like agentsMycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Chlamydia psittaci
Coxiella burnetti
Rickettsia ricketsii
Tabel 2. Dugaan bakteri penyebab pneumonia 3Dugaan kuman
penyebabPneumonia tanpa komplikasiPneumonia dengan komplikasi
Efusi pleuraAbses paruSepsis
Streptococcus pneumoniae++++++++++
Haemophillus influenza+++++-
Group A Streptococci+++--
Flora mulut ++++++-
Staphylococcus aureus++++++++++
Tabel 3. Mikroorganisme penyebab pneumonia menurut umur
3UmurPenyebab paling seringPenyebab jarang
Lahir 20 hari Bacteria
Eschericia coli Listeria monocytogenes Streptococcus group
BBakteri An anerobic organism
Group D streptococcus
Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenza Ureplasma
urealitycumVirus
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
3 minggu 3 bulan Bakteri Chlamydia trachomatis Streptococcus
pneumonia (Pneumococcus)Virus
RSV
Influenza virus
Parainfluenza virus 1,2 dan 3
AdenovirusBakteri Bordetella pertusis Haemophillus influenza
type B dan nontype Moraxella catarrhalis Ureplasma urealitycum
Staphylococcus aureusVirus
Cytomegalovirus
4 bulan 5 tahun Bakteri
Streptococcus pneumonia (Pneumococcus) Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniaeVirus
RSV
Influenza virus
Parainfluenza virus
Adenovirus
Rhinovirus
Measles virus
Bakteri
Haemophillus influenza Moraxella catarrhalis Staphylococcus
aureus Neisseria meningitidisVirus
Varicella zoster virus
5 tahun remaja Bakteri
Streptococcus pneumonia (Pneumococcus) Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniaeBakteri
Haemophillus influenza Staphylococcus aureus Legionella
pneumophiliaVirus
RSV
Influenza virus
Parainfluenza virus
Adenovirus
Rhinovirus
Epstein barr virus
Varicella zoster virus
Faktor risiko pasti yang dapat mempengaruhi kejadian pneumonia
adalah malnutrisi (berat-untuk-usia- z-score 20.000/mm3). Namun
keadaan seperti ini kadang-kadang sulit dijumpai pada seluruh
kasus.Perinatal pneumonia terjadi segera setelah kolonisasi kuman
dari jalan lahir atau ascending dari infeksi ntrauterine. Kuman
penyebab terutama adalah GBS (Group B Streptococcus) selain
kuman-kuman gram negatif. Gejalanya adalag respiratory distress
seperti merintih, napas cuping hidung, retraksi, dan sianosis.
Sepsis akan terjadi dalam hitungan jam, hampir semua bayi akan
mengarah ke sepsis dalam 48 jam pertama kehidupan. Pada bayi
prematur, gambaran infeksi oleh karena GBS menyerupai RDS
(Respiratory Distress Syndrome). 32.7 Pemeriksaan Penunjang
1. Penilaian LaboratoriumPada pasien pneumonia oleh karena
bakteri jumlah sel darah putih meningkat (neutrofil)
(>15000/mm3), thrombocytosis terjadi lebih dari 90 % anak dengan
empyema. Hyponatremia akibat sekunder dari meningkatnya hormon ADH.
Sputum bisa menjadi bahan pemeriksaan pada orang dewasa dan jarang
diproduksi pada anak-anak dibawah 10 tahun, kualitas sputum yang
baik mengandung 25 polymorphonucclear sel per field. Kultur darah
positif hanya 3-11 % pasien pneumonia. Pemeriksaan antigen bakteri
pada serum dan urin mempergunakan latex particle aglutination atau
CIE memiliki sensitivitas dan spesivisivitas yang rendah. Teknik
invasive pada pasien pada pasien dengan efusi pleura bertujuan
untuk memerika cairan pleura atau dengan Flexible bronchoscopy (FB)
dengan bronchoalveolar lavage (BAL). Ada cara lain yakni open lung
biopsy dipergunakan bila cara invasive lainnya gagal dalam
mendiagnosa akantetapi cara ini memiliki kelemahan seperti dapat
membentuk broncopleural fistula.32. Pemeriksaan RadiologiGambaran
padat radiologi paru secara klasik dibagi menjadi 3, yaitu :
alveolar (disebabkan oleh pneumococcus dan bakteri lain),
interstitial pneumonia (disebabkan oleh virus atau mycoplasma),
serta Bronchopneumonia (oleh karena S. aureus atau bakteri lain)
memiliki pola difus bilateral dengan meningkatnya batas
peribroncial, adanya infiltrat fluffy (seperti benang/rambut halus)
yang kecil dan meluas ke perifer. Staphylococcal pneumonia terkait
dengan gambaran pneumatoceles dan efusi pleura (empyema).
Mycoplasma penyebab pneumonia memiliki pola yang sama dengan pola
bakteri atau virus, ditambah dengan adanya infiltrat retikuler dan
retikulonoduler yang terlokalisir pada satu lobus. Pada anak-anak
konsolidasi pneumonia berbentuk spheris menyerupai tumor pada
awalnya dan selanjutnya meluas, single dengan batas tidak
jelas.32.8 Diagnosis
Diagnosis pneumonia yang terbaik adalah berdasarkan etiologi,
yaitu dengan pemeriksaan mikrobiologik. Upaya untuk medapatkan
spesimen atau bahan pemeriksaan guna mencari etiologi kuman
penyebab dapat meliputi pemeriksaan sputum, sekret nasofaring
bagian posterior, aspirasi trakea, dan torakosintesis pada efusi
pleura, percutaneus lung aspiration dan biopsi paru jika
diperlukan. Tetapi pemeriksaan ini banyak kendalanya, baik dari
segi teknis dan biaya. Secara umum kuman penyebab spesifik hanya
dapat diidentifikasi kurang dari 50 % kasus. Dengan demikian
pneumonia didiagnosis terutama berdasarkan manifestasi klinis,
dibantu dengan pemeriksaan penunjang lainnya seperti foto polos
dada. Tetapi tanpa pemeriksaan mikrobiologik, kesulitan yang lebih
besar adalah membedakan etiologi karena virus, bakteri, atau jamur
dab kuman lainnya. 3,5,6Diagnosis pneumonia ditegakkan berdasarkan
hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.3,5,61. Anamnesis.
Dalam anamnesis dicari riwayat penyakit seperti adanya demam,
batuk, sesak, tubuh kebiruan dan gejala-gejala lain. Selain itu
dicari pula faktor-faktor risiko dari penyakit ini seperti adanya
riwayat menderita infeksi saluran napas akut bagian atas
sebelumnya, paparan asap rokok, penyakit-penyakit seperti kelainan
kardiopulmoner atau sistem imun, malnutrisi, riwayat kelahiran
prematur serta keadaan sosial ekonomi.5
2. Pemeriksaan fisik.
Dalam pemeriksan fisik dapat dijumpai suhu tubuh yang tinggi
(38,50C), takipneu, retraksi (subkostal, interkostal,
suprasternal), napas cuping hidung, sianosis, deviasi trakea,
tanda-tanda terdapatnya konsolidasi seperti: ekspansi dada yang
berkurang; peningkatan vokal fremitus, suara redup yang
terlokalisir pada perkusi; suara napas yang melemah, bronkial atau
bronkovesikuler, rhonki, wheezing dapat terdengar pada
auskultasi.3,4,5,6,7
3. Pemeriksaan penunjang 3,4,5,6,7a. Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis.
secara makroskopis diperiksa warna, kenampakan, jumlah, bau, ada
tidaknya darah dan lain-lain. Pemeriksaan mikroskopis dapat
dilakukan dengan pewarnaan Gram dan diperiksa ada tidaknya sel
leukosit PMN, dan juga mikroorganisme yang seharusnya sesuai dengan
hasil kultur.
Darah tepi
Tergantung penyebab, pada infeksi oleh bakteri leukosit
cenderung naik, sedangkan infeksi oleh virus leukosit tidak terlalu
meningkat
Kultur
Kultur darah jarang positif, kultur dari cairan pleura atau
pungsi paru mempunyai korelasi yang baik.
Kadang diperlukan pemeriksaan khusus seperti tes alergi, tes
tuberkulin. b.Pemeriksaan radiologis
Foto rontgen thorak anteroposterior dan lateral untuk
memvisualisasikan infiltrat di sekitar jantung atau diafragma dan
juga untuk melokalisasi segmen paru yang sakit. Pada
bronkopneumonia didapatkan bercak-bercak infiltrat pada satu atau
beberapa lobus. Pada foto rontgen juga dapat dilihat komplikasi
seperti pleuritis, atelektasis, abses paru, pneumatokel,
pneumotorak, pneumomediastinum atau perikarditis. 3,5,62.9
Diagnosis Banding
1. Asthma Bronchiale5Umumnya asthma terdapat pada usia lebih
dari 9-12 bulan, tapi terbanyak di atas usia 2 tahun. Perlu pula
diketahui, bahwa 10-30 % dari anak yang menderita bronchiolitis
setelah agak besar menjadi penderita asthma.
Yang dapat membantu diagnosis asthma diantaranya, ialah :
Anamnesa keluarga : penderita asthma positif atau penyakit
atopik
Serangan asthma lebih dering berulang atau episodic
Mulai lebih akut seringkali tidak perlu didahului oleh adanya
infeksi saluran pernapasan bagian atas.
Ekspirasi yang sangat memanjang
Ronchi lebih terbatas
Pulmonary inflation lebih ringan
Laboratoris ditemukan eosinophilia Reaksi terhadap
bronchodilator pada umumnya nyata, juga epinephrine.2.Bronchiolitis
akut5 inflamasi di bronkiolus
menyerang anak-anak usia di bawah 2 tahun
karakteristik: nafas yang cepat, dada tertarik, dan wheezing
ditandai dengan respiratory distress dan overdistensi pada
paru
Gambaran radiologis didapatkan hiperinflasi paru, sela iga
melebar, penekanan diafragma dan sudut costoprenikus menyempit.
Diameter AP meningkat pada fotolateral.3. Bronchitis Acuta5 Terjadi
di bronchus
Gejala obstruksi dan gangguan pertukaran tidak nyata atau
ringan. Ronchi : basah, kasar. Dapat berkembang menjadi
bronchiolitis.Pneumonia dengan penyebab bakteri maupun non bakteri
dapat dilihat dengan perbedaan diagnosis3 :Tabel 5. Diagnosis
banding pneumonia bakterial, viral, dan mycoplasma.
BacterialViralMycoplasma
UmurSemuaSemua5-15 tahun
WaktuMusim dinginMusim dinginSemua tahun
PermulaanTiba-tibaVariabelTiba-tiba
DemamTinggiVariabelRendah
Nafas cepat dan dangkalUmumUmumTidak umum
BatukProduktifNonproduktifNonproduktif
Gejala yang menyertaiMild coryza, sakit abdomenCoryza (rhinitis
akut)Bullous myringitis, pharingitis
Keadaan fisikKonsolidasi, sedikit ralesVariabelFine rales,
wheezing
LeukositosisUmumVariabelTidak umum
RadiografiKonsolidasiInfiltrate difus bilateralVariabel
Ufusi pleuraUmumJarang Kecil dalam 10-20%
2.10 Therapi
Pengobatan pada pneumonia meliputi pengobatan spesifik dan
suportif.5,6,1. Oksigen
Bila terdapat tanda hipoksemia; gelisah, sianosis dan lain-lain.
Cukup 40 %. Kecepatan diperkirakan dari volume tidal dan frekuensi
pernafasan. Di bawah 2 tahun biasanya 2 ltr/ mnt; di atas 2 tahaun
hingga 4 ltr/ mnt. Tabel 6. Perkiraan volume tidal menurut umur dan
panjang badan
Bayi ( 50 cm ) 5 tahun ( 110 cm ) 10 tahun ( 130 cm )15 tahun (
160 cm )
18 ml200 ml300ml500 ml
2. Humiditas
Hanya bila udara terlalu kering, atau anak dengan intubasi/
trakeostomi. Biasanya dengan mengalirkan melalui cairan.
3. Deflasi abdomen
Bila distensi abdomen mengganggu pernafasan.Dengan sonde lambung
(maag slang) atau sonde rektal ( darm buis ).4. Cairan dan makanan
bergizi
Cairan: a) komposisi paling sederhana D5%; komposisi lain
tergantung kebutuhan. b) jumlah : 60-75 % kebutuhan total; beberapa
penulis menyatakan dapat diberikan sesuai kebutuhan
maintenance.
Makanan : Bila tidak dapat peroral dapat dipertimbangkan
intravena: asam amino, emulasi lemak dan lain-lain.
5. Simtomatis
5.1 Antipiretika bila terdapat hiperpireksia. Hindari asetosal
karena dapat memperberat asidosis.
5.2. Mukolitik/ ekspektorans. Tidak menunjukan faedah yang
nyata.
5.3. Antifusif umumnya tidak diberikan.
5.4. Antikonvulsan; dapat dipertimbangkan bila kejang bukan
karena hipoksemia; dapat dicoba kloralhidrat 50mg/kg/hari ( dibagi
3 dosis ) atau diazepam 05-0.73/kgBB/kali, im/IV
6. Antiviral / antibiotika
6.1. Antiviral
Hanya untuk pnemonia viral yang berat/ cenderung menjadi berat (
disertai kelainan jantung atau penyakit dasar yang lain ).Table 7.
Virus penyebab dan Antiviralnya VirusAnti virusVirusAnti virus
Resp. sinsitial
VariselaRibavirin
AnsiklovirInfluensa- A
SitomegalovirusAmantdin
Ganiklovir
6.2. Antibiotika
6.2.1. Berdasarkan usia
Tabel 8. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia
berdasarkan umur12UsiaEtiologiRawat jalanRawat inap
< 3 bln
3 bln 5 thn
> 5 thn- Enterobacteriace
(E. Colli, Klebsiella, Enterobacter)
- Streptococcus pneumonia
- Streptococcus group B
- Staphylococcus
- Streptococcus pneumonia
- Staphylococcus
- H. influenzae
- Streptococcus pneumonia
- Mycoplasma pneumonia
- Amoksisilinatau- Kloksasilinatau- amoksisilin asam
klavulanikatau- Erytromicin atau
- Claritromycinatau- Azitromycinatau- Sefalosporin oral
(Cefixim, cefaclor)
- Ampisilin ivatau- Erytromisin poatau- Claritromycin poatau-
Azitromycin po atau- Kotrimoksasol po atau- Sefalosporin gen 3
- Kloksasilin iv dan aminoglikosida (gentamisin, netromisin,
amikasin) iv/imatau- Ampisilin iv dan aminoglikosidaatau-
Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim,
cefuroksim)atau- Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im
- Ampisilin iv dan kloramfenikol ivatau- Ampisilin dan
Kloksasilin ivatau- Sefalosporin gen 3 iv (cefotaxim,ceftriaxon,
ceftazidim, cefuroksim)atau- Meropenem iv dan aminoglikosida
iv/im
- Amoksisilinatau- Erytromisin poatau- Claritromycin poatau-
Azitromycin poatau- Kotrimoksasol poatau- Sefalosporin oral
(Cefixim, cefaclor)
6.2.2. Berdasarkan perkiraan asal infeksi13,14Tabel 9. Pemberian
antibiotika pada penderita pneumonia komunitas berdasarkan usiaAsal
infeksiRawat JalanRawat InapSakit Berat
Lahir 20 hari
3 minggu 3 bulan4 bulan 5 tahun5 tahun
Kalau pasien panas : Azithromycin atau ErythromycinAmoxicillin,
pertimbangkan mulai diberikannya dosis awal Ceftriaxone IM.
Alternatif : amoxicillin- clavulanic acid, azythromycin, cefador,
clarithromycin, erythromycin.Azythromycin atau Clarithromycin atau
erythromycin. Kalau terdapat infeksi pneumococcal:
amoxicilli.Ampicillin IV/IM + Gentamicin IV/IM + Cefotaxim
IVErythromycin, bila pasien panas + Cefotaxime IV atau Cefuroxime
IV
Cefotaxime IV atau Cefuroxime IV. Kalau infeksi dari
pneumococcal : Ampicillin IV.
Cefuroxime IV + erythromycin IV. Kalau terdapat infeksi
pneumococcal: Ampicillin IVAmpicillin IV/IM + Gentamicin IV/IM +
Cefotaxim IV
Cefotaxime IV + Cloxacillin atau Cefuroxime IV saja
Cefuroxime IV + erythromycin. Atau Cefotaxime IV + cloxacillin
IV.
Cefuroxime IV + erythromycin IV.
Tabel 10. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia
nosokomial onset diniPerkiraan KumanAntibiotika
Streptococcus pneumoniaey
Haemophilus influenzae
Methicillin-sensitive Staphyloccocus
aureus
Antibiotic-sensitive enteric
Gram-negative bacilli:
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter species
Proteus species
Serratia marcescensThird-generation cephalosporins
(ceftriaxone, cefotaxime)
or
fluoroquinolones
(moxifloxacin, levofloxacin)
or
b-lactam/b-lactamase inhibitor
(amoxicillin/clavulanic acid;
ampicillin/sulbactam)
or
carbepenems (ertapenem)
or
third-generation cephalosporins
plus macrolide
or
monobactam plus clindamycin
(for b-lactam allergic patients)
Tabel 11. Pemberian antibiotika pada penderita pneumonia
nosokomial onset lambat
Perkiraan KumanAntibiotika
Kuman pada table 10 and MDR
pathogenPseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae
(ESBL)
Acinetobacter speciesMRSA
Legionella pneumophilaAntipseudomonal cephalosporin
(cefepime, ceftazidime)atauantipseudomonal carbepene
(imipenem or meropenem)
ataubeta-lactam/beta-lactamase inhibitor
(piperacillin-tazobactam)
+/-fluoroquinolone
(ciprofloxacin or levofloxacin)
atauaminoglycoside (amikacin, gentamicin,
atau tobramycin)
cefoperazone/sulbactam +fluoroquinolones or aminoglycosides
plus ampicillin/sulbactam
ataufluoroquinolone (ciprofloxacin) plus
aminoglycoside
plus
linezolid or vancomyciny
plus
azithromycin or fluoroquinolone
7. Obat khusus :
Tergantung penyebab, misal diberikan tuberkulostatika
8. KortikosteroidKadang-kadang diberikan pada kasus-kasus yang
berat (konsolidi masif), atelektasis, infiltrasi milier (dengan
sesak dan sianosis), diberikan dalam jangka pendek.2.11
Komplikasi
Efusi parapneumonik
Empyema
Pneumatocele
Bronchiectasis
Abses paru2.12 Prognosis Sebagian besar pneumonia pada anak-anak
sembuh dengan cepat dan sempurna, pada pemeriksaan rontgen
ditemukan hasil yang normal antara minggu ke 6-8. Sedangkan
sebagian kecil pneumonia pada anak-anak sembuh lebih lama (lebih
dari 1 bulan) dan mungkin berulang.3Dengan terapi adekuat,
mortalitas kurang dari 1%. Tergantung pada umur anak, beratnya
penyakit dan penyulit yang menyertai seperti3:
Apneu yang berkepanjangan
asidosis respiratorik berat yang tidak terkompensasi
dehidrasi berat yang tidak segera ditanggulangi
disertai dengan kelainan lain seperti penyakit jantung
congenital, cystic fibrosis pancreas dan immunodefisiensi2.13
Pencegahan
Imunisasi dapat mengurangi insiden dari pneumonia yang
penyebabnya dapat dicegah dengan vaksin. Mengurangi lama penggunaan
ventilator dan penggunaan antibiotika hanya bila diperlukan dapat
mencegah pneumonia. Meninggikan posisi kepala 30 hingga 45 derajat
untuk mencegah aspirasi, peralatan suction dan larutan salin harus
steril. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
penggunaan sarung tangan saat melakukan prosedur invasif dapat
mencegah transmisi nosokomial dari infeksi.3 Perbaikan sosial
ekonomi: perumahan, sanitasi, nutrisi, hygienene4 Bila ada faktor
predisposisi: pengobatan dini dan adekuat, bila mungkin menjauhkan
infeksi.4 Vaksin khusus: pneumococcus dengan vaksin 23-valent
pneumococcal, Haemophillus Influenza dengan Vaksin konjugat H.
Influenza memiliki jadwal yang rutin diberikan pada anak-anak, atau
dengan rifampin prophylaxis untuk yang beresiko tinggi terkena.3BAB
III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. S
Umur : 16 BulanJenis kelamin: PerempuanAlamat : Pagak 04/02,
Pasuruan, Jawa TimurTgl MRS
: 18 September 2014 Pkl. 11.53 WIB3.2 HETEROANAMNESA (IBU)
Keluhan utama :
Batuk dan sesakRiwayat penyakit Sekarang :
Sesak mulai sehari sebelum MRS dan semakin memberat disertai
batuk dan jantung berdebar namun tidak disertai panas. Riwayat
kejang, menggigil, dan berkeringat pada malam hari disangkal.
Dikatakan pasien semakin rewel dan tampak lemas. Mual dan muntah
tidak dialami pasien. Nafsu makan dan minum pasien menurun sejak
pasien sakit. Namun buang air besar dan buang air kecil dikatakan
biasa atau normal.Riwayat penyakit sebelumnya :
Pasien memiliki riwayat sering sakit-sakitan dan batuk disertai
dahak dan terdengar bunyi grok-grok. Hal ini dirasakan sejak pasien
berumur 6 bulan. Batuk dikatakan memberat saat pagi hari. Sejak
mengalami batuk, berat badan pasien dikatakan naik turun. Riwayat
minum ASI sejak pasien lahir sampai sekarang. Sejak umur 6 bulan
pasien diberi nasi tim dan susu formula dari puskesmas. Namun berat
badan tidak mengalami kenaikan walau sudah makan banyak.
Kadang-kadang pasien juga mengalami diare.Riwayat pengobatan
:Pasien sudah pernah MRS sebanyak 2 kali. MRS pertama tanggal 26
Oktober 2013 dengan keluhan panas tinggi, mencret, batuk dan sempat
tidak sadar. Pasien dirawat selama 10 hari di rumah sakit, saat KRS
kondisi pasien dikatakan tidak membaik. Tanggal 11 November 2013
pasein kembali MRS dengan keluhan batuk. Pasien dirawat selama 5
hari, saat KRS kondisi pasien dikatakan tidak membaik.Riwayat
keluarga : Ayah pasien dikatakan memiliki riwayat alergi, mengalami
gatal-gatal saat pagi hari. Kakek dan nenek pasien dikatakan
memiliki riwayat sesak dan penyakit paru-paru. Keluhan serupa tidak
dialami oleh anggota keluarga lainnya.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan LingkunganPasien tinggal bersama
keluarganya di sebuah perkampungan. Keluarga pasien berjumlah 4
orang yang tinggal serumah. Pasien adalah anak kedua dari dua
bersaudara. Pasien biasanya tidur satu kamar dengan ibunya.
Dikatakan kamar tidur pasien mendapatkan cahaya matahari yang cukup
dan ventilasi udara yang cukup. Di rumah tidak terdapat hewan
peliharaan. Rumah pasien berada dekat dengan pabrik rokok, tetapi
ayah dan ibu pasien tidak pernah merokok. Dikatakan beberapa anak
tetangga juga mengalami gejala batuk-batuk, namun tidak mengalami
gejala penurunan berat badan.. Riwayat persalinanPasien lahir di
puskesmas, spontan, langsung menangis, BBL: 3000 gram. Tidak ada
riwayat kuning maupun kebiruan.Riwayat imunisasi :Pasien sudah
mendapatkan imunisasi Polio 2 kali dan DPT 2 kali di puskesmas.
Riwayat nutrisi :
ASI murni
: sejak lahir - sekarangSusu formula
: 2 minggu sekarang on demandBubur susu
: 6 bulan sekarang frekuensi 2-3 kali sehariNasi tim
: 10 bulan sekarang frekuensi 2-3 kali sehariMakanan dewasa :
belumRiwayat tumbuh kembang :
Menegakkan kepala
: 2 bulan
Berbalik
: -Duduk
: - Merangkak
: -Berdiri dengan bantuan: -Berdiri sendiri
; -Jalan
: -Berbicara
: -3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Status present :
Kesadaran : Composmentis RR
: 50x/menit Nadi
: 110 x/menit T ax
: 36,4 0C
Berat badan
: 5,6 Kg
BBI
: 10 kg
Waterlow
: 56% (Gizi buruk) Panjang Badan: 72 cm
TB/U
: z-score < (-3) BB/U
: z-score < (-3)
BB/TB
: z-score < (-3)
Lingkar kepala: 43 cm Status general :
Kepala : Normocephali, UUB terbuka, cekung (-) Mata
: an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor
THT
:
Telinga:Sekret (-)
Hidung:Nafas Cuping Hidung (+)
Sekret jernih (+)
Mukosa cyanosis (-)
Tenggorokan: Faring hiperemis (-)
Tonsil T1 / T1 hiperemis (+)
Leher
: Pembesaran kelenjar getah bening -/-. Kaku kuduk (-)
Thoraks
Cor
: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis teraba
MCL, RV Heave (-)Perkusi:Batas kanan PSL kanan
Batas kiri MCL kiri
Batas atas ICS IIAuskultasi:
S1S2 Normal regular, mur mur (-)
Po
:
Inspeksi: Bentuk thorax normal.
Dada simetris statis dan dinamis
Retraksi Subcostal (-), Retraksi intercostal (-)
Palpasi: Fokal fremitus (-)
Perkusi: Sonor/Sonor
Aukultasi : wh +/+, rh +/+ basah kasar
Abdomen : Inspeksi:Benjolan (-), Distensi (-)
Auskultasi:Bising Usus (+) NormalPerkusi: Asites (-), Nyeri
ketok epigastrium (-)
Palpasi:Hepar / Lien teraba, nyeri tekan epigatrium (-)
Extremitas : akral hangat (+), sianosis (-)3.4 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium:Darah lengkap tanggal
18-09-2014:ResultHasilExpected valuesUnitRujukan
WBC13,24,3-10,5103/uLTinggi
LYM3,01,2-3,4 103/uL Normal
MID1,3 0,1-0,6103/uL Tinggi
GRA8,91,4-6,5103/uL Tinggi
LYM %22,720,5-51,1%Normal
MID%9,81,7-9,3%Normal
GRA%67,542,2-75,2%Normal
RBC3,854,00-6,00106/uLRendah
HGB10,9 11,0-16,0g/dLRendah
HCT33,135,0-60,0% Rendah
MCV66,080,0-99,0fLNormal
MCH28,327,0-31,0pgNormal
MCHC32,9 33,0-37,0g/dLNormal
RDW14,111,6-13,7%Normal
PLT366150-450103/uL Normal
MPV7,17,8-11,0fLNormal
PCT0,2600,100-0,600%Normal
PDW14,38,0-25,0%Normal
Darah lengkap tanggal 19-09-2014
ResultHasilExpected valuesUnitRujukan
WBC8,34,3-10,5103/uLTinggi
LYM3,01,2-3,4 103/uL Normal
MID1,2 0,1-0,6103/uL Tinggi
GRA4,71,4-6,5103/uL Tinggi
LYM %33,520,5-51,1%Normal
MID%14,01,7-9,3%Normal
GRA%52,542,2-75,2%Normal
RBC3,624,00-6,00106/uLRendah
HGB10,3 11,0-16,0g/dLRendah
HCT30,535,0-60,0% Rendah
MCV84,280,0-99,0fLNormal
MCH28,527,0-31,0pgNormal
MCHC33,8 33,0-37,0g/dLNormal
RDW13,811,6-13,7%Normal
PLT360150-450103/uL Normal
MPV7,37,8-11,0fLNormal
PCT0,2630,100-0,600%Normal
PDW13,48,0-25,0%Normal
Urinalisis tanggal 24-09-2014Urine lengkap
-Glukosa
-Bilirubin
-Keton
-SG (Berat jenis)
-Blood
-pH
-Protein
-Urobilin
-Nitrit
-Leukosit
Sedimen
-Eritrosit
-Leukosit
-EpitelNeg
Neg
Neg
1,005
Neg
6,0
Neg
Neg
Neg
Neg
0-1 plp
0-1 plp
0-2 plp
Imunologi 20 September 2014Jenis PemeriksaanHasil
PemeriksaanNilai Normal
T40,450,8-2 ng/ml
Hasil Pemeriksaan lab tanggal 19-09-214
Nama PemeriksaanHasilNilai Normal
Albumin4,83,8-5,1 gr/dl
Urea Nitrogen (BUN)106-20 mg/dl
Serum Kreatinin0,6(L: