Bronchitis Nc file

8/18/2019 Bronchitis Nc file

1/28

NURSING CARE

RESPIRATORY SYSTEM-

CHRONIC BRONCHITISBINTARI RATIH K


2/28

CASE

Seorang laki-laki usia 68 tahun pensiunan pegawai PT.POS Indonesia datang ke IGD

rumah sakit karena sesak nafas dan batuk ang tidak sembuh-sembuh. Pasien mengatakan

sudah seminggu ini batukna bertambah parah berdahak kental berwarna kuning serta sulit

dikeluarkan. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami batuk berdahak

kurang lebih selama ! bulan dalam " tahun terakhir. Terakhir periksa ke klinik satu tahun

ang lalu dan di diagnosis bron#hitis kronis. $emiliki riwaat merokok sudah %& tahun sampai

sekarang' sehari menghabiskan (') pak rokok' pasien tidak memiliki riwaat asma' memiliki

riwaat hipertensi. *kti+itas sehari-harina hana menonton tele+isi' tidur siang dan merokok

karena pasien sering merasa kelelahan ,ika melakukan akti+itas sehari-hari' merasa

,antungna berdebar-debar ketika melakukan akti+itas sehari-hari.

asil pemeriksaan tanda-tanda +ital didapatkan tekanan darah (8&(&&mmg' nadi

("&/menit' 00 !&/menit' SPO" 812' hasil *GD 3 p 4."1' Pa5&" )6 mmg' Pa&" 6%

mmg' 5&! !! mmol' suhu !475. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak

lemah' dada berbentuk tong' adana clubbing finger ' kulit sianosis' adana peningkatan

usaha bernafas' pursed lip breathing ' retraksi supra#la+ikula' dan ron#hi bilateral.


3/28

DATA

Laki-laki usia 68 tahun

Sesak nafas dan batuk, dahak kental berwarna kuningBatuk berdahak selama 3 bulan dalam 2 tahun

berturut-turut

Riwayat merokok selama 40 tahun

Riwayat hipertensi, riwayat asma (-), bronchitis kronisMerasa kelelahan dan berdebar-debar saat melakukan

aktivitas sehari-hari.

TD = 180/100mmHg, nadi, 120x/menit, RR 30x/menit,

AGD : pH 7.29, PaC02 56 mmHg, Pa02 64 mmHg,

HC03 33 mmol/L, suhu 37°C.

Barrel chest, clubbing finger, retraksi supraklavikula,

sianosis, ronchi bilateral, pursed lip breathing


4/28

PENGKAJIAN

Pengkajian data dasar pasien

Riwayat kesehatanBerapa lama mengalami kesulitan dalam

pernafasannya?

Apakah pasien terpapar asap rokok /pollutan lain?

Apakah dengan aktivitas memperparah gejalanya?

Apa yang pasien ketahui tentang kondisinya?


5/28

(. agaimana posisi pasien selama wawan#ara9

". erapa nadi dan 009

!. agaimana karakter pernafasanna9 *pakah ada

usaha bernafas atau tidak9

%. *pakah pasien bisa menelesaikan sebuah kalimat

tanpa menarik nafas9

). *pakah pasien mengkontraksikan otot-otot abdomen

selama inspirasi9

6. *pakah ada penggunaan otot bantu pernafasan

pada bahu dan leher ketika bernafas9

4. *pakah pasien membutuhkan waktu lebih pan,ang

saat ekspirasi9

8. *pakah ada sianosis9

1. *pakah ada pembesaran +ena leher9

10. Apakah ada edema perifer?

11. Apakah pasien batuk?

12. Bagaiaman warna sputum, jumlah, dan

konsistensinya?

13. Apakah ada lubbing fingers?

1!. Bagaimana tipe suara nafasnya, apakah

bersih, menjauh, rakels, whee"ing,

ronhi? #ambarkan dan

dokumentasikan temuan dan lokasinya$

1%. Apa status mental sensorisnya?

1&. Apakah ada gangguan memori jangka

panjang atau jangka pendek?

1'. Apakah ada penurunan kesadaran?

1(. Apakah pasien gelisah?

Inpeksi dan pemeriksaan


6/28

TANDA KHAS BRONKITIS KRONIS

Batuk berdahak selama 3 bulan dalam waktu 2 tahun berturut

turut, atau dalam waktu 6 bulan dalam setahun

Riwayat perokok

Riwayat sering infeksi sal. Pernafasan, sesak, sianosis, sputum

kuning atau kecoklatan, terkadang hijau.

Auskultasi parurales di lapang paru ( ronki kasar), tidak ada

suara nafas di bagian perifer lapang paru

Semakin lama dinding dada akan membesar

Analisis gas darah paCO2 meningkat, PO2 menurun

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

peningkatan kerjaventrikel kanan CHF

CHF ditandai dg edema perifer dan kelelahan.

Jumlah sel darah merah meningkat kompensasi rendahnya

oksigen

Jika CHFdi Xray ada pembesaran jantung


7/28

BAGAIMANA ANALISIS GAS DARAH

NYA?

pH : 7,29

PCO2 : 56 mmHg

PaO2 : 64 mmHg

HCO3 : 33 mmol/LSPO2 : 89%


8/28

GAS DARAH NORMAL SAMPEL

ARTERI

pH : 7,35 - 7,45

Pa CO2 : 35-45 mmHg

paO2 :80-100 mmHg

Saturasi oksigen : 95-100%HCO3 : 22-26 mEq/L


9/28

GANGGUAN ASAM BASA

pH < 7.35 and HCO3 < 20 mmol/L : acidosis

metabolic

pH < 7.35 and PaCO2 > 45 mmHg : Acidosis

respiratoric

pH > 7.45 and HCO3 > 26 mmol/L : Alkalosis

metabolic

pH > 7.45 and PaCO2 < 35 mmHg : Alkalosisrespiratoric

* pada kasus : asidosis repiratori


10/28


11/28

BARREL CHEST


12/28

PENGGUNAAN OTOT BANTU NAFAS


13/28

CLUBBING FINGER

Terjadi karena hipoksemia kronis


14/28

PURSED LIP BREATHING

Pursed lip breathing = meningkatkan

penggunaan otot interkostal, menurunkan RR,

meningkatkan volume tidal, dan meningkatkan

saturasi oksigen

ANALISISDATA


15/28

ANALISIS DATA

Tanda dan gejala Etiologi Masalah

keperawatan

DS 3 batukna

bertambah parah

berdahak kental serta

sulit dikeluarkan'

berwarna kuning'

mengeluh sesak nafasDO 3 00:!&/menit' nadi("&/menit ron#hibilateral

Asap rokok/polutan

Mengiritasi jalan nafas

Inflamasi

Hipersekresi mukus

Fungsi silia menurun

Mukus lebih banyak

Bronchial menyempit. Dinding

bronchial menbal

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas


16/28


keperawatan

DS : mengeluh sesak

DO: nadi 120x/menit,

RR 30x/menit, SPO2

89%, hasil AGD : pH

7.29, PaC02 56 mmHg,

Pa02 64 mmHg, HC03

33 mmol/L, sianosis,

clubbing finger

Mukus lebih banyak , terjadi

dalam waktu lama

Alveoli rusak & fibrosis

Pertukaran O2 &CO2

terganggu

Gangguan pertukaran gas

Gangguan

pertukaran gas


17/28


keperawatan

DS : merasa

kelelahan saat

melakukan aktivitas

sehari-hari. Kegiatan

sehari-hari hanya

merokok, tidur siang,

nonton tv, merasa

berdebar-debar saat

melakukan aktivitassehari-hari

DO : nadi

120x/menit, TD

180/100mmHg, RR

30x/menit, sianosis

Batuk kronis dan

penumpukan sputum

Hipoksia jaringan

Ketidakseimbangan suplai

dan kebutuhan

Intoleransi aktivitas

Intoleransi

aktivitas


18/28

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan peningkatan produksi

mucus.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan perubahan membrane kapiler alveoli.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelelahan, hipoksemia.


19/28

PERENCANAAN

DX. 1ketidakefketifan bersihan jalan nafas b.d

peningkatan produksi mukus

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x 24 jam klien akan :Mendemonstrasikan batuk efektif, suara nafas bersih

Kulit tidak sianosis

Menjaga kepatenan jalan nafas

Mengidentifikasi dan menghindari faktor yg

menyebabkan bersihan jalan nafas tidak efektif


20/28

NOC : Aspiration prevention , Respiratory

status :airway patency (indicator: batuk efektif,

akumulasi secret, RR, irama nafas, kedalamaninspirasi, penggunaan otot bantu nafas)

NIC : airway management, cough

enhancement, respiratory monitoring


21/28

INTERVENSI

1. kaji tingkat kesadaran dan status mental, TTV, usaha

bernafas, warna kulit, suara nafas secara rutin

2. Dapatkan sample sputum karakteristik, bau warna,

kekentalan

3.

Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yangnyaman/posisi duduk

4. Ajakan teknik“huff cough” : teknik untuk mencegah glottis

menutup saat batuk sehingga dapat mengeluarkan sekret

pada jlan nafas

5.

Berikan oksigen dan terapi respirasi sesuai order6. Evaluasi hasil AGD, dan laporkan kepada dokter hasilnya

7. Berikan bronkodilator dan antibiotik sesuai order, dan

evaluasi kefektifannya

8. Kaji tanda adanya CHF, dan laporkan pada dokter hasilnya


22/28


23/28

NOC: Respiratory status : gas exchange (indicator

:̀PaO2, PaCO2, pH arteri, SPO2, hasil X-ray,

sesak saat istirahat, sesak karena aktivitas

ringan, sianosis, kelelahan), Vital sign (TD, suhu,

nadi, RR)NIC : Acid-base managemet, Respiratory

monitoring, Oxygen therapy


24/28

INTERVENSI

Kaji tingkat kesadaran dan status mentalPertahankan kepatenan jalan nafas

Evaluasi frekuensi nafas, usaha bernafas, warna kulit,

oksigenasi dengan oksimetri nadi

Dengarkan suara nafas dan laporkan ketidaknormalan pada

dokterKaji TTV klien (peningkatan nadihipoksia, tekikardi dan

peningkatan suhu infeksi)

Lihat kembali hasi AGD, dan laporkan adanya

ketidaknormalan

Berikan obat dan terapi oksigen (2-3 L/menit) sesuai order

sampai target saturasi 90%-92%

Bantu klien untuk memposisikan diri dengan nyaman(posisi

duduk), anjurkan klien untuk bernafas menggunakan pursed

lip breathing


25/28

Dx. 3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

hipoksemia.

Tujuan :setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam klien akanBerpartisipasi dalam aktivitas dengan rentang tanda

vital yang normal.

Mempertahankan warna kulit normal saat aktivitas

Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas


26/28

NOC : Activity tolerance (indikator : saturasi

oksigen saat aktivitas, nadi, RR, TD, kemudahan

bernafas, warna kulit)

NIC :Energy management, Activity therapy

Intervensi :

Bantu klien melakukan ADL, dan kebersihn diri

Rencanakan perawatan dan terapi agar tidakmengganggu waktu istirahat klien.

Kaji status oksigenasi saat ada peningkatan

aktivitas


27/28

PROMOSI KESEHATAN

Latihan nafas

Program latihan fisik bertahap

Berhenti merokok


28/28

REFERENSI

Smeltzer & Bare (2004) Text book of Medical

Surgical Nursing Brunner Suddarth, USA :

Mosby Elsevier

White, Duncan, & Baume (2011) Foundation of

Adult Health Nursing third edition. USA: Delmar

Cengage Learning

Emergency Nurses Association (2007). Sheehỳs

Manual of emergency Care. USA: Mosby Elsevier

Postma, D. S, Bush A, Van Den Berge, M. Risk

factors and early origins of chronic obstructive

pulmonary disease. Lancet Vol 385 March 7, 2015

Bronchitis Nc file

Documents