BPH Patrico

8/19/2019 BPH Patrico

1/41

I. PENDAHULUAN

Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah pertumuhan erleih

dari !elen"ar prostat periurethral di!ategori!an nonmalignant

adenomatosa. Diagnosa didasar!an terutama pada pemeri!saan

colo! duur dan ge"ala# cystoscopy# transrectal ultrasonography#

urodynamics# atau studi pencitraan lain mung!in "uga diperlu!an.

Pilihan pengoatan termasu! inhiitor $%&redu!tase# %&loc!er#

tadala'il# dan pemedahan.

Pemesaran prostat enigna atau leih di!enal seagai BPH sering

ditemu!an pada pria yang memasu!i usia lan"ut. Istilah BPH atau

benign prostatic hyperplasia seenarnya merupa!an istilah

histopatologis# yaitu terdapat hiperplasia sel&sel stroma dan sel&sel

epitel !elen"ar prostat##*

+uatu penelitian menyeut!an ah,a pre-alensi Benigna Prostat

Hiperplasia (BPH) yang erge"ala pada pria erusia /01 tahun

mencapai hampir $2. Ang!a ini mening!at dengan ertamahnya

usia# sehingga pada usia $/0$1 tahun pre-alensinya mencapai

hampir $2 dan pada usia 3/ tahun mencapai ang!a se!itar *2.

Ang!a !e"adian BPH di Indonesia seagai gamaran hospital

pre-alensi di dua 4umah +a!it esar di 5a!arta yaitu 4+67 dan

+umer,aras selama * tahun (110111) terdapat // !asus.

7es!ipun "arang mengancam "i,a# BPH memeri!an !eluhan yang

men"eng!el!an dan mengganggu a!ti-itas sehari&hari. 8eadaan ini

a!iat dari pemesaran !elen"ar prostat yang menyea!an

ter"adinya ostru!si pada leher uli&uli dan uretra atau di!enal

seagai bladder outlet obstruction (B99). 9stru!si yang !husus

disea!an oleh pemesaran !elen"ar prostat diseut seagai benign

prostate obstruction (BP9)#$. 9stru!si ini lama !elamaan dapat

1


2/41

menimul!an peruahan stru!tur uli&uli maupun gin"al sehingga

menyea!an !ompli!asi pada saluran !emih atas maupun a,ah.

Adanya BPH ini a!an menyea!an ter"adinya ostru!si saluran!emih dan untu! mengatasi ostru!si ini dapat dila!u!an dengan

eragai cara mulai dari tinda!an yang paling ringan yaitu secara

!onser-ati' (non operati') sampai tinda!an yang paling erat yaitu

pemedahan.

6olo! duur atau digital rectal examina-tion (D4E) merupa!an

pemeri!saan yang penting pada pasien BPH# disamping pemeri!saan

'isi! pada regio suprapui! untu! mencari !emung!inan adanya

distensi uli&uli. Dari pemeri!saan colo! duur ini dapat

diper!ira!an adanya pemesaran prostat# !onsistensi prostat# dan

adanya nodul yang merupa!an salah satu tanda dari !eganasan

prostat$. 8ecurigaan suatu !eganasan pada pemeri!saan colo! duur#

ternyata hanya 3&*2 yang positi' !an!er prostat pada pemeri!saan

iopsi. +ensiti'itas pemeri!saan ini dalam menentu!an adanya

!arsinoma prostat seesar **2.

2


3/41

II. :IN5AUAN PU+:A8A

A. DEFINISI

Benign prostatic hyperplasia (BPH) adalah pertumuhan erleih

dari !elen"ar prostat periurethral di!ategori!an nonmalignant

adenomatosa. Hiperplasia Prostat Benigna seenarnya adalah

suatu !eadaan dimana !elen"ar periuretral prostat mengalami

hiperplasia yang a!an mendesa! "aringan prostat yang asli !e peri'er.

+elain itu# BPH merupa!an pemesaran !elen"ar prostat yang

ersi'at "ina! yang hanya timul pada la!i&la!i yang iasanya pada

usia pertengahan atau lan"ut.

Gambar 3. Benign Prostat Hyperplasia

B. ANATOMI KELENJAR PROSTAT

Prostat merupa!an organ !elen"ar 'iromus!ular yang mengelilingi

urethra pars prostatica. Prostat mempunyai pan"ang !urang leih ;

inchi dan terleta! di antara collum -esicae diatas dan diaphragma

urogenitale di a,ah. Prostat di!elilingi oleh capsula 'irosa. Prostat

yang erentu! !erucut mempunyai asis prostatae yang terleta! di

superior dan erhadapan dengan collum -esicae< dan ape= prostatae

yang terleta! di in'erior dan erhadapan dengan dia'phragma

urogenitale.

8elen"ar prostat yang "umlahnya anya! tertanam di dalam

campuran otot polos dan "aringan i!at# dan ductusnya ermuara !e

urethra pars prostatica. Prostat secara tida! sempuran teragi

men"adi lima lous . Lous anterior terleta! di depan urethra dan

tida! mempunyai "aringan !elen"ar. Lous medius atau lous

medianus adalah !elen"ar erentu! a"i yang terleta! di antara

3


4/41

uretra dan ductus e"aculatorius. Permu!aan atas lous medius

erhuungan dengan trigonum -esicae# agian ini mengandung

anya! !elen"ar. Lous posterior terleta! di ela!ang urethra dan di

a,ah ductus e"aculatorius# "uga mengandung !elen"ar. Loi

prostatae de=ter dan sinister terleta! di samping urethra dan

dipisah!an satu dengan yang lain oleh alur -erti!al dang!al yang

terdapat pada 'acies posterior prostatae. Loi lateral mengandung

anya! !elen"ar.

Pada !elen"ar prostat "uga diagi dalam $ >ona ? *

a @ona Anterior atau entral .

+esuai dengan lous anterior# tida! punya !elen"ar# terdiri atas

stroma 'iromus!ular. @ona ini meliputi sepertiga !elen"ar

prostat.

@ona Peri'er

+esuai dengan lous lateral dan posterior# meliputi /2 massa

!elen"ar prostat. @ona ini rentan terhadap in'lamasi dan

merupa!an tempat asal !arsinoma teranya!.

c @ona +entralis.

Lo!asi terleta! antara !edua du!tus e"a!ulatorius# sesuai dengan

lous tengah meliputi $2 massa glandular prostat.@ona ini

resisten terhadap in'lamasi.

d @ona :ransisional.

@ona ini ersama&sama dengan !elen"ar periuretra diseut "uga

seagai !elen"ar preprostati!. 7erupa!an agian ter!ecil dari

prostat# yaitu !urang leih $2 tetapi dapat melear ersama

"aringan stroma 'iromus!ular anterior men"adi enign prostatic

hyperpiasia (BPH).

e 8elen"ar&8elen"ar Periuretra

Bagian ini terdiri dari du!tus&du!tus !ecil dan susunan sel&sel

asinar aorti' tersear sepan"ang segmen uretra pro!simal.

4


5/41

Gambar 2. Zona Kelenjar Pro!a!

". ETIOLOGI

Hingga se!arang masih elum di!etahui secara pasti penyea

ter"adinya hiperplasia prostat< tetapi eerapa hipotesis menyeut!an

ah,a hiperplasia prostat erat !aitannya dengan pening!atan !adar

dihidrotestosteron (DH:) dan proses aging (men"adi tua) . Beerapahipotesis yang diduga seagai penyea timulnya hiperplasia

prostat "ina! adalah ? () :eori Dihidrotestosteron# () Adanya

!etida!seimangan antara estrogen&testosteron# (*) Intera!si antara

sel stroma dan sel epitel prostat# () Ber!urangnya !ematian sel

(apoptosis)# dan ($) :eori +tem sel.$

a :eori Dihidrotestosteron (DH:)

Dihidrotestosteron atau DH: adalah metaolit androgen yang

sangat penting pada pertumuhan sel& sel !elen"ar prostat.

Dientu! dari testosteron di dalam sel prostat oleh en>im $%&

redu!tase dengan antuan !oen>im NADPH. DH: yang telah

terentu! eri!atan dengan reseptor androgen (4A) mementu!

!omple!s DH:&4A pada inti dan sel selan"utnya ter"adi sintesis

protein growth factor yang menstimulasi pertumuhan sel

prostat.

Pada eragai penelitian di!ata!an ah,a !adar DH: pada BPH

tida! "auh ereda dengan !adarnya pada prostat normal# hanya

sa"a pada BPH# a!ti-itas en>im $%&redu!tase dan "umlah

reseptor androgen leih anya! pada BPH. Hal ini menyea!an

pada BPH leih sensiti' terhadap DH: sehingga repli!asi sel

leih anya! ter"adi dianding!an dengan prostat normal. $

8etida!seimangan estrogen dan testosteron

Pada usia yang sema!in tua# !adar testosterone menurun#

sedang!an !adar estrogen relati' tetap sehingga perandingan

5


6/41

antara estrogen ? testosterone relati' mening!at. :elah di!etahui

ah,a estrogen di dalam prostat erperan dalam ter"adinya

proli'erasi sel& sel !elen"ar prostat dengan cara mening!at!an

sensiti'itas sel& sel prostat terhadap rangsangan hormon

androgen# mening!at!an "umlah reseptor androgen# dan

menurun!an "umlah !ematian sel& sel prostat (apoptosis). Hasil

a!hir dari semua !eadaan ini adalah# mes!ipun rangsangan

terentu!nya sel& sel aru a!iat rangsangan testosterone

menurun# tetapi sel 0 sel prostat yang telah ada mempunyai

umur yang leih pan"ang sehingga massa prostat "adi leih

esar. $

c Intera!si stroma epitel

6unha (1*) memu!ti!an ah,a di'erensiasi dan

pertumuhan sel epitel prostat secara tida! langsung di!ontrol

oleh sel& sel stroma melalui suatu mediator ( growth factor )

tertentu. +etelah sel& sel stroma mendapat!an stimulasi dari

DH: dan estradiol# sel& sel stroma mensintesis suatu growth

factor yang selan"utnya mempengaruhi sel& sel stroma itu sendiri

secara intra!in dan auto!rin# serta mempengaruhi sel& sel epitel

secara para!rin. +timulasi itu menyea!an ter"adinya

proli'erasi sel& sel epitel maupun stroma. $

d Ber!urangnya !ematian sel prostat ( Apoptosis)

Apoptosis sel pada sel prostat adalah me!anisme 'isiologi!

homeostatis !elen"ar prostat. Pada "aringan nomal# terdapat

!eseimangan antara la"u proli'erasi sel dengan !ematian sel.Ber!urangnya "umlah sel&sel prostat yang apoptosis

menyea!an "umlah sel&sel prostat secara !eseluruhan ma!in

mening!at sehingga menga!iat!an pertamahan massa

prostat. Diduga hormon androgen erperan dalam menghamat

proses !ematian sel !arena setelah dila!u!an !astrasi# ter"adi

pening!atan a!ti-itas !ematian sel !elen"ar prostat.

:eori stem cell

6


7/41

Isaac dan 6o''ey menga"u!an teori ini erdasar!an asumsi

ah,a pada !elen"ar prostat# selain ada huungannya dengan

stroma dan epitel# "uga ada huungan antara "enis&"enis sel epitel

yang ada di dalam "aringan prostat. +tem sel a!an er!emang

men"adi sel apli'ying# yang !eduanya tida! tergantung pada

androgen. +el apli'ying a!an er!emang men"adi sel transit

yang tergantung secara mutla! pada androgen# sehingga dengan

adanya androgen sel ini a!an erproli'erasi dan menghasil!an

pertumuhan prostat yang normal.

D. PATOFISIOLOGI

+eagian esar hiperplasia prostat terdapat pada >ona transisional #

sedang!an pertumuhan !arsinoma prostat erasal dari >ona perifer.

Pertumuhan !elen"ar ini sangat ergantung pada hormon

testosteron# yang di dalam sel& sel !elen"ar prostat hormon a!an

diruah men"adi metaolit a!ti' dihidrotestosteron (DH:) dengan

antuan en>im $% redu!tase. Dihidrotestosteron inilah yang secara

langsung memacu m&4NA di dalam sel& sel !elen"ar prostat untu! mensintesis protein growth factor yang memacu pertumuhan

!elen"ar prostat. $

Pemesaran prostat menyea!an penyempitan lumen uretra

prostati!a dan menghamat aliran urine. 8eadaan ini menyea!an

pening!atan te!anan intra-esi!al. Untu! dapat mengeluar!an urine#

uli& uli harus er!ontra!si leih !uat guna mela,an tahanan itu.

8ontra!si yang terus menerus ini menyea!an peruahan anatomi!

uli& uli erupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terentu!nya

selula# sakula, dan divertikel buli- buli. Peruahan stru!tur pada

uli& uli terseut# oleh pasien dirasa!an seagai !eluhan pada

saluran !emih seelah a,ah atau lower urinary tract symptom

(LU!" yang dahulu di!enal dengan ge"ala prostatimus. $

:e!anan intra-esi!a yang tinggi diterus!an !e seluruh agian uli&

uli tida! ter!ecuali pada !edua muara ureter. :e!anan pada !edua

7


8/41

muara ureter ini dapat menimul!an aliran ali! urine dari uli& uli

!e ureter atau ter"adi refluks vesiko-ureter. 8eadaan ini "i!a

erlangsung terus a!an menga!iat!an hidroureter, hidronefrosis,

ah!an a!hirnya dapat "atuh !e dalam gagal gin"al. $

E. MANIFESTAS KLINIK

a Kel#$an %a&a al#ran 'em($ ba)(an ba*a$ +L,TS-

:erdiri atas ge"ala ostru!si dan iritasi ?

Tabel. Ce"ala 9stru!si dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia

8

Ob!r#'( Ir(!a(

• Hesistansi

• Pancaran mi!si lemah

• Intermitensi

• 7i!si tida! puas

• Distensi adomen

• :erminal driling

(menetes)

• olume urine menurun

• 7enge"an saat er!emih

• re!uensi

• No!turi

• Urgensi

• Disuria

Urgensi dan disuria "arang

ter"adi# "i!a ada disea!an

oleh !etida!stailan

detrusor sehingga ter"adi

!ontra!si in-olunter.


9/41

7ani'estasi !linis erupa ostru!si pada penderita hipeplasia prostat masih

tergantung tiga 'a!tor# yaitu?

• olume !elen"ar periuretral

• Elastisitas leher -esi!a# otot polos prostat dan !apsul prostat

• 8e!uatan !ontra!si otot detrusor

:imulnya ge"ala LU:+ merupa!an mani'estasi !ompensasi otot uli&

uli untu! mengeluar!an urine. Pada suatu saat# otot uli&uli

mengalami !epayahan ('atigue) sehingga "atuh !e dalam 'ase

de!ompensasi yang di,u"ud!an dalam entu! retensi urin a!ut.

:imulnya de!ompensasi uli&uli ini didahului oleh 'actor pencetus

antara lain ?

olume uli&uli tia&tia penuh (cuaca dingin# !onsumsi oat&

oatan yang mengandung diureti!um# minum tertalu anya!)

7assa prostat tia&tia memesar (setelah mela!u!an a!ti-itas

se!sual in'e!si prostat)

* +etelah meng!onsumsi oat&oat yang dapat menurun!an

!ontra!si otot detrusor (golongan anti!olinergi! atau adrenergic&%)

Untu! menentu!an dera"at eratnya penya!it yang erhuungan

dengan penentuan "enis pengoatan BPH dan untu! menilai

!eerhasilan pengoatan BPH# diuatlah suatu s!oring

yang valid dan reliable. :erdapat eerapa sistem s!oring# di

antaranya s!or #nternational $rostate !koring !ystem (IP++) yang

diamil erdasar!an s!or American Urological Association (AUA).

+!or AUA terdiri dari pertanyaan. Pasien diminta untu! menilai

sendiri dera"at !eluhan ostru!si dan iritati' mere!a dengan s!ala /&$.

:otal s!or dapat er!isar antara /&*$. +!or /& ringan# F&1 sedang#

dan /&*$ erat.

9


10/41

b Gejala %a&a al#ran 'em($ ba)(an a!a

7erupa!an penyulit dari hiperplasi prostat# erupa ge"ala ostru!si

antara lain nyeri pinggang# en"olan di pinggang (hidrone'rosis)#

demam (in'e!si urosepsis).

/ Gejala &( l#ar al#ran 'em($

8eluhan pada penya!it hernia hemoroid sering mengi!uti

penya!it hipertropi prostat. :imulnya !edua penya!it ini

!arena sering menge"an pada saat mi!si sehingga menga!iat!an

pening!atan te!anan intra adominal.

Ce"ala generalisata "uga mung!in tampa!# termasu!

!eletihan# anore!sia# mual dan muntah# dan rasa tida! nyaman

pada epigastri! (Brunner G +uddarth# //). +ecara !lini! dera"at

erat# diagi men"adi gradiasi# yaitu?

• Dera"at ? Apaila ditemu!an !eluhan prostatismus# pada

D4E (colo! duur) ditemu!an penon"olan prostat dan sisa

urine !urang dari $/ ml.

• Dera"at ? Ditemu!an tanda dan ge"ala seperti pada dera"at

# prostat leih menon"ol# atas atas masih teraa dan

sisa urine leih dari $/ ml tetapi !urang dari // ml.

10


11/41

• Dera"at * ? +eperti dera"at # hanya atas atas prostat tida!

teraa lagi dan sisa urin leih dari // ml.

• Dera"at ? Apaila sudah ter"adi retensi total.

F. PEMERIKSAAN FISIK

Buli&uli yang terisi penuh dan teraa massa !istus di daerah supra

sim'isis a!iat retensi urine. 8adang&!adang didapat!an urine yang

selalu menetes yang merupa!an pertanda dari in!ontinensia

parado!sa.

0 Pemer('aan /olo' b#r 1 &()(!al re/!al eam(na!(on + DRE -

7erupa!an pemeri!saan yang sangat penting# D4E dapat

memeri!angamaran tonus s'ingter ani# mu!osa re!tum# adanya

!elainan lain sepertien"olan di dalam re!tum dan tentu sa"a

meraa prostat. Pada peraaan prostat harus diperhati!an ?

− 8onsistensi pada pemesaran prostat !enyal

− Ada!ah asimetri

− Ada!ah nodul pada prostat

− Apa!ah atas atas dapat diraa dan apaila atas atas

masih dapat diraa iasanya esar prostat diper!ira!an 3/

gr.

11


12/41

Gambar. Pemer('aan "olo' D#b#r

Pada BPH a!an ditemu!an prostat yang leih esar dari

normal# permu!aan licin dan !onsistensi !enyal. Pemeri!saan

'isi! apaila sudah ter"adi !elainan pada tra!tus urinaria agian

atas !adang&!adang gin"al dapat teraa dan apaila sudah ter"adi

pnielone'ritis a!an disertai sa!it pinggang dan nyeri !eto! pada

pinggang. esica urinaria dapat teraa apaila sudah ter"adi retensi

total# uli&uli penuh (ditemu!an massa supra puis) yang nyeri

dan pe!a! pada per!usi. Daerah inguinal harus mulai diperhati!an

untu! mengetahui adanya hernia. Cenitalia e!sterna harus pula

diperi!sa untu! melihat adanya !emung!inan sea yang lain

yang dapat menyea!an gangguan mi!si seperti atu di 'ossa

na-i!ularis atau uretra anterior# 'irosis daerah uretra# 'imosis#condiloma di daerah meatus.

2 Deraja! bera! ob!r#'(

Dera"at erat ostru!si dapat diu!ur dengan menentu!an

"umlah sisa urin setelah mi!si spontan. +isa urin ditentu!an

dengan mengu!ur urin yang masih dapat !eluar dengan

12


13/41

!ateterisasi. +isa urin dapat pula di!etahui dengan mela!u!an

ultrasonogra'i !andung !emih setelah mi!si. +isa urin leih dari

//cc iasanya dianggap seagai atas untu! indi!asi mela!u!an

inter-ensi pada hipertro'i prostat.Dera"at erat ostru!si dapat pula

diu!ur dengan mengu!ur pancaran urin pada ,a!tu mi!si# yang

diseut uro'lo,metri. Ang!a normal pancaran !emih rata&rata /&

mldeti! dan pancaran ma!simal sampai se!itar / mldeti!.

Pada ostru!si ringan# pancaran menurun antara 3 0 F mldeti!#

sedang!an ma!simal pancaran men"adi $ mldeti! atau !urang.

G. PEMERIKSAAN PEN,NJANG

Pemeri!saan laoratorium $##1?

a +edimen urin

Untu! mencari !emung!inan adanya proses in'e!si atau

in'lamasi pada saluran !emih. 7enge-aluasi adanya

eritrosit# leu!osit# a!teri# protein atau glu!osa.

8ultur urin

7encari "enis !uman yang menyea!an in'e!si dan

se!aligus menentu!an sensi'itas !uman terhadap eerapa

antimi!roa yang diu"i!an

c aal gin"al

7encari !emung!inan adanya penyulit yang mengenai

saluran !emih agian atas. Ele!trolit# BUN# dan !reatinin

erguna untu! insu'isiensi gin"al !ronis pada pasien yang

memili!i post-oid residu (P4) yang tinggi.d Cula darah

7encari !emung!inan adanya penye!it diaetes mellitus

yang dapat menimul!an !elainan persara'an pada uli&

uli (uli&uli neurogeni!)

e Penanda tumor P+A (prostat spesi'i! antigen)

5i!a curiga adanya !eganasan prostat

Pemeri!saan Patologi Anatomi 1

13


14/41

BPH diciri!an oleh eragai !ominasi dari hiperplasia epitel

dan stroma di prostat. Beerapa !asus menun"u!!an proli'erasi

halus&otot hampir murni# mes!ipun !eanya!an menun"u!!an

pola 'iroadenomyomatous hyperplasia

Gambar. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis

Benigna Prostat Hiperplasia

* Pencitraan pada Benigna Prostat Hiperplasia?

a oto polos$

Berguna untu! mencari adanya atu opa! di saluran !emih#

adanya atu!al!ulosa prostat dan !adang!ala menun"u!an

ayangan uli&uli yang penuh terisi urine# yang merupa!an

tanda suatu retensi urine

Camar. Hasil 'oto polos.

Pemeri!saan ultrasonogra'i transre!tal (:4U+)$##/

14


15/41

Adalah tes U+C melalui rectum. Dalam prosedur ini# proe

dimasu!!an !e dalam re!tum mengarah!an gelomang suara di

prostat. Cema pola gelomang suara merupa!an gamar dari

!elen"ar prostat pada layar tampilan. Untu! menentu!an apa!ah

suatu daerah yang anormal tampa! memang tumor# diguna!an

proe dan gamar U+C untu! memandu "arum iopsi untu!

tumor yang dicurigai. 5arum mengumpul!an eerapa potong

"aringan prostat untu! pemeri!saan dengan mi!ros!op. Biopsy

terutama dila!u!an untu! pasien yang dicurigai memili!i

!eganasan prostat.

:ransre!tal ultrasonogra'i (:4U+) se!arang "uga diguna!an

untu! pengu!ur -olume prostat# caranya antara lain ?

• 7etode step planimetryJ. Kang menghitung -olume rata&

rata area hori>ontal diu!ur dari dasar sampai punca!.

• 7etode diameter. Kang menggaung!an pengu!uran tinggi

(Hheight) #lear (,idth) dan pan"ang (Llength) dengan

rumus ? M (H = = L)

c +istos!opi #

Dalam pemeri!saan ini# disisip!an seuah taung !ecil melalui

pemu!aan urethra di dalam penis. Prosedur ini dila!u!an

setelah solusi nums agian dalam penis sehingga sensasi

semua hilang. :aung# diseut seuah cystoscopeJ # erisi

lensa dan sistem cahaya yang memantu do!ter melihat agian

dalam uretra dan !andung !emih. :es ini memung!in!an do!ter

untu! menentu!an u!uran !elen"ar dan mengidenti'i!asi lo!asi

dan dera"at ostru!si.

15


16/41

Gambar. Gambaran S(!o'o%( Ben()na Pro!a! (%er%la(a

d Ultrasonogra'i trans adominal /#

• Camaran sonogra'i enigna hyperplasia prostat

menun"u!an pemesaran agian dalam glandula# yang

relati' hipoechoic dianding >ona peri'er. @ona transisi

hipoe!oi! cenderung mene!an >ona central dan peri'er.

Batas yang memisah!an hyperplasia dengan >ona peri'er

adalah surgical capsuleJ.

• U+C transadominal mampu pula mendete!si adanya

hidrone'rosis ataupun !erusa!an gin"al a!iat ostru!si

BPH yang lama.

Gambar. Gambaran Sonograf Prostat Normal

16


17/41

Gambar . Gambaran Sono)ra4( Ben()na Pro!a! (%er%la(a

e IVP dan Sistograf buli11

Gambar.Gambaran Elevasi Dasar Buli yang

Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia

Gambar. a(l S(!o)ra4(.02

17


18/41

Gambar. :ampa! gamaran %-shaped ureters atau &ishhook ureters

pada 'oto IP.13

Gambar. I5P.02

' 6: scan dan 74I

:ida! iasanya diguna!an untu! menilai prostat# BPH leih sering

ditemu!an secara !eetulan. Perpan"angan atas symphasis puis

diguna!an seagai penanda pada pencitraan a!sial# namun se!arang

ah,a -olume !riteria yang standar# yang sama seperti pada A+

dapat diguna!an ( */ cc)

18

http://radiopaedia.org/articles/missing?article%5Btitle%5D=j-shaped-uretershttp://radiopaedia.org/articles/fishhook_uretershttp://radiopaedia.org/articles/fishhook_uretershttp://radiopaedia.org/articles/fishhook_uretershttp://radiopaedia.org/articles/fishhook_uretershttp://radiopaedia.org/articles/missing?article%5Btitle%5D=j-shaped-ureters


19/41

Camar. Hasil 6: scan prostat.

Pemeri!saan lain$# ?

Pemeri!saan dera"at ostru!si prostat dapat diper!ira!an dengan

cara mengu!ur?

• 4esidual urin ?

5umlah sisa urin setelah mi!si# dengan cara mela!u!an

!ateterisasiU+C setelah mi!si

• Pancaran urin'lo, rate ?

19


20/41

Dengan menghitung "umlah urine diagi dengan lamanya

mi!si erlangsung (mldeti!) atau dengan alat uro'lometri

yang menya"i!an gamaran gra'i! pancaran urin. Aliran yang

er!urang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah#

aliran urinnya !urang dari $mLs dan terdapat pening!atan

residu urin. Post-oid residual mengu!ur "umlah air seni

yang tertinggal di dalam !andung !emih setelah uang air

!ecil. P4 !urang dari $/ mL umum menun"u!!an

pengosongan !andung !emih yang memadai dan pengu!uran

// sampai // ml atau leih sering menun"u!!an sumatan.

Pasien diminta untu! uang air !ecil segera seelum tes dan

sisa urin ditentu!an oleh U+C atau !ateterisasi.

Gambar . Gambaran Pancaran rin Normal dan

pada BPH

8eterangan ?

Gambaran aliran urin atas : dewasa muda yang

asimtomatik, aliran urin lebih dari 15mL/s, urin

residu 9 mL pada ultrasonograf.

Camaran aliran urin a,ah ? de,asa tua dengan enigna

hyperplasia prostat# terlihat ,a!tu er!emih meman"ang dengan

aliran urin !urang dari /mLs# pasien ini urin residunya // mL.

I. KOMPLIKASI

• 4etensi urine a!ut 0 !etida! mampuan untu! mengeluar!an urin#

distensi !andung !emih# nyeri suprapui!

20


21/41

• 4etensi urine !roni! 0residu urin $//ml# pancaran lemah# uli

teraa# tida! nyeri

• In'e!si tra!tus urinaria

• Batu uli• Hematuri

• In!ontinensia&urgensi

• Hidroureter

• Hidrone'rosis & gangguan pada 'ungsi gin"al

Hiperplasia Prostat

O

Penyempitan lumen uretra posterior

O

:e!anan intra-esi!a mening!at

O O

Buli&uli? Cin"al dan ureter?

Hipertro'i otot detrusor 4e'lu!s U

:rae!ulasi Hidroureter

+elula Hidrone'rosis

Di-erti!el uli&uli Cagal gin"al

II. PENATALAKSANAAN

:ida! semua pasien hiperplasia prostat perlu men"alami tinda!an

medi!. 8adang&!adang mere!a yang mengeluh LU:+ ringan dapat

semuh sendiri tanpa mendapat!an terapi apapun atau hanya dengan

nasehat sa"a. Namun adapula yang memutuh!an terapi

medi!amentosa atau tinda!an medi! yang lain !arena !eluhannya

sema!in parah.

Hidrone'rosis

Hidroureter

Hiperto'i otot detrusor

Benigna prostat hiperplasi

21


22/41

:u"uan terapi hyperplasia prostat adalah () memperai!i !eluhan

mi!si# () mening!at!an !ualitas hidup# (*) mengurangi ostru!si

intra-esi!a# () mengemali!an 'ungsi gin"al "i!a ter"adi gagal gin"al#

($) mengurangi -olume residu urine setelah mi!si dan (3) mencegah

progre'itas penya!it. Hal ini dapat dicegah dengan medi!amentosa#

pemedahan atau tinda!an endourologi yang !urang in-asi'.

Tabel. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat

Benigna

!bserasi "edi#a$ento

sa

!%erasi Inasie

$ini$alatch'ul

,aiting

Peng&a$bat

adrenergi# '

Prostate#to$i

terbu#a• ()"(

• ()*+

• Stent

uretra

• (),

Peng&a$bat

redu#tese '

ndourologi

/isiotera%i 1 ()P

2 ()IP

3 ()P

le#toa%oras

i

or$onal

:erapi minimal in-asi' 9perasi

4i,ayat

Pemeri!saan 'isi! G D4E

UrinalisaP+A (mening!attida!)

Inde!s ge"alaCe"ala ringan

(AUA)

td! ada Ce"ala sedang

4etensi urinariaQge"ala yang

erhuungan dg BPH

Hematuria persistent

Batu uli

In'e!si saluran urinaria

erulang9perasi

:es diagnostic

Uro'lo,

4esidu urin post-oidPilihan terapi:erapi non&in-asi' :erapi in-asi'

:es diagnostic

Pressure 'lo,

Uretrosistos!opi

U+C prostatatch'ul ,aiting :erapi medis

22


23/41

Ba)an. Pena!ala'anaan Ben()na Pro!a! (%er%la(a

Tabel. Pena!ala'aan Ber&aar'an N(la( In&e' Gejala Ben()na Pro!a!

(%er%la(a

23


24/41

Penatala!sanaan Nilai inde!s ge"ala BPH E'e! samping

act'ull ,aiting Ce"ala hilangtimul 4isi!o !ecil # dapat ter"adi retensi

urinaria

Penatala!sanaan medis

Alpha&loc!ers +edang 3&F Casterusus halus&2

Hidung erair&2

+a!it !epala&2

7enggigil&$2

$ alpha&reductase inhiitors 4ingan *& 7asalah ere!si&F2

8ehilangan hasrat se=&$2

Ber!urangnya semen&2

:erapi !ominasi +edang 3& !ominasi

:erapi in-asi minimal

:ransuretral micro,a-e heat +edang&erat 1& Urgensi're!uensi&F&2

In'e!si&12

Prosedur !edua diutuh!an&/&

32

:UNA +edang 1 Urgensi're!uensi&*2

In'e!si&2

Prosedur !edua diutuh!an&*2

9perasi

:U4P# laser G operasi

se"enis

Berat &/ 4etensi urinaria&&2

UrgensiG're!uensi&3&112

Cangguan ere!si&*&*29perasi teru!a Berat In!ontinensia 32

a atch'ul ,aiting $

Pilihan tanpa terapi ini ditu"u!an untu! pasien BPH dengan s!or IP++

dia,ah # yaitu !eluhan ringan yang tida! mengganggu a!ti-itas

sehari&hari. Pasien tida! mendapat terapi namun hanya dieri

pen"elasan mengenai sesuatu hal yang mung!in dapat memperuru!

!eluhannya# misalnya () "angan meng!onsumsi !opi atau alcohol

setelah ma!an malam# () !urangi !onsumsi ma!anan atau minuman

yang mengiritasi uli&uli (!opico!elat)# (*) atasi penggunaan oat&

oat in'luen>a yang mengandung 'enilpropanolamin# () !urangi

ma!anan pedasadan asin# dan ($) "angan menahan !encing terlalu lama.

24


25/41

Seara %eriodi# %asien di$inta untu# datang ontrol

dengan ditana #elu&anna a%a#a& $enadi lebi& bai#

sebai#na $e$a#ai s#or ang ba#u disa$%ing itu

dila#u#an %e$eri#saan laboratoriu$ residu urin atau

uroo$etri. :i#a #elu&an $i#si berta$ba& ele# dari%ada

sebelu$na $ung#in %erlu di%i#ir#an tera%i ang lain.

b "edi#a$entosa

(uuan tera%i $edi#a$entosa adala& berusa&a untu# ;

1 $engurangi resistansi otot %olos %rostat sebagai

#o$%onen dina$i# %enebab obstru#si in


26/41

Aa$bar. o#asi ese%tor α1-drenergi# α1-s

2 Peng&a$bat 5 ' redu#tase 5

!bat ini be#era dengan ara $eng&a$bat

%e$bentu#an di&idrotestosteron +( dari

testosterone ang di#atalisis ole& en?i$ 5 '

redu#tase di dala$ sel %rostat. "enurunna #adar

+( $enebab#an sintesis %rotein dan re%li#asi

sel-sel %rostat $enurun. Pe$besaran %rostat di

*P seara langsung tergantung %ada +(

se&ingga obat ini $enebab#an %engurangan

25B %er#iraan u#uran %rostat lebi& dari 6 sa$%ai

12 bulan.

c erapi !n"asi# $inimal

Diperuntu!an untu! pasien yang mempunyai risi!o tinggi

terhadap pemedahan

M(/ro*a6e !ran#re!$ral.

Pada tahun 113# DA menyetu"ui perang!at yang

mengguna!an gelomang mi!ro untu! memanas!an dan

menghancur!an "aringan prostat yang erleih. Dalam

prosedur yang diseut micro,a-e thermotherapy transurethral

26


27/41

(:U7:)# perang!at mengirim gelomang mi!ro melalui

!ateter untu! memanas!an agian prostat dipilih untu!

setida!nya dera"at ahrenheit. +euah sistem pendingin

melindungi saluran !emih selama prosedur.

Prosedur ini mema!an ,a!tu se!itar "am dan dapat

dila!u!an secara ra,at "alan tanpa anestesi umum. :U7:

elum dilapor!an menyea!an dis'ungsi ere!si atau

in!ontinensia. 7es!ipun terapi micro,a-e tida!

menyemuh!an BPH# tapi mengurangi ge"ala 're!uensi

!encing# urgensi# tegang# dan intermitensi.

Camar. M(/ro*a6e Tran#re!$ral

Tran#re!$ral jar#m abla(. 5uga pada tahun 113# DA

menyetu"ui transurethral "arum alasi in-asi' minimal (:UNA)

sistem untu! pengoatan BPH. +istem :UNA memeri!an

energy radio're!uensi ting!at rendah melalui "arum !emar

untu! region prostat yang memesar. +hields melindungi

uretra dari !erusa!an a!iat panas. +istem :UNA

mening!at!an aliran urin dan mengurangi ge"ala dengan e'e!

samping yang leih sedi!it "i!a dianding!an dengan rese!si

transurethral dari prostat (:U4P).

27


28/41

Gambar. Tran#re!$ral Jar#m Abla( In6a(4 M(n(mal

* T$ermo!$era%7 &en)an a(r. :erapi ini mengguna!an air

panas untu! menghancur!an "aringan !eleihan dalam prostat.

+euah !ateter mengandung eerapa luang diposisi!an

dalam uretra sehingga alon pengoatan terleta! di tengah

prostat. +euah !omputer mengontrol suhu air# yang mengalir

!e alon dan memanas!an "aringan prostat se!itarnya. +istem

ini mem'o!us!an panas di ,ilayah yang tepat prostat. +e!itar

"aringan dalam uretra dan !andung !emih dilindungi. 5aringan

yang hancur !eluar melalui urin

28


29/41

Gambar. T$ermo!$era%7 &en)an A(r

d %edah

0 O%era( !ran#re!$ral. $

2 Pada "enis operasi# sayatan e!sternal tida! diperlu!an. +etelah

memeri!an anestesi# ahli edah mencapai prostat dengan

memasu!!an instrumen melalui uretra.

Prosedur yang diseut rese!si transurethral dari prostat

(:U4P) diguna!an untu! 1/ persen dari semua operasi prostat

dila!u!an untu! BPH. Dengan :U4P# alat yang diseut

resectoscope dimasu!!an melalui penis. :he resectoscope#

yaitu pan"ang se!itar inci dan diameter inci# erisi

lampu# !atup untu! mengendali!an cairan irigasi# dan loop

listri! yang memotong "aringan dan segel pemuluh darah.

6airan irigan yang dipa!ai adalah aRuades . !erugian dari

aRuades adalah si'atnya yang hipotonis sehingga dapat masu!

melalui sir!ulasi sistemi! dan menyea!an hipotermia

relati-e atau ge"ala into!si!asi air yang di!enal dengan

sindrom :U4P. Ditandai dengan pasien yang mulai gelisah#

somnolen dan te!anan darah mening!at dan terdapat

radi!ardi. 5i!a tida! segera diatasi# pasien a!an mengalami

edema ota! dan "atuh !e dalam !oma. Untu! mengurangi

risi!o timulnya sindroma :U4P operator harus mematasidiri untu! tida! mela!u!an rese!si leih dari "am dan aru

memasang sistostomi terleih dauhlu seelum rese!si

diharap!an dapat mengurangi penyerapan air !e sistemi!.

+elama operasi 1/&menit# ahli edah mengguna!an loop

!a,at resectoscope untu! menghilang!an "aringan ostru!si

satu agian pada suatu ,a!tu. Potongan&potongan "aringan

dia,a oleh cairan !e !andung !emih dan !emudian diuang

29


30/41

!eluar pada a!hir operasi. Prosedur transurethral !urang

traumatis daripada entu! operasi teru!a dan memerlu!an

,a!tu pemulihan leih pende!. +alah satu e'e! samping yang

mung!in :U4P adalah e"a!ulasi retrograde# atau !e ela!ang.

Dalam !ondisi ini# semen mengalir mundur !e dalam !andung

!emih selama !lima!s u!annya !eluar uretra.

+elama operasi Pasca edah dini Pasca edah lan"ut

Perdarahan Perdarahan In!ontinensi

+indrom :U4P In'e!si lo!alsistemi! Dins'ungsi ere!si

Per'orasi E"a!ulasi retrograde

+tri!tur uretra

Berba)a( Pen7#l(! T,RP8 Selama ma#%#n Se!ela$ Pembe&a$an

b

a

30


31/41

Gambar 09. +a- ala! T,RP8 +b- /ara mela'#'an T,RP8 +/- #re!ra %ro!a!('a

%a/a T,RP

Prosedur edah yang diseut insisi transurethral dari prostat (:UIP)#

prosedur ini melear urethra dengan memuat eerapa potongan!ecil di leher !andung !emih# di mana terdapat !elen"ar prostat.

Prosedur ini diguna!an pada hiperplasi prostat yang tida! tartalu

esar# tanpa ada pemesaran lous medius dan pada pasen yang

umurnya masih muda.

31


32/41

3 O%en #r)er7. $

Dalam eerapa !asus !eti!a seuah prosedur transurethral

tida! dapat diguna!an# operasi teru!a# yang memerlu!an

insisi e!sternal# dapat diguna!an. 9pen surgery sering

dila!u!an !eti!a !elen"ar sangat memesar (// gram)#

!eti!a ada !ompli!asi# atau !eti!a !andung !emih telah rusa! dan perlu diperai!i. Prostate!somi teru!a dila!u!an melalui

pende!atan suprarui! trans-esi!al (reyer) atau retropui!

in'ra-esi!al (7illin). Penyulit yang dapat ter"adi adalah

in!ontinensia uirn (*2)# impotensia ($&/2)# e"a!ulasi

retrograde (3/&F/2) dan !ontra!tur leher uli&uli (*/$2).

Perai!an ge"ala !linis F$&//2.

32


33/41

9 9perasi laser 8 :

8elen"ar prostat pada suhu 3/&3$o6 a!an mengalami

!oagulasi dan pada suhu yang leih dari //o6 mengalami

-aporasi. :e!ni! laser menimul!an leih sedi!it !ompli!asi

sayangnya terapi ini memutuh!an terapi ulang 2 setiap

tahun. 8e!urangannya adalah ? tida! dapat diperoleh "aringan

untu! pemeri!saan patologi (!ecuali paad Ho?KAC

coagulation)# sering anya! menimul!an disuri pasca edah

yang dapat erlangsung sampai ulan# tida! langsung dapat

mi!si spontan setelah operasi dan pea! 'lo, rate leih rendahdaripada pasca :U4P. +erat laser melalui uretra !e dalam

prostat mengguna!an cystoscope dan !emudian memeri!an

eerapa semuran energi yang erlangsung */ sampai 3/

deti!. Energi laser menghancur!an "aringan prostat dan

menyea!an penyusutan.

Gambar. O%era( Laer %a&a Pro!a!

a In!er!(!(al laer /oa)#la!(on. :ida! seperti prosedur

laser lain# !oagulasi laser interstisial tempat u"ung proe

serat opti! langsung !e "aringan prostat untu!

menghancur!annya.

33


34/41

Gambar. In!er!(!(al laer /oa)#la!(on

b Po!oele/!(4 6a%or(a( %ro!a! +P5P-.

P: a&energi laser tinggi untu! menghancur!an "aringan

prostat. 6ara sama dengan :U4P# hanya sa"a te!ni! ini

mema!ai roller all yang spesi'i! dengan mesin diatermi

yang cu!up !uat# sehingga mampu memuat -aporasi!elen"ar prostat. :e!ni! ini cu!up aman tida!

menimul!an perdarahan pada saat operasi. Namun te!ni!

ini hanya diperuntu!an pada prostat yang tida! terlalu

esar ($/ gram) dan memutuh!an ,a!tu operasi yang

leih lama.

Gambar . Po!oele/!(4 6a%or(a( %ro!a!

e 8ontrol er!ala $

• atch'ull ,aiting

8ontrol setelah 3 ulan# !emudian setiap tahun untu!

mengetahui apa!ah terdapat perai!an !linis

• Pengoatan penghamat $%&redu!tase

34


35/41

Di!ontrol pada minggu !e& dan ulan !e&3

• Pengoatan penghamat $%&adrenegi!

+etelah 3 minggu untu! menilai respon terhadap terapi

dengan mela!u!an pemeri!saan IP++ uro'lometri dan

residu urin pasca mi!si

• :erapi in-asi-e minimal

+etelah 3 minggu# * ulan dan setiap tahun. +elain

dila!u!an penilaian s!or mi!si# "uga diperi!sa !ultur urin

• Pemedahan

Paling lamat 3 minggu pasca operasi untu! mengetahui

!emung!inan penyulit.

:E8NI8 9PE4A+I :7P

Te$n(' O%era( ;

. Penderita dalam posisi tidur terlentang diatas me"a operasi#

dia,ah pengaruh Bloc! +pinal Anastesi.

. Desin'e!si lapangan operasi dengan po-idone iodine /2 dari

a,ah processus =ypoideus sampai pertengahan !edua paha

termasu! daerah penoscrotal# !emudian dila!u!an drapping

dengan doe! steril.

*. Incisi !ulit midline# mulai dari atas simpisis puis !earah !ranial

mende!ati umili!us sepan"ang S $ cm (!ectio Alta).

35


36/41

. Incisi diperdalam lapis demi lapis hingga menemus su!utis#

dan 'ascia scarpa dipisah!an secara ta"am sampai tampa! m.

rectus adominis.

$. 7. rectus adominis disisih!an !e lateral secara tumpul pada

linea ala sampai tampa! lapisan peritoneum ('at peritoneal).

Peritoneum disisih!an !earah lateral dan !ranial sampai tampa!

"aringan i!at retroperitoneal di dalam ca-um pel-is.

3. Pasang spreader 7illinTs# !emudian "aringan 'at peri-esi!al

disisih!an !earah !ranial dan lateral.

. Identi'i!asi uli&uli (er,arna !eiruan dan anya! pemuluh

darah pada dinding anterior yang er"alan !earah !ranial)#

!emudian telusuri !earah distal sampai teraa agian anterior

ladder nec! dan massa prostat.

F. Untu! memudah!an identi'i!asi prostat# sisi lateral !anan dan

!iri dipisah!an dari dinding pel-is (secara perlahan&lahan samil

mera,at perdarahan) !emudian dipasang antalan gaas steril

(masing&masing dua di sisi !anan dan !iri).

1. Dila!u!an pemasangan teugel pada prostat dengan chromic

cutgut #/ dengan arah hori>ontal pada enam tempat< deretan

distal cm dari ladder nec! (* tempat "ahitan ? tengah# samping

!anan G !iri)# dan deretan pro!simal se"a"ar dengan teugel distal

S cm dari ladder nec! (arah "am 3# $ dan ).

/. Dila!u!an incisi hori>ontal S * cm diantara !edua teugel sampai

tampa! "elas atas !apsul prostat dengan adenoma prostat agian

anterior.. 8emudian adenoma prostat dipisah!an dari !apsul prostat secara

ta"am dengan gunting dan dilan"ut!an secara tumpul dengan "ari

telun"u! (enu!leasi) sampai semua adenoma prostat terang!at

(erat prostat F$ gr).

. Hemostasis dengan tampon gaas steril pada 'ossa prostatica

selama S $ menit untu! menghenti!an perdarahan. 8emudian

36


37/41

gaas steril diamil satu persatu samil mera,at perdarahan yang

tampa! dengan ele!tro!auter.

*. Dila!u!an pen"ahitan pada trigonum !e arah prostati! ad

(trigonisasi).

. +elan"utnya dipasang three ,ay cateter r. samil mela!u!an

spoeling dengan Na6l /#12 untu! pemilasan.

$. Dila!u!an primer hecting pada tempat incisi !apsul prostat

(interuptus all layer ) dengan mengguna!an -icryl #/. 5ahitan

pertama di tengah&tengah incisi tanpa dii!at (di!lem)# !emudian

"ahitan !edua dan !etiga ( figure of eight ) masing&masing disisi

lateral incisi !anan (arah "am $) dan !iri (arah "am ). 5ahitan

eri!utnya di!er"a!an diantara "ahitan seelumnya.

3. 8emudian teugel di distal dan pro!simal incisi dii!at ( surgical

knot ).

. E-aluasi !eocoran dengan mengisi uli&uli dengan Na6l /#12

$/ cc. Balon !ateter di!emang!an dengan air seanya! / cc#

!ateter ditra!si dan uli&uli diirigasi dengan Na6l /#12.

Bantalan gaas steril sisi !anan dan !iri prostat diang!at# ra,at

perdarahan.

F. 6uci ca-um retroperitoneal dan dila!u!an pemasangan drain

retroperitoneal (cavum ret'ii) yang di'i!sasi pada !ulit dengan

non&asorale material.

1. 5ahit lu!a operasi lapis demi lapis m. rectus adominis

diapro!simasi dengan "ahitan chromic cutgut *./ interuptus#

'ascia otot dengan -icryl *./ interuptus# su!utis dengan chromiccutgut *./ interuptus# dan !ulit dengan stapler. :utup lu!a

operasi dengan gaas steril.

/. 9perasi selesai.

Pera*a!an %a/a be&a$ ;

8emali !e ruangan.

37


38/41

6e! H# P6# BUN+6# !alau perlu !ore!si ila H / gr2.

Diet eas.

A'' in'us hari dan oat ganti peroral# ila inta!e oral ai!.

8endor!an tra!si !ateter uretra "am postoperasi.

:hree ,ay !ateter dengan irigasi Na6l /#12 sampai urine "ernih.

8ateter uretra diu!a hari !e $& (urine "ernih tanpa irigasi)# drain

retroperitoneal diu!a hari setelah !ateter diu!a dan produ!si drain

/ cc.

Bu!a "ahitan setelah hari !e .

:unggu hasil PA.

7oilisasi sedini mung!in.

BPL ila penderita stail dan transportale.

38


39/41

III. 8E+I7PULAN

BPH merupa!an pemesaran !elen"ar prostat yang ersi'at "ina! yang hanya

timul pada la!i&la!i yang iasanya pada usia pertengahan atau lan"ut.

Diagnosa didasar!an terutama pada pemeri!saan colo! duur dan ge"ala#

cystoscopy# transrectal ultrasonography# urodynamics# atau studi pencitraan

lain mung!in "uga diperlu!an. Pilihan pengoatan termasu! inhiitor $%&

redu!tase# %&loc!er# tadala'il# dan pemedahan.

39


40/41

I. DA:A4 PU+:A8A

8o>ar 4osemary A# 7oore rederic! A. +ch,art>Ts Principles o'

+urgery Fth Edition. +ingapore? :he 7cCra,&Hill 6ompanies# Inc<

//$

7ans"oer A# +uprahaita# ardhani. ///. Pemesaran Prostat 5ina!.Dalam? apita selekta edokteran. 7edia Aesculapius# 5a!arta <

*1&*.

* 7ulyono# A. 11$. Pengoatan BPH Pada 7asa 8ini. Dalam ?

$embesaran $rostat %inak. Kayasan penerit IDI# 5a!arta < /&F.$.

Purnomo# Basu!i B. )asar * )asar Urologi. Edisi 8edua. 5a!arta ?

+agung +eto.

$ 4ahard"o# 5. 113. Prostat Hipertropi. Dalam ? umpulan #lmu

+edah. Binarupa a!sara# 5a!arta < 3&/*.

3 4amon P# +etiono# 4ona#

Bu!u Ilmu Bedah# a!ultas 8edo!teranUni-ersitas Pad"a"aran <

//? /*&$.

+aiston# Da-id. +aiston ? Bu!u A"ar Bedah. Alih ahasa ? Petrus.

:iman. EC6. 11.

F +"a'ei# 7. 11$. Diagnosis Pemesaran Prostat 5ina!. Dalam ?

$embesaran $rostat %inak. Kayasan Penerit IDI# 5a!arta < 3&

1 +"amsuhida"at 4# De 5ong . 11. :umor Prostat. Dalam? +uku

aar #lmu +edah# EC6# 5a!arta# 11< /$F&3.

40


41/41

/ Umas# 4. 11$. $atofisiologi dan $atogenesis $embesaran $rostat

%inak . Kayasan penerit IDI# 5a!arta < &$.

,,,.merc!manuals.com. Dia!ses septemer /*

02 &tt%;==CCC.urolog-te>tboo#.o$=b%&-diagnosis.&t$l03 aradi.*a&an Dulia& adiologi./D )nila.14 &tt%;==radio%aedia.org=artiles=benign-%rostati-

&%ertro%&. +ia#ses 27 se%te$ber 20130 &tt%s;==CCC.t&ie$e.de=$edias=ssE$aster=8804673880094

=9783131451514E$usterseiteE171E173.%d

BPH Patrico

Documents