BPCO PROFESSIONNELLE : Mise au point bibliographique Reconnaissance en MP Etude locale Séminaire « BPCO et Travail » du 12/10/17 CCPP des HUS - CARSAT Alsace Moselle 1 Eric HOSSANN - Interne D.E.S. Dr Stéphanie KLEINLOGEL - Praticien Hospitalier Service de Pathologie Professionnelle, CHU de Strasbourg
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BPCO PROFESSIONNELLE - Carsat Alsace-Moselle · Dr Stéphanie KLEINLOGEL - Praticien Hospitalier Service de Pathologie Professionnelle, CHU de Strasbourg. Plan :
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BPCO PROFESSIONNELLE : Mise au point bibliographique
Reconnaissance en MPEtude locale
Séminaire « BPCO et Travail » du 12/10/17CCPP des HUS - CARSAT Alsace Moselle
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Eric HOSSANN - Interne D.E.S.Dr Stéphanie KLEINLOGEL - Praticien Hospitalier
Service de Pathologie Professionnelle, CHU de Strasbourg
Plan :
GénéralitésBPCO professionnelle vs post-tabagique : quelles différences ?Secteurs concernés : Revue de la littérature Modalités actuelles de reconnaissance en MPÉtude descriptive locale sur cas vus au CCPP : contexte, méthode, résultatsDiscussion et Conclusion 2
BPCO professionnelle : généralités
Ne touche pas que les non fumeurs !!!15% des BPCO « tout venant » auraient une origine ou une composante professionnelle (plus de 40% chez non fumeurs dans certaines études !)Incidence théorique : plusieurs 10aines de milliers! En cause: contamination chronique par voie pulmonaire (poussières, gaz, vapeurs, fumées…)Physiopathologie pas complètement connue: Stress oxydatif? Remodelage tissulaire? Part génétique? Forme évoluée d’un asthme/irritation mal traité?Très peu de déclaration en MP (plurifactoriel) 3
BPCO professionnelle : généralités
Longtemps considérée... à tort... rigoureusement identique à la BPCO post tabagiqueActuellement : PAS de test de confirmation du diagnostic étiologiqueDiagnostic BPCO pro : INTERROGATOIRE+++Effet synergique tabac/ toxiques pro: Sous estime probablement+++ la part « pro » chez fumeurs BPCO, classés à tort « post tabagique »Largement méconnue des patients et médecins (enquêtes: déni de certains salariés, peur d’évoquer symptômes…) 4
Retentissement clinique de la BPCO pro par rapport à la BPCO post tabagique :Symptômes associés, qualité de vie, exacerbations, emphysème, mortalité plus fréquents/sévères (dose)Co-morbidités statistiquement plus souvent associées (allergie, diabète... voies de signalisation communes?)Altération plus rapide de la fonction respiratoire
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Revue de la littérature : Secteurs concernés
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Revue de la littérature : Secteurs concernés
Secteurs « historiques » (mines de charbon…) avec risque bien décrit…Mais de nombreux secteurs moins bien connus, émergents!Difficultés dans la recherche :
Pb de définitions Effet travailleur sain Difficultés de l’évaluation de l’exposition, polyexposition:
approche par métier et non par substance (moins précis…) Facteur de confusion tabac...
D’où difficultés de retrouver des associations statistiquement significatives...Et probable sous évaluation des secteurs à risque
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Revue de la littérature : Secteurs concernés
6 secteurs qui « ressortent » avec un sur-risque de BPCO pour leurs salariés :AgricoleMinierTextileMétallurgieBTP, constructionIndustrie
Autres secteurs plus discutés... 10
Secteurs pourvoyeurs de BPCO professionnelle:
Tableaux récapitulatifs
Métier/Expositions Principales/Commentaires
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Secteur agricole
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Élevage de porcs
- Endotoxines- Ammoniac- AQ
- Relation dose-effet corrélée à la concentration en endotoxines participation des AQ suspectée
Milieu céréalier
- Poussières de céréales - Endotoxines- Pesticides
- Ouvriers des silos ++ (empoussièrement)- Relation dose-effet avec l’empoussièrement - Variation statistiquement significative du VEMS début/fin de poste mesurée, par ailleurs prédictif de la rapidité du déclin du VEMS
Production laitière
- Poussières végétales- µorganisme- Endotoxines
- Moins dans les exploitations modernes (ventilation, traitements antifongiques et séchage des fourrages...)- Le risque accru avec l’âge, le sexe M et l'altitude- Mécanisme allergique et rôle des endotoxines suspecté- BPCO plus fréquente quand maladie du poumon de fermier
Cultivateurs
- Pesticides- Poussières végétales- Diesel
(étude faite sur cultivateurs de céréales et vigne)- Relation dose-effet avec les poussières agricoles
- Nombreuses études convergentes - Relation dose-effet pour l'empoussiérage, indépendante du tabac et de la présence de pneumoconiose- La valeur du VEMS et sa vitesse de décroissance sont des facteurs de risque de mortalité- Excès de mortalité par BPCO et emphysème
Mineurs d'or, de potasse, de fer
Idem, plus poussières selon type (oxydes métalliques, potasse…)
- Autres mineurs moins étudiés. Point commun des travaux miniers : exposition à la silice, dont il est prouvé qu'elle peut provoquer troubles ventilatoires obstructifs/emphysème
Secteur Textile
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Travailleurs du coton
- Poussières végétales- Micro-organismes bactériens et fongiques- Endotoxines
- Risque accru pour les activités génératrices de poussières (battage, cardage...) - Relation dose-effet entre déclin VEMS et durée d'exposition/dose moyenne cumulée de poussières de coton et endotoxines - L’obstruction liée aux poussières de coton pourrait être partiellement réversible à l’arrêt de l’exposition- Peut faire suite à une byssinose
Travailleurs du lin, chanvre, sisal
-Idem- Études anciennes (1994) discutées- Peut faire suite à des syndromes
obstructifs aigus répétitifs
Métallurgie
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Fonderie
(Composition complexe) - Poussières de métaux, silice, charbon... - Gaz et fumées avec oxydes métalliques ou organiques- Chaleur- HAP
- La chaleur serait un facteur d'accélération du déclin VEMS - Relation dose-effet entre le déclin de la fonction respiratoire et la mortalité par pathologie pulmonaire avec l'exposition globale
- Mortalité accrue par BPCO
Soudage
(Composition complexe)- Poussières métalliques- Gaz (ozone, oxyde d'azote) - Fumées métalliques et organiques...- HAP
- Preuves limitées- Variabilité +++ des expositions selon le type de soudure
Usinage des métaux
- Brouillard d'huiles de coupe- Particules métalliques
- Déclin accéléré du VEMS vs autres ouvriers BTP (utilisés comme témoin dans l'étude)- Relation dose effet avec exposition cumulées aux poussières et à la silice
Asphalteurs- Fumées bitume- Gaz d'échappement
- Versus autres ouvriers BTP (utilisés comme témoin dans l'étude)
Ébénistes- Poussières bois- Résines
- Preuves limitées- Corrélé au niveau d'exposition
Divers…
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Amiante - Discuté, contradictoire
Alliages cadmiés
- Induction de lésions emphysémateuses par le cadmium prouvée expérimentalement - Corrélée à l’exposition cumulée au cadmium
- Le risque semble accru chez les fumeurs - Risque dose dépendant
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Incinérateurs
- Fumées d'incinération- HAP- Gaz de fermentation/ décomposition
Pesticides - Variable selon classe
- Variabilité des effets selon la classe de pesticide- Lois différentes selon pays pour l’autorisation d’utilisation (exemples organo-chlorés dans les pays en voie de développement)
- Bipyridilium : baisse de capacité de diffusion des gaz dans les poumons- Néonicotinoïdes : baisse des volumes pulmonaires- BPCO: Relation plus importante avec les inhibiteur des Acétyl-choline estérases
Secteurs pourvoyeurs de BPCO: bon niveau de preuve
Elevage de Porcs
Milieu céréalier
Production Laitière
Mineurs de Charbon/Fer
Travailleurs du Coton
Fonderie
Bâtiment / Travaux Publiques
Tunneliers
Asphalteurs
Tabagisme Passif29
Modalités actuelles de reconnaissance en MP
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Reconnaissance via Tableaux de Maladie ProfessionnellesRégime Général/Agricole: tableaux différents Présomption d’imputabilité si satisfait aux 3 colonnes
Désignation, éléments diagnostics ou de gravité,examens
complémentaires.
DPC: durée maximale entre
fin de l’exposition au risque et la
1ère constatation de la maladie +/-
durée d’exposition
Liste des travaux susceptibles de
provoquer la maladie: limitative ou
indicative
Modalités actuelles de reconnaissance en MP
Modalités actuelles de reconnaissance en MP
Tableaux de MP: Peu nombreux par rapport aux secteurs
connus pourvoyeurs de BPCO… Pas toujours adaptés aux connaissances
scientifiques…Intitulés:
BPCO de novo (+/- emphysème) BPCO comme complication d’un asthme
T44 : affections consécutives à l’inhalation de poussières ou de fumées d’oxyde de fer
Emphysème objectivé par TDM. DPC 35A. Expo >10A. Liste indicative.
T44 Bis: Affections consécutives au travail au fond dans les mines de fer
Emphysème objectivé par TDM + TVO +/- constatations anatomopathologiques. DPC 15A Expo >10A. Liste limitative.
T66: Rhinites et asthmes professionnelsInsuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique. DPC 1A. Liste limitative.
T90 : Affections respiratoires consécutives à l'inhalation de poussières textiles végétales
BPCO consécutive à des épisodes respiratoires obstructifs aigus répétitifs, confirmée par EFR avec VEMS ≤ 60% de la théorique. DPC 5A. Expo >10A. Liste limitative.
T91: Broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur de charbon
BPCO avec VEMS ≤ 70% de la théorique. DPC 10A. Expo >10A. Liste limitative.
T94: Broncho-pneumopathie chronique obstructive du mineur de fer
BPCO avec VEMS ≤ 70% de la théorique. DPC 10A. Expo >10A. Liste limitative.
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REGIME AGRICOLE
INTITULE DU TABLEAUCONDITIONS REQUISES
T45 : Affections respiratoires professionnelles de mécanisme allergique
Insuffisance respiratoire chronique compliquant asthme ou pneumopathie interstitielle. DPC 15A. Liste indicative.
T54 : Affections respiratoires consécutives à l'inhalation de poussières textiles végétales
BPCO consécutive à des épisodes respiratoires obstructifs aigus répétitifs, confirmée par EFR avec VEMS ≤ 60% de la théorique. DPC 5A. Expo >10A. Liste limitative.
…Mais aussi!
(complications de pathologies pré-existantes)RG62: Affections provoquées par les Isocyanates Organiques: « pneumopathie d’hypersensibilité avec altération EFR… trouble obstructif » DPC 3A, liste indicativeRG70: Affections provoquées par le cobalt et ses composés: « insuffisance respiratoire chronique obstructive secondaire à la maladie asthmatique » DPC 1A, liste limitativeRG82: Affections provoquées par le Méthacrylate de Méthyle « manifestation respiratoire chronique avec altération des EFR, survenant après l’une des affections (allergiques) citées ci-dessus » DPC 1A, liste indicative
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Hors tableau :
Hors tableau: Si stabilisé et IPP ≥ 25%, En CRRMP pour établir un lien direct et
essentiel (exclut la majorité des tabagiques…) Peu de demandes
Méconnaissance? Déconseillé chez tabagiques pour éviter
procédure contraignante… ?
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Une étude locale pour illustrer…
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Introduction/Méthode
Etude descriptive rétrospective, cas vus au CCPP entre 2013 et 2015 de :
BPCO Ou symptômes “apparentés” (HRBNS, Irritation
bronchique…) Avec suspicion de participation professionnelle
Interrogation du RNV3PBut :
Recenser caractéristiques socio-démographiques,
Secteurs et expositions professionnels… 38
Résultats• 2466 patients vu sur la période (dont 12% des consultations pour
sphère pneumo, vs 2% en SST)
• 68 dossiers retenus (3% des patients vus)
• Moitié BPCO, moitié avec symptomatologie apparentée, 2 patients seulement avec BPCO pro « exclusive »
Parmi les 26 exposés aux produits pro/ agents chimiques: :
Résultats
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Parmi les 24 exposés aux fumées/gaz :
Discussion (étude locale)
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• Biais du codage+++
• Très peu de cas par rapport au nombre attendu
• Biais de recrutement : que les patients de CCPP, pas forcément le diagnostic principal… mais reste >> nombre cas codés en SST
• Résultats cohérents par rapport aux connaissances sur la BPCO professionnelle… mais sur-représentation amiante, fumées de soudure, milieu hospitalier et produits nettoyants… 2 cas avec expo aux nanos…
• La majorité ne fera pas l’objet d’une MP (pas de tableau, tabagisme…)
Discussion et Conclusion
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Discussion (générale)
• Risque toxicologique en santé au travail : problématiques d'actualité, nombreuses inconnues
• Recherches pour différentier les BPCO pro des post-tabac (biomarqueurs, anapath, scores paracliniques...)
• Prise de conscience: nouvelles « vigilances » (nano-reach…) et nouvelles reco (SPLF, SFMT…)
• Futur: traitements à la carte, immunothérapies? Utilisation du Big Data?
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Discussion (générale)
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Sous-diagnostic, peu de reconnaissances en MP: quelques 10aines/an, incidence suspectée plusieurs 10aines… de milliers!
Explications?
•Méconnaissance du public et du milieu médical?
•Diagnostic « post tabagique » précipité?
•Tableaux de MP peu nombreux et non adaptés, demandes hors tableau contraignantes et excluant les tabagiques?
Conclusion:
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• BPCO professionnelle: largement méconnue
• 15% des BPCO à composante “pro” , 40% chez NF. Phénotype différent!
• En cause: gaz, fumée, poussière, vapeurs (et leur synergie avec tabac!)
• Discuté/émergeant: tabagisme passif/ pesticides/ usines de papier/ plasturgie/ caoutchouc/ verrerie/ vapeurs d’acide/base/ pompiers/ prothésistes dentaires… Quid nettoyage, milieu hospitalier, amiante => rôle AQ?
Quelques idées clés à retenir :
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Ne pas étiqueter prématurément une BPCO « post tabagique » sans un interrogatoire précis!
Des structures spécialisées existent (CCPP…) pour leur diagnostic: acquérir le réflexe d’y adresser les patients!
Prise de conscience globale nécessaire: organisation de dépistage standardisé, réduction des expositions, mise à jour des tableaux de MP…
Pour réduire la prévalence de la BPCO de 20% il suffirait de réduire de 8,8% les expositions professionnelles responsables
Prouvé que mesures de protection/ reclassement ont des effets bénéfiques sur l’évolution d'une BPCO lorsqu’elle est diagnostiquée alors que le patient est encore en activité
Ne pas négliger les symptômes « d’alerte » (asthme, HRBNS…)
Principales sources (non exhaustif)
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T. Soumagne, D. Caillaud, B. Degano, et J.-C. Dalphin. « BPCO professionnelles et BPCO post-tabagique : similarités et différences
». Revue des Maladies Respiratoires 34 (2017): 607 17‑
Blanc, Paul D. « Occupation and COPD: A Brief Review ». Journal of Asthma 49, no 1 (1 février 2012): 2 4. ‑doi:10.3109/02770903.2011.611957.
Andujar, Pascal. « BPCO professionnelles : quels phénotypes pour quelles expositions ? Quelles étiologies en 2016 ? » Archives
des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 77, no 3 (juin 2016): 523. doi:10.1016/j.admp.2016.03.388.
Paulin, Laura M., Gregory B. Diette, Paul D. Blanc, Nirupama Putcha, Mark D. Eisner, Richard E. Kanner, Andrew J. Belli, et al. «
Occupational Exposures Are Associated with Worse Morbidity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease »
Ameille, J., J. C. Dalphin, A. Descatha, et J. C. Pairon. « La bronchopneumopathie chronique obstructive professionnelle : une