BPAP KULLANIM END KASYONLARI ENDİKASYONLARIfile.toraks.org.tr/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/10_kongre_kurs/sunum/... · • Subgrup analizinde bu olguların çoğunluğunun OHS(11/17)

BPAP KULLANIM ENDİKASYONLARIBPAP KULLANIM BPAP KULLANIM

ENDENDİİKASYONLARIKASYONLARI

DoDoçç. Dr Remzi Alt. Dr Remzi Altıın n ZKZKÜÜ GGööğğüüs Hastals Hastalııklarklarıı

AnabilimDalAnabilimDalıı

BPAP Bilevel Positive Airway Pressure

(İki Seviyeli Pozitif Havayolu Basıncı)

• CPAP uygulanan ve tedaviye uyum gösteremeyen OSAS’lı hastalarda, hasta ventilatör uyumunu arttırmak amacıyla üretilmiştir

CPAP

• Yüksek devirli bir jeneratör• Düşük dirençli bir hortum• Basıncı ayarlamaya yarayan

valvlerden oluşan bir çeşit kompresör

BPAP

• BIPAP cihazlarının teknik olarak CPAP cihazlarından farkı; iki ayrıhava yolu basıncı oluşmasına olanak sağlayan manyetik bir valv taşıması

BPAP

• Uyku sırasında havayolu razistansıve havayolunun kapanmaya eğilimi inspirasyonda daha fazla

• Sabit basınç yerine ekspirasyondainspirasyona göre daha düşük basınçuygulamak= BPAP

SOLUNUMSAL UYKU BOZUKLUKLARINDA

BPAP ENDİKASYONLARI

Yüksek Basınçİntoleransı

• Yüksek CPAP basıncı > 12 cm H2O gerektiren olgularda hasta uyumunu arttırmak için BPAP tercih edilebilir

Verilen Basınca Karşı EkspirasyonZorlugu veya Baska Nedenle CPAP’ı

Kullanamayan Olgular

• Bazı olgularda ekspirasyonda sıkıntı duyulabilir (özellikle KOAH olguları veya hipoventilasyonlaseyreden durumlarda)

• CPAP kullanımı sırasında konfor uyumu sorunu yaşayan olgular

• Bu hastalarda öncelikle CPAP tedavisi verilmeye çalışılmalı (düşük maliyet ve etkinlik açısından)

• Hastanın gerçekten cihazı kullanamadığı kanaatine varılırsa BPAP verilmeli

CPAP C-FLEX

Mark S. Aloia. Treatment Adherence and Outcomes in Flexible vs Standard Continuous Positive Airway PressureTherapy. Chest. 2005;127:2085-2093

Mark S. Aloia. Treatment Adherence and Outcomes in Flexible vs Standard Continuous Positive Airway PressureTherapy. Chest. 2005;127:2085-2093

Bİ-FLEX Özelliği• İnspirasyondan ekspirasyona

geçişte basıncı azaltır• İnhalasyondan ekshalasyona

geçişte basıncı azaltarak aşırıbasınç yükselmelerini engeller

• Ekspirasyonun başından itibaren basıncı azaltarak hasta konforunu arttırır

• Ekshalasyonun sonunda daha önce tanımlanmış EPAP değerine geri döner

Dijital Auto-TrakÖzelliği

• Dijital Auto-Trak duyarlılığıve Bi-Flex birlikte çalışır ve daha doğal, konforlu tedavi olanağı verir

• Dijital Auto-TrakduyarlılığıBIPAP cihazınınıninspiratuar ve ekspiratuarsiklusunu hasta solunum ritmini baz alarak tetikler

• Otomatik olarak her ritimdeki kaçaklarıayarlayarak optimum performans sağlar

• Ekspiryum zorluğu yaşamayan Evre 1 ve 2 KOAH’lılarda CPAP düşünülebilir

• CO2 retansiyonuna yol açmama açısından BPAP tercih edimeli

KOAH

Resta O Et al. Prescription of nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study.

Respir Med. 1998 Jun;92(6):820-7.

• Orta ve ağır OSAS’ta CPAP etkinliği sağlanamamış hastalarda BPAP kullanımının yeri

• 286 hasta > = 18 yaş• Kasım 1994 - Aralık 1995• 130 çalışma için uygun kriterlere sahip• 105 (88 E, 77 K) orta-ağır OSAS analiz edilmiş• CPAP kullanımı etkin olmayan olgular 2. gece BPAP titrasyonuna

alınmış• CPAP (ort. 8.5 +/- 2.0 cmH20) 81 hastada (77%) etkin bulunmuş• 24 hasta (23%) BPAP (mean IPAP 13.9 +/- 2.9 cmH20) almış• Subgrup analizinde bu olguların çoğunluğunun

OHS (11/17) ve KOAH (9 / 16) olduğu saptanmış• Ağır obez, yüksek PaCO2, ağır desaturasyonlar• Düşük FEV1, FVC, FEV1/FVC ile PaO2

Obezite Hipoventilasyon/Uyku Hipoventilasyon Sendromları

• Bu olgularda KOAH olguları gibi değerlendirilmeli ve BPAP bu olgularda da tercih edilebilir

• Klasik BPAP cihazlarının yanında özellikle bu olgularda da volümü garanti eden AVAPS modlu BIPAPlar düşünülebilir, ancak bu durum maliyeti arttırmaktadır

Luis A et al. Short-term and Long-term Effects of NasalIntermittent Positive Pressure Ventilation in Patients With Obesity-Hypoventilation Syndrome.

Chest. 2005;128:587-594

• Mart 1995 - Aralık 2002• OHS (BMI > 30 kg/m2, gün içi PaCO2 > 50

mm Hg, and PaO2 of < 60 mm Hg KOAH dışlanmış olgular)

• 69 olguluk retrospektif çalışma• 15 hasta (21.7%) NIPPV reddetmiş, 20 hasta

NIPPV elektif ve 34 hasta egzaserbasyonsonrası tedavi almış

• 18 K, 24 E, Ort. Yaş 56 ± 13 yıl, ort. BMI 44 ± 8.8 kg/m2• OSAS + 87%.• 22 olguda başlangıçta akut solunum yetmezliği (pH < 7.34). Hiçbir

hastaya oral entubasyon gerekmemiş• Başlangıçta 2 hastaya volüm destekli ventilasyon, 49 hastaya BPAP

ve 3 hastaya CPAP verilmiş• 47 hastaya oksijen desteği verilmiş• 4 hasta hariç hastaların tümünde PaO2, PaCO2,Epworth uyku

skalasında ve dispnede düzelme saptanmış• İzlem sırasında biri solunum yetmezliğinden 3 hasta ex olmuş• Yeterli kilo veren 5 hastada BPAP kesilirken,

16 hastada idame CPAP tedavisine geçilmiş

Luis A et al. Short-term and Long-term Effects of Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation in Patients With Obesity-Hypoventilation Syndrome.

Chest. 2005;128:587-594

Restriktif Solunum Yetmezliginin Eşlik Ettigi

Durumlar

• Torasik duvar hastalıkları veya nöromüskülerhastalıklarda OSAS’a eşlik edebilir

• Genel olarak restriktif tip bozukluklarda ortaya çıkan ağır solunum yetmezliğinde BPAP etkinliği değişik çalışmalarla ortaya konulmuştur

• Bu tip olgularda yeterli tidal volumu garanti eden AVAPS modlu BIPAPlar tercih edilebilir

AVAPS Özelliği

• AVAPS garanti ventilasyondesteğine ulaşmak için IPAP basıncını otomatik olarak adapte eder

• Yüksek etkinlik ve konfor• Garanti Minumum ventilasyon

IPAP Max

IPAP Min

EPAP

Vte = Vt patient

< 1 cmH2O/min

Target Vt

AVAPS Algoritması

• Konjestif kalp yetmezliği olan olgularda görülen Cheyne Stokes solunumu santral uyku apnesi sendromu ile birliktedir

• Noninvazif mekanik ventilasyontedavilerinin (CPAP, BPAP) hiçbir veri etkinliğinin olmadığını söyleyenler varsa da 1-3 aylık kullanımla kalp mekaniğini düzelttiği, yaşam kalitesini arttırdığıdaçoğu araştırmacı tarafından bildirilmiştir

Rezidüel CSR (Cheyne Stokessolunum)/CSA (Santral uyku apne)

• Krachman ve ark. ev oksijen tedavisi ve nazal CPAP tedavisine eşdeğer etkinliğe sahip

• Wilson ve ark. göre CPAP’ın etkisiz olduğu veya kullanılamadığıhastalarda BPAP önermişlerdir.

Rezidüel CSR (Cheyne Stokessolunum)/CSA (Santral uyku apne)

Krachman SL et al. Comparison of oxygen therapy with nasalcontinuous positive airway pressure on Cheyne– Stokes respirationduring sleep in congestive heart failure.Chest 1999; 116: 1550–1557.Willson GN et al. Noninvasive pressure preset ventilation for thetreatment of Cheyne – Stokes respiration during sleep. Eur RespirJ 2001; 17:1250– 1257.

• Acosta ve ark. da BPAP kullanımı sonrasısistemik vasküler rezistansın ve dolayısıyla afterloadun azaldığını

• Transmural basıncın azaltılarak kalp yetmezliğinin rahatlatıldığını

• Yazarlar hem inspiratuar ve hem de ekspiratuar basınçların transmural basıncıazaltmada etkin olduklarını bulmuşlar

Rezidüel CSR (Cheyne Stokessolunum)/CSA (Santral uyku apne)

Acosta B et al. Hemodynamic effects of noninvasive bilevelpositive airway pressure on patients with chronic congestiveheart failure with systolic dysfunction. Chest 2000; 118: 1004–1009.

• Son zamanlarda bu olgularda “Otomatik Servo Ventilasyon” BPAP modu geliştirilmiş olup kullanıma hazır hale getirilmiştir.

Rezidüel CSR (Cheyne Stokessolunum)/CSA (Santral uyku apne)

• BiPAP autoSV algorithması CSR de görülen solunum paternlerini hızlıca düzeltmek için tasarlanmış*Apne ve hipopne sırasında hastayı etkili bir şekilde ventile etmek*Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında az destek

• Sadece ihtiyaç olduğunda nefesten nefese IPAP’ı dinamik olarak ayarlar

Otomatik ServoVentilasyon

Otomatik ServoVentilasyon

• Tedavi endikasyonları*ObstrüktifSDB�*Rezidüel CSR/CSA

• Minumum basınç uygulama• Auto Track mantığı üzerine oluşturulmuş

Basınç desteği

Zirve akım hedefi

Helmut T. Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart Failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume

164, Number 4, August 2001, 614-619

• 1 gecelik Adoptif Servo Ventilasyon(ASV)’un uyku ve solunum üzerine etkisi

• Optimal medikal tedavi ile stabilize hale getirilmiş kardiyak yetmezlikli olgular tedavisiz ve rastgele 4 gece 4 ayrı tedavi verilerek polisomnografi ile izlenmiş: Nasaloksijen (2 L/dk), CPAP (ort. 9.25 cm H2O), BPAP (mean 13.5/5.2 cm H2O), or ASV (ort. 7 to 9 cm H2O)

Helmut T. Adaptive Pressure Support Servo-VentilationA Novel Treatment for Cheyne-Stokes Respiration in Heart Failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume

164, Number 4, August 2001, 614-619

• Apne + hipopne index (AHI) azalmış 44.5 ± 3.4/h tedavi edilmemiş, 28.2 ± 3.4/h oksijen ve 26.8 ± 4.6/h CPAP, 14.8 ± 2.3/h BPAP, ve 6.3 ± 0.9/h ASV.

• Arousal index azalmış 65.1 ± 3.9/h tedavi verilmemiş, 29.8 ± 2.8/h oksijen, 29.9 ± 3.2/h CPAP, 16.0 ± 1.3/h BPAP ve 14.7 ± 1.8/h ASV.

• REM ve non REM de anlamlı artış (Bu durum oksijen ve CPAP ta saptanmamış)

• Bütün hastalar ASV’yi CPAP’a tercih etmişler

Karin G. Bilevel Positive Airway Pressure Worsens CentralApneas During Sleep.

Chest. 2005;128:2141-2150

• BPAP ilişkili santral apnelerin sıklığı• Retrospektif çalışma, son 2 yılda BPAP

verilen tüm uyku hastaları• Desaturasyonlar, hipopneler, obstrüktif

apneler, periodik solunum, Cheyne Stokesolunum (CSR)ve Cheyne Stoke dışı(nonCSR) santral apneler

• 95/719 hasta kriterleri karşılamış. Bu hastaların 89 tanesi önce BPAP alırken sonra CPAP’a dönülmüş

Karin G. Bilevel Positive Airway Pressure Worsens CentralApneas During Sleep.

Chest. 2005;128:2141-2150

• BPAP santral olayları düzeltecekken daha çok arttırmış

• CPAP ile karşılaştırıldığında CSR ve nonCSR BPAP ta daha fazla (24% ve 23%), CPAP (11% and 8%).

• Yüksek basınçlı BPAP kullanımı santral olayları %7 azaltırken, %28 oranında da artmış. Santral apneler REM de düzelirken obstrüktif apnelerkötüleşmiş

• BPAP ilişkili bu durumlar özellikle kardiyak yetmezlikli olgularda daha dikkatlice izlenmeli

Karin G. Bilevel Positive Airway Pressure WorsensCentral Apneas During Sleep. Chest. 2005;128:2141-2150

AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI

• 4.5.1 While the literature mainlysupports CPAP therapy, BPAP is an optional therapy in some cases wherehigh pressure is needed and the patientexperiences difficulty exhaling against a fixed pressure or coexisting centralhypoventilation is present (Guideline)

AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI

• This recommendation is based on 2 LevelI studies which yielded no evidence thatBPAP improves efficacy or adherence in the management of OSA compared toCPAP [7.2.2].

• APAP is also a treatment option; however, this was not incorporated in theaccompanying review paper since an earlierreview and practice parameters for APAP was published in 2002.

AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI

• 4.5.2 BPAP may be useful in treating some forms of restrictivelung disease or hypoventilationsyndromes associated withdaytime hypercapnia (Option).

• This recommendation as an option is based on 11 studies all graded at Level III or better that overallfound improvement associated withBPAP therapy [7.3.3].

AASM 2006 KLAVUZU BPAP ENDİKASYONLARI

Amasra Tavşan Adası

TEŞEKKÜRLER