2/22/16 1 Kirurgija brahialnega pleteža Peter Zorman UKC Ljubljana Poškodbe BP → trajna izguba funkcije dela ali celotne zgornje okončine (izpad gibljivosti in občutljivosti) → invalidnost Napredek v (mikro)kirurgiji → povratek ali izboljšanje funkcije Ustrezen kirurški poseg ob pravem času → bistveno izboljšanje Zgodovina Zgodnje 20. stoletje - poročila o dobrih kirurških rezultatih Kennedy R: Suture of the brachial plexus in birth paralysis of the upper extremity. BMJ 1903. Slabi rezultati in pogosti zapleti Zaton do 70-ih let (živčni presadki, Millesi – rezultati operiranih boljši od naravnega poteka) Konec 80-ih napredek diagnostike in kirurških tehnik – mikrokirurgija (anatomska rekonstrukcija pleteža) Zadnji dve desetletji – poudarjen pomen žičnih prenosov
18
Embed
bp otrocipednevro.pedkl.si/wp-content/uploads/2016/02/08-Zorman...2/22/16 3 izziv 1996 International Society for Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT), Paris “it was concluded
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
2/22/16
1
Kirurgija brahialnega pleteža
Peter Zorman
UKC Ljubljana
Poškodbe BP → trajna izguba funkcije dela ali celotne zgornje okončine (izpad gibljivosti in občutljivosti) → invalidnost Napredek v (mikro)kirurgiji → povratek ali izboljšanje funkcije Ustrezen kirurški poseg ob pravem času → bistveno izboljšanje
Zgodovina Zgodnje 20. stoletje - poročila o dobrih kirurških rezultatih Kennedy R: Suture of the brachial plexus in birth paralysis of the upper extremity. BMJ 1903.
Slabi rezultati in pogosti zapleti
Zaton do 70-ih let (živčni presadki, Millesi – rezultati operiranih boljši od naravnega poteka) Konec 80-ih napredek diagnostike in kirurških tehnik – mikrokirurgija (anatomska rekonstrukcija pleteža) Zadnji dve desetletji – poudarjen pomen žičnih prenosov
2/22/16
2
ni tipičnega poškodovanca
najpogostejša skupna značilnost je zaprta poškodba zaradi vleka ob visoko-energijski nesreči heterogenost poškodb: zajemajo celoten stopenjski spekter (nevrapraksija, aksonotmeza, nevrotmeza) na različnih delih pleteža (korenine, debla, razvejki, svežnji, končne veje)
nepredvidljivi rezultati
omejena in nepredvidljiva regeneracija živčevja mesto koaptacije, nespecifično vraščanje degeneracija distalnega krna odmiranje teles aksonov oddaljenost tarčnih organov od mesta poškodbe
omejena plastičnost centralnega živčevja
2/22/16
3
izziv
1996 International Society for Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT), Paris “it was concluded that surgical repair of these lesions was almost impossible and, even when performed, did not guarantee a useful result” (Robotti E, et al; 1996)
Poškodba BP pri novorojencu
Incidenca se ni zmanjšala
(Gilbert et al 2000) 1,5/1000 rojstev (nekatere države do 1%)
Pogosteje pri otrocih > 4000 g
70 % spontano izboljšanje
interdisciplinarna obravnava
prvi stik – porodničar, neonatolog, travmatolog, nevrolog diagnostika – nevrofiziolog, radiolog, fiziater (mišični status) kirurško zdravljenje – kirurg za pletež (plastični kirurg, nevrokirurg ali ortoped). obravnava bolnikov z zgodnjimi in kasnimi posledicami poškodbe brahialnega pleteža rehabilitacija – fiziater, psiholog
Zgornji pletež – Tri korenine – Kombinacija C5&6&7
C5&6 + šibkost iztega komolca, zapestja, prstov, palca Komolec manj iztegnjen (slabši triceps) Poudarjena fleksija v zapestju “Erb plus”
Izolirana C8&T1
Šibkost intrinzikov in variabilno šibkost ekstrinzikov in ektenzorjev prstov (~C7)
+/- Horner
“Klumpke”
Globalni/spodnji pletež C5-T1 Bad hand, some shoulder Poškodba celotnega pleteža Po nekaj mesecih pogosto izboljšana gibljivost v ramenu (delen povratek funkcije, kompenzatorni gibi – npr. trapezium) Pogosto del korenin (C5 ali C6) postganglionarna poškodba Nižje korenine avulzija Mlahava okončina (minimalna E/F komolca, zapestja, prstov) +/- Horner
2/22/16
6
Poškodovan zgornji ali spodnji del BP?
Opazovanje okončine in obraza: C 5,6,7 → rama, komolec ± ekstenzija zapestja C8 in Th1 → fleksija zapestja/palca/prstov
odločitve pred operacijo Pregled in diagnoza -‐anamneza -‐klinični pregled -‐elektrofiziologija -‐slikovne preiskave (CT mielografija, MRS)
NAČRT REKONSTRUKCIJE (kdaj? kaj?)
OPREDELITEV POŠKODBE -‐mesto -‐vrsta -‐čas
PRIDRUŽENE POŠKODBE
PRIORITETE CILJEV
ZNANJE IN IZKUŠNJE KIRURGA
časovni okvir • nepopravljive biokemične in morfološke okvare v mišici
• obratna zveza med rezultatom zdravljenja in časovno
oddaljenostjo med operacijo in poškodbo
• poogosto zdravljenje ni pravočasno, ker zdravnik čaka
na spontano obnovo funkcije
• pletež je potrebno rekonstruirati v šestih mesecih po
poškodbi
2/22/16
7
časovni okvir
Zgodnja odložena primarna rekonstrukcija (3-6 tednov po
poškodbi) • ob sumu na avulzijo korenin
Pozna odložena primarna rekonstrukcija (6-12) mesecev po
poškodbi) • spontana obnova ni zadostna
Sekundarna rekonstrukcija- paliativni posegi (več kot leto dni po poškodbi)
spontana obnova nepovratne okvare mišice
načrt rekonstrukcije • funkcionalna prednostna lista - funkcionalni pomen giba in občutka za dotik določenega področja - verjetnost uspešne obnove po rekonstrukciji - možnost sekundarne rekonstrukcije
pri popolni poškodbi pleteža : 1. krčenje komolca (reinervacija bicepsa) 2. stabilizacija ramena (zunanja rotacija in abdukcija- reinervacija supraskapularnega
živca in aksilarnega živca) 3. občutek za dotik pod komolcem (C6-7)- reinervacija lateralnega svežnja 4. izteg zapestja in krčenje prstov- reinervacija posteriornega in medialnega svežnja
OPBP funkcija ROKE!!!
Preiskave Klinična preiskava Ključna sta anamneza in klinični nevrološki pregled Ostale diagnostične metode (le) v pomoč (pri oceni lokacije in teže poškodbe) in niso bistvene pri odločanju o posegu Šele kirurška eksploracija pleteža razkrije natančen obseg in naravo poškodbe
• Znaki Hornerjevega sindroma so lahko prisotni neposredno po poškodbi ali pa se izrazijo šele po 3-4 dneh
• Slab prognostični znak za spontano okrevanje.
Posebni klinični znaki
Krilata lopatica na prizadeti strani je pogosto posledica avulzije zgornjih korenin (toracikus longus - proksimalno iz korenin C5-7 – avulzija)
Nagibanje glave stran od prizadete strani (denervacije paravertebralnih mišic - proksimalno poškodbo pleteža – avulzija)
Posebni klinični znaki
Huda bolečina (kavzalgija) – kmalu po poškodbi BP, v sicer neobčutljivi zgornji okončini (povezana z avulzijsko poškodbo)
2/22/16
9
Slikovne preiskave
Rentgensko slikanje Visoko-energijska poškodba, ki prizadene BP lahko povzroči zlom vretenc, ramenskega obroča, reber in zgornjega uda.
Slikovne preiskave
Rentgen pljuč ob vdihu in izdihu je pomemben za oceno delovanja prepone. Paralizirana prepona - proksimalna poškodba zgornjih korenin (frenični živec C3-5).
Mielografija, CT-mielografija in MR
Pseudomeningokele (izbokline meningealnih ovojnic v predelu avulzije) Dodatno potrjujejo sum na avulzijo korenine BP Nobena izmed slikovnih preiskav v rutinski uporabi ne prikaže dobro samega pleteža z zadostno ločljivostjo
Mielografija / CT / MRI
2/22/16
10
Kirurško zdravljenje
Prikaz poškodovanih struktur in rekonstrukcija pleteža Dolga operacija (ne preveč stresna, z redkimi zapleti) Varna anestezija ? Obratno sorazmerje med časom od poškodbe do operacije in rezultatom zdravljenja Koristi zgodnje kirurške eksploracije in rekonstrukcije dokazane v številnih raziskavah Čas od poškodbe (< 1 leto)
primarna rekonstrukcija pleteža
prikaz pleteža • Avulzija • Pretrganje • neurom v kontinuiteti) ↓ nevroliza presadek živca prenos živca (neurotizacija)
prenos živca - neurotizacija
• proksimalni krn funkcionalno manj pomebnega donorskega živca povežemo z distalnim krnov živca, ki ga želimo rekonstruirati
• lokalni prenos mišic (narastišč) • Steindlerjev prenos • prenos kite m . triceps • prenos m. pektorsalis major in/ali minor • prenos m . latissimus dorsi
• prosti funkcionalni prenos mišic
2/22/16
17
podlaket
• supinatorna kontraktura • dinamična: podaljšanje in prenos