botoniere pp

Boutonniere Boutonniere DeformityDeformityAdrian Saleh MangkuanomAdrian Saleh Mangkuanom

11

Boutonniere merupakan kelainan pada jari-jari tangan.Boutonniere merupakan kelainan pada jari-jari tangan.

Dimana kelainan disebabkan ketidakseimbangan dari otot Dimana kelainan disebabkan ketidakseimbangan dari otot extensor.extensor.

Untuk menegakkan diagnosis kelainan ini dibutuhkan :Untuk menegakkan diagnosis kelainan ini dibutuhkan :1. Anamnesis1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik2. Pemeriksaan Fisik3. Pemeriksaan Penunjang3. Pemeriksaan Penunjang

Dalam pemeriksaan fisik tentu dibutuhkan pengetahuan anatomi Dalam pemeriksaan fisik tentu dibutuhkan pengetahuan anatomi dari jari-jari tangan.dari jari-jari tangan.

Dengan ini kita dapat menentukan TREATMENT-nyaDengan ini kita dapat menentukan TREATMENT-nya

33

ANATOMIANATOMI

Kompleks tendon Kompleks tendon ekstensorekstensor ditutupi oleh ditutupi oleh kulit yang tipis, sehingga tendon rentan kulit yang tipis, sehingga tendon rentan terhadap trauma.terhadap trauma.

Trauma terhadap tendon ekstensor pada Trauma terhadap tendon ekstensor pada umumnya umumnya lebih sulit lebih sulit diperbaiki dari pada diperbaiki dari pada tendon flexor.tendon flexor.

ANATOMI ZONA ANATOMI ZONA EXTENSOREXTENSOR

Zona I Zona I

Meliputi sendi DIP,Meliputi sendi DIP,

termasuk ujung insersi dari mekanisme termasuk ujung insersi dari mekanisme ekstensorekstensor

Zona IIZona II

Termasuk phalanx media dan lateral Termasuk phalanx media dan lateral bandsbands

pada ibu jari terletak pada phalanx pada ibu jari terletak pada phalanx proksimalproksimal

Zona III Zona III

Meliputi sendi PIP dimana insersi Meliputi sendi PIP dimana insersi sentral sarung pada phalanx media; sentral sarung pada phalanx media; pada ibu jari termasuk sendi MCP dan pada ibu jari termasuk sendi MCP dan insersi ekstensor pollicis brevisinsersi ekstensor pollicis brevis

Zona IV Zona IV

Termasuk phalanx proksimal dan Termasuk phalanx proksimal dan mekanisme ekstensor distal ke kap mekanisme ekstensor distal ke kap ekstensorekstensor

44

ANATOMI ZONA ANATOMI ZONA EXTENSOREXTENSOR Zona V Zona V

Meliputi sendi MCP termasuk kap Meliputi sendi MCP termasuk kap ekstensor;ekstensor;

area ini merupakan area trauma fight area ini merupakan area trauma fight bitebite

Zona VI Zona VI

Pada metacarpal termasuk tautan, Pada metacarpal termasuk tautan, tendon ekstensor digitorum tendon ekstensor digitorum communis, ekstensor indicis proprius communis, ekstensor indicis proprius dan ekstensor digiti minimidan ekstensor digiti minimi

Zona VII Zona VII

Retinaculum dorsal pergelangan Retinaculum dorsal pergelangan dengan enam kompartemen dengan enam kompartemen melaluinya dimana tendon ekstensor melaluinya dimana tendon ekstensor berjalan dari lengan bawah ke berjalan dari lengan bawah ke pergelanganpergelangan

Zona VIII Zona VIII

Proksimal retinaculum dan distal Proksimal retinaculum dan distal tautan muskulo-tendinosatautan muskulo-tendinosa

55

NUTRII TENDONNUTRII TENDON

Mekanisme kerja ekstensor dibagi ke Mekanisme kerja ekstensor dibagi ke dalam 8 zona untuk memudahkan diskusi dalam 8 zona untuk memudahkan diskusi mekanisme trauma dan terapinya pada mekanisme trauma dan terapinya pada trauma akut.trauma akut.

66

Pada zona I – VI -> paratenon. Pada zona VII -> tenosivium. Nutrisi zona VIII -> cabang arteri kecil dari sekitar fasia.9

Nutrisi dan Penyembuhan Nutrisi dan Penyembuhan TendonTendon

1.Difusi melalui selubung sinovial1.Difusi melalui selubung sinovial

2.Perfusi melalui suplai arteri 2.Perfusi melalui suplai arteri segmental.segmental.

77

Penyembuhan tendon Penyembuhan tendon

••..••

88

Ekstrinsik

Teori terbaru mengatakan bahwa selaput fibroblast bertanggung jawab terhaap adhesi peritendinosa, dan tendon menyembuh dengan cara ini

Intrinsik : Tendon terendam dalam cairan sinovial ditemukan sembuh secara memuaskan.

Kebutuhan akan kolagen didapat dari tenosit.4,10

Pemikiran terbaru mengatakan bahwa penyembuhan diinisiasi oleh proliferasi sel epitendinosa yang bermigrasi ke lokasi defek, membentuk serupa callus.

Selanjutnya, tenosit atau fibroblast dari dalam tendon menginvasi callus, memproduksi kolagen yang menunjang agar tendon menjadi kuat. Adhesi peritendinosa tidak diperlukan untuk nutrisi dan penyembuhan.10

DIAGNOSADIAGNOSAANAMNESAANAMNESA

usia,usia, tangan yang dominan, tangan yang dominan, pekerjaan / hobbi, dan riwayat masalah tangan sebelumnya. pekerjaan / hobbi, dan riwayat masalah tangan sebelumnya.

99

Kapan dan dimana?

Bagaimana trauma terjadi ?

Hal ini memberi bantuan trauma yang terjadi. Misalnya, peselancar yang terluka tangannya saat tali penarik terlepas secara kuat dari tangannya, sepertinya terjadi trauma pada mekanisme tendon fleksornya.

Bagaimana posisi tangan saat terjadinya trauma ?

Perlu juga menanyakan riwayat terapi atau pembedahan pada tangan.2

trauma

Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan Radiologi

posisi posteroantero lateral dan satu atau dua posisi oblik. posisi posteroantero lateral dan satu atau dua posisi oblik.

Sensisitifitas menengah, spesifisitas tinggi dan biaya yang terjangkau.Sensisitifitas menengah, spesifisitas tinggi dan biaya yang terjangkau.

mendeteksi ruptur tendon dan trauma ligamentum ulnaris collateral mendeteksi ruptur tendon dan trauma ligamentum ulnaris collateral sampai ibu jari. sampai ibu jari.

Dapat juga memeriksa fungsi dinamis dari tendon secara noninvasif .Dapat juga memeriksa fungsi dinamis dari tendon secara noninvasif .

menunjukkan sensitifitas yang tinggi dalam deteksi ruptur tendon. menunjukkan sensitifitas yang tinggi dalam deteksi ruptur tendon.

MRI tidak berperan dalam penanganan emergensi dari luka pada MRI tidak berperan dalam penanganan emergensi dari luka pada tangan.tangan.22

1010

Rontgen

USG

MRI

PEMERIKAAN FISIKPEMERIKAAN FISIKTrauma Tendon EkstensorTrauma Tendon Ekstensor

Pemeriksaan setiap jari masing-masing dengan jari bersebelahan difkleksikan Pemeriksaan setiap jari masing-masing dengan jari bersebelahan difkleksikan pada sendi metacarpophalangealpada sendi metacarpophalangeal

Posisi ini menyingkirkan tarikan tautan tendon jari sebelahnya, yang dapat Posisi ini menyingkirkan tarikan tautan tendon jari sebelahnya, yang dapat mengaburkan isolasi laserasi tendon ekstensor. mengaburkan isolasi laserasi tendon ekstensor.

Tanda lain dari laserasi tendon ekstensor adalah kehilangan hiperekstensi dari Tanda lain dari laserasi tendon ekstensor adalah kehilangan hiperekstensi dari sendi metacarpophalangeal, jari tertinggal ekstensi dan kelemahan relatif dan sendi metacarpophalangeal, jari tertinggal ekstensi dan kelemahan relatif dan nyeri pada jari tunggal dibandingkan dengan jari lain.nyeri pada jari tunggal dibandingkan dengan jari lain.99

Ekstensi komplit atau parsial dari jari mungkin ada saat ekstensor tendon tunggal Ekstensi komplit atau parsial dari jari mungkin ada saat ekstensor tendon tunggal terpisah di pergelangan karena adanya komunikasi antar tendon (tautan terpisah di pergelangan karena adanya komunikasi antar tendon (tautan tendineum).tendineum).8 8

1111

1212

Pada trauma zona I –> deformitas berupa jari mallet atau deformitas leher angsa. Pada trauma zona I –> deformitas berupa jari mallet atau deformitas leher angsa. Pada zona II -> deformitas Boutonniere.Pada zona II -> deformitas Boutonniere. Deformitas ini dapat diperiksa dengan tes Elson maupun tes Boyle. Deformitas ini dapat diperiksa dengan tes Elson maupun tes Boyle.

Tes Elson dilakukan dengan tangan dalam istirahat di atas meja dengan sendi proksimal interphalanx fleksi di luar tepi meja. Pemeriksa menahan sendi proksimal interphalanx 90 derajat sementara pasien berusahan mengkestensi sendi ini.

Tes Boyle

dilakukan dengan menahan sendi proksimal interphalanx dalam ekstensi dan pasien diminta memfleksikan sendi distal interphalanx.9

Saat memeriksa tendon ekstensor panjang dari ibu jari, pemeriksa harus memfiksasi sendi metacarpophalangeal dan harus secara hati-hati memeriksa ekstensi aktif dari sendi interphalanx

Proses Penyembuhan Proses Penyembuhan pada Rekonstruksi pada Rekonstruksi TendonTendon Fase inflamasi Fase inflamasi ReparasiReparasi Remodelling. Remodelling.

1313

1414

-Setelah penjahitan tendon, respon inflamasi merangsang pembentukan jaring fibrin dan migrasi makrofag serta sel inflamasi lainnya ke lokasi perbaikan.

-Sel-sel ini kemudian melepaskan faktor pertumbuhan dan faktor kemotaktik. Dalam 2 cm sekitar perbaikan, sel-sel dalam epitenon berproliferasi dan bermigrasi ke lokasi perbaikan.

-Regangan pada fase ini sama dengan regangan pada rekonstruksi.4,7

- Fase inflamasi berlangsung 0 – 14 hari.4

- Berlangsung sekitar 28 hari (minggu ke 2 – 6) setelah fase inflamasi. - Pembentukan kolagen terus menerus, yang membentuk pembungkus dinamis pada tempat perbaikan. - Neovaskularisasi terjadi dari sumber intrinsik dan ekstrinsik.4,7

remodelling kolagen dan penurunan kecepatan proliferasi sel. Peningkatan regangan tendon dilaporkan konsisten dengan struktur kolagen fibrin remodelling dan revaskularisasi.4,7 Fase ini berlangsung setelah minggu ke-6.4

INFLAMASI

REPARASI

REMODELING

Rehabilitasi Tendon EkstensorRehabilitasi Tendon Ekstensor

, ,

1515

Zona Imallet

immobilisasi dilakukan selama 6 – 8 minggu dalam ekstensi dengan belatan.

zona II protokol belatan sama dengan zona I. Latihan fleksi bertahap sendi distal interphalanx mulai dengan 20 – 25 derajat pada minggu pertama dan ditingkatkan 10 derajat setiap minggu.

deformitas Boutonniere

Belatan pada dengan Bunnel rigid extension dilakukan selama 3 – 6 minggu.

Pada zona IV sendi metacarpophalangeal, proksimal interphalanx dan distal interphalanx dibelat dalam ekstensi dengan pergelangan dalam posisi netral selama 4 – 6 minggu.9

zona V, Pada protokol rehabilitasi meliputi immobilisasi komplit, gerakan psif dini dan gerakan aktif segera

zona VI protokol gerakan aktif terkontrol pada zona V dapat digunakan. Pada zona

VII immobilisasi pergelangan sebaiknya dalam ekstensi 10 – 20 derajat dan latihan tenodesis dini dimulai.

zona VIII splinting pergelangan dalam ekstensi dan sendi metacarpophalangeal fleksi 15 – 20 derajat selama 4 – 6 minggu.9

1616

Zona IIIZona III

Terjadi di PIP jointTerjadi di PIP joint Boutonniere deformityBoutonniere deformity Pentingnya ekstensi PIP, kerusakan Pentingnya ekstensi PIP, kerusakan

central slip sebaiknya repair primer.central slip sebaiknya repair primer. Splint dengan ekstensi PIP joint dan DIP Splint dengan ekstensi PIP joint dan DIP

joint bebas.joint bebas.

1717

Problem rekonstruksi Problem rekonstruksi tendon ekstensor tendon ekstensor

Harus evaluasi tendon intrinsik dan Harus evaluasi tendon intrinsik dan ekstrinsikekstrinsik

Ketidakseimbangan kronis mempersukar Ketidakseimbangan kronis mempersukar rekonstruksirekonstruksi

Tension intrinsik dan ekstrinsik harus Tension intrinsik dan ekstrinsik harus dievaluasi sebelum rekonstruksidievaluasi sebelum rekonstruksi

1818

Jika Dx 2-3 minggu setelah trauma msh Jika Dx 2-3 minggu setelah trauma msh bisa konservatif: Splint MCP joint bisa konservatif: Splint MCP joint ekstensi penuh, PIP joint bebas untuk ekstensi penuh, PIP joint bebas untuk aktif gerak ( 3 minggu)aktif gerak ( 3 minggu)

Setelah 3 minggu splint dilepas pakai Setelah 3 minggu splint dilepas pakai untuk latihan aktif fleksi dan pasif untuk latihan aktif fleksi dan pasif ekstensiekstensi

Aktif PIP gerak sejak 1 mingguAktif PIP gerak sejak 1 minggu

1919

Boutonniere deformityBoutonniere deformity

Hiperekstensi DIP, fleksi PIPHiperekstensi DIP, fleksi PIP Robekan central slip, Robekan central slip,

subluksasi latral band ke volar subluksasi latral band ke volar aksis PIP joint.aksis PIP joint.

Lig transversus retinakulum Lig transversus retinakulum terlalu tegang, kelemahan lig terlalu tegang, kelemahan lig triangular.triangular.

Awal baik dengan splint, Awal baik dengan splint, ekstensi PIP, DIP gerak ekstensi PIP, DIP gerak bebas.bebas.

Surgikal jika splint gagal.Surgikal jika splint gagal.

2020

Kelainan ini bisa terjadi karena Kelainan ini bisa terjadi karena 1. Cedera / Trauma1. Cedera / Trauma2. RA ( Rheumatoid Arthritis ) 50 %2. RA ( Rheumatoid Arthritis ) 50 %

Patofisiologi Patofisiologi Tergantung pada etiologi. Tergantung pada etiologi. Beberapa mekanisme trauma dapat menyebabkan Beberapa mekanisme trauma dapat menyebabkan

deformitas boutonniere.deformitas boutonniere. Laserasi dalam sendi mungkin melibatkan slip pusat. Laserasi dalam sendi mungkin melibatkan slip pusat. Pembebanan berlebihan atau fleksi dipaksa dengan Pembebanan berlebihan atau fleksi dipaksa dengan

PIP di ekstensi dapat menyebabkan gangguan PIP di ekstensi dapat menyebabkan gangguan tertutup slip pusat. dislokasi volar dari PIP dapat tertutup slip pusat. dislokasi volar dari PIP dapat menyebabkan avulsion dari slip pusat.menyebabkan avulsion dari slip pusat.

kombinasi di atas mungkin bertanggung jawab untuk kombinasi di atas mungkin bertanggung jawab untuk terjadinya BD. terjadinya BD.

2222

Trauma akibat deformitas boutonnière Trauma akibat deformitas boutonnière bisa terjadi setelah pengobatan primer bisa terjadi setelah pengobatan primer tidaknya suatu lesi dari tendon ekstensor tidaknya suatu lesi dari tendon ekstensor pada tingkat interphalangeal sendi pada tingkat interphalangeal sendi proksimal. proksimal.

Mekanisme di RA sangat berbeda dari Mekanisme di RA sangat berbeda dari yang berhubungan dengan trauma. yang berhubungan dengan trauma.

2323

Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis

2424

TREATMENTTREATMENT

Kebanyakan pasien menerima perawatan konservatif Kebanyakan pasien menerima perawatan konservatif dengan splinting. dengan splinting.

Indikasi untuk intervensi bedah awalnya termasuk:Indikasi untuk intervensi bedah awalnya termasuk:

luka terbuka, dislokasi volar unreducible dari sendi luka terbuka, dislokasi volar unreducible dari sendi PIP.operasi mungkin diperlukan jika teknik splinting gagal. PIP.operasi mungkin diperlukan jika teknik splinting gagal.

Pada pasien dengan RA, hanya tahap I penyakit dapat Pada pasien dengan RA, hanya tahap I penyakit dapat diobati dengan teknik splinting.diobati dengan teknik splinting.

Setelah tahap II berkembang, intervensi bedah diperlukan. Setelah tahap II berkembang, intervensi bedah diperlukan.

2525

KESIMPULANKESIMPULAN

DB adalah suatu kelainan fungsional. DB adalah suatu kelainan fungsional. Upaya beresiko bedah rekonstruksi fleksi sendi dan dapat Upaya beresiko bedah rekonstruksi fleksi sendi dan dapat

membuat sendi tidak berfungsi. membuat sendi tidak berfungsi. Untuk alasan itu, pasien dan dokter harus hati-hati menimbang Untuk alasan itu, pasien dan dokter harus hati-hati menimbang

dan mengukur risiko dan manfaat sebelum memulai perencanaan dan mengukur risiko dan manfaat sebelum memulai perencanaan bedah..bedah..

Sebuah kontraindikasi relatif terhadap bedah rekonstruksi slip Sebuah kontraindikasi relatif terhadap bedah rekonstruksi slip pusat adalah kegagalan untuk mencapai rentang gerak PIP. pusat adalah kegagalan untuk mencapai rentang gerak PIP.

2626

DAFTAR PUSTAKADAFTAR PUSTAKA 1. Sahin B. Hand, anatomy. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 22 april 20111. Sahin B. Hand, anatomy. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 22 april 2011 2. Lese AB. Hand injury, soft tissue. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 april 20112. Lese AB. Hand injury, soft tissue. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 april 2011 3. Holm CL, Embick RP. Anatomical consideration in the primary treatment of tendon injuries of the hand. Diperoleh 3. Holm CL, Embick RP. Anatomical consideration in the primary treatment of tendon injuries of the hand. Diperoleh

dari : www.jbjs.org. Diakses pada : 20 april 2011dari : www.jbjs.org. Diakses pada : 20 april 2011 4. Rekant M. Flexor tendon injuries. Dalam: Trumble TE, Budoff JE, dan Cornwall R editors. Hand, elbow & shoulder: 4. Rekant M. Flexor tendon injuries. Dalam: Trumble TE, Budoff JE, dan Cornwall R editors. Hand, elbow & shoulder:

core knowledge in orthopaedics. Philadelphia. Mosby elsevier. 2006. p. 189-199core knowledge in orthopaedics. Philadelphia. Mosby elsevier. 2006. p. 189-199 5. Young RES, Harmon JM. Repair of tendon injuries of the hand. Diperoleh dari : http://www.blackwell-synergy.com/ 5. Young RES, Harmon JM. Repair of tendon injuries of the hand. Diperoleh dari : http://www.blackwell-synergy.com/

Diakses pada 20 april 2011Diakses pada 20 april 2011 6. Zook EG, Daniels II JM, Lynch JM. Hand and wrist injuries : Part I. Nonemergent evaluation. Diperoleh dari : 6. Zook EG, Daniels II JM, Lynch JM. Hand and wrist injuries : Part I. Nonemergent evaluation. Diperoleh dari :

http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Diakses pada 20 april 2011http://www.pubmedcentral.nih.gov/ Diakses pada 20 april 2011 7. Eady JL, et al. Flexor tendon injuries of the hand. Diperoleh dari: www.wheele’s.com. Diakses pada: 21 april 20117. Eady JL, et al. Flexor tendon injuries of the hand. Diperoleh dari: www.wheele’s.com. Diakses pada: 21 april 2011 8. Wright II PE. Flexor and extensor injuries. Dalam: Canale ST, Daugherty K, and Jones L editors. Campbell’s 8. Wright II PE. Flexor and extensor injuries. Dalam: Canale ST, Daugherty K, and Jones L editors. Campbell’s

operative orthopaedics. Philadelphia. Mosby. 2003. p.3423-3477operative orthopaedics. Philadelphia. Mosby. 2003. p.3423-3477 9. Lattanza LL, Hattwick EA. Extensor tendon repair and reconstruction. Dalam: Trumble TE, Budoff JE, dan Cornwall 9. Lattanza LL, Hattwick EA. Extensor tendon repair and reconstruction. Dalam: Trumble TE, Budoff JE, dan Cornwall

R editors. Hand, elbow & shoulder: core knowledge in orthopaedics. Philadelphia. Mosby elsevier. 2006. p. 201-210R editors. Hand, elbow & shoulder: core knowledge in orthopaedics. Philadelphia. Mosby elsevier. 2006. p. 201-210 10. Bolitho DG. Hand, tendon lacerations: flexors. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 april 201110. Bolitho DG. Hand, tendon lacerations: flexors. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 april 2011 11. Song DH, Henry G, Reid RR, Wu LC, Wirth G, et al. Upper extremity. Essential for student : Plastic surgery. Plastic 11. Song DH, Henry G, Reid RR, Wu LC, Wirth G, et al. Upper extremity. Essential for student : Plastic surgery. Plastic

surgery educational foundation. USA. 2007 p.69-80surgery educational foundation. USA. 2007 p.69-80 12. Peimer CA. Surgery of hand. Dalam: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, et al editors. 12. Peimer CA. Surgery of hand. Dalam: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fischer JE, et al editors.

Principles of Surgery. vol 2. 7th ed. New York. Mc Graw-Hill. 1999. p. 2023-2048Principles of Surgery. vol 2. 7th ed. New York. Mc Graw-Hill. 1999. p. 2023-2048 13. Bolitho DG. Hand, tendon lacerations: extensors. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 april 201113. Bolitho DG. Hand, tendon lacerations: extensors. Diperoleh dari: www.emedicine.com. Diakses pada 21 april 2011

2727

2828