-
J>OCHAH XEPUErOBHHA
I:BOSNA THERCEGOVINA V,"~\1i..
CENTRALNA IZBORNA KOMlSIJA ..~SREDISNJE IZBORNO POVJERENSTVO
IJ:EHTPAJIHA H3IJOPHA KOMHCHJA
IZJAVAprema clanku 10. f. Zakona 0 izmjenama i dopunama Zakona 0
Vijecu ministara Bosne i Hercegovine
("Sluzbeni glasnik BiH", broj 81/06)
UPUTE ZA POPUNU OBRASCA:
• OBRAZAC POPUNITI CITKO, NA KOMPJUTORU III VELIKIMSLOVIMA;
- ODGOVORITI POTPUNO NA SVA PITANJA;
-AKO NA PREDVIDENOM MJESTU NEMA DOVOLjNO PROSTORAZA POTPUNI
ODGOVOR, DODATI LIST PAPIRA ODNOSNOSTRANICU NA KOMPJUTORU I
OZNACITI NA KOJE SE PITANJEDODATNO ODGOVARA (na primjer. Pitanje
21., stranica 3).
-POTPISITE SVAKU STRANICU NA PREDVIDENOM MJESTU
VAiNA NAPOMENA: Prema zakonu, na sva pitanja iz ovoga Obrasca
obvezni ste odgovoriti: istinito, potpuno itocno. Ukoliko u svezi s
kojim pitanjem iz ovoga Obrasca podaci ne postoje, obvezni ste u
odgovarajucoj rubricinavesti da »nema podataka«. Nijedna rubrika
iti odjeljak ne ostavljaju se nepopunjenima. Nepopunjavanje
kojerubrike ili odjeljka moze se smatrati davanjem lazne izjave,
sto je kazneno djelo s kaznenom odgovomoscu prema
;Kaznenom zakonu Bosne i Hercegovine. Nakon sto popunite ovaj
Obrazac, moze Vam se obratiti tijelo nadlezno zaprovjeru
istinitosti upisanih podataka.
OBRAZAC 5 PODACIMA KANDIDATA
I. OSOBNt PODACI
Ime i prezime
1. (ukljucujuci svaprijasnja imena i ~4'R.) sA
tOlAlprezimena):
EJSPo': D Muski I Zenski o~ RADNOISKUSTVO
Navedite kronoloskim redoslijedom, poeevsi od sadasnjega ili
posljednjega, sve poslove koje ste obavljali.
Obvezni ste priloziti dokumentaciju kojom se potvrduje pojedino
zaposlenje. Ako takva dokumentacija nije raspoloziva, na posebnome
Iistupapira odnosno stranici navedite iz kojih razloga
dokumentacija ne postoji ili nije dostupna.
Sfranica 1 ad 9 - Izjava fPafpis D
-
3. Razdoblje (od - do): j{ 01. 2 (lC3. { {ier.Y-eNaziv Hi ime te
adresa
(J4. poslodavca: 1]OSN!/ / HE f2c fflC I) 1/1' It HI/l/I SiA!?fi
V) !!K!jl'Rlu:J!'T! 7Rt) '51/1
5. Imei prezime
neposredno nadredenog: 'file L f/NENT 11e/uA SKc.1PJ/1 filA
'8,'/f
6. Vrsta djelatnosti ilipodrucje rada: ~lAST S (~C)eN7s7/7.
Duznost Hi posao koji ste H IA·II s7 It- R-obavljali (radno
mjesto):8. Osnovni zadaci odnosno EOl(ovo -IjE!j: E H
l/viS7/lRJ7U.Yfodgovornosti:
9. Razlog prestanka is7EK f/IA'
-
•17. Razdoblje (od - do): 13·03.2002. - 1305 2002.18. Naziv Hi
ime te adresaposlodavca: 1~£LAH[IJ7 FEDEf?/{CIJE 1j/H - -71t
S7uPJl}/C/(/ /J oV19. Ime i prezime /neposredno nadredenog:
20. Vrsta djelatnosti ilipodrucje rada: '::14 K(A\,'(14Vlv'~
67fL-IIT NOST21. Duznost ili posao koji ste 'Z/I SlU
;)/L'/tobavljali (radno mjesto):22. Osnovni zadaci odnosno
H/{/L'() 4T -ztiSl{) PIV iKIfodgovomosti:
23. Razlog prestankar)M-4 :zf1 /{ 1/),4- /lJOV[J 6
U]ill().fTzaposlenja:
24. Razdoblje (od - do): ;)S ('9. .199']. - ~2 .03. 200.2.25.
Naziv iIi ime te adresaposlodavca: ULA6A f:f6frtiCI-:JE 1/#
--N//vy~7ftrSi~r~)rpE1l!JE26. Ime i prezimeneposredno nadredenog:
1'/t CL/f HEAT rE !JE 12AC 1':7t- "6/'!1
27. Vrsta djelatnosti iIipodrucje rada: ()~}4\i 'PfA V)S'UfJ4 /
OP£If-VE•••..• ",J I
28. Duznost ili posao koji steobavljali: HINi 57'111229. Osnovni
zadaci odnosno R L 1('" ")~ -A" ;!.jIAi Sill Rs'7VOflodgovomosti:
•
-
I
')1,1) .119[· - 11· Dt). 193:).31. Razdoblje (od - do):32. Naziv
ili ime te adresa Iposlodavca: Ui40A iUPI1/I/jJ{ 1-11-PA iJ rvo
HEJ2C~8,f' V4C IC-F33. Ime i prezimeneposredno nadredenog: SKU
F''$T IN4 "1{jP/t IU rJr;: 7:f1P IhVI,' :..,Ht ;fCGG, (A/tiC
K{;
34. Vrsta djelatnosti ilipodrucje rada: IzVR SI')/} VI-AST
~UP4Ni"1~ litPf1iJN J HEkrEcS v 1/1Ktr:35. Duznost ili posao koji
ste pI2f OS7E(jNIItobavljali (radno mjesto):36. Osnovni zadaci
odnosno ?£fVDlJE/lFE z4K'ull~ I kD(J/20IN4CI-:J4 £464
odgovornosti:
-
Naslov koji ste stekli te44. datum i serijski broj
diplome iIi svjedodibe:
45. Stupanj strucne spreme: 555 - ~ 4vr!J;EN4 (?,
IN!U4::t/-:J4
46. Razdoblje (od • do):
47. Naziv i mjesto obrazovneustanove:
Naslov koji ste stekli te48. datum i serijski broj
diplome ili svjedodibe:
49. Stupanj strucne spreme:
50. Razdoblje (od - do):
51. Naziv i mjesto obrazovneustanove:
Naslov koji ste stekli te52. datum i serijski broj
diplome i1isvjedodzbe:
53. Stupanj strucne spreme:
54. Razdoblje (od - do):
55. Naziv i mjesto obrazovneustanove:
Naslov koji ste stekli te56. datum i serijski broj
diplome iIi svjedodzbe:
57. Stupanj strucne spreme:
Stranica 5 ad 9 - Izjava fPatpis D__ ffu_/_' I'Z_,/L-/_"
---J15
-
IV. DODATNEINFORMACIJE 0KANDIDATU
58. Jeste Ii bili u oruzanimsnagama ili kojojoruzanoj skupini
urazdoblju od sijecnja1992. do pros inca 1995.godine? Navedite
NEraspored i duznosti.
59. Ako jeste, gdje, u kojemrazdoblju i u kojoj NE::-
Ipostrojbi?
60. Navedite mjesto(a)boravka u vremenu odsijecnja 1992.
doprosinca1995. godine.
61. Navedite svoje aktivnostiu vremenu od sijecnja1992. do
prosinca 1995.godine, ukljucujuci iinformacije 0
zaposlenju,obnasanju politickihduznosti i angazmanu upoliciji
tijekom togavremena. Naveditetocno razdoblje za svakuaktivnost te
tijelo u kojemste djelovali u svakom odnavedenih razdoblja.Takoder,
za svakuaktivnost navediteodgovornosti limenadredenoga.
do 31.12. I}093.SVDAC 0 O:;NJUk'JH SUDL' U I-ISIIC//?tVlirv'
PfJf!..I\/(C IVI I ?1f£J\//CN/ I K1"iNE/\// EElFD1T
01·01. 109!-t ..- 30. 11. IJ 99(; .VLA!)4 He H'8 - H/IV/D4fs/vc)
Pfli V0SU~-4 /UPC4V€ NoS/it 12..
0734Uj'A/~iF S7l'c'(It'/H PD:;I...DV4. I 1!C'J:D(JO-IJc/}j''E/1/
/l'1 ST1/12 S7v Df-(
62. Je Ii Vam izrecena kazna/l.!eza kazneno djelo?
63. Je Ii protiv Vas potvrdenaNt::optuznica?
Sfranica 6 od 9 - (zjava fPotpis []
-
64. Jeste Ii ili ste biliclan/claniea koje politickestranke? Ako
jeste,navedite koje/kojih i ukojem razdoblju.
V. IMOVNO STANJE65. Posljednja osnovna 2.300; 00 (8 lDVOE7ISlX'E
ITf/sToI/NE K..f't)plata:66. Drugi izvori prihoda: Iznos: I Valuta:
Izvor:
I PL4c'4I'::{DOj 00 I tN flIPe u{) E'
67. Navedite svu nepokretnu - S7ilN / 6711-RfllA -
NosTIf-£imovinu koju posjedujete(u zemlji i izvan nje). -
fJB!T~!U~4I{Lt1 J./' IHff!}!jC!~'- SUVMSNISIVO
(ocev/17u..- v,/Jtl.l1jt' f'tt.ffit> ~UlIC F - SIRO(/ ?£17B;-
f),../1 C CCct. ltC(),u
-
VI. INFORMACIJE PREMACLANKU 43.a. Zakonao Vijecu ministara
BiH
71. Jeste Ii ikada bilismijenjeni odlukomVisokog
predstavnikadonesenom sukladnoAneksu 10. Opcegokvirnog sporazuma
zamir u Bosni i Hercegovini
/IJ~(bez obzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale,
ogranicene iliinace promijenjene)?
72. Je Ii se na Vas odnosilaodluka 0 opstrukciji i1iaktivnostima
suprotnimaOpcem okvirnomsporazumu za mir uBosni I
Hercegovinidonesena od IPTF-atemeljem Aneksa 11.
Ill!;Opceg okvirnogsporazuma za mir uBosni i Hercegovini
(bezobzira jesu Ii pravneposljedice takve odlukeprestale,
ogranicene iliinace promijenjene)?
73. Je Ii se na Vas odnosilaodluka 0 opstrukciji i1iaktivnostima
suprotnimaOpcem okvimomsporazumu za mir uBosni I
Hercegovinidonesena premaodredbama Glave 14.Upute stranama izdanim
Nr;prema Aneksu 1.AOpceg okvirnogsporazuma za mir uBosni i
Hercegovini (bezobzira jesu Ii pravneposljedice takve
odlukeprestale, ogranicene Hiinace promijenjene)?
VStranica 8 ad 9 - Izjava f IJ mckLc-z
-
VII. DODACI
NAZNACITE SVE DOKUMENTE KOJEKAO DODATKE PRILAZETE TENAVEDITE SVE
OSTALE MOGUCERELEVANTNE INFORMACIJE
OVJE£EtVlf i(oPFJ1 R4rJN& KY/lICG
OVJE12EI1jl1 KDP/"J4 f)/PU)jlIE f) 7;fIJRJ'tllJcry
fAKUi-TE7U
UZ OVU, POSLJEDNJU, STRANICU OVOGA OBRASCA PRILOZITE OVJERENE
PRESLIKE SVIH DIPLOMA IIISVJEDODZABA KOJE STE STEKLI
S punom materijalnom i moralnom odgovornoseu izjavljujem i
svojim potpisom na ovome Obrascu potvrdujem da supodaci u njemu
izneseni istiniti, potpuni i tocni te dajem svoj pristanak Driavnoj
agenciji za istrage i zastitu (SIPA-i) daprovjeri istinitost tih
podataka. Shvaeam da iznosenje na ovome Obrascu kakvog neistinitog,
nepotpunog i1inetocnogpodatka i1i ispustanje traienog podatka, s
ciljem obmane kojeg nadleinog tijela, predstavlja kazneno djelo
kainjivoprema kaznenim zakonima u Bosni i Hercegovjni.
MJESTO I DATUM ISPUNjAVANjA OBRASCA
St~ieL!o} 1ci'!jf7?. 2c{#.
Stranica 9 od 9 -Izjava fPotpis [I
IME I PREZIME VELIKIM SLOVIMA
'!Jfllc!SIf C DL4j(,
POTPIS /7 / / f/7[6/'7:/ Z
7-
-
IZJAVAprema elanku 10.f. Zakona 0 izmjenama i dopunama Zakona 0
Vijecu ministara
Bosne i Hercegovine (
-
Razdoblje (od-do): 18.12.1979. - 28.04.1980. i 27.04.1981. -
20.08.1988.
Naziv Hi ime te adresa SOUR SOKO RO Izgradnja objekata OOUR
Fabrikaposiodavea: gradevinske bravarije «Metalae Listiea»Ime i
prezime neposredno Ravnateljnadredenog:Vrsta djelatnosti ili Pravni
posiovipodrucje rada:Dufuost ili posao koj i ste Referent za pravne
poslove i zastupanjeobavljali (radno mjesto):Osnovni zadaei odnosno
Pravni posiovi i posiovi zastupanjaodgovornosti:RazIng prestanka
Odiazak na novu dUZnostzaposlenja:
Potpis:
2
-
.,