PJJ-A(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:..................................Borang PJJ A (Pindaan
2012)PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKANBAGI PROGRAM
PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANKE UNIVERSITI TEMPATAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas
menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja dan kemukakan
ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan.2Tiap-tiap
salinan satu (1) borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama
dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti
berikut :->Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Surat Pengesahan
Jawatan;>Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu;
dan>Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan/Salinan Ijazah.3Borang
permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua
Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti/Institusi oleh
pemohon.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan
:--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas
:Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Rumah :Poskod
:Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Kelulusan Bahasa
Melayu di peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya :_______7Bidang
yang dipohon:8Universiti yang dipohon:B.BUTIR-BUTIR
PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan :PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim
Perkhidmatan Sekarang ://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam
Jawatan Sekarang ://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun
:C.PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa segala keterangan yang
diberi di atas adalah benar dan betul.Tarikh :Tandatangan
PemohonD.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATANSokong :YaTidakUlasan :Tarikh
:TandatanganCop Nama dan JawatanE.KEBENARAN/ULASAN JABATAN
PELAJARAN NEGERISaya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan
bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan
untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak
Jauh/Sambilan.Ulasan :Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan*
Potong yang mana tidak berkenaan.
PJJ-B(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ B (Pindaan
2012)PERMOHONAN KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH
(PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi
dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam dua (2) salinan sahaja
dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua
Jabatan.2Tiap-tiap salinan satu (1) borang permohonan hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut :->Salinan
Surat Tawaran Universiti/Institusi;>Salinan Surat Pengesahan
Jawatan;>Salinan Kad Pengenalan;>Salinan Sijil Guru/Diploma
Pendidikan/Salinan Ijazah;>Salinan Buku Rekod Perkhidmatan
(untuk pengajian peringkat Sarjana/Kedoktoran);
dan>Pengiktirafan Kelayakan (rujuk : SPP Bil 7/2009) serta
salinan BRP untuk AKS sahaja.3Borang permohonan yang lengkap
hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian
Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran
Negeri.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan
:--3Tarikh Lahir ://HariBulanTahun4Nama dan Alamat Tempat Bertugas
:Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat
(Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon
Bimbit)B.BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN1Skim dan Gred Jawatan
:PPPAKS:2Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang
://HariBulanTahun3Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang
://HariBulanTahun4Bidang Sijil & Tahun :C.MAKLUMAT
PENGAJIAN1Nama Universiti :2Bidang Pengajian:3Peringkat
Pengajian:4* Tempoh Pengajian :Tarikh Mula://HariBulanTahunTarikh
Tamat ://HariBulanTahun* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan
3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.5Masa Pengajian :Dalam
Waktu PejabatLuar Waktu Pejabat(Tandakan di kotak yang
berkenaan)6Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri
kuliah atau tidak :Ya / Tidak7Jika ada, nyatakan berapa kali
seminggu :8Tujuan mengikuti pengajian :D.PENGAKUAN PEMOHON1Saya
mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan
tugas-tugas rasmi saya.2Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat
yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan
tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan
ditarik balik dengan serta merta.3Saya mengaku bahawa segala
maklumat yang diberikan di atas adalah benar.Tarikh :Tandatangan
PemohonE.SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN1Sokong :YaTidak2Tindakan
Tatatertib :AdaTiadaJika ada, nyatakani.Peringkat
:PertuduhanRayuanHukumanii.Jenis Hukuman :3Ulasan :Tarikh
:TandatanganCop Nama dan JawatanF.KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH
PELAJARAN NEGERIPermohonan pegawai disokong :YaTidakUlasan :Tarikh
:TandatanganCop Nama dan Jawatan
PJJHILANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ/Pengesahan
HilangPERMOHONAN PENGESAHANSURAT KELULUSAN ASAL YANG
HILANG/MUSNAHBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH
(PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi
dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan
Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua
Jabatan berikut :->Salinan ASAL Laporan Polis;>Salinan Surat
Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI
PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas
:Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :No. Tel. Bimbit :-4Pusat
Pengajian :5Sebab-sebab kehilangan : (Sila tandakan )i.Musnah
disebab banjir/kebakaran/malapetaka.ii.Berpindah
rumah/pejabat.iii.Kecurian.iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh
:Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya
mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas
adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan
PJJLANJUT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ/PelanjutanPERMOHONAN
PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIANBAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH
(PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi
dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian
Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua
Jabatan berikut :->Surat Tawaran Belajar dari
Universiti/Institusi;>Salinan Surat Kelulusan Belajar;
dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh
:2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri
:No. Tel. Pejabat :-samb. :4Pusat Pengajian :5Tempoh Pelanjutan
yang dipohon ://hingga//HariBulanTahunHariBulanTahun6Sebab-sebab
pelanjutan :Tarikh :Tandatangan PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN
TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan
oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop
Nama dan Jawatan
PJJTUKARBIDANG(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ/Tukar BidangPERMOHONAN
PERTUKARAN BIDANGBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH
(PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi
menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru
Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan
dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut
:->Salinan Sijil Perguruan/'Conversion';>Surat Pengesahan
Pakar Perubatan Hospital Kerajaan (JIKA BERKAITAN);>Salinan
Surat Kelulusan Belajar; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT
DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat
Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :4Alamat Surat
Menyurat (Tetap) :Poskod :Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon
Bimbit)B.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian :2Bidang Kursus Yang
Ditawarkan :3Bidang Kursus Yang Dipohon :4Bidang Sijil dan Tahun
:5Pengalaman mengajar bidang yang dipohon :tahun6Sebab-sebab
pertukaran bidang :i.Kesukaran/Masalah dalam bidang yang
ditawarkan.ii.Masalah Peribadi
(Kewangan/Kesihatan/Keluarga).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh
:Tandatangan PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila
tandakan )SokongTidak SokongUlasan :Saya mengesahkan bahawa
butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan
PJJBHENTI(DONE)No. Fail Peribadi (JPN) :
.................................Borang PJJ/BerhentiPERMOHONAN
BERHENTI PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH
(PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi
menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian Pendidikan Guru,
Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Pengetua/Guru
Besar.2Borang permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan
dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan berikut
:->Surat pengesahan pakar perubatan hospital kerajaan (JIKA
BERKAITAN); dan>Salinan Surat Kelulusan BelajarA.MAKLUMAT DIRI
PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Alamat Tempat Bertugas
:Poskod :Negeri :No. Tel. Pejabat :-samb. :B.MAKLUMAT KURSUS1Pusat
Pengajian :2Sebab-sebab berhenti : (Sila tandakan
)i.Kesukaran/Lemah Dalam Prestasi Akademik.ii.Masalah Peribadi
(Kewangan/Kesihatan).iii.Masalah Keluarga (Suami/isteri, anak,
ibubapa).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan
PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan
bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.Tarikh :Tandatangan (Cop Nama dan Jawatan)
PJJTANGGUH(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ/Penangguhan(Pindaan
2012)PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIANBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK
JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH
LANJUTANARAHAN1Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan
kemukakan ke Bahagian PendidikanGuru melalui Ketua Jabatan.2Borang
permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
yang disahkan oleh Ketua Jabatan :->Salinan Surat Tawaran
Bahagian Pendidikan Guru; dan>Salinan Kad Pengenalan.A.MAKLUMAT
DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan :--3Tarikh Lahir
://HariBulanTahun4Nama Dan Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri
:No. Tel. Pejabat :-samb. :5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod
:Negeri :No. Telefon :-( Rumah )-( Telefon Bimbit )B.MAKLUMAT
PROGRAM1Pusat Pengajian :2Sebab-sebab penangguhan :i.Kesukaran /
Masalah Dalam Pengajian.ii.Masalah Peribadi (Kewangan /
Kesihatan).iii.Masalah Keluarga (Suami / Isteri, anak, ibu
bapa).iv.Lain-lain (nyatakan) :Tarikh :Tandatangan
PemohonC.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan
)SokongTidak SokongUlasan :Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang
dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan betul.Tarikh
:TandatanganCop Nama dan Jawatan
PJJPINDA KELULUSAN(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ/PindaanPERMOHONAN
PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJARBAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH
(PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTANARAHAN1Isi
dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke Bahagian
Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua
Jabatan berikut :->Surat PJJ/Pindaan;>Salinan borang PJJ B/02
yang pernah diisi ketika memohon Surat Kelulusan Belajar(JIKA
ADA);>Surat permohonan daripada pemohon yang menggunakan alamat
tempat pemohonbertugas yang menyatakan jenis pindaan;>Salinan
Surat Kelulusan bagi mengikuti pengajian secara PJJ/Sambilan
daripada BPGyang memerlukan pindaan (disahkan oleh Ketua
Jabatan);>Salinan Surat Tawaran Universiti; dan>Salinan Kad
Pengenalan.3Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan
ke Bahagian Pendidikan Guru,Kementerian Pelajaran Malaysia melalui
Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.1Nama Penuh :2No. Kad
Pengenalan :3Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No. Tel
Pejabat :-samb. :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)4Pusat
Pengajian :5Sebab-sebab Pindaan :Tarikh :Tandatangan
PemohonB.PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGASSaya mengesahkan
bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah
benar dan betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan JawatanC.PENGESAHAN
PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERISaya mengesahkan bahawa
butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar dan
betul.Tarikh :TandatanganCop Nama dan Jawatan
PJJTUKARPUSAT(DONE)No. Fail Peribadi (JPN)
:.................................Borang PJJ/Tukar Pusat
PengajianPERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIANBAGI PROGRAM
PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILANPERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH
LANJUTANARAHAN1Isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan kemukakan ke
Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui
Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar.2Borang permohonan ini hendaklah
dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua
Jabatan berikut :->Salinan Surat Tawaran Bahagian Pendidikan
Guru;>Salinan Kad Pengenalan; dan>Salinan Tawaran
Universiti.A.MAKLUMAT DIRI PEMOHON1Nama Penuh :2No. Kad Pengenalan
:--3Tarikh Lahir ://4Alamat Tempat Bertugas :Poskod :Negeri :No.
Tel. Pejabat :-samb: .5Alamat Surat Menyurat (Tetap) :Poskod
:Negeri :No. Telefon :-(Rumah)-(Telefon Bimbit)6Taraf Perkahwinan
:Bujang/BerkahwinB.MAKLUMAT KURSUS1Pusat Pengajian yang ditawarkan
:2Pusat Pengajian yang dipohon :3Sebab-sebab pertukaran :i.Masalah
Peribadi (Kewangan/Kesihatan).ii.Masalah Keluarga
(Suami/isteri/anak/ibubapa).iii.Lain-lain (nyatakan) :..Tarikh
:Tandatangan Pemohon