LAMPIRAN A Borang Am JPA (Saraan) TW97 Pind.HRPZ11l 08. BORANG PERMOHONAN TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL ( Tandakan di petak berkenaan dan/ * potonq vanq manaberkenaan - Untuk di isi dalam02 salinan ) Kelavakan: Kali Peftama- 09 9ulan selepastarikh Lapor Diri Kepada: Tuan/Puan Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal . sebagaimana pekeliling yang berkuatkuasa seperli berikut: I I Saya ke * Kuala Lumpu-/Kuehrrqll(qta_KinabaluArVP Labuan; Saya dan *isteri/suami/anak ke " Kuala Lumpur/Kuchinq/Kota KinabaluA//P Labuan: " lsteri/suami/anak ke * KualaLumpur/Kuchinq/Kota KinabaluA//P Labuan melawat saya; tl 2.0) Maklumat Pemohon a) Nama: ...... b) No. l(P (B) : . ... No.KP(Lama): c) Tarikh Lahir: ..... Tempat Lahir:. d) Alamat Rumah ......... e) TarikhPertukaran/Lapor Diri Tarikh Terakhir Dari Wilayah Asal: ... ... . . ... . Kelayakan Digunakan: .. f) Taraf Kahwin: * Buianq/Kahwin/Duda/Janda: ( Jika Berkahwin, silapenuhkan maklumat pasangan ) 2.1) Maklumat Pasangan Pemohon: a) Nama .l b) No. l(P (B) c) Tarikh Lahir No.l(P (Lama):... : ....... .. TempatLahir: d) Pekerjaan : e) Alamat Pejabat. No.Tel:
4
Embed
Borang Permohonan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
LAMPIRAN ABorang Am JPA (Saraan) TW97 Pind. HRPZ 11l 08.
BORANG PERMOHONAN TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL( Tandakan di petak berkenaan dan/ * potonq vanq mana berkenaan - Untuk di isi dalam 02 salinan )
Kelavakan: Kali Peftama- 09 9ulan selepas tarikh Lapor Diri
Kepada:
Tuan/Puan
Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal .sebagaimana pekeliling yang berkuatkuasa seperli berikut:
I I Saya ke * Kuala Lumpu-/Kuehrrqll(qta_KinabaluArVP Labuan;
Saya dan *isteri/suami/anak ke " Kuala Lumpur/Kuchinq/Kota KinabaluA//P Labuan:
" lsteri/suami/anak ke * Kuala Lumpur/Kuchinq/Kota KinabaluA//P Labuan melawat saya;t l
2.0) Maklumat Pemohon
a ) Nama : . . . . . .
b) No. l(P (B) : . . . . No.KP(Lama):
c) Tarikh Lahir: . . . . . Tempat Lahir:.
d ) A lamat Rumah . . . . . . . . .
e) Tarikh Pertukaran/Lapor Diri Tarikh TerakhirDar i Wi layah Asal : . . . . . . . . . . . . Kelayakan Digunakan: . .
f) Taraf Kahwin: * Buianq/Kahwin/Duda/Janda:( Jika Berkahwin, si la penuhkan maklumat pasangan )
2.1) Maklumat Pasangan Pemohon:a) Nama . l
b) No. l(P (B)
c) Tarikh Lahir
No. l (P (Lama): . . .
: . . . . . . . . . Tempa tLah i r :
d) Pekerjaan :e) Alamat Pejabat.
No. Tel :
Perkara Bapa lbu
1) Nama
2) No. KadPenqenalan
Baru:Lama:
Baru :Lama:
3)Tarikh Lahir4) Tempat Lahir
2.2) Maklumat lbubapa Pemohon:
2.31 Maklumat Keluarga Pemohon (Kecuali Pasangan(Suami/lsteri):
(Salinan dokumen berkaitan seperti Sijil Kelahiran Anak , Sijil Perkahwinan dll , diperlukan untuk pengesahan bagi permohonan kalipertama)
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranyadidapati bahawa maklumat yang diberikan itu tidak benar, saya akan kehilangan kemudahan inidalam tempoh saya berkhidmat di Wilayah ini dan akan dikutip balik serta tindakan tatatertibboleh diambil terhadap saya.
Tandatangan Pemohon TarikhNo. Tel:UniVJabatan:
9
Bi l Nama No.kad Pengenalan Umur Pertalian
2.41 Untuk Kegunaan Pejabat (Sumber Manusia)
Berdasarkan maklumat dalam Buku Perkhidmatan/Fail Peribadi pemohon, didapati pemohon*belum pernah / telah menggunakan kemudahan tersebut kal i *112131415/ pada .
Disahkan bahawa pemohon adalah:
t l| | Layak Menggunakan kemudahan ini:
E Tidak layak menggunakan kemudahan ini kerana (Nyatakan)
Nama dan Cop Jawatan Pegawai Tarikh
2.5) Untuk Kegunaan Kefua Jabatan
Berdasarkan maklumat dan pekeli l ing berkenaan, permohonan di atas * di lulus / t idak lulus.
Nama dan Cop Jawatan Pegawai( Ketua JabatanA//akil )
Tarikh
2.61 Untuk Kegunaan Bahagian Kewangan
2.6.1) l lkuan Pemohon
Saya telah menerima tiket penerbangan sebagaimana tarikh yang ditempah/yang telah diubahdan akan menghantar salinan tiket pengesahan penerbangan dalam tempoh 14 hari selepassaya menggunakan kemudahan ini ke Unit Sumber Manusia untuk rekod dalam BukuPerkhidmatan.
Tandatangan Pemohon Tarikh
10
2.6.21 Akuan PT(Waran Udara)
Tiket Pemohon telah diberikan kepada pemohon sebagaimana tarikh yang dipohon dan telahdiberikan.kepada pemohon pada ... .........dan telah makluri untuk menghantartiket tersebui selepas menggunakannya kepada erlsumuer Manusia).