BORANG PERMOHONAN SEWAAN MEDIA PENGIKLANAN DIGITAL MDTM BAHAGIAN TEKNOLOGI MAKLUMAT/UNIT PELANCONGAN, SUKAN DAN REKREASI MAJLIS DAERAH TANJONG MALIM BAHAGIAN A: BUTIR – BUTIR PEMOHON Nama Penuh : Jawatan : No. Kad Pengenalan : Nama Syarikat / Jabatan / Pertubuhan : Alamat Syarikat / Jabatan / Pertubuhan : No.Telefon : Jenis Perniagaan : Alamat Surat Menyurat : BAHAGIAN B: BUTIR – BUTIR IKLAN Tajuk Iklan : Jenis Iklan : Gambar Video Lain-lain Format : Video: Durasi: Gambar: Lain-lain: Saiz : 864 pixel x 480 pixel / 864 milimeter(L) x 480 milimeter(T) Tarikh Tayangan : Daripada ___________________ hingga ___________________ Tempoh: ____________________ BAHAGIAN C: AKAUN PEMOHON i. Saya/Syarikat Jabatan ……………………………………………………………………………………….. bersetuju melanggan iklan di paparan LED MDTM dan disertakan bayaran dengan Cek / Wang Tunai berjumlah RM ________________ ii. Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap sebarang maklumat / visual iklan dan akan bertanggungjawab ke atas sensitiviti awam dan juga apa-apa kesan terhadap orang awam disebabkan pengiklanan tersebut. Tandatangan dan Cop Pemohon Tarikh: ___________________ BAHAGIAN D: PENGESAHAN JABATAN (RUANGAN INI UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA) i. Permohonan DILULUSKAN ii. Permohonan TIDAK DILULUSKAN - Tujuan Penggunaan Tidak Sesuai - Sewaan skrin LED ditutup sementara waktu - Lain – lain: __________________________ __________________ Tandatangan dan Cop Tarikh: ______________