Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & Bapa Salinan SPM / SPM Ulangan Salinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa Salinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM Program: Tamat Tidak berkaitan Tidak tamat SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ ) *BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 1/2017 PROGRAM DIMOHON ( √ ) MAKLUMAT PEMOHON MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS Bapa / Penjaga / Waris No. Kad Pengenalan Nama Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM) Agama Warganegara Keturunan Emel Alamat Rumah Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada) Bujang Berkahwin Ibu A. B. MAKLUMAT AKADEMIK Tahun SPM Ulangan (Julai/Disember) Panduan Gred SPM Sebelum 2010 - 1A 2A 3B 4B 5C 6C 7D 8E 9G A+ A A- B+ B C+ C D E G Mulai 2010 Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranya maklumat tersebut didapati palsu. Tandatangan : Nama : Tarikh : Tandatangan : Nama : Tarikh : Tandatangan & Cop : * Tarikh : Nama Sekolah Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Mathematics Pendidikan Islam Sejarah Science Additional Mathematics English For Science And Tech Physics Chemistry Biology Geografi Perdagangan Prinsip Perakaunan Pendidikan Seni Visual Ekonomi Asas Tasawwur Islam Lukisan Kejuruteraan Pengajian Kejuruteraan Awam Pengajian Kejuruteraan Mekanikal Tahun SPM / SPMV Angka Giliran C. PENGAKUAN PEMOHON DISAHKAN OLEH: DISEMAK OLEH: D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Nama No. Kad Pengenalan Keturunan & Agama Warganegara No. Telefon Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak) Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semua butiran adalah benar. Program Ditawarkan ( √ ) PD002 (Pra Perdagangan) PD007(Pra Sains) PD002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS) BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB) Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan) Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)
2
Embed
BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI … · Salinan SPM / SPM Ulangan Salinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & Bapa ... Pendidikan Islam Sejarah Science Additional Mathematics
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & BapaSalinan SPM / SPM UlanganSalinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & BapaSalinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa
Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM
Program:Tamat Tidak berkaitanTidak tamat
SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )
*BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 1/2017
PROGRAM DIMOHON ( √ )
MAKLUMAT PEMOHON
MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARISBapa / Penjaga / Waris
No. Kad Pengenalan Nama
Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)
Agama
Warganegara
Keturunan
Emel
AlamatRumah
Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P
No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)Bujang Berkahwin
Ibu
A.
B.
MAKLUMAT AKADEMIK
Tahun SPM Ulangan(Julai/Disember)
Panduan Gred SPMSebelum 2010
-1A2A3B4B5C6C7D8E9G
A+AA-B+B
C+CDEG
Mulai 2010
Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranyamaklumat tersebut didapati palsu.
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan & Cop :
*
Tarikh :
Nama Sekolah
Bahasa MelayuBahasa InggerisMathematicsPendidikan IslamSejarahScienceAdditional MathematicsEnglish For Science And Tech
PhysicsChemistryBiologyGeografiPerdaganganPrinsip PerakaunanPendidikan Seni VisualEkonomi Asas
Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)
Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semuabutiran adalah benar.
Program Ditawarkan ( √ )
PD002 (Pra Perdagangan) PD007(Pra Sains)
PD002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS)
BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB)
Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan)Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)
Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris*Disahkan oleh :
Nama :
Cop / Jawatan :
Tarikh :Tandatangan Ibu
Tarikh :
Tarikh :
1. Borang Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) adalah percuma.2. Penubuhan program MDAB ini adalah bertujuan untuk memberi peluang pendidikan kepada anak-anak miskin Melayu dan Bumiputera di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM4,000 sebulan.3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.4. Pelajar yang lulus dalam Program Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon BUMIPUTERA WARGANEGARA MALAYSIA sahaja.6. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.
Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi untuk kemasukan ke program ini.
*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang setaraf dengannya.
MAKLUMAT PENTING
SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM
BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji)