BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO) Sila kembalikan borang ini kepada: Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103 TARIKH TUTUP PENCALONAN: SELASA, 07 JANUARI 2014M
12
Embed
BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR · PDF fileBORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL
PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/
2014M
ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)
Sila kembalikan borang ini kepada:
Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103
TARIKH TUTUP PENCALONAN:
SELASA, 07 JANUARI 2014M
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MAULIDUR RASUL WILAYAH PERSEKUTUAN
1435H/2014M BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)
A. MAKLUMAT ASAS
1. Nama Pertubuhan :.............................................................................................
2. No. Pendaftaran:..................................................... 3. Bil. Ahli :.....................................................
4. No. Tel :........................................................................5. No. Faks :....................................................
8. Carta Organisasi :............................................................................................................................... (Nama Pengerusi/Yang Dipertua, Setiausaha, Bendahari dan AJK sila lampirkan di helaian berasingan)
B. PENCAPAIAN
(Sila gunakan helaian tambahan sekiranya perlu)
Kriteria 1 : Aktiviti Dakwah Khasnya Kebajikan dan Kemanusiaan
Senaraikan aktiviti yang dilaksanakan yang menyumbang kepada pemantapan ummah / masyarakat
setempat khasnya dan antarabangsa amnya.
Senarai aktiviti Peringkat atau pencapaian
Kriteria 2 : Sumbangan kepada pembangunan masyarakat :
Senaraikan sumbangan yang telah diberikan ke arah pembangunan masyarakat.
Senarai sumbangan Peringkat sumbangan atau pencapaian
Kriteria 3. Anugerah/Pengiktirafan
Senaraikan anugerah/pengiktirafan yang diterima.
Senarai Anugerah/Pengiktirafan
Yang Pernah Diterima
Agensi/Negeri/Negara Tahun
Kriteria 4 : Jawatankusa Yang Dianggotai :
Senaraikan jawatankuasa yang dianggotai dalam/luar negara.
Senarai Jawatankuasa Peringkat
(Agensi/Negeri/Negara)
Tahun
Kriteria 5 : Penglibatan Dengan Agensi Agama :
Senaraikan program/aktiviti yang melibatkan agensi agama.
Senarai Program/Aktiviti Agensi
C. PENGESAHAN KETUA AGENSI/INSTITUSI
Dengan ini saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar.
ANUGERAH MAULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN
1435H/2014M
Bahagian A : Butiran Peribadi
Nama : ___________________________________No. Kad Pengenalan: _______________________ Tarikh Lahir: ______________ Umur : ________Tempat Lahir: _____________________________ Bangsa: _____________________________Pendidikan: ____________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ______________________________________________________________ ________________________________________________________No. Telefon: ________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : ______________
Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)
Jawatan :______________________________________________ Gred : _______________________ Alamat Majikan : _____________________________________________________________________
_______________________________ Tel Pejabat :______________ Tempoh berkhidmat : ________
Ringkasan Tugas Utama:
i. ____________________________________________________________________________
ii. ____________________________________________________________________________
iii. ____________________________________________________________________________
iv. ____________________________________________________________________________
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Klasifikasi Jawatan
( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________
•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan. (senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi
Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan
__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
_____________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan
( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah
Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan
Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)
( ) Ada ( ) Tidak ada
Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan adalah benar. Tandatangan Pencadang,
______________________ Nama: No. Kad Pengenalan: Pekerjaan: Tarikh:
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MULIDUR RASUL
PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN
1435H/ 2014M
ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL
Sila kembalikan borang ini kepada:
Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103
TARIKH TUTUP PENCALONAN:
SELASA, 07 JANUARI 2014M
BORANG PENCALONAN INDIVIDU ANUGERAH MAULIDUR RASUL
PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/2014M
Bahagian A : Butiran Peribadi
Nama : ___________________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan: ____________________ Tarikh Lahir: ____________ Umur: _____ tahun Tempat Lahir: _____________________________ Jantina : _________ Bangsa : ____________ Pendidikan:_______________________________________________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ No. Telefon (R): _______________________ No. Telefon (H/P): __________________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : _____________
Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)
Jawatan :______________________________________________ Gred : _____________________ Alamat Majikan : __________________________________________________________________
______________________________ Tel Pejabat :____________ Tempoh berkhidmat : ________
Ringkasan Tugas Utama:
i. ________________________________________________________________________
ii. ________________________________________________________________________
iii. ________________________________________________________________________
iv. ________________________________________________________________________
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Klasifikasi Jawatan
( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________
NON MUSLIM
•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan / kerjaya / kehidupan
(senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi
Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan
•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan
( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan
__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
__________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan
( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah
Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan
Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)
( ) Ada ( ) Tidak ada
Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)
adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan
adalah benar.
Tandatangan Pencadang, (Ketua Jabatan/ Ketua Pemimpin Masyarakat)
……………………………………………………….
Nama: ………………………………………………
No. Kad Pengenalan:……………………….…….
Tarikh: ……………………………………………...
Cop Rasmi :
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH
PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M
ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL
Sila kembalikan borang ini kepada:
Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103