BORANG M01 & M02-u15 2016

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 18 TAHUN (B)

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 PN. FAIZURA BINTI MOHAMED PENGURUS SMK BUKIT SAUJANA2 PN. KAMSIAH BINTI HUD JURULATIH SMK BUKIT SAUJANA3

BIL NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH LAHIR

SEKOLAH

1 SMK BUKIT SAUJANA

2 ASHMANUHA BINTI MUHAMAMAD SAHRIZAM 010630-05-0166 30.06.2001 SMK BUKIT SAUJANA

3 INTAN SYAKIRAH B MOHD FAUZI 010208-05-0154 08.02.2001 SMK BUKIT SAUJANA4 AM HANNA NABILA BT ACHEP 010709-05-0208 09.07.2001 SMK BUKIT SAUJANA5 SMK BUKIT SAUJANA6 SMK BUKIT SAUJANA

7 NUR ANIS ZULAIKHA BINTI MOHAMED ROBAIE 020418.05.0282 18.04.2002 SMK BUKIT SAUJANA

8 SMK BUKIT SAUJANA9 SMK BUKIT SAUJANA10 SMK BUKIT SAUJANA11 SMK BUKIT SAUJANA12 SMK BUKIT SAUJANA

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________ Pengurus Pasukan Guru Besar / Penolong Kanan Nama : FAIZURA BINTI MOHAMED No. KP :830429036106 Cop Rasmi :

M02BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN / SUKAN : BOLA JARING NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUSJANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 (B)

Nama Pemain : NOR KHALIEZA BINTI ABDUL KHALID

Alamat Pemain : 204,LORONG 5,TAMAN DESA PD 71200 PORT DICKSON(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 990904-01-5746 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 4 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 12/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: ABDUL KHALID BIN TASU

No. KP: 700225-02-5979

No. Telefon (Pejabat): - No. Telefon bimbit: 019-7810038

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 18 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh: 25 MAC 2015

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh:25 MAC 2015

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP : 701011-05-5122

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN MAS SUHAIDA BT MASHODNo. KP : 850906-01-5534 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 25 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : NUR IWANA BINTI AB RAMAN

Alamat Pemain : NO 2, BLOK N, KUARTERS TNB, TAMAN RAJA ZAINAL , BATU 2 JALAN PANTAI, 71000 PORT DICKSON (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 000721-05-0236 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : AINA NAJIEHA BINTI ABDUL KAHAR

Alamat Pemain : NO 343, JALAN SELASIH 2, TAMAN SELASIH, 71000 PORT DICKSON (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 001025-01-1316 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : INTAN SYAKIRAH BINTI MOHD FAUZI

Alamat Pemain : JALAN KEMANG 1, BATU 6 ¾ JALAN PANTAI, TELOK KEMANG, 71050 PORT DICKSON (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 010208-05-0154 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 2 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 12/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : NUR NAJWA SYUHADA BINTI MOHD FAKURUDIN

Alamat Pemain : NO 50, JALAN 1/12, TAMAN INTAN PERDANA, 71050 PORT DICKSON (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 020620-05-0382 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : NUR ANIS ZULAIKHA BINTI MOHAMAD ROBAIE

Alamat Pemain : NO 60, JALAN 1, TAMAN DESA RUSA, BATU 4 JALAN PANTAI, 71050 PORT DICKSON (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 020418-05-0282 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : NUR SYAFIQAH BINTI BADROL HISHAM

Alamat Pemain : NO 830, LORONG DIANA 1, TAMAN SRI PINANG, 71050 PORT DICKSON (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 000315-06-0228 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : NURHAZWANI BINTI MOHD HASNIN

Alamat Pemain : QUARTERS GURU TELOK KEMANG, BLOK A TINGKAT 1, 71050 PORT DICKSON(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 000927-12-0308 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : NUR AIZA MAISARAH BINTI JASIDI

Alamat Pemain : NO 2 JALAN 1/8, TAMAN INTAN PERDANA, 71050 PORT DICKSON(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 000904-01-0528 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : SITI NURAFIKAH BINTI SHAHRIR @ ABU AHMAD

Alamat Pemain : NO 397, LORONG ANGGERIK 15, BANDAR SUNGGALA, 71050 PORT DICKSON(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 000305-05-0042 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : AM HANIZA NABILA BINTI ACHEP

Alamat Pemain : 273 JALAN DESA RUSA3, TAMAN DESA RUSA, 71050 PORT DICKSON(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 010709-05-0208 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 2 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDUPERMAINAN/SUKAN: BOLA JARINGNEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 15 TAHUN (B)

Nama Pemain : ASHMANUHA BINTI MUHAMMAD SHAHRIZAM

Alamat Pemain : NO 48, TAMAN DESA PINANG, BATU 3 JALAN PANTAI, 71000 PORT DICKSON(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 010630-05-0168 No. Telefon (Rumah): -No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 2 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 05/01/2015

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga: No. KP:

No. Telefon (Pejabat): No. Telefon bimbit:

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan BAWAH 15 TAHUN dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan: Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZ No. Telefon Sekolah : 06-6471598

Alamat Sekolah : SMK BUKIT SAUJANA, 71050 PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : PN RAFIDAH BINTI ABDUL AZIZNo. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : PN FAIZURA BINTI MOHAMEDNo. KP : 830429-03-6106 Cop RasmiJawatan: PENGURUS

Tarikh : 24 MAC 15 Tarikh :

M01