SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA LAWIN UTARA ABA7032 33300 GERIK
Telefon: 05-7918739 PERAK DARUL RIDZUAN
Email:[email protected]
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGAAdalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:Nama Program / AktivitiHARI SUKAN NEGARA( AKTIVITI MERENTAS
DESA,SENAMROBIK,SUKANEKA)
Tarikh / Hari / 10 OKTOBER 2015/ SABTU
TempatSK FELDA LAWIN UTARA DAN SEKITAR FELDA LAWIN UTARA
Masa07.30 PAGI
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat. Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
( )*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN PERSAHABATAN BOLA SEPAK
Tarikh / Hari / Masa pergi1. 04.02.2014 (SELASA) 4.00 PETANG
2. 05.02.2014 (RABU) 4.00 PETANG
Tempat1. SEK KEB PLANG GRIK
2. SEK KEB FELDA PAPULUT GERIK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN CATUR
Tarikh / Hari / Masa pergi08.02.2014 / SABTU / 8.00AM 6.00PM
TempatKOLEJ VOKASIONAL GERIK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN MERENTAS DESA PERINGKAT
NEGERI
Tarikh / Hari / 21-22 FEBRUARI 2014 / JUMAAT - SABTU
TempatSJKC WAN HWA 2 MENGLEMBU IPOH
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU
BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN PERSAHABATAN BOLA SEPAK
Tarikh / Hari / Masa pergi1. 04.02.2014 (SELASA) 4.00 PETANG
2. 05.02.2014 (RABU) 4.00 PETANG
Tempat1. SEK KEB PLANG GRIK
2. SEK KEB FELDA PAPULUT GERIK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiMAJLIS TADARUS AL-QURAN ZON GERIK
SELATAN
Tarikh / Hari / Masa pergi08.03.2014 / SABTU / 8.00AM 2.00PM
TempatSK. SRI ADIKA RAJA, GERIK, PERAK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPERTANDINGAN PERSAHABTAN BOLA BALING
Tarikh / Hari / Masa pergi03.04.2014 / RABU / 2.00PM
TempatSK. MAHKOTA SARI, GERIK, PERAK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiLATIHAN PUSAT BOLA BALING
Tarikh / Hari / Masa pergi8 11 APRIL 2014 / SELASA - JUMAAT
TempatSK. GANDA TEMENGGOR, GERIK, PERAK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPROGRAM PERKHEMAHAN PERDANA UNIT
BERUNIFORM 2014
Tarikh / Hari / Masa pergi25 27 APRIL 2014 / 2.45 PTG JUMAAT -
2.00 PTG AHAD
TempatSK. FELDA LAWIN UTARA, GERIK, PERAK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiKARNIVAL SAINS
Tarikh / Hari / Masa pergi08 OGOS 2014/ SELASA / 11.00AM
TempatSMK DATO AHMAD LENGGONG
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak sekolah dan penganjur. Saya juga akur bahawa
anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan yang
ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat
Rumah:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.
Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak
Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.
Tarikh
: 20 -22 September 21032013 ( Jumaat-Ahad)Masa Melapor: 3.30
petang ( 20 September 2013)Masa Keluar: 12.00 tengahhari ( 22
September 2013 )Tempat: SK Lubuk Kawah 33400 Lenggong, Perak
BORANG DEKLARASI
NAMA PENUHPESERTA:
________________________________________________________________________________________
ALAMAT TETAP
:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NO. TEL (R ): ___________________________ NO. K/P @ S/B :
_____________________________________
UMUR
: ___________________________ TARIKH LAHIR:
___________________________________
Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :
NAMA
:
_______________________________________________________________________________________
HUBUNGAN:
_______________________________________________________________________________________
ALAMAT:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NO. TEL ( R ): ____________________________NO. H/P :
_________________________________________
SEJARAH PERUBATAN Sila tandakan ( pada kotak YA ( jika berkenan
)
Bil
PENYATAANYABil
PENYATAANYA
1Kecederaan pada sendi atau tulang7Kecederaan / pembedahan
terkini
2Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air sungai8Masalah
pernafasan/penyakit asma
3Mabuk laut atau pergerakan9Sawan
4Masalah kemurungan10Diabetes
5Migrain/pening kepala yang teruk11Alah kepada makanan tertentu
( nyatakan ):
6Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi
sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang
mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa kepada sebarang
penyakit?
7Lain-lain masalah :( sila nyatakan)
Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila
nyatakan maklumat terperinci pada ruangan di bawah sebagai makluman
dan tindakan kepada pihak urusetia. Terima kasih atas kerjasama
anda.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.
T. Tangan Peserta : ................... Tarikh : Pengesahan
Ibubapa :
......................................................................
Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak
Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.
NAMA SEKOLAH
: SK FELDA LAWIN UTARA
NAMA GURU PENGIRING : EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN
EN.ZAINUDI BIN MAT LEH
EN.HAMDAN BIN AWANG
BILNAMA MURIDALAMATKELASNO. SURAT LAHIR
1MUHAMMAD ATHAR HAZIQ BIN MOHD YUSOF
26,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16507
2MUHAMMAD AZIM SYAFIQ BIN MOHD YUSOFF
126,Felda Lawin UtaraTahun 5AZ66078
3MUHAMMAD FARHAN IRFAN BIN MAT ISA
114,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16720
4MUHAMMAD HANIS AMIRULDIN BIN ABDUL RAHIM
63 Felda Lawin UtaraTahun 5AX16892
5MUHAMMAD AMIRUL HAIQAL BIN MOHD ZAIRUNI
44,Felda Lawin UtaraTahun 5AX25195
6MUHAMMAD TASNIM FAKHRULLAH BIN MUHD AZLIN119,Felda Lawin
UtaraTahun 5AY93395
DISEDIAKAN OLEH:
DISAHKAN OLEH:
............................................................................
............................................
(EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN)BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU
BAPA/PENJAGAAdalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiLawatan Sambil Belajar ke Melaka
Tarikh / Hari / Masa30-31 Oktober 2013 / Rabu - Khamis /5.00
pagi
TempatSekitar Bandar Melaka
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:
________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :
_______________________________________
Alamat Rumah :
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________________ ( )*Potong yang tidak
berkaitan.
Perkhemahan Ujian Lencana Keris Perak
Sekolah-Sekolah Rendah Daerah Hulu Perak 2013.
Tarikh
: 20 -22 September 21032013 ( Jumaat-Ahad)Masa Melapor: 3.30
petang ( 20 September 2013)Masa Keluar: 12.00 tengahhari ( 22
September 2013 )Tempat: SK Lubuk Kawah 33400 Lenggong, PerakBORANG
DEKLARASI
NAMA PENUHPESERTA:
________________________________________________________________________________________
ALAMAT TETAP
:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
NO. TEL (R ): ___________________________ NO. K/P @ S/B :
_____________________________________
UMUR
: ___________________________ TARIKH LAHIR:
___________________________________
Pihak yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :
NAMA
:
_______________________________________________________________________________________
HUBUNGAN:
_______________________________________________________________________________________
ALAMAT:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NO. TEL ( R ): ____________________________NO. H/P :
_________________________________________
SEJARAH PERUBATAN Sila tandakan ( pada kotak YA ( jika berkenan
)
Bil
PENYATAANYABil
PENYATAANYA
1Kecederaan pada sendi atau tulang7Kecederaan / pembedahan
terkini
2Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air sungai8Masalah
pernafasan/penyakit asma
3Mabuk laut atau pergerakan9Sawan
4Masalah kemurungan10Diabetes
5Migrain/pening kepala yang teruk11Alah kepada makanan tertentu
( nyatakan ):
6Pernahkah dalam tempoh sebulan yang lalu anda menghadapi
sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang
mengalami penyakit cirit-birit? Adakah anda pembawa kepada sebarang
penyakit?
7Lain-lain masalah :( sila nyatakan)
Jika anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas, sila
nyatakan maklumat terperinci pada ruangan di bawah sebagai makluman
dan tindakan kepada pihak urusetia. Terima kasih atas kerjasama
anda.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar.
T. Tangan Peserta : ................... Tarikh : Pengesahan
Ibubapa :
......................................................................
Perkhemahan Ujian Lencana Keris PerakSekolah-Sekolah Rendah
Daerah Hulu Perak 2013.
NAMA SEKOLAH
: SK FELDA LAWIN UTARA
NAMA GURU PENGIRING : EN.ZAWAWI BIN ZAINUDIN
EN.ZAINUDI BIN MAT LEH
EN.HAMDAN BIN AWANGBILNAMA MURIDALAMATKELASNO. SURAT LAHIR
1MUHAMMAD ATHAR HAZIQ BIN MOHD YUSOF
26,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16507
2MUHAMMAD AZIM SYAFIQ BIN MOHD YUSOFF
126,Felda Lawin UtaraTahun 5AZ66078
3MUHAMMAD FARHAN IRFAN BIN MAT ISA
114,Felda Lawin UtaraTahun 5AX16720
4MUHAMMAD HANIS AMIRULDIN BIN ABDUL RAHIM
63 Felda Lawin UtaraTahun 5AX16892
5MUHAMMAD AMIRUL HAIQAL BIN MOHD ZAIRUNI
44,Felda Lawin UtaraTahun 5AX25195
6MUHAMMAD TASNIM FAKHRULLAH BIN MUHD AZLIN119,Felda Lawin
UtaraTahun 5AY93395
DISEDIAKAN OLEH:
DISAHKAN OLEH:
............................................................................
............................................(EN.ZAWAWI BIN
ZAINUDIN)BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGAAdalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiLawatan Sambil Belajar ke Melaka
Tarikh / Hari / Masa30-31 Oktober 2013 / Rabu - Khamis /5.00
pagi
TempatSekitar Bandar Melaka
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:
________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :
_______________________________________
Alamat Rumah :
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________________ ( )*Potong yang tidak
berkaitan.
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPertandingan Sepak Takraw Zon Gerik
Selatan
Tarikh / Hari / Masa12.April.2014/Sabtu / 8.00
TempatDewan RKT Bersia
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:
________________________________________________________________________________________________
No. K/P: _______________________________________ Pekerjaan :
_______________________________________
Alamat Rumah :
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________________ ( )*Potong yang tidak
berkaitan.
BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiKARNIVAL BAHASA MELAYU
Tarikh / Hari / 29 APRIL 2014 / SELASA
TempatSK TAN SRI GHAZALI JAWI GERIK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU
BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPROGRAM GEMILANG PERAK AMANJAYA
Tarikh / Hari / MASA17 JULAI 2014 / KHAMIS / 8.00 PAGI - 5.00
PETANG
TempatSK LAWIN SELATAN
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.BORANG KEBENARAN/AKUAN IBU
BAPA/PENJAGA
Adalah saya
..........................................................................................................................*
ibu bapa/penjaga kepada
..................................................................................................
yang sedang belajar di kelas
.................................................... dengan ini
mengizinkan anak/jagaan saya menyertai aktiviti seperti dibawah
:
Nama Program / AktivitiPEMILIHAN PESERTA KHATAM AL-QURAN
PERINGKAT NEGERI PERAK TAHUN 2015
Tarikh / Hari / MASA20 OGOS / KHAMIS / 12.30 - 5.00 PETANG
TempatSK KERUNAI GERIK PERAK
2.Saya faham dan percaya bahawa segala langkah keselamatan telah
diambil oleh pihak Jabatan Pelajaran Negeri Perak/ Pejabat
Pelajaran Daerah Hulu Perak/ pihak sekolah dan penganjur. Saya juga
akur bahawa anak saya perlu mematuhi segala peraturan dan arahan
yang ditetapkan sepanjang program / aktiviti tersebut berlangsung
termasuk sepanjang perjalanan pergi dan balik. Saya mengaku TIDAK
AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN ATAU MENGAMBIL APA-APA TINDAKAN
UNDANG-UNDANG ATAU PERINTAH MAHKAMAH terhadap semua pihak yang
terlibat sekiranya berlaku sebarang kecederaan akibat kecuaian dan
kelalaian yang dilakukan oleh anak/jagaan saya.
3.Saya juga mengizinkan anak/jagaan saya diberi
rawatan/perubatan/pembedahan jika memerlukan tindakan segera untuk
berbuat demikian. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya
* ADA / TIDAK ADA mengidap penyakit kronik / berjangkit . Nyatakan
( jika ada :
........................................................................................................................................................
). Saya doakan semoga aktiviti/program ini dapat dilaksanakan
dengan lancar dan selamat.
Sekian, terima kasih.
Nama:________________________________________________________________________________________________
No. K/P:_______________________________________ Pekerjaan
:_______________________________________
Alamat Rumah
:_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
No. Tel ( R ) : ____________________________________ No. H/P :
_______________________________________
Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga :
____________________________________
Pengesahan Guru Besar ( )
*Potong yang tidak berkaitan.