PERSATUAN SURI DAN ANGGOTA WANITA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA (PUSPANITA) BORANG PERMOHONAN AHLI (Untuk diisi oleh pejabat PUSPANITA) MULA MENJADI AHLI : _ _ _ _ _ _ __ SEHINGGA : _ _ _ _ _ - 1. JENI S AHLI ( Tandakan ( _ / ) di petak yang b er kenaan) 12.CAWANGAN ( Tandakan ( _ / ) di petak yang b er kenaan) 1 Ahli Seumur Hidup (ASH) 2 Ahli Biasa 1 Pusat 2 Kementerian 3 Negeri 4 Jabatan 2.NAMA 13. STATUS (Tandakan ( / ) di petak berkenaan) 1 Kahwin 2 Bujang 3 Janda 3. NO. KAD PENGENALAN LAMA 14. NAMA SUAMI 4. NO. KAD PENGENALAN BARU 15. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN SUAMI - - 5. ALAMAT RUMAH POSKOD 16. NO. TEL PEJABAT - POSKOD 17. NO. FAX - 6. NO. TEL. RUMAH - 18. HOBI 7. NO. H/P - 8. PEKERJAAN GAMBAR WARNA BERUKURAN KAD GRED/KUMP: PENGENALAN 9. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN ( 2 KEPING ) BERSAMA-SAMA INI DISERTAKAN WANG TUNAI/CEK POSKOD BERJUMLAH RM ……....……… UNTUK BAYARAN BERIKUT: 10. NO. TEL PEJABAT - (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan) 11. NO. FAX - 1 Yuran Masuk 2 Ahli Biasa 3 ASH TARIKH: TARIKH: TARIKH: ( T/ TANGAN PEMOHON ) ( T/ TANGAN SE TI AUSA HA/COP CAWA NGAN ) ( T/ TANGAN PENGERUS I/ COP CAWANGAN ) PERMOHONAN INI DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN ( T/TANGAN SETIAUSAHA AGUNG ) TARIKH: