TARIKH : 22 SEPT 2012 (KLINIK & PAMERAN) & 23 SEPT 2012 (PERTANDINGAN) NAMA NO. KP ALAMAT UMUR BORANG PENDAFTARAN PERTANDINGAN GUSTI LENGAN KOMPLEKS SUKAN NEGARA TARIKH LAHIR LOKASI : FOYER KOMPLEKS SUKAN NEGARA SHAH ALAM (Panasonic) LELAKI 85.1 KG KE ATAS LELAKI 75.1 KG -85 KG LELAKI 75 KG KE BAWAH Sila tandakan kategori berkaitan TIADA PENYAKIT BERBAHAYA BUKAN PENAGIH DADAH TIDAK PERNAH PATAH TANGAN TAHAP KESIHATAN TEL & FAKS E-MAIL NAMA WARIS TEL. WARIS Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah benar. Saya juga memahami dan menerima serta akan mematuhi syarat- syarat dan peraturan pertandingan yang telah ditetapkan dengan semangat kesukanan yang tinggi. Saya juga tidak akan mempertanggungjawabkan kepada pihak penganjur, Persatuan Sukan Lengan Negeri Selangor dan pihak- pihak yang berkaitan sekiranya berlaku perkara-perkara yang tidak diingini kepada saya diakibatkan daripada penyertaan dalam pertandingan ini. Bersama- sama ini disertakan wang tunai berjumlah RM 10.00 sebagai yuran penyertaan. TANDATANGAN TARIKH : &