Lampiran 1 PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE TUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN Nama Pegawai No. Kad Pengenalan Jawatan lGred Jabatan/Kementerian Tarikh Terima lnsurans** Tempoh Lawatan Negara yang Dilawati Tujuan Lawatan Alamat Semasa Bercuti No. Telefon Hingga E-mel Tarikh Mula Cuti Jumlah Hari Cuti ' l-lnrri Tarikh Akhir Cuti Tarikh Kembali Bertugas Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 5 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012. Tarikh : Tandatangan : *potong mono yang tidok berkenaan ** Torikh Terimo lnsurans adaloh tarikh pegowai menerimo insurans yong ditanggung oleh Kerojaan podo tahun semosa
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Lampiran 1
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE TUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan
Jawatan lGred
Jabatan/Kementerian
Tarikh Terima lnsurans**
Tempoh Lawatan
Negara yang Dilawati
Tujuan Lawatan
Alamat Semasa Bercuti
No. Telefon
Hingga
E-mel
Tarikh Mula Cuti
Jumlah Hari Cuti ' l-lnrri
Tarikh Akhir Cuti
Tarikh Kembali Bertugas
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 5 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat pekeliling
Am Bilangan 3 Tahun 2012.
Tarikh : Tandatangan :
*potong mono yang tidok berkenaan** Torikh Terimo lnsurans adaloh tarikh pegowai menerimo insurans yong ditanggung oleh Kerojaan podo tahun semosa
Lampir,an 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJATANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan
Jawatan /Gred
Jabatan/Kementerian
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon E-mel (Jika ada) :
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidakbenar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh
Alasan (Sekiranya pegawai sering berula
Tandatangan :
Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong.
Ulasan
Tandatangan
Nama Ketua Bahagian
Jawatan /Gred
Jabatan/Kementerian
Tarikh Cap Rasmi Jabatan
*potong yong tidak berkenaon.
Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.
Sila keniukakan luntulan ba1,ills1"l prunliunr insura:rs kssihalan kupada alamut. di baq,alr ;
LAMPIRAN A13orang Permohonan Perlindungan lnsurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga
BAEaGIAN'W : PENG,t$Ae+NFEcA\ryfi =, . .,
Pp 6/201 -5
13. $a1t dengan inidan III adalthnegara,/negara
mengesahkan bahawa rnaklumat sebagaimana yang dinyaiakan di Bahagian I, IIbcnar dan men)ohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar
ketiga atas urusan persendirian mulai sehingga
fandatangan :
Nanra penuh :
KEGUNAAN PEJABA'T
14. Perllohonan ke luar flsgara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/'I'IDAK DILULUSKAN*, Saya dengnn ini mengesahkan baharva permohonan kenrudahau
perlinclungan insurans kesihatan ke luar negamlrtegara ketiga atas urusan persendirian pegau'ai
BO|{ANG PtiRt-it}AHAI\ -l.ARlKH/NllcAltA ATAU fEIl{ltA'l ALAN P|InMOHONAlii/pOl,ISIT,trRI.INDL]NGAN INSI}RA,1S KESII{A'IAN KEPAI}A PIICAWAT PERKIIID]\.IA 'AN A\trI,,IM
YANC BERADA DI T.,I-IAR NECARA/FIIICARA KETIGA ATAS URU$41{ PETIIiNNNIRIAN
Dl llA\4';{ll PllK Dl.tr LIN G PlillK l l l Dtl't'l AN t}l t,Ai\,r (lAti 6'I',{ l"l U i\ ?{l l 5
Ar:ahan: Maklurrrat herrdaklnb dilungkapkan dettgan iclas dan menggunakfin huruf bes*r.Sila isikan llahagian ll jiha mengubah tarikh/nugara atau Bahngian III jika rncmh*talkan$rilsR8 kt lunr n0gara/negilra ketign.
BAHACIAT'l : BU'iltu\N DlRl PEGAWAI
l.
2.
l.
.{.
.5.
Natnu Penuh :
.larvalanr'{ired I la}riki :
No. Kad l'engenalatr :
Al*ma{ .lahrlan c.}an No.
E-nrel :
BAM*TCIAN TI :' PS[TUB;{,H,{N T.{RIH}IiI'{gSARA
. Butiran Lalv*la* f,*ttra
Ii] Ncgnra <lilarvaii I
(ii) -l'nt'ikh latvatart : n1u1ai atrrihlr hcnolai. dari Mnlul--ria;rt.tnru Fc.tii!v:ri lErl'.lridrrti) I