Bopælsregion, sygehusstørrelse, og dødeligheden efter kirurgisk behandlet kolorektal kræft hos danske KOL-patienter Reimar W. Thomsen, Jacob Jacobsen, Søren Friis, Søren W. Laursen, Kristine S. Bossen, Tove Nilsson, Janne L Knudsen, Henrik Toft Sørensen. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital; og Kræftens Bekæmpelse, Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed, København.
33
Embed
Bopælsregion, sygehusstørrelse, og dødeligheden efter ... · • Ca. 25 ”små/mindre sygehuse” – Thy-Mors, Vendsyssel, ... 1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet,
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Bopælsregion, sygehusstørrelse, og dødeligheden efter kirurgisk behandlet kolorektal
kræft hos danske KOL-patienter
Reimar W. Thomsen, Jacob Jacobsen, Søren Friis, Søren W. Laursen, Kristine S. Bossen, Tove Nilsson, Janne L Knudsen, Henrik Toft Sørensen. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital; og Kræftens Bekæmpelse, Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed, København.
Baggrund #1
• Mere end 40% af patienter med kolorektalcancer (KRC) lider af anden alvorlig kronisk sygdom (=komorbiditet) på diagnosetidspunktet, og andelen med komorbiditet er stigende
– Ostenfeldt EB et al. 2013, in preparation
• Komorbiditet nedsætter muligheden for at overleve KRC • Kræftpatienter med komorbiditet har ikke oplevet samme
overlevelsesgevinst de seneste 15 år som patienter uden komorbiditet
– Iversen LH et al, Dis Colon Rectum 2009; Ostenfeldt EB et al. 2013, in preparation
Baggrund #2
• Blandt væsentlige kroniske sygdomme i Danmark er Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) en universelt hyppig, kronisk og alvorlig komorbiditet
– Thomsen RW et al, Resp Med 2011
• KOL optræder hyppigt sammen med KRC og kan have stor betydning for behandlingsresultat og operationskomplikationer (risiko for intensivafd. respirator, infektioner, reoperation, død)
– Platon AM et al, submitted / Report: http://kea.au.dk/en/publications
• KOL skønnes derfor velegnet til at belyse forskellige regioners og sygehustypers overlevelsesresultater for KRC patienter med en specifik alvorlig komorbiditet
• Der er klinisk betydende forskelle i dødelighed blandt KOL-patienter, som opereres for kolorektal cancer (KRC) afhængig af: – Patienternes bopælsregion – Hvilken type sygehus de opereres på:
• store (højtspecialiserede) sygehuse • mellemstore sygehuse • små sygehuse
• Disse forskelle kan kun delvist forklares ved forskelle i patientens alder, køn, komorbiditet, og kræftstadie og -type
Metoder
• Historisk kohortestudie baseret på kobling af følgende landsdækkende datakilder: – KRC databasen
med særlig tak til DCCG, Peter Ingeholm og Steffen Høgskilde – Cancerregisteret – CPR-registeret – Landspatientregisteret – Lægemiddeldatabasen
Studiepopulation – udtræk fra KRC-databasen
• Førstegangstilfælde af KRC blandt patienter 30+ år • Diagnosedebut + operation 1. januar 2004 – 31. december 2010 • Kun patienter med gennemført palliativt eller kurativt kirurgisk
indgreb i perioden (Ikke-opererede eller usikkert operativt forløb i KRC databasen er fjernet)
• N=23.160 patienter
Kobling af KRC-data med CAR og LPR
CAR, 2004-2010 28329 patienter
DCCG, 2004-2010 23160 patienter
Fælles CAR + DCCG 22829 patienter
Bosiddende I DK 22784 patienter
KOL-patienter 1867 patienter, 8.2%
Patienter uden KOL 20917 patienter, 91.8%
Store, mellem, og små sygehuse jf. Dagens Medicins algoritme
• 5 ”store sygehuse” (onkologiske centre, mange specialer) – Aalborg, Aarhus, Odense, Herlev og Rigshospitalet (svarer til ”store
30-dages og 1-års mortalitet i regionerne, justeret1 for forskelle i prognostiske faktorer
KRC-KOL pat. 30-d død Adj. 30-d MRR
1-års død Adj. 1-års MRR
Hst 555 16.2% 1.0 (ref)
36.8% 1.0 (ref)
Sjæl 271 17.7% 1.10 (0.78-1.57)
39.1% 1.06 (0.84-1.35)
Syd 424 16.0% 1.01 (0.73-1.38)
34.9% 0.95 (0.76-1.17)
Midt 382 14.4% 0.89 (0.63-1.24)
37.4% 1.05 (0.84-1.30)
Nord 235 11.5% 0.69 (0.45-1.06)
31.5% 0.88 (0.68-1.15)
1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og stage
Opsummering af hovedresultater for regioner
• 30-d dødelighed varierer fra 12% i Nordjylland til 18% i Sjælland, og 1-års dødelighed varierer fra 32% i Nordjylland til 39% i Sjælland
• Efter justering for forskelle i prognostiske faktorer mindskes forskellene, og regionernes justerede 0-365 dages MRR i forhold til Hovedstaden varierer kun fra 0,88 til 1,06, uden statistisk signifikante forskelle
• Den justerede 30-d dødelighed efter operation tenderer til at være lavest i Region Nordjylland = 0,69 (0,45-1,06)
Udvalgte prognostiske faktorer efter hospitalsstørrelse
0-30-dages, 31-365 dages, og 1-års mortalitet efter sygehusstørrelse, justeret1 for forskelle i prognostiske faktorer
KRC-KOL pat.
30-d død
Adj. 30-d MRR
31-365- d død
Adj. 31-365-d
MRR
1-års død
Adj. 1-års MRR
Lille 487 16.4% 1.0 (ref)
27.5% 1.0 (ref) 39.4% 1.0 (ref)
Mellem 954 16.2% 1.05 (0.80-1.38)
24.0% 0.84 (0.66-1.07)
36.4% 0.93 (0.78-1.11)
Stor 426 12.4% 0.85 (0.60-1.20)
22.3% 0.75 (0.59-1.03)
31.9% 0.80 (0.64-1.00)
1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og stage
Sensitivitetsanalyser, store vs. små sygehuse • Resultat uændret for koloncancer og rektumcancer for sig:
– Adj. 0-365 dages MRR = 0,79 (95% CI 0,61-1,03) for koloncancer – Adj. 0-365 dages MRR = 0,82 (95% CI 0,50-1,33) for rektumcancer
• Resultat uændret, når justeret for operationsbeskrivende faktorer: – Adj. 0-365 dages MRR = 0,77 (95% CI 0,61-0,96) for KRC
• Resultat uændret, når restriktion til OP-sigte = kurativt: – Adj. 0-365 dages MRR = 0,81 (95% CI 0,59-1,11) for KRC
• Resultat uændret for forskellige sværhedsgrader af KOL: – Adj. 0-365 dages MRR = 0,80 (95% CI 0,52-1,23) for peroral
steroidbehandling – Adj. 0-365 dages MRR = 0,66 (95% CI 0,39-1,10) for nylig exacerbation
• Resultat primært til stede i 2004-2007: – Adj. 0-365 dages MRR = 0.64 (95% CI 0,47-0,87)
Opsummering af hovedresultater for hospitalers størrelse
• Såvel 30-d som 31-365-d dødelighed tenderer til at være lavere på de store vs. små hospitaler for KOL-patienter med KRC
• De store vs. små hospitaler har primært bedre resultater i de første 4 år af perioden
• KOL-KRC patienter på de store sygehuse er yngre, har lidt mindre komorbiditet, oftere rektumcancer, og lidt oftere et kendt cancerstadie og elektiv operation - men dette forklarer ikke forskellene i overlevelse
Resultater: hospitaler OP volumen
Resultater: hospitaler OP volumen
0-30-dages, 31-365 dages, og 1-års mortalitet efter OP volumen, justeret1 for forskelle i prognostiske faktorer
KRC-KOL pat.
30-d død
Adj. 30-d MRR
31-365- d død
Adj. 31-365-d
MRR
1-års død
Adj. 1-års MRR
<700 295 15.6% 1.0 (ref)
25.7% 1.0 (ref) 37.3% 1.0 (ref)
700-999
592 16.9% 1.23 (0.87-1.76)
25.2% 0.99 (0.73-1.33)
37.8% 1.08 (0.85-1.36)
1000+ 980 14.5% 1.04 (0.74-1.45)
23.7% 0.91 (0.69-1.20)
34.8% 0.96 (0.77-1.19)
1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og stage
Studiets begrænsninger
• Der kan være lokale forskelle, i hvor høj grad patienter med svær KOL tilbydes operativ behandling eller ej
• Der kan foregå en selektion af svære KOL-patienter til de større hospitaler (forklarer næppe resultaterne)
• De små sygehuse har en større patientandel i begyndelsen af studieperioden, hvor kræftbehandlingen kan have været suboptimal af andre grunde
• Der kan være forskelle i ikke-perfekt målte, ikke-målte, og ukendte prognostiske faktorer mellem sygehusene
• Den statistiske præcision er begrænset, selv i dette landsdækkende materiale
• Blandt operativt behandlede patienter med KRC søges på alle diagnosekoder (ambulante og indlagte), der er registreret forud for operationstidspunktet for KRC
• KOL-diagnose: Aktions-, bi-, eller grundlæggende diagnose KOL inkl. kronisk bronkitis (ICD-8: 491-492, ICD-10: J41-J44), i forbindelse med indlæggelse eller ambulant kontakt, på ethvert tidspunkt forud for eller samtidig med KRC diagnose
• N=1867 KOL patienter (8,2%) opereret for KRC 2004-2010
KRC + KOL patientfordeling i LPR og Receptdata
• 991 (53.0%) med en KOL-aktionsdiagnose • 849 (45.4%) med en J44-aktionsdiagnose • 1602 (85.7%) med en stationær indlæggelse • 1380 (73.8%) med KOL-diagnose inden for de sidste to år • 265 (13.6%) med indlagt akut exacerbation inden for det sidste
år •
976 (52.3%) har indløst recept på ICS inden for det sidste år • 1235 (66.1%) har indløst recept på SA/LA betaagonist eller
anden inhalationsterapi inden for det sidste år • 443 (23.7%) har indløst recept på OCS inden for det sidste år • 1317 (70.5%) har indløst recept på ICS/SA/LA/OCS
Statistik
• Deskriptive tabeller • Kaplan-Meier kurver og estimater for 0-7, 0-30, 0-90, og 0-365
dages mortalitet • Cox proportional hazards (PH) regression med confounder
justering for samme endepunkter • Justerede Cox PH analyser med korrektion for forskelle i køn,
alder, komorbiditet, fedme , alkohol, kolon/rektum, og KRC stage • Yderligere justerede Cox PH analyser også korrigeret for
operation-beskrivende faktorer (OP sigte = kurativt, palliativt, OP adgang = åben, laparoskopisk, endoskopisk, og OP prioritering = akut, elektiv)
• Supplerende stratificering efter underliggende cancertype (kolon, rektum) og KOL-sværhedsgrad