DATOS DEL SOLICITANTE DATOS DE LA SOLICITUD: San Cristóbal de La Laguna, a FIRMA, EXCMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE SAN CRISTÓBAL DE LA LAGUNA BONIFICACIÓN DE TARIFA DEL SERVICIO DE SUMINISTRO DE AGUA Fdo: Motivo de la bonificación (Marque con una X lo que proceda): A) Pensionistas o jubilados. B) Parados mayores de 55 años. (Ver información al dorso) Nº de contrato: - Si es pensionista: Además de lo anterior Certificado de pensionista indicando cantidad. - Si es parado mayor de 55 años: Además de lo anterior Certificado del I.N.E.M. indicando prestaciones y cantidad que percibe. DOCUMENTOS A APORTAR: (Marque las casillas de los documentos aportados) - Documento acreditativo de la representación caso de que la solicitud se formule a través de un representante. (figura en el recibo de agua) Nombre y Apellidos: Domicilio: Calle/Plaza: Nº: Población: Teléfono: En representación de: D.N.I. nº: ó C.I.F.: @ Correo electrónico: C.P. Versión 02/05/2012 Los datos personales recogidos en este impreso serán incorporados y tratados en ficheros propiedad y bajo la responsabilidad de este Ayuntamiento, cuya finalidad es atender a lo solicitado y no serán cedidos, salvo lo previsto en la Ley. El ejercicio ante el Ayuntamiento de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición podrá solicitarse en el Registro General, sito en las oficinas del S.A.C. ubicadas en la calle San Agustín, 38- C.P. 38201, San Cristóbal de La Laguna, y en las Tenencias de Alcaldía, lo que se informa en cumplimiento del artículo 5 de la LOPD 15/1999, de 13 diciembre. El solicitante y los abajo firmantes residentes en el mismo domicilio AUTORIZAN al Ayuntamiento de San Cristóbal de La Laguna a: - Recabar los datos de carácter tributario a la Agencia Estatal de Administración Tributaria necesarios para la gestión de este beneficio fiscal. - Consultar sus datos en el Padrón Municipal de Habitantes con la misma finalidad. DNI Firma Nombre - Fotocopia del D.N.I. del beneficiario de la bonificación. - En el supuesto de no autorizar al Ayuntamiento para recabar datos personales de ficheros automatizados; además deberá presentar: - Documentos oficiales que reflejen los ingresos familiares justificativos de las cantidades declaradas. - Certificado de empadronamiento en el que conste el número de miembros de la unidad familiar.