c COMMANDE c DEVIS FACTURATION LIVRAISON c Code Client : Code Client : Société : Société : Adresse : Adresse : Complément d'adresse : Complément d'adresse : Code Postal : Ville : Code Postal : Ville : E Mail : E Mail : Tel : Tel : Date : Jour Mois Année Prescripteur - Thérapeute : Fonction : Structure : Commentaires : Date d'essai : Code Postal : Ville : Life & Mobility France 69440 MORNANT E Mail : [email protected]Tel : 04 37 22 21 38 Fax : 04 72 24 92 70 BON DE COMMANDE PROFESSIONNEL 2020 Livraison Identique facturation UTILISATEUR - PRESCRIPTION INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Contact Nom / Prénom : Contact Nom / Prénom : Nom / Prénom : Vos Références / N° de commande : Prix Publics conseillés en € - TVA 5,5% - Valides à date d'impression - sous réserve de modifications. Des modifications sont possibles sans préavis. Photos et schémas non cantractuels. Les caractérisques produit sont données à titre indicatif. Document à retourner à : Tampon - Signature 2736 Route de Ravel - ZI Les Platières
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BON DE COMMANDE PROFESSIONNEL 2020 - Life & Mobility...Des modifications sont possibles sans préavis. Photos et schémas non cantractuels. Les caractérisques produit sont données
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Prix Publics conseillés en € - TVA 5,5% - Valides à date d'impression - sous réserve de modifications.Des modifications sont possibles sans préavis. Photos et schémas non cantractuels. Les caractérisques produit sont données à titre indicatif.
Document à retourner à : Tampon - Signature
2736 Route de Ravel - ZI Les Platières
PRISE DE MESURE
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CARACTERISTIQUES PRODUIT - EQUIPEMENT STANDARD
Dossier
Siège
Roues - Pneus Accoudoirs
Sellerie
Maintien -
Sécurité
Support de
Joystick
Garantie
SYMBOLES
r c
u
i i
ATTENTION / Nouveaux Codes LPP applicables dès le 1er Avril 2020
Poids (Kg) :
Taille (cm) :
Coude / Main (cm) :
Creux poplité / Talon(segment jambe) (cm) :
Bas du dos /Creux poplité(Segment cuisse) (cm) :
Hauteur Assise / Haut Tête (cm) :
Hauteur Assise / Epaules (cm) :
Hauteur Assise / Coude (cm) :
Base Motrice - Châssis Siège - Fonctions d'assise - Equipements
Type de Propulsion Traction, roues motrices avant Verticalisation électrique assis/debout
Largeur de hanches :
Largeur de buste (cm) :
Hauteur assise / Buste (cm) :
Pneus à bandages et roues stabilisatrices sous palette repose-pied Accoudoirs escamotables réglables et protège-vêtements