Bogota, Colombia, Marzo 2010 Dra. Ana Lía Cagide Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo por concurso, 2007-2009 Hospital Francés, Buenos Aires Docente Adscripta en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UBA Master en Administración de Servicios de Salud, Universidad Católica Argentina Dra.Cagide - Marzo 2010
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Bogota, Colombia, Marzo 2010 Dra. Ana Lía Cagide Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo por concurso, 2007-2009 Hospital Francés, Buenos Aires.
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Bogota, Colombia, Marzo 2010
Dra. Ana Lía CagideJefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo por concurso, 2007-2009
Hospital Francés, Buenos AiresDocente Adscripta en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UBA
Master en Administración de Servicios de Salud, Universidad Católica Argentina
Dra.Cagide - Marzo 2010
Efecto incretina 1964: Las incretinas fueron identificadas cuando se
descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa
El efecto incretina representa ~ 60% de la liberación total de insulina luego de una comida
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
El Efecto Incretina Demuestra la Respuesta a la El Efecto Incretina Demuestra la Respuesta a la Glucosa Oral vs la Glucosa IVGlucosa Oral vs la Glucosa IV
Media ± SE; N = 6; *P ,05; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
Glu
cosa
pla
smáti
ca v
enos
a (m
mol
/L)
Tiempo (min)
pépti
do C
(nm
ol/L
)
11
5,5
001 60 120 180 01 60 120 180
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Tiempo (min)02
02
Efecto Incretina
Glucosa Oral Glucosa IV
**
*
*
**
*
1906 – 2010…
4 años de exenatide3 años Sitagliptin
Desde 2002 Vildagliptin en Investigación en Argentina
El “par sensor de glucosa”: GLUT2-GK
El Km del GLUT 2 para la glucosa es de 90 mg/dl. Por lo tanto el transporte de glucosa dentro de la célula beta es rápido, pero solo cuando la glucosa sanguínea excede ese valor después de las comidas
El Km para la glucokinasa pancreática es de 99 mg/dl. Por lo tanto aumenta o disminuye su actividad en función del rango fisiológico de la glucosa sanguínea.
El eje entero insular
αßΔF
H de CAAAG
estimulación por el sustrato
neurotransmisión
estimulación endocrina
PANCREAS
INTESTINOAcidos biliares
Via enteral
proximal distal
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Célula-L(íleo)
Pro-glucagón
GLP-1 [7–37]
GLP-1 [7–36 NH2]
Célula-K(yeyuno)
ProGIP
GIP [1–42]
GIP = péptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 = péptido-1 tipo glucagónAdaptado de Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
GLP-1 y GIP son sintetizados y secretados desde el intestino en respuesta al consumo de alimentos
Islote de Langerhans: Organo multi hormonal
Es la hormona de la abundancia de
glucosa, promoviendo el almacenamiento de glucosa en tejido adiposo, músculo e
hígado
Es la hormona de la necesidad de glucosa,
actuando para incrementar la
liberación hepática de glucosa para mantener la provisión de glucosa
al cerebro
INSULINA GLUCAGON
Mecanismo de secreción celularde insulina: Potenciación por incretinas
Glucosa
GlucosaGlucoquinasaHexoquinasa
Glucosa 6P
GLUT 2
NADHGlucólisis
Piruvato
SUR
ATP/ADP
Oxidación
Mitocondria Ca2+
Otras señalesCa2+
Acetilcolina
Quinasas
Pi
I3P DAG
K+
AMPc
Receptor muscarínico
Canales de CaVoltaje -dependientes
Exocitosis
GLP1GIP
El AMP ciclico es un segundo
mensajero generado en la
membrana plasmatica a
traves de ATP que potencia
la secrecion de insulina
mediada por la glucosa
Cardioprotección Output cardíaco
Corazón
Cerebro Neuroprotección
Apetito
Producción de glucosa GI
Hígado
Insulinosensibilidad
Secreción insulínicaSecreción de glucagon
Músculo
Biosíntesis de Insul
Proliferación beta
Apoptosis beta
Estómago
Vaciamiento Gástrico
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
El Efecto Incretina Está Reducido en Pacientes El Efecto Incretina Está Reducido en Pacientes con Diabetes Tipo 2con Diabetes Tipo 2
0
20
40
60
80
Insu
lina
(mU
/L)
0 30 60 90 120 150 180Tiempo (min)
** * ** * *
0
20
40
60
80
0 30 60 90 120 150 180Tiempo (min)
**
*
*P ≤,05 comparado con el valor respectivo después de una carga oral. Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
Pacientes con Diabetes Tipo 2Sujetos Control
Glucosa Intravenosa
Glucosa Oral
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Insulina insuficiente y glucagon elevado en la DMT2 (↓ relación insulina/glucagon)
CHO = carbohIdrato; TNG = tolerancia normal a la glucosa; DMT2 = diabetes mellitus tipo 2Adaptado de Muller WA, et al. N Engl J Med. 1970;283:109–115.
TNGDMT2
Glucagón
75
100
125
150
pg
/mL
Comida CHO
-60
0
Tiempo (min.)0 60 120 180 240
Glucosa100
200
300
400
mg
/dL
0
Insulina50
100
150
μU
/mL
TNGDMT2
TNGDMT2
*p < 0,05; diabetes tipo 2 vs. TNG
En la diabetes tipo 2 disminuyen los niveles de GLP-1
* * * ** *
TNG (n = 33)Diabetes tipo 2 (n = 54)
0
5
10
15
20
0 60 120 180 240
Tiempo (min)
GLP
-1 (
pm
ol/l)
*
Adaptado de Toft-Nielsen MB y cols J CEM 2001;86:3717-23.
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
0
2
4
6
8
10
12
14
16
00:00 04:00 08:00 12:00 16:00
SnackAlmuerzoDesayuno
Diabético-salina Diabético-GLP-1
No diabético
Glu
cosa
(mm
ol/L
)
Momento del dia
Rachman et al., Rachman et al., DiabetologiaDiabetologia 1997;40:205. 1997;40:205.
La infusión de GLP-1 normaliza la glucemia en pacientes con DM tipo 2
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Capilar
Hormonas activas GLP-1 [7-36NH2] GIP [1-42]
Metabolitos inactivos GLP-1 [9-36NH2] GIP [3-42]
DPP-4
Metabolismo de GLP-1 y GIP
GLP-1 y GIP nativos son rápidamente inactivados por la proteasa dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
Fisiopatologia de la DM tipo 2
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Estrategias Actuales para Mejorar el Potencial Terapéutico del GLP-1
Agentes que imitan las acciones del GLP-1 (Incretin-miméticos) Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV
análogos de GLP-1, GLP-1 unido a albúmina
Péptidos novedosos que imitan algunas de las acciones glucorreguladoras de GLP-1Exenatida
Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógeno Inhibidores de la DPP-IV
Diseño Básico de los Estudios de Extensión Abiertos con Exenatida
Tres estudios de 30 semanas, randomizados, triple ciego, controlados con placebo, multicéntricos, seguidos de estudios de extensión abiertos
Sele
cció
n
303000-4-4 44
Estudio ClínicoControlado con Placebo
Extensión AbiertaNo Controlada
Exenatida 10 µg (0,04 mL) 2 veces x día (BID)
Exen
atida
5 µ
g (0
,02
mL)
BID
82 82 semsem3434
Exenatida 5 µg (0,02 mL) BID
Exenatida 10 µg (0,04 mL) BID
PBO 0,02 o 0,04 mL BID
Exen
atida
5 µ
g (0
,02
mL)
BID
PBO
0,0
2 m
L BI
D
Todos los pacientes continuaron con las dosis máximamente efectivas de MET y/o una SUTodos los pacientes continuaron con las dosis máximamente efectivas de MET y/o una SU
Características Demográficas y Basales Cohorte de Exenatida de 82 Semanas (n = 265)
Edad (años) 56 ± 10
Sexo, Masc/Fem (%) 63/37
Raza, Caucásica/Negra/Hispana/Otra (%) 78/11/9/2
HbA1c (%) 8,3 ± 1,0
Peso (kg) 100 ± 21
IMC (kg/m2) 34 ± 6
Glucemia en ayunas (mg/dL) 170 ± 42
Duración de la Diabetes (años) 7 ± 6
Promedio DS
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Reducción Sostenida de la HbA1c Pacientes Tratados con Exenatida
n=265; Media (EE)
Duración del Tratamiento (sem)
Controlados con Placebo Estudios de Extensión Abiertos
Hb
A1c
(%
)
HbA1c Basal 8,3%
-1,2 ± 0,1%
20 40 60 80
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0
Reducción Progresiva del PesoPacientes Tratados con Exenatida
n=265; Media (EE)
No se suministraron recomendaciones especiales
sobre dieta o ejercicio
Pe
so (k
g)
Duración del Tratamiento (sem)
Controladoscon Placebo Estudios de Extensión Abiertos
Peso basal: 100 kg
-4,6 ± 0,4 kg
-6
-4
-2
0
20 40 60 800
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Cambio en los Triglicéridos y el HDL-C en el Cuartil de Cambio de Peso a las 82 Semanas
n=265; Media (EE)
0
2
4
6
8
10
-120
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
Triglicéridos HDL-C
(m
g/d
L)
(m
g/d
L)
Cuartil de Peso
-92
I
-58
II
+7
III
-3
IV
Cuartil de Peso
+7,4
I
+3,5
II
+3,0
III
+3,8
IV
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Seguridad y TolerabilidadEstudios de Extensión Abiertos con Exenatida
En general, la exenatida fue bien tolerada Los eventos adversos en los estudios de extensión por lo
general guardaron coherencia con los de los estudios controlados con placebo Náuseas:
Evento adverso más frecuente (46%)Por lo general de intensidad leve a moderadaLos abandonos debidos a náuseas fueron bajos (3,6%)
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Estudios randomizados controlados
Exenatide vs. Insulina glargine
Insulina bifásica
Exenatide mas TZDs
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Exenatida vs. Insulina Glargina:Exenatida Redujo las Excursiones de la Glucosa Postprandial
Glu
co
sa
en
sa
ng
re
(mm
ol/
L)
Muestra ITT; se muestra la media ± SE.Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.
6
8
10
12
14Línea BasalSemana 26
6
8
10
12
14Línea BasalSemana 26
Exenatida Insulina Glargina
Pre-D
esay
uno
Pre-A
lmue
rzo
Pre-C
ena
3 AM
Pre-D
esay
uno
Pre-A
lmue
rzo
Pre-C
ena
3 AM
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Exenatida vs. Insulina Glargina: Exenatida Dio Lugar a Reducciones Progresivas de Peso
Tiempo (semanas)
Ca
mb
io e
n e
l P
es
o C
orp
ora
l (l
ibra
s)
**
0 2 4 8 12 18 26
-6
-4
-2
0
2
4
6
**
**
Exenatida
Insulina Glargina
Población ITT; se muestra la media ± SE; *P <0,0001, exenatida vs insulina glargina en los mismos puntos temporales.
Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.
4.5 kg desde basal
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Exenatida vs. Insulina Aspártica Bifásica: Cambios en la HbA1c en el Parámetro de Evaluación Final
HbA1c de < 7% HbA1c de < 6,5%Pac
ien
tes
qu
e lo
gra
ron
la m
eta
(%)
*
31,7%
24,1%
18,3%
8,6%
0
5
10
15
20
25
30
35
ExenatidaInsulina Premezclada
Cambio en la HbA1c (%)
-0,15% (-0,32 a 0,01, p=,069)
-1,04%-0,89%
DiferenciaExenatida – Insulina premezclada
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
Muestra ITT; panel izquierdo; muestra ITT, se muestra cambio medio ± DE; panel derecho: diferencia entre grupos * p=,0022
Nauck MA, et al. Diabetologia. 2007;50:259-267.
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Exenatida vs. Insulina Aspartica Bifásica: Perfiles de Automonitoreo de la Glucemia en base a 7 Puntos
Indicación: Diabetes tipo 2 con asociación a MET , SU y TZDDiabetes tipo 2 con asociación a MET , SU y TZD
Seguridad: Sin hipoglucemia cuando se usa con MET.Sin hipoglucemia cuando se usa con MET. Náusea leve/moderada generalmente temporariaNáusea leve/moderada generalmente temporaria..
Administración y Dosis: Dos inyecciones diarias, via SC 30 a 60 min antes del desayuno y de la cena Dosis fija: 5 mg en el primer mes; a continuación 10 ug
Advertencia Pancreatitis
.
Contraindicaciones
Pacientes con DM tipo 1 Insuficiencia renal con clearance de creatinina
menor a 30 mL/min, Aquellos con antecedentes de pancreatitis o
con historia de enfermedad gastrointestinal severa.
Pancreatitis hemorrágica: relación causal o incidental?
En 2007 se comunicaron episodios de pancreatitis (FDA).
Ha habido seis casos de pancreatitis hemorragica, uno mortal.
Sitagliptin entró en el mercado un año y medio despues.
Las comunicacione de pancreatitis son similares a exenatide (88 casos)
En dos casos se trató de pancreatitis hemorrágica.
J Diabetes Sci Technol 2010;4(1):228-229
Exenatide LAR
Exenatide está encapsulado en microesferas hechas de poly (D,L lactic-co-glycolic acid), un polimero biodegradable, que se rompe y permite una tasa de liberación controlada de la droga.
Permite su utilización semanal.
Estudios con exenatide semanal en pacientes con DM 2 Estudio Población/
duraciónDroga activa A1c Peso
DURATION 1Drucker2008
E 2/d vs. 1/sem± METN 295/30 sem
E 10 ug SC vs. E 2 mg 1/sem
BL 8.3%E d -1.5%E sem -1.9%
E d -3.6 kgE sem – 3.7 kg
Bergenstal2008 52 SEM
E 2 mg 1/sem BL 8.3%E sem -2.0%
E sem – 4.1 kg
DURATION 2
DURATION 3 N 475 MET ± SU26 sem
E 2 mg/sem Glargina diaria
DURATION 4 ongoing
DURATION 5 ongoing
Exenatide LAR
Es el doble de efectivo que el exenatide diario original, sin incremento en el riesgo de hipoglucemias, menor incidencia de nauseas y mayor perdida de peso.
Un estudio fase III study demostró que el 50 % de los
pacientes tratados con exenatide LAR alcanzaron una A1c del 6.5% o más, y que el 75% alcanzó el 7.0%.[11]
Drucker D et al. Lancet. 2008 Oct 4;372(9645):1240-50
Efectividad y Seguridad: A1c en dos años de tratamiento
EXENATIDE DIARIO EXENATIDE LAR
1 % 2 %
Ambos descienden el peso en 1.6 a 3.8 kg
LiraglutideLiraglutideAgonista del Receptor Agonista del Receptor
de GLPde GLP--1 de una sola dosis diaria1 de una sola dosis diaria
La acilación de GLP-1 mejora la farmacoquinesia por:•Absorción lenta•Binding a albúmina
- Disminución del clarance renal
- Resiste degradación por la enzima DPP-IV
Masa células-β Proliferación células-β Apoptosis células-β
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Control
P <.05
GLP-1Tratado*
% P
roli
fera
ció
n c
élu
las
-
GLP-1 = péptido-1 tipo glucagón*GLP-1 infundido a 30 pmol/kg/min. por más de dos díasAdaptado de Farilla L, et al. Endocrinology. 2002;143:4397–4408.
0
10
20
30
Control
P <.001
GLP-1Tratado*
% A
po
pto
sis
cé
lula
s-β
0
4
8
12
16
Control GLP-1Tratado*
P <.01
Masa c
élu
las β
(m
g)
GLP-1 mejora la masa de células- en Ratas Sucker Diabéticas
N = 16
Cociente proinsulina : insulina A medida que la función de la célula beta se
deteriora, aumenta la relación proinsulina : insulina
Ello es un marcador de estrés retículo-endoplasmático
Podría ser una señal que dirija a las células a la apoptosis
GLP-1 reduce el cociente proinsulina : insulina
ADA/EASD Consensus Statement: 2009 Revision
Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonist
Lifestyle + Metformin +
PIO
Lifestyle + Metformin + Basal insulin
Lifestyle + Metformin + PIO
+ SU
21/04/23Dra. Cagide
Conclusiones
Los análogos de GLP1 recuperan el efecto incretina reduciendo la A1c en un 1%, sin hipoglucemias y con descenso de 4- kg de peso. La formulación semanal de exenatide reduce la A1c hasta un 2%, con mayor descenso de peso.
EJercen efectos cardioprotectores y originan un perfil lipidico menos aterogénico
Mejoran la función beta celular en humanos. En animales y en experimentos in vitro en islotes humanos demostraron reducir la tasa de apoptosis beta celular.
Constituyen una segunda línea de tratamietno en pacientes con DM 2 que no responden a una droga antidiabetica.
Dra. Ana Lia Cagide - INCRETINAS
Un gran interrogante
Prevendrá el tratamiento con GLP-1 la progresión de la diabetes mellitus?