Bocio
Se le llama así al aumento del tamaño del
tiroides
Manifestación más frecuente de
los trastornos tiroideos
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Clasificación del bocio
Según su morfología:
Bocio difuso
Bocio nodular
Según la producción de
hormona tiroidea:
No tóxicos
Tóxicos
Según su evolución: Malignos Benignos
Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
Bocio
• Como ya se ha mencionado el aumento de laglándula tiroides produce un abultamientopalpable y a menudo visible en la cara anterior delcuello
Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
La distribución y características del abultamiento a la palpación suelen dar valiosas pistas sobre el trastorno patológico subyacente
Bocio multinodular:
• crecimiento multinodular irregular de todo el tiroides, es
la causa más frecuente de bocio y se da sobre
todo en ancianos
Bocio nodular focal:
• puede deberse a un tumor tiroideo
Crecimiento simétrico firme y
ligeramente nodular de todo el
tiroides:
• Enfermedad de Hashimoto
Crecimiento simétrico difuso:
• se asocia a síntomas de hipertiroidismo
como la enfermedad de Graves
Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
La mayoría de las formas de crecimiento de la glándula tiroides se deben a:
• Hiperplasia de los folículos tiroideos y de sus células
El aumento del número de estas
puede ir acompañado de un aumento de la función celular, con
producción y secreción excesiva de T3 y T4 lo que provoca síntomas clásicos de
hipertiroidismo
Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
Epidemiología
La deficiencia de yodo en la dieta es la causa más frecuente de bocio en todo el mundo
Los pacientes más jóvenes presentan bocios difusos o simples
En pacientes mayores, los bocios por deficiencia se vuelven multinodulares y no
disminuyen de tamaño con suplementos de yodo
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Epidemiología
La prevalencia de bocio en zonas sin déficit yódico es de 4-7%
Predominio en mujer de 7-13:1
Si existe déficit de yodo la frecuencia es
mayor y también aumenta con la edad
Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
Mecanismos patogénicos
Para explicar la etiología y la patogenia del
bocio se clasificará en dos grandes grupos:
Bocio congénito
Bocio adquirido
Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
Principales factores etiológicos del bocio
Alteración en la disponibilidad de yodo por el tiroides
•Deficit en la disponibilidad de yodo
•Aumento del aclaramiento renal de yodo
Ingesta de bociógenos
Defectos congénitos de la hormonosíntesis tiroidea y de
la acción de las hormonas tiroideas
Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012
Bocio congénito
Errores congénitos en la producción de hormonas tiroideas
• Son debido a defectos genéticos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas, heredados de forma autosómica recesiva
• Los pacientes cursan con hipotiroidismo primario
Paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos
• Si la madre padece una enfermedad tiroidea autoinmune, los anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria, producir bocio fetal y neonatal
• Sucede en 1:25000 neonatos
Ingestión materna de fármacos antitiroideos y otros bociógenos
• Sustancias como propiltiuracilo, metimazol, carbimazol y amiodarona pueden causar hipotiroidismo fetal y bocio
Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
Bocio congénito
Mutaciones activadoras del receptor del receptor de TSH
• Causan bocio difuso e hipertiroidismo que puede ser patente en el nacimiento
• Se hereda de forma autosómica dominante
Síndrome de McCune Albright
• Mutaciones en la subunidad alfa de la proteína G
• Dan lugar a hiperplasia tiroidea, nódulos, bocios tóxicos difusoso nodulares
• Presencia de manchas café con leche
Hemiagenesia tiroidea
• Es una compensación que causa bocio unilateral
• La función tiroidea puede ser normal o estar disminuida
Tumores
• Teratomas
Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
Bocio adquirido
Enfermedad tiroidea autoinmune
• Puede ser por tiroiditis crónica linfocítica o tirotoxicosis autoinmune
• Tiroiditis de Hashimoto, causa más común de bocio en zonas no endémicas
• La función tiroidea suele ser normal o desarrollar un hipotiroidismo subclínico o incluso manifiesto
• El bocio es asimétrico, difuso o puede aparecer un nódulo tiroideo
Bocio tóxico
• En casos de Enfermedad de Graves y en el adenoma funcionante de tiroides
• Enfermedad de graves afecta principalmente a adolescentes
• Adenoma hiperfuncionante, es raro en niños
Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
Bocio coloide
• Es un bocio difuso, frecuente en adolescentes
• Tiene un patrón de herencia autosómico dominante
Bocio por deficiencia de yodo
• Se define tambien como bocio endémico cuando afecta a más del 10% de la población general
• La tiroides se adapta a la carencia de yodo mediante diferentes mecanismos
• Aumento de la depuración de yodo inorgánico circulane
• Secreción preferencial de T3
• Aumento de la conversión de T4
• Aumento de la secreción de TSH
• Aumento del volumen tiroideo
Ingestión de bociogénos
• Medicamentos, alimentos
Sociedad Española de Endocrinología pediátrica. (2012). Bocio y nódulo tiroideo. SEEP, 16, 3-14
Aspectos morfológicos: Bocio no tóxico difuso
Fase hiperplásica:
•Aumento de tamaño difuso y simétrico de la glándula
•No sobrepasa un peso de 100-150g
•Los folículos están tapizados con células cilíndricas apiñadas que pueden apilarse
Fase de involución coloide
•Sucede si aumenta después el yodo en la dieta
•El epitelio folicular estimulado involuciona y origina una glándula aumentada de tamaño con abundante coloide
Existen dos fases en el bocio no tóxico difuso:
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Hiperplasia epitelial.
Engrosamiento difuso de la glándula tiroides en un corte teñido con Hematoxilina y Eosina.
Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
Bocio coloide
Epitelio folicular plano y cúbico con abundante coloide durante los períodos de involución
Las flechas señalan el material coloide
Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
Aspecto macroscópico de una glándula con bocio coloide
Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
Alan Stevens. (2001). Texto y atlas de Anatomía Patológica. España: Elsevier.
Bocio multinodularcoloide.
A) Pieza macroscópicaB) Histología a poco
aumento. Los nódulos del bocio
multinodular están formados por acinos
tiroideos hiperplásicos. Muchos
contienen coloide gelatinoso.
Aspectos morfológicos: Bocio multinodular
La glándula está aumentada de tamaño, multilobulada y asimétrica, con un peso superior incluso a los
2,000g
El tipo de aumento de tamaño es imprevesible y puede afectar a más
de un lóbulo que al otro con compresión lateral de las
estructuras de la línea media como la tráquea y el esófago
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Aspecto macroscópico del bocio multinodular
Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
Cuando el bocio crece detrás del esternón y de las
clavículas se denomina bocio
intratorácico
Shahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter. Pathology outlines, 18, 2-15.
Hiperplasia folicular
Se observan folículos con abundante colide tapizados por epitelio aplanado
En contraste con las neoplasias folicularesShahidul Islam, M.D., Ph.D. (Marzo 2009). Thyroid gland Hyperplasia / goiter Simple goiter and nontoxic multinodular goiter.
Pathology outlines, 18, 2-15.
Bocio no tóxico A. En una mujer de edad avanzada con bocio no tóxico la tiroides sufrió crecimiento hasta originar una tumoración evidente en el cuello. B. Corte coronal de la glándula tiroides con crecimiento que revela nódulos irregulares numerosos, algunos presentan degeneración quística. C. Microfotografía de uno de los nódulos macroscópicos, que muestra variación intensa donde el tamaño de los folículos.
Raphael Rubin David S. Strayer . (2012). Patología: Fundamentos clinicopatológicos en medicina. Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins .
Bocio multinodularA) Morfología macroscópica que muestra una glándula con
nódulos dispersos, zonas de fibrosis cambios quísticos.B) microfotografía de un nódulo hiperplásico con compresión
del parénquima tiroideo residual en la periferia.
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Secuencia de acontecimientos con relación a la lesión
Bocio no tóxico simple
La glándula aumenta de tamaño sin la formación de nódulos
Puede evolucionar a bocio coloide si los folículos
aumentados contienen coloide
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Bocio no tóxico difuso
La ausencia de yodo disminuye la síntesis de hormona tiroidea
Aumento compensdor de la TSH con hipertrofia e
hiperplasia de las células foliculares
Aumento de tamaño de la glándula con
bocio
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Bocio no tóxico difuso
La mayoría de las personas con bocio simple se
mantienen eutiroideas
Las manifestaciones están relacionadas con el efecto
masa de la glándula
Las concentraciones de T3 y T4 suelen ser normales, TSH está elevada o en el rango
superior de lo normal
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Bocio multinodular
Evolución de los episodios repetidos de hiperplasia e involución
Produce un aumento de tamaño irregular del
tiroides
Se define como un aumento de tamaño
más extremo del tiroides
Se puede confundir con una neoplasia con
frecuencia
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Bocio multinodular
Aparece por las diferencias en las
respuestas de las células foliculares a estímulos
externos como hormonas tróficas
Un folículo puede tener ventaja de crecimiento
Da lugar a un nódulo cuyo crecimiento
continuo es autónomo sin estímulo externo
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Bocio multinodular
La hiperplasia folicular irregular
La generación de nuevos folículos y
la acumulación irregular de coloide
•Sobrecarga física con rotura de los folículos y de los vasos
•Seguida por hemorragia, fibrosis y en ocasiones calcificación
Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran Patología estructural y funcional. Octava edición. Editorial Elsevier Sanders
Manifestaciones clínicas
El bocio en sus estados iniciales suele ser
asintomático
Raramente puede cursar con dolor por hemorragia
local
Inicialmente es difuso y firme, posteriormente se hace nodular con zonas
más o menos duras hasta alcanzar un gran tamaño
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Cuando el bocio alcanza gran tamaño este puede cursar con síntomas de compresión
Disnea
Estridor
DisfagiaDisfonía
Tos
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Bocio endémico
• Puede producirse hipertiroidismo el cual se precipita con la administración de yodo
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Diagnóstico
Exploración clínica
Ante la sospecha de bocio se debe confirmar si la
tumefacción representa un aumento de tamaño del tiroides
Aumento difuso: característico de una de las formas de
tiroiditis, enfermedad de Graves o neoplasia maligna con
infiltración difusa
El aumento de tamaño nodulares más indicativo de bocio
multinodular benigno o de una neoplasia maligna
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
• La obstrucción subtotal de la salida torácica puede detectarse mediante la maniobra de Pemberton y se comprueba si existen signos de plétora facial y distensión venosa cervical
ManiobraDe Pemberton
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Pruebas de laboratorio
El nivel de TSH determina si existe
hipotiroidismo o tirotoxicosis primaria
Un aumento de los niveles de anti TPO
permite confirmar la sospecha de tiroiditis
autoinmunitaria
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Pruebas de imagen
Ecografía cervical
• Define la naturaleza y extensión del bocio en el cuello
• Determina si el bocio es difuso o nodular
• Determina si hay compresión de otras estructuras cervicales y si existe alguna linfadenopatía
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
TC y RM
• Si el bocio se extiende en sentido posterior o por debajo de la escotadura yugular hacia el tórax
Gammagrafia con yodo radioctivo
• Puede ayudar a determinar si una masa mediastínica superior es tejido tiroideo
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
RMI de una tiroides con bocio
David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.
Gammagrafia de un bocio multinodular tóxico como aparece en la gammagrafía con pertecnetato
99mTc. Nótense los múltiples nódulos tiroideos funcionantes.
David G. Gardner, Dolores Shoback. (2009). Endocrinología: Básica y clínica. España: Mc Graw Hill.
Diagnóstico diferencial
Tiroiditis de Hashimoto
Enfermedad de Graves-Basedow
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Complicaciones
Los bocios pequeños no causan problemas físicos o
estéticos
Al contrario, los bocios más extensos pueden causar
problemas para respirar o para tragar y los pacientes
pueden presentar tos y estridor.
Goldman, L.,Schafer, A. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna 24a edición Editorial Elsevier Sanders 2013
Tratamiento
Sin embargo, el tratamiento crónico
con hormona tiroidea conlleva riesgos de
tirotoxicosis sintomática, fibrilación
auricular y desmineralización ósea
El tratamiento con tiroxina para inhibir los niveles de TSH solo es eficaz para reducir el tamaño del bocio en una minoria de los
pacientes
Los pacientes asintomáticos con
bocio puede limitarse a su observación y valoración clínica
períodica
Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill
Los pacientes con bocios multinodulares benignos
que cursan sintomáticos con compresión local o
problemas estéticos pueden ser tratados con cirugía o
con yodo radioactivo
Se suele preferir la cirugía cuando un pciente presenta tiromegalia considerable que causa complicaciones compresivas
• Sobre todo cuando el bocio es intratorácico
•Cuando la cirugía está contraindicada por el estdo de salud de paciente, se ha visto que el tratamiento con yodo radioactivo reduce el tamaño del bocio en un 50% de media durante un período de 12-24 meses
Harrison Principios de Medicina Interna, Longo et al 18ª edición Editorial Mc Graw Hill
Pronóstico
El pronóstico del bocio siempre es bueno y su evolución es
desfavorable ya que depende de su crecimiento y la consiguiente
aparición de fenómenos compresivos
Puede revertir de forma espontánea pero la fase de nodularidad es irreversible
La evolución hacia el hipotiroidismo es muy rara,
La evolución hacia el hipertiroidismo es
relativamente frecuente en la fase de nodularidad
Medicina Interna XV11 Edición Farreras, Rozman Editorial Elsevier 2012