BOALA MIXTĂ DE ŢESUT CONJUNCTIV - baicus.robaicus.ro/Reumatologie/BOALA_MIXTA_2018.pdf · Debut recent de neuropatie motorie a nervilor cranieni înclusiv sindromul vertigînos.

BOALA MIXTĂ DE

ŢESUT CONJUNCTIV

-Sindrom SHARP – Dr Camelia BADEA

DEFINIŢIE

• Combinaţie de aspecte ale :

- lupus eritematos sistemic

- scleroză sistemică

- polimiozită

? poliartrită reumatoidă

• Anticorpi anti-nRNP

• Descrisă în 1972 ce către SHARP

COLAGENOZE NEDIFERENŢIATE

• Aspect clinic al unei boli de colagen (ex. sindrom reumatoid)

• Autoanticorpi nespecifici (ex. anticorpi antinucleari)

• Datele sunt insuficiente pentru un diagnostic precis

COLAGENOZE MIXTE - sindrom overlap -

• Criterii pentru o boală (ex. lupus eritematos sistemic)

• Elemente specifice altei boli (ex. factor reumatoid + leziuni erozive) = rupus !

• Aspect prezent la debut

• Aspect ce apare după debutul unei anumite boli (în 25% din colagenoze)

• Sindromul Sjogren !!- asociere ↑↑↑↑

INCIDENŢA BMTC

• Femei de 15 ori mai mult !

• Vârsta 30-40 ani (limite 5-80 ani)

• Frecvenţa :

LES ↑↑↑ - BMTC ↑ - SS/PM

• Prevalenta: 3.8/100000 locuitori

ETIOPATOGENIE

• Cauza – necunoscuta

• Factori de mediu: siliciu, clorura de vinil

• Factori genetici: HLA DR2, HLA DR4

• Factori hormonali: estrogeni

ASPECT CLINIC DEBUT

• de obicei insidios – artralgii fenomen Raynaud, edem mână

rar febră

• foarte rar acut febril

Manifestari Clinice Frecventa

Artrita/artralgii 95

Sdr Raynaud 85

Hipomotilitate esofagiana 67

Fibroza pulmonara 67

Edem de mana 66

Miozita 63

Adenopatii 39

Rash malar 38

Sclerodactilie 33

Febra 33

Serozita 27

Hepatomegalie 19

Splenomegalie 15

Afectare renala 10

Afectarea neurologica 10

EDEM AL MÂINII DEGETE “ÎN CÂRNĂCIOR”

DEGETE “ÎN CÂRNĂCIOR”

• boala mixtă de ţesut conjunctiv

•stadii precoce ale SS

Mâini în BMTC : DM + SS DM - eritem Gottron,

SS - sclerodactilie, degete fixate în flexie

Manifestari articulare si musculare

• Artrite/artralgii – IF, MCF,

• Pattern – PR cu artrita eroziva + FRpoz

• Radiologic: mici eroziuni marginale

• Tenosinovita flexorilor degetelor

• Mialgii/miozita – musculatura proximala

Manifestari digestive

• Hipomotilitate esofagiana

• Rar:

- vasculita mezenterica

- sdr de malabsorbtie

- sindrom Budd Chiari

- hepatita autoimuna

Manifestari pulmonare

• Fibroza pulmonara interstitiala (67%)

• Hipertensiunea pulmonara (23%)

• RAR:

• Revarsate pleurale

• Alveolita hemoragica

• Pneumonii de aspiratie

clinic BMTC LES SS PM

Raynaud +++ + +++ +

Esofag +++ ± +++ ±

FID +++ + +++ ±

Artrita +++ +++ + ±

Miozita +++ + + +++

Scleroza difuză

± ± +++ ±

Renal + +++ +++ ±

PARA-CLINIC

BMTC LES SS PM

Leuco- penie

++ +++ 0 0

Anti-U1

RNP

+++ + 0 0

Anti-

ADNds

+ +++ 0 0

Anti-Sm ±!! +++ 0 0

Anti-Jo1 0 0 0 +++

Ac anti U1 RNP Autoanticorpi ce au drept ţintă antigene nucleare solubile (extractable nuclear antigens = ENA). Anticorpii anti-U1nRNP şi Sm sunt îndreptaţi împotriva unor antigene care aparţin grupului de ribonucleoproteine mici (snRNP). Acestea sunt complexe formate din ARN cu un conţinut înalt de uridină (U-RNA) şi proteine având o greutate moleculară de 9-70 kDa. Prin cromatografie se evidenţiaza 5 tipuri de U-RNA: U1, U2, U4, U5 şi U6. Particulele de U-nRNP conţin 6 proteine core sau Sm (B, B’, D, E, F, G), iar U1-RNP conţine în plus proteine specifice (70K, A, C). Anticorpii anti – U1 RNP reacţionează cu una sau mai multe proteine specifice în timp ce anticorpii anti-Sm reacţionează cu una sau mai multe proteine core.

Criterii de diagnostic in BMTC

Serologic

Anticorpi anti U1RNP titru>1/1600

Clinic

Edem de mana Artrita/sinovita Miozita Sd Raynaud Acroscleroza

Criteriul serologic + 3 criterii clinice

PROGNOSTIC

• În general mai bun dacât al bolilor din care este alcătuit sindromul

• Leziunea pulmonară (HTP) conferă cel mai sever prognostic

TRATAMENT

• Antiinflamatorii

• In funcţie de manifestarea principală – antimalarice

- corticoterapie

- ciclofosfamida

• Răspuns bun la corticoterapie

Tratament Manifestari clinice Tratament

Artralgii, mialgii, fatigabilitatea

AINS, Hidoxicloroqunine, doza mica de cortizon

Artrita AINS, Hidoxicloroqunine, MTX

Sdr Raynaud Blocanti de Ca, vasodilatatoare, prostaglandine, inhibitori de endotelina in forme severe

Miozita Severa – doza mare cortizon Cronic – doza mica cortizon MTX,azatioprina – in forme severe

Disfagia /hipomotilitatea esofagiana

Prokinetice Inhibitori de pompa

Fibroza pulmonara Doze mici/medii cortizon ciclofosfamida

Caz 1

• Femeie 30 ani

• De 2 luni astenie fizica, artralgii, mialgii nesistematizate, edem de mana

• De 2 sapt – subfebrilitate 37º - 37,4 – seara

• Dureri toracice anterioare

• Sdr Raynaud

• Ex clinic:

• Livedo-reticularis

• Edem de mana

• Ulceratii palatine

• FARA artrita, fara deficit de forta musculara

• Matitate bazala dreapta

Livedo reticularis

Ulceratii bucale

• Biologic:

- usoara leucopenie 3400/mmc

- Sdr inflamator VSH 45mmHg, fibrinogen

- FAN pozitiv

- Ac anti ANDdc poz

Radiografia toracica; revarsat lichidian drept Ecografia cardiaca: pericardita

Dg – LES

Criterii:

1 ulceratii bucale

2. Poliserozita

3. FAN pozitiv

4. Ac anti ADNdc

Criteriul Definiţie

1 Rash malar Eritem fix, plat sau proeminent pe eminenţele malare, respectând şanţurile nazo-

labiale

2 Rash discoid Plăci eritematoase proeminente, cu cicatrici keratozice aderente

3 Foto-

sensibilitate

Rash cutanat, ca reacţie neobişnuită după expunere la soare

4 Ulceraţii

orale

Ulceraţii orale sau nazofaringiene, nedureroase

5 Artrită Artrită neerozivă, caracterizată prin durere, tumefacţie, lichid articular (exsudat)

6 Serozită a)Pleurită: durere pleuritică, frecătură pleurală, prezenţa de lichid pleural

b)Pericardită: ECG, frecătură pericardică, prezenţa de lichid pericardic

7 Afectare

renală

a)Proteinurie persistentă, peste 0,5 g/zi

b)Cilindri hematici, granuloşi, tubulari sau micşti

8 Afectare

neurologică

a)Convulsii

b)Psihoză

9 Afectare

hematologică

a)Anemie hemolitică cu reticulocitoză

b)Leucopenie (sub 4000/mm3)

c)Limfopenie (sub 1500/mm3)

d)Trombocitopenie (sub 100000/mm3)

10 Anomalii

imunologice

a)Titru anormal de anticorpi anti-DNA dublu catenar

b)Prezenţa de anticorpi anti-Sm

c)Prezenţa anticorpilor antifosfolipidici

11 Anticorpi

antinucleari

Titru anormal de anticorpi antinucleari determinaţi prin imunofluorescenţă

Dg # 1. BMTC Criterii de diagnostic: A. Titru crescut de ac anti

U1RNP B. Criterii minore: edem al

mainilor, artrita, miozita, Sdr Raynaud, Sclerodactilie

2. Pericardita TBC

Tratament: - prednison 40mg/zi 1luna - plaquenil 400mg/zi - pentoxifilin 400mg/zi - omez 20mg/zi

Caz 2

• Femeie 38 ani

- Sdr Raynaud de aprox 2 ani

- De 2 luni:

- Artrita la nivelul RCC, MCF

- Mialgii

- Tulburari de deglutitie pt solide

Clinic

• Sclerodactilie si teleangectazii

• Artrita RCC/ MCF

• TA 160/90mmHg

Biologic:

• Usoara anemie Hg 10,6g/dl, normocroma, normocitara

• Sdr inflamator VSH 50mmHg/ PCR 15mg

• Imunologic: FAN poz, ac anti ANDdc, scl70, Ro, Sm negativi, U1 RNP neg

• Rgf maini – tumefiere de parti moi, FARA eroziuni/geode

• Rx esogastro duodenal; hipomotilitate esofagiana

• Biopsie: epiderm subtire, derm ingrosat cu citeva benzi de colagen ce coboara catre hipodem, infiltrat inflamator perivascular

Dg poz: Sclerodermie • Criterii ACR de clasificare (1980) major - afectare cutanată proximal de

articulaţiile metacarpofalangiene

minor - leziuni ischemice digitale - sclerodactilie - fibroza pulmonară difuză • Criteriul major sau două minore • Imperfecte, subdiagnostic

Criterii ACR/EULAR 2013/ scor≥9

Dg diferential: BMTC, LES

Tratament: Prednison 30mg/zi Blocant de Ca – Amlodipina 10mg/zi Omez 20mg/zi Motilium – 3cp/zi Pentoxifilin R – 400mg/zi

CAZ 3

• Femeie 45 ani

• Istoric:

• LES de aproximativ 5ani cu

• Rash cutanat, fotosensibilitate

• Artrita

• FAN poz

• Tratament cronic cu Plaquenil 400mg/zi

- artrita RCC, MCF, IFP, glezne, genunchi/mialgii

- eruptie eritemato-papuloasa la nivelul toracelui fotosensibila

- edem al mainilor si sdr Raynaud sever cu leziuni ischemice, Bule hemoragice pe mina stinga

- febra 39 – 39 ,5

• Biologic: • - leucocitoza 18 000/mmc,

• Sdr anemic Hg 6g/dl, normocroma,

normocitara

• Sdr inflamator VSH 125mmHg, PCR 68

• Cultura din leziuni: streptococ

• Imunologic:

• Ac anti ADNdc, Ro in titru mare

• LA - intens pozitiv

• Ac anti SCL 70 poz

• Hipocomplementemie

• T Coombs poz

• Biopsia cutanata – antebrat dr – tipic sclerodermie

• Dg poz: LES si sclerodemie

• Sdr antifosfolipidic ???

• Celulita erizipeloida mana stg

• Dg # BMTC, vasculite necrotice

• Tratament:

• Antibioterapie – cefalosporine

• Corticoterapie: Dexametazona 2f/zi

• Antimalaric: plaquenil 400mg/zi

• Anticoagulant clexan, vasodilatator

Scor de severitate

• SLEDAI = systemic lupus erythematosus disease activity Index

• BILAG = British Isles Lupus Assessment Group

P Afectare Definitie

8 Epilepsie Epilepsie cu debut recent (max 10 zile), după excluderea unor cauze metabolice, înfectii,

droguri

8 Psihoza Alterarea percepţiei realităţii, halucînaţii, încoerenţa, pierderea capacităţii ideaţiei asociative,

dezorganizare, gândire ilogică, comportament catatonic

8 sIndromul cerebral

organic

Alterarea capacităţii mentale cu scăderea orientării, memoriei, cu debut rapid si fluctuaţii în

evoluţie, asociat cu cel puţin 2 modificări: modificări de percepţie, vorbire încoerentă, însomnie,

inversarea ritmului nictemeral, modificări psihomotorii.

8 Afectare vizuala Modificări retiniene, corpi citoizi, hemoragii retiniene, exudate seroase sau hemoragice la

nivelul coroidei, n. optic, sclerită , episcerită, se excud alte cauze: HTA, infecţii, droguri.

8 Afectarea nervilor

cranieni Debut recent de neuropatie motorie a nervilor cranieni înclusiv sindromul vertigînos.

8 Cefalee Cefalee severa, persistentă, cu caracter migrenos, care nu răspunde la analgezice obişnuite.

8

Afectare

cerebro-

vasculara

Accidente vasculare cerebrale recente, exclude HTA, arterioscleroză.

8 Vasculita Ulceraţii, gangrene, noduli subcutanaţi digitali, infarcte periunghiale, hemoragii subunghiale,

biopsie/ arteriografie care să dovedească modificari vasculitice.

4 Artrita Mai mult de 2 articulaţii dureroase şi tumefiate

4 Miozita Durere/slabiciune musculaturii proximale asociată cu creşterea CPK, EMG cu modificari de

miozită

4 Sediment urinar Cilîndri granulosi/hematici

4 Hematuria >5 hematii/cimp; se exclude litiaza, înfectia

4 Proteinuria Debut/ creşterea peste 0,5g/24h

4 Piurie >5 leucocite/cimp, se exclude infecţia

2 Rash Rash recent/în evoluţie

2 Alopecie Alopecie difuza/circumscrisă datorată LES

2 Ulceratii mucoase Ulceratii bucale/nazale recente/în evolutie

2 Pleurezie Durere pleurală severă sau frecatură pleurală, epanşament pleural

2 Pericardita Durere pericardica severa, frecatura pericardica, epansament pericardic; confirmare EKG

2 Complement scazut Scaderea concentrtiei de CH50, C3, C4 sub limita înferioară a laboratorului

2 Ac. antiADN >25% prin metdo Farr/ limita laboratorului

1 Febra >38º în absenta infecţiei

1 Trombocitopenia <100000 plachete/mm³

1 Leucopenia <3000 leucocite/mm³