BỘ XN TORCH VÀ Ý NGHĨA TRONG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

BỘ XN TORCH VÀ Ý NGHĨA

TRONG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

PGS.TS.BS Đỗ Thị Thanh Thủy

Đại học Y Dược TP HCM

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là khái niệm chỉ các bệnh

nhiễm trùng xảy ra trong thời kỳ sơ sinh (từ lúc sinh

đến 30 ngày tuổi).

Phân loại nhiễm trùng sơ sinh: dựa vào thời điểm mắc

phải bệnh nguyên (trước, trong và sau sinh) hoặc

dựa vào thời điểm khởi phát nhiễm trùng (NTSS

sớm, muộn)

Nhiễm trùng sơ sinh có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng

thứ hai sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

NGUYÊN NHÂN

1.YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MẸ:

Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng trong thời kỳ mang thai

Vỡ ối sớm trước 12 giờ gây nhiễm trùng ối.

Mẹ sốt trước trong và sau sinh.

Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ…

2. YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ CON:

Trẻ Sinh non; Nhẹ cân so với tuổi thai.

Sang chấn sản khoa…

3. YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MÔI TRƯỜNG:

Dụng cụ y tế không vô khuẩn.

Các thủ thuật xâm nhập (đặt catheter, nội khí quản…).

Nhiễm qua sữa mẹ, chất bài tiết…

BỘ TORCH

Toxoplasma

Other: HBV, HIV, Syphilis…

Rubella

CytomegaloVirus

Herpes Simplex

BỘ XN TORCH

TORCH - Các tác nhân gây nhiễm trùng từ thai phụ có thể

truyền và gây các bệnh nguy hiểm cho thai nhi, như sẩy

thai hay thai dị tật bẩm sinh.

Các xét nghiệm TORCH được chỉ định:

Thai phụ chủ yếu ở 3 tháng đầu thai kỳ.

Ở những trẻ nghi ngờ bị nhiễm trùng.

Phát hiện

kháng thể

đặc hiệu

Xác định tình

trạng miễn dịch

của thai phụ

Có nhiễm trùng

hay không?

Nhiễm trùng cấp

trong thai kỳ hay

nhiễm trùng

trước đây?

1. Kiểm tra sự nhiễm trùng TORCH trong quá khứ hoặc

đã có miễn dịch (có kháng thể IgG).

2. Phát hiện có / không sự nhiễm trùng TORCH hiện tại

(có kháng thể IgM và IgG).

o Torch IgM: Mới nhiễm

- Tạo ra trong phase cấp của nhiễm nguyên phát

- Xuất hiện ngay sau nhiễm và thường tồn tại 8-12

tuần, có thể kéo dài tới 1-2 năm

o Torch IgG:

- Xuất hiện trong vòng 1-2 tuần sau nhiễm, giảm sau

1-2 tháng và tồn tại suốt đời

MỤC TIÊU CỦA XN BỘ TORCH

Trước khi

mang thai

Bắt đầu

mang

thai

Chuyển

đổi huyết

thanh

Truyền qua

nhau thai Nhiễm

ở trẻ

Xác định tình trạng miễn dịch Xác nhận

nhiễm

trùng Xác nhận chuyển đổi huyết

thanh học ở những trường

hợp nghi ngờ

Nếu chuyển đổi huyết thanh được

xác nhận, kiểm tra sự truyền qua

nhau thai (PCR dịch màng ối +

siêu âm)

Tiếp tục theo dõi thai phụ

có huyết thanh học (-). Xác nhận những

thai phụ có huyết

thanh học (-) để

cho khuyến cáo

và tiếp tục theo

dõi

THAI PHỤ

LÂM SÀNG GỢI Ý Ở TRẺ SƠ SINH

LIÊN QUAN ĐẾN TORCH

Chậm phát triển trong tử cung/ thai nhỏ so với tuổi thai

(trước sinh)

Thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, ban xuất huyết

giảm tiểu cầu, gan lách to….

Mắt: đục thủy tinh thể, viêm hắc võng mạc, viêm kết

giác mạc, tăng nhãn áp, tật mắt nhỏ

Bệnh đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ trên siêu âm, viêm màng

não vô trùng, phù thai nhi không do miễn dịch…

Tiền sử mẹ bị nhiễm TORCH

LÂM SÀNG GỢI Ý LIÊN QUAN ĐẾN TORCH

Xét nghiệm IgG và IgM

IgM (+) Nhiễm trùng

hoạt động mạnh mẽ ở trẻ SS

Âm tính Không bị nhiễm

IgG (+), IgM (-)

Kháng thể IgM sản

xuất ở người mẹ không

thể đi qua nhau thai

KẾT QUẢ XN TORCH Ở TRẺ SƠ SINH

KT IgG sản xuất

ở người mẹ truyền

qua nhau thai cho trẻ

XN TORCH?

Khi nào?

Lấy mẫu

Tầm soát thai phụ

và trẻ sơ sinh

Thai phụ có các triệu chứng giống

cúm hay phát ban trong thai kỳ.

Trẻ sinh ra có các khuyết tật bẩm

sinh

Mẫu huyết thanh/ thai phụ

Mẫu máu gót chân ở trẻ sơ sinh

RUBELLA VIRUS

Rubella là virus RNA

Bệnh nhiễm Rubella khá phổ biến ở

Việt Nam. Khi thai phụ nhiễm Rubella

nguyên phát ở 3 tháng đầu thai kỳ, khả

năng lây nhiễm virus cho thai nhi là

90%.

Hội chứng Rubella bẩm sinh thường bị

một hoặc nhiều dị tật bẩm sinh như

mắt (đục thủy tinh thể), tai (điếc), não

(đầu nhỏ), chậm phát triển tâm thần,

gan to, lách to, vàng da….

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Meissner, H. C. et al. Pediatrics 2006;117:933-935

Reported rubella and CRS (congenital rubella syndrome): United States, 1966-2004

1969: Vaccine phòng Rubella ra đời

HỘI CHỨNG RUBELLA BẨM SINH

Virus Rubella có thể qua nhau và gây nhiễm

trùng thai. Nguy cơ thai bị DTBS do mẹ

nhiễm Rubella nguyên phát 90% nếu mẹ

nhiễm Rubella trước tuần 11; 33% tuần 11-

12; 11% tuần 13-14; 24% tuần 15-16; và 0%

sau tuần 16 thai kỳ tuy bào thai có thể bị

chậm phát triển.

Rất hiếm gặp dị tật thai do Rubella sau tuần

lễ thứ 20 của thai kỳ.

Khi mẹ bị tái nhiễm Rubella (sau tiêm ngừa hoặc nhiễm tự

nhiên), có 8-9% thai nhi bị CRS ở tuổi thai trước 12 tuần,

không ghi nhận trường hợp nào xảy ra sau 12 tuần

Diễn biến nhiễm Rubella

(1) giai đoạn ủ bệnh: 2-3 tuần, virus tăng sinh ở họng và

trong máu, là giai đoạn lây bệnh;

(2) giai đoạn phát ban: ở giai đoạn phát ban, kháng thể IgM

và IgG xuất hiện; virus bị biến mất nhanh;

(3) giai đoạn hồi phục: IgM tăng cao trong 1-2 tuần rồi giảm

dần và biến mất sau 1-2 tháng; IgG tiếp tục tăng trong 1-

2 tháng, rồi tồn tại suốt đời.

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH

Kháng thể có thể phát hiện từ 2-3 tuần sau khi mắc bệnh.

Lúc phát ban xuất hiện, cả IgG và IgM đều tăng cao.

Nồng độ Rubella IgM giảm dần và thường không phát

hiện được sau 1-2 tháng.

Rubella IgM không qua nhau thai do có kích thước lớn

Rubella IgG tồn tại suốt đời và có thể đi qua nhau thai

IgM IgG

Chẩn đoán lâm sàng thường không chính xác vì sốt

phát ban là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau (như

sởi, sốt xuất huyết, sốt ban đỏ nhiễm Parovirus B19….)

Nuôi cấy và phân lập virus từ dịch tiết ở mũi, họng, ít

phổ biến hơn từ máu, nước tiểu, CSF

SHPT: PCR

XN huyết thanh học phát hiện

KT Rubella IgG và IgM.

CHẨN ĐOÁN

Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgM

IgM trong huyết thanh xuất hiện sớm ở BN nhiễm

Rubella nguyên phát hoặc tái nhiễm. Lấy mẫu huyết

thanh đơn khoảng 7-10 ngày sau phát ban, nếu IgM (-)

→ lấy mẫu lại.

IgM (+) giả: phản ứng chéo với virus họ Parvovirus,

hay người có yếu tố thấp khớp (+).

Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgG:

IgG cần được XN hai lần, lần 1 lấy càng sớm càng tốt ©

7-10 ngày sau phát ban, lần 2 từ 7-14 ngày sau lần 1.

→ Nếu hiệu giá kháng thể tăng ≥ 4 lần → khẳng định Bn có

mắc bệnh, hiện Bn đang ở giữa 2 giai đoạn cấp tính và hồi

phục

TRƯỜNG HỢP THAI PHỤ CÓ PHÁT BAN

1. Mẹ đã có IgG (+) và IgM (-) trước khi mang thai:

Hiện tại IgG hiện tại tăng hơn 4 lần: có tái nhiễm.

Nếu thai đã >12 tuần, có thể thai nhi an toàn.

Nếu tái nhiễm trước 12 tuần, ~ 8% (KTC 95% là

2- 22%) thai có thể có ảnh hưởng nhẹ, nhưng chưa

định lượng được

2. Tình trạng miễn dịch của mẹ chưa biết:

a. Thai dưới 16 tuần:

XN IgM và IgG 2 lần, ngay lúc sốt nổi ban và trong thời gian

hồi phục, 3 - 4 tuần sau.

Nếu IgM (-) 2 lần và IgG không tăng đáng kể, không có nguy cơ

nhiễm Rubella cho thai nhi.

Nếu IgM (+) và/ hoặc IgG tăng lên trên 4 lần: mẹ bị nhiễm

b. Thai từ 16 đến 20 tuần: nguy cơ cho thai nhi khoảng

1%, thường là điếc do thần kinh.

c. Thai trên 20 tuần: chưa có NC cứu nào cho thấy thai nhi

bị khuyết tật bẩm sinh do Rubella.

d. Trường hợp thai phụ đến trễ 4-5 tuần sau khi tiếp xúc

với người có bệnh và có triệu chứng nhiễm hoặc 4-5 tuần

sau khi đã nổi ban mảng đỏ: chẩn đoán khó.

Nếu IgM và IgG (-) lặp lại 2 lần: mẹ chưa bị nhiễm.

Nếu IgG (+) và IgM (-), mẹ đã bị nhiễm nhưng không biết

chính xác khi nào?

RUBELLA

IgG

RUBELL

A IgM

RUBELLA

IgG

avidity

Nhận định

- - Không nhiễm

+ - Cao

Nhiễm trong quá khứ

+ + Thấp Nhiễm nguyên phát

+ + cao Không phải nhiễm

nguyên phát; nguy cơ

thấp truyền từ mẹ sang

con

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XN RUBELLA

CHẨN ĐOÁN NHIỄM RUBELLA THAI NHI

Δ nhiễm Rubella bào thai: PCR gai nhau, dịch ối hay

máu cuống rốn (18-20 tuần thai)

CHẨN ĐOÁN CRS Ở TRẺ SƠ SINH

CRS được Δ ở trẻ sơ sinh khi phân lập được virus hoặc

PCR (+) hoặc IgM (+)…;

CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Virus Cytomegalo (CMV) là một DNA virus,

thuộc nhóm Herpesviridae (HHV-5)

CMV có thể gây bệnh cho mọi lứa tuổi, từ những bất

thường bẩm sinh đến các rối loạn bệnh lý, đặc biệt ờ

ở người suy giảm miễn dịch.

CMV có mặt ở khắp nơi trên thế giới, tỉ lệ nhiễm ở châu Phi

80-100%, Mỹ và châu Âu 60-70%, các nước đang phát

triển 90-100%. Ở Mỹ có khoảng 1% trẻ sơ sinh nhiễm

CMV, tỉ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển.

Tỉ lệ nhiễm CMV tăng cùng theo tuổi

Nhiễm CMV bẩm sinh là nhiễm trùng bẩm sinh phổ biến

nhất trên toàn thế giới; chủ yếu là do nhiễm từ mẹ, chiếm

0,5 đến 2,5%.

95% trẻ không có triệu chứng lúc sinh, 10-15% sẽ phát

triển thành có triệu chứng trễ hơn.

Triệu chứng nhiễm CMV thường không rõ rệt, có thể đau

họng, sốt kéo dài, tăng bạch cầu đơn nhân…

Nhiễm CMV điển hình thường không được chú ý trên

người khỏe mạnh, nhưng có thể đe dọa tính mạng trên

các BN đang bị suy giảm miễn dịch như các bệnh nhân

nhiễm HIV/AIDS, cấy ghép cơ quan hoặc trẻ sơ sinh

Ở phụ nữ mang thai, nhiễm CMV nguyên

phát có thể lây nhiễm cho thai nhi, gây các

hậu quả cho trẻ như thiếu cân, đầu nhỏ,

ban xuất huyết, gan lách to, vàng da, có thể

tử vong. Các biến chứng muộn cho trẻ như

giảm thính giác, giảm thị lực và chậm phát

triển trí tuệ.

CMV lây truyền qua các dịch cơ thể, qua

đường tình dục, truyền máu và sản phẩm

của máu hoặc ghép cơ quan.

CMV có thể lây qua nhau thai và sữa mẹ.

Hiện chưa có vaccin phòng CMV.

Quan sát trực tiếp CMV bằng kính hiển vi điện tử hay nuôi

cấy trên nguyên bào sợi ở người.

Thử nghiệm PCR tìm CMV-DNA trong máu và các mẫu

mô. Vì PCR có thể phát hiện CMV DNA ở các BN có hay

không có bệnh hoạt động → tính thiết thực về mặt lâm

sàng có giới hạn. Realtime PCR rất ý nghĩa trong ghép

tạng.

Tìm kháng thể - kháng nguyên CMV

Tìm kháng nguyên (Antigen testing)

KN CMV pp65 trong bạch cầu

CHẨN ĐOÁN CMV

Tìm kháng thể CMV

Kháng thể CMV IgM có thể tìm thấy rất sớm 4-7 tuần sau khi

nhiễm ban đầu và có thể tồn tại kéo dài 16-20 tuần

CMV - IgM (+): mới nhiễm hoặc mới tái hoạt động.

CMV - IgG, một lần XN (+) không thể cho biết bệnh mới

xảy ra hay đã lâu. Cần XN 2 lần và nếu CMV-IgG tăng >

gấp 4 lần thì bệnh vừa tái hoạt động.

CMV IgM (+) giả trên các BN nhiễm EBV hoặc HHV-6, hay

có nồng độ yếu tố thấp (RF) cao.

Đo ái lực IgG kháng CMV

XN ái lực IgG kháng CMV là đo lường ái lực gắn kết của KT

IgG với CMV ở huyết thanh hay huyết tương. XN ái lực IgG

kháng CMV giúp phân biệt nhiễm nguyên phát hay không

phải nguyên phát.

Nếu KT IgG ái lực thấp và IgM (+), đó là dấu hiệu cho thấy

nhiễm CMV nguyên phát trong vòng 4 tháng trở lại đây

Ái lực thấp thường ghi nhận vào khoảng 18-20 tuần sau

khi xuất hiện triệu chứng ở người có miễn dịch.

Thai phụ có ái lực IgG thấp và IgM(+)

trước tuần 16-18 thai kỳ, chắc chắn

nhiễm trùng nguyên phát gần đây

CMV

IgG

CMV

IgM

CMV IgG

avidity

Nhận định

- - Không nhiễm

+ - Cao

Nhiễm trong quá khứ; nguy cơ

thấp truyền từ mẹ sang con

+ + Thấp Nhiễm nguyên phát, nguy cơ

cao truyền từ mẹ sang con

+ + cao Không phải nhiễm nguyên

phát ; nguy cơ thấp truyền từ

mẹ sang con

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XN CMV

TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasma gondii là sinh vật đơn bào, ký

sinh chủ yếu trên mèo, có thể có trong

thực phẩm, rau sống, nguồn nước ô

nhiễm…

Bệnh biểu hiện chủ yếu ở da, gây ngứa da, nổi mày đay, da

thô ráp sẩn. Biểu hiện của bệnh từ nhẹ đến rất nặng thậm

chí gây rối loạn chức năng và có thể dẫn tử vong

Chỉ có 10 - 20% người lớn và trẻ em là có triệu chứng,

nhưng đây sẽ là bệnh nặng, đe dọa đến tính mạng nếu bị

suy giảm miễn dịch hay ở trẻ sơ sinh.

Hiện chưa có vaccin hiệu quả phòng ngừa T. gondii.

Có ~ 5% - 10% các ca nhiễm

Toxoplasma trong thời gian

mang thai dẫn đến hư thai, sẩy

thai; 8% - 10% sinh con bị dị tật

não và tổn thương thị giác

nghiêm trọng; 10% - 13% bị

khiếm thị.

Vì vậy trước khi có thai, nên

XN Toxoplasma gondii, nếu

có nên θ dứt điểm rồi mới có

thai, nếu KHÔNG θ, cả mẹ và

con đều có thể nhiễm → hậu

quả sẽ nặng nề cho thai nhi

Phòng bệnh rất quan trọng

cho phụ nữ có thai có

huyết thanh âm tính:

Không ăn thịt chưa nấu

chín, sữa chưa tiệt

trùng, trứng sống;

Rửa tay sau khi có tiếp

xúc với thịt tươi, làm

vườn, tiếp xúc với đất;

Rửa kỹ trái cây và rau

sống;

Tránh tiếp xúc với phân

mèo;

Để phòng ngừa bệnh

TOXO bẩm sinh, sàng lọc

huyết thanh phụ nữ có

thai.

Nuôi cấy mô: Toxoplasma cũng được tìm thấy trong não,

dịch não tủy, các dịch tiết khác và mô mềm hoặc các

mẫu sinh thiết.

PCR

Huyết thanh học: Phát hiện các KT T. gondii IgM và IgG

trong huyết thanh.

IgM có thể tồn tại 3 tháng cho đến một năm

CHẨN ĐOÁN

TOXO

IgG

TOXO

IgM

TOXO IgG

avidity

Nhận định

- - Không nhiễm

- + Lập lại sau 2-3 tuần; nếu IgG

(+) và IgM(+): nhiễm cấp; nếu

IgG (-), IgM (+) là dương giả

+ - Cao Nhiễm trong quá khứ

+ + Thấp Mới nhiễm

+ + cao Nhiễm trong quá khứ

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XN TOXOPLASMA

1. Bộ XN TORCH trong huyết thanh nhằm tầm soát khả

năng nhiễm trùng một số tác nhân ở thai phụ mà có thể

gây các bệnh nguy hiểm cho thai nhi như sẩy thai hay

thai dị tật bẩm sinh.

2. Bộ XN này cũng giúp phát hiện bệnh ở trẻ sơ sinh.

3. Phân tích kết quả huyết thanh học IgM và IgG của bộ

TORCH cẩn thận nhằm phát hiện các khả năng nhiễm

trong quá khứ, nhiễm nguyên phát, tái nhiễm, tái hoạt…

tùy từng tác nhân. Bổ xung XN ái lực IgG (IgG Avidity)

giúp phân biệt nhiễm nguyên phát hay không nguyên

phát.

KẾT LUẬN