BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH SỨC ...

1

Mã số phiếu:

Ngày điều tra: …../……./….

Điều tra viên:

BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN

VỀ TÌNH HÌNH SỨC KHỎE

Xin chào anh, chi…., nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của bà con và cộng

đồng, chúng tôi tiến hành khảo sát thực trạng sức khỏe từng cá nhân, để từ đó có biện pháp can

thiệp xác hợp, hoạch định các dịch vụ y tế, góp phần bảo vệ sức khỏe cho bà con ngày một tốt

hơn.

Chúng tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin mà anh chị…….. cung cấp cho chúng tôi

hoàn toàn phục vụ mục đích nghiên cứu và sẽ được giữ bí mật. Anh chị ……. có quyền không

trả lời bất cứ câu hỏi nào mà anh chị… không muốn trả lời, cũng như ngừng tham gia phỏng vấn

giữa chừng. Tuy nhiên, để đạt được ý nghĩa trong cuộc khảo sát, chúng tôi hy vọng anh chị tham

gia trả lời đầy đủ các câu hỏi một cách trung thực nhất.

XÁC NHẬN ĐỒNG Ý TRẢ LỜI PHỎNG VẤN

Tôi tên: …………………………………………………………………………

(Nếu người được phỏng vấn không thể trả lời, ghi tên người bảo trợ/ người chăm sóc thay

mặt người được phỏng vấn cung cấp thông tin và mối quan hệ của người cung cấp thông

tin và người được phỏng vấn)

Người cung cấp thông tin……………………………………………………….

Mối quan hệ với người được phỏng vấn………………………………………..

Địa chỉ nhà: …………………….………………………………………………

………………………….………………………………………………………

Tôi đã được giải thích mục đích cuộc khảo sát và tôi đồng ý trả lời phỏng vấn

Ký tên:

2

A. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

A1 Giới tính 1. Nam

0. Nữ

A2 Tuổi …………………..

A3 Cân nặng ………………….kg

A4 Chiều cao ………………….cm

A5 Tình trạng hôn nhân hiện tại 1. Độc thân

2. Kết hôn

3. Ly thân

4. Ly dị

5. Góa

6. Sống chung như vợ chồng

A6 Trình độ học vấn cao nhất? 1. Không đi học/mù chữ

2. Dưới cấp 1

3. Cấp 1

4. Cấp 2

5. Cấp 3

6. Đại học/cao đẳng

7. Sau đại học

A7 Dân tộc 1. Kinh

2. Hoa

3. Khác (ghi rõ)………………………

A8 Công việc hiện tại 1. Cán bộ viên chức

2. Làm việc cho tổ chức nước ngoài

3. Công nhân

4. Nông dân

5. Nghề tự do (thợ mộc, thợ may…….)

6. Khác (ghi rõ)………………………

A9 Nơi nghiên cứu 1. Thành thị

2. Vùng ven giáp ranh thành thị và nông thôn

3

3. Nông thôn

4. Khác (ghi rõ)……………....………

B. TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TỔNG QUÁT (theo cảm nhận của

ông/bà/anh/chị)

B1 Nhìn chung ông/bà/anh/chị đánh

giá sức khỏe hiện tại của

ông/bà/anh/chị như thế nào?

(khoanh tròn một ô tương ứng)

1. Rất tốt 2. Tốt 3. Trung

bình

4. Xấu 5. Rất

xấu

Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các

câu hỏi sau đây

Hoàn

toàn

không

khó khăn

Một ít

khó

khăn

Bình

thường

Khó

khăn/đau

Rất khó

khăn/rất

đau

B2 Trong tháng qua, ông/bà/anh/chị

có gặp khó khăn trong công việc

và các hoạt động ở nhà?

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn trong việc đi lại?

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn trong các hoạt

động liên tục như chạy bộ 3 km

hoặc đạp xe đạp?

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn trong quá trình tự

chăm sóc mình như tắm rửa, thay

quần áo, giặt giũ không?

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn trong việc nhớ lại

sự kiện gì không?

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn nào trong quá

trình học tập một điều gì mới

không?

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn trong các mối

quan hệ (gia đình, hàng xóm láng

1 2 3 4 5

4

giềng) của ông/bà/anh/chị không?


có gặp khó khăn trong việc giải

quyết các xung đột với người khác

không?

1 2 3 4 5

Khoanh tròn lựa chọn thích hợp các

câu hỏi sau đây

Hoàn

toàn

không

khó khăn

Một ít

khó

khăn

Bình

thường

Khó

khăn/đau

Rất khó

khăn/rất

đau


có gặp khó khăn khi nhìn/nhận ra

một người quen băng qua đường

không? (khoảng cách chừng 20 m)

1 2 3 4 5


có gặp khó khăn khi nhìn vật gì đó

khoảng chừng một cánh tay như

đọc báo không?

1 2 3 4 5


có gặp vấn đề gì về giấc ngủ?

(ví dụ như rất khó ngủ, thường

xuyên thức giấc đêm khuya, hoặc

dậy rất sớm vào buổi sáng)

1 2 3 4 5


có gặp vấn đề về việc hồi phục sức

khỏe không?

1 2 3 4 5


có gặp chuyện gì buồn không?

1 2 3 4 5


có bị trầm cảm không?

1 2 3 4 5


có gặp việc gì khiến

ông/bà/anh/chị lo lắng không?

1 2 3 4 5

5

C. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Thuốc lá

C1 Hiện tại ông/bà/anh/chị có hút thuốc

không? (thuốc lá, xì gà, hoặc thuốc

rê)

1. Có

0. Không bao giờ

Nếu không hút

thuốc, chuyển qua

câu C4

C2 Số năm hút thuốc? ……………………năm

C3 Số lượng hút thuốc trong một ngày? …………………….điếu thuốc lá

…………………….điếu thuốc rê

…………………….tẩu thuốc

Rượu/bia

C4 Ông/bà/anh/chị có uống rượu hoặc

bia không?

1. Có

0. Không bao giờ

Nếu không uống

rượu/bia, chuyển

qua C6

C5 Trong suốt 7 ngày vừa qua, trung

bình lượng rượu/bia mà

ông/bà/anh/chị uống mỗi ngày?

(qui đổi ra ml)

……………………thứ 2

……………………thứ 3

……………………thứ 4

……………………thứ 5

……………………thứ 6

……………………thứ 7

……………………chủ nhật

Dinh dưỡng

C6 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị

có ăn trái cây?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển câu C8

C7 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao

nhiêu trái cây trong 1 ngày?

……….……gr

C8 Trong tuần vừa qua, ông/bà/anh/chị

có ăn rau?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển câu C10

6

C9 Trung bình ông/bà/anh/chị ăn bao

nhiêu lượng rau trong 1 ngày?

……….……gr

Hoạt động thể lực

C10 Trong suốt 1 tuần qua, ông/bà/anh/chị

có hoạt động thể lực?

1. Có

0. Không

Nếu trả lời không,

chuyển qua phần

D

C11 Mức độ hoạt động thể lực của

ông/bà/anh/chị? (theo cảm nhận của

ông/bà/anh/chị)

1. Nặng

2. Vừa phải

3. Nhẹ

Trả lời đáp án 2,

qua câu C14; đáp

án 3 chuyển C16

C12 Trong 1 tuần qua, có bao nhiêu ngày

ông/bà/anh/chị thực hiện các hoạt

động thể lực nặng (ít nhất 10

phút/lần)?

…………………….ngày

C13 Ông/bà/anh/chị dành bao nhiêu thời

gian cho hoạt động thể lực nặng mỗi

ngày?

……………………phút

Chuyển sang

phần D


ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực vừa

phải (ít nhất 10 phút/lần)?

…………………….ngày


gian cho hoạt động thể lực vừa phải

mỗi ngày?

……………………phút

Chuyển sang

phần D


ông/bà/anh/chị hoạt động thể lực nhẹ

(ít nhất 10 phút/lần)?

…………………….ngày


gian cho hoạt động thể lực này mỗi

ngày?

……………………phút

7

D. TÌNH HÌNH TỬ VONG (trong 1 năm qua)

Tiền sử sinh đẻ (dành cho đối tượng phỏng vấn là nữ) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển

sang D7

D1 Bà/chị có sinh con bao

giờ chưa?

1. Có

0. Không (Nếu không, chuyển sang câu D7)

D2 Tổng số con bà/chị có? 1. 1 con

2. 2 con

3. 3 con

4. > 3 con

D3 Tổng số con còn sống? 1. 0 con

2. 1 con

3. 2 con

4. 3 con

5. > 3 con

Khoanh tròn lựa chọn thích

hợp các câu sau đây:

Con 1 Con 2 Con 3 Con 4 Con 5

D4 Giới tính của từng người

con?

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

D5 Lý do con mất? (ghi vào

ô tương ứng với người

con mất)

D6 Tuổi tử vong của từng

người con

(tính theo năm dành cho

con >5 tuổi và người

……năm

……tháng

……ngày

……năm

……tháng

……ngày

……năm

……tháng

……ngày

……năm

……tháng

……ngày

……năm

……tháng

……ngày

8

trưởng thành; tháng

dành cho trẻ từ 2 tháng -

< 5 tuổi; ngày dùng cho

trẻ < 2 tháng)

Tình hình tử vong ở anh chị em của ông/bà/anh/chị trong vòng 1 năm qua

D7 Ông/bà/anh/chị có bao

nhiêu anh chị em?

1. 1 người

2. 2 người

3. 3 người

4. > 3 người

D8 Hiện tại tổng số người

còn sống?

1. 0 người

2. 1 người

3. 2 người

4. 3 người

5. > 3 người

Khoanh tròn lựa chọn thích

hợp các câu sau đây:

Người 1 Người 2 Người 3 Người 4 Người 5

D9 Giới tính của từng

người?

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

1. Nam

2. Nữ

D10 Lý do anh/chị/em mất?

(ghi vào ô tương ứng

người đã mất)

D11 Tuổi tử vong của từng

người

………tuổi ………tuổi ………tuổi ………tuổi ………tuổi

9

E. THÔNG TIN CHI TIẾT BỆNH TẬT CỦA ĐỐI TƯỢNG (trong vòng 1

năm qua)

E1 Ông/bà/anh/chị có cảm thấy mệt mỏi

không? (theo cảm nhận của

ông/bà/anh/chị)

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E6

E2 Giai đoạn mệt mỏi này có kéo dài hơn 2

tuần không?

1. Có

0. Không

E3 Giai đoạn này có xảy ra hàng ngày? 1. Có

0. Không

E4 Trong giai đoạn này, ông/bà/anh/chị có

cảm giác chán ăn?

1. Có

0. Không

E5 Trong giai đoạn này ông/bà/anh/chị có cảm

thấy tinh thần suy sụp không?

1. Có

0. Không

E6 Ông/bà/anh/chị có bị bất cứ một ảo giác

nào như nghe âm thanh hay nhìn thấy vật gì

đó?

1. Có

0. Không

E7 Ông/bà/anh/chị có bị trầm cảm không? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E10

E8 Ông/bà/anh/chị có bao giờ điều trị bệnh

này không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E10

E9 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong

vòng 2 tuần vừa qua không?

1. Có

0. Không

E10 Ông/bà/anh/chị có bao giờ bị chẩn đoán là

có vấn đề về tâm thần?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E13


này không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E13

E12 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 1. Có

10

vòng 2 tuần vừa qua không? 0. Không

E13 Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có vấn

đề gì liên quan tới răng miệng không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E16

E14 Trong năm qua, ông/bà/anh/chị có đến nha

sĩ điều trị bệnh răng miệng không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E16

E15 Phương pháp điều trị bệnh răng miệng của

ông/bà/anh/chị?

(câu hỏi nhiều lựa chọn)

1. Thuốc

2. Phẫu thuật

3. Hàm răng giả

4. Tư vấn

5. Khác (ghi rõ)……………

E16 Ông/bà/anh/chị có bị viêm họng không? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E18

E17 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh viêm họng

không?

1. Có

0. Không

E18 Ông/bà/anh/chị có bị bệnh về khớp như

viêm khớp hay cứng khớp không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E23

E19 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? ……………………….ngày

E20 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống

2. Trên 30 phút

E21 Triệu chứng này có hết hẳn khi

ông/bà/anh/chị tập thể dục hoặc di chuyển

không?

1. Có

0. Không

E22 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có

0. Không

E23 Ông/bà/anh/chị có bị đau lưng không? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E27

E24 Ông/bà/anh/chị bị bệnh này bao lâu rồi? ……………………….ngày

E25 Triệu chứng bệnh này kéo dài bao lâu 1. 30 phút trở xuống

11

2. Trên 30 phút

E26 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này không? 1. Có

0. Không

E27 Ông/bà/anh/chị có bị bệnh lao? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E31

E28 Ông/bà/anh/chị có bị ho kéo dài trong suốt

3 tuần lễ không?

1. Có

0. Không

E29 Ông/bà/anh/chị có ho ra máu không? 1. Có

0. Không



1. Có

0. Không

E31 Ông/bà/anh/chị có bị hen suyễn không? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E34


này không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E34



1. Có

0. Không

E34 Ông/bà/anh/chị có bị đau ngực khi

ông/bà/anh/chị đi bộ lên dốc hoặc vội vã?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E37

E35 Ông/bà/anh/chị làm gì để giảm cơn đau? 1. Dừng lại hoặc nghỉ ngơi

2. Uống thuốc giảm đau

3. Tiếp tục đi bộ


E36 Vị trí đau? 1. Trên hoặc giữa ngực

2. Phần dưới ngực

3. Cánh tay trái


E37 Ông/bà/anh/chị có bị tiểu đường không? 1. Có Nếu không,

chuyển qua E41

12

0. Không


này không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E41

E39 Ông/bà/anh/chị có điều trị bệnh này trong 2

tuần vừa qua không?

1. Có

0. Không

E40 Ông/bà/anh/chị làm gì để giảm lượng

đường trong cơ thể?

1. Tập thể dục

2. Ăn kiêng

3. Dùng thuốc


E41 Trong vòng 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị

có bị tai nạn giao thông không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E47

E42 Thời điểm xảy ra tai nạn? 1. Trong vòng 1 tháng

2. 1-2 tháng

3. > 2 - 5 tháng

4. > 5-12 tháng

E43 Sau tai nạn, ông/bà/anh/chị có đi khám và

điều trị không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua E47

E44 Cơ sở khám và điều trị đầu tiên của

ông/bà/anh/chị?

1. Xe cứu thương

2. Bệnh viện

3. Dưỡng đường

4. Phòng mạch tư

5. Lương y


E45 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

E46 Bao lâu ông/bà/anh/chị được khám và điều

trị sau khi bị tai nạn?

1. Trong vòng 1 giờ

2. 1-24 giờ

13

3. Sau 24 giờ

E47 Trong 12 tháng qua, ông/bà/anh/chị có bị

chấn thương liên quan đến các hoạt động

thường ngày? (té, bỏng, phỏng nước sôi,

cháy, bị vật bén nhọn đâm hay bị bạo

hành)

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua phần

F

E48 Thời điểm xảy ra chấn thương? 1. Trong vòng 1 tháng

2. 1-2 tháng

3. > 2-5 tháng

4. > 5-12 tháng

E49 Sau chấn thương, ông/bà/anh/chị có đi

khám và điều trị không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua phần

F

E50 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

E51 Bao lâu ông/bà/anh/chị được khám và điều

trị?

1. Trong vòng 1 giờ

2. 1-24 giờ

3. Sau 24 giờ

E52 Cơ sở khám và điều trị đầu tiên của

ông/bà/anh/chị?


2. Bệnh viện



5. Lương y


14

F. TÌNH HÌNH SỨC KHỎE CỦA TỪNG ĐỐI TƯỢNG CHUYÊN BIỆT

Tầm soát ung thư vú và ung thư buồng trứng (dành cho phụ nữ) -> nếu đối tượng không phù

hợp chuyển F4

F1 Lần cuối cùng bà/chị kiểm tra khung

xương chậu khi nào?

1. 3 năm trở lại đây

2. > 3-5 năm về trước

3. Hơn 5 năm

4. Không bao giờ kiểm tra

Nếu trả lời đáp

án 1 và 4

chuyển qua câu

F3.

F2 Bà/chị có làm PAP smear không? 1. Có

0. Không

F3 Bà/chị có chụp X quang vú không? 1. Có

0. Không

Chăm sóc sức khỏe bà mẹ (đối tượng 18-49 tuổi và đang có con dưới 5 tuổi) -> nếu đối tượng

không phù hợp chuyển F16

F4 Lần mang thai gần đây nhất, bà/chị có

kiểm tra sức khỏe định kỳ không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua F13

F5 Bao nhiêu lần bà/chị đi kiểm tra sức

khỏe trong suốt thời kỳ mang thai?

………………lần

F6 Ai là người bà/chị gặp nhiều nhất 1. Bác sĩ

2. Y tá hoặc nữ hộ sinh

3. Mụ vườn

4. Lương y

5. Khác (ghi rõ)…………………

F7 Bà/chị có kiểm tra huyết áp không? 1. Có

0. Không

F8 Bà/chị có xét nghiệm máu không? 1. Có

0. Không

F9 Bà/chị có được tư vấn về các triệu

chứng thường gặp trong thai kỳ và

1. Có

15

những việc bà/chị nên làm hay không? 0. Không

F10 Trong thời gian bà/chị mang thai,

bà/chị có nhận bất cứ thông tin hoặc

được tư vấn về bệnh HIV/AIDS?

1. Có

0. Không

F11 Bà/chị có làm xét nghiệm HIV/AIDS

trong thời gian mang thai không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua F13

F12 Bà/chị có nhận được kết quả xét

nghiệm không?

1. Có

0. Không

F13 Khi bà/chị sinh con, ai là người đỡ đẻ

cho bà/chị?

1. Bác sĩ

2. Y tá hoặc nữ hộ sinh

3. Mụ vườn

4. Lương y

5. Khác (ghi rõ)…………………

F14 Nơi bà/chị đẻ con? 1. Bệnh viện

2. Trạm y tế

3. Ở nhà

4. Khác (ghi rõ)…………………

F15 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

Sức khỏe trẻ em (dành cho gia đình có trẻ <5 tuổi) -> nếu đối tượng không phù hợp chuyển F33

F16 Hãy nói giới tính và ngày sinh của đứa

trẻ nhỏ nhất trong gia đình

ông/bà/anh/chị?

Giới: 1 Nam 0 Nữ

Tuổi: …………………………..

F17 Mối quan hệ của ông/bà/anh/chị với

đứa trẻ này?

1. Cha mẹ

2. Ông bà

3. Anh chị

4. Khác (ghi rõ)…………………

F18 Đứa trẻ này có sổ tiêm chủng không? 1. Có

0. Không

F19 Trẻ có được tiêm chủng đầy đủ không? 1. Có Nếu có, chuyển

16

0. Không qua F21

F20 Lý do trẻ không được tiêm chủng đầy

đủ?

1. Thiếu vacxin

2. Nhà ở xa trạm y tế

3. Không nhớ lịch tiêm chủng

4. Di cư

5. Khác (ghi rõ)………………

F21 Đứa trẻ này có tiêm chủng thêm bất kỳ

vacxin nào ngoài chương trình tiêm

chủng mở rộng của Việt nam không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua F23

F22 Nếu có là loại vacxin nào? ………………………………

………………………………

………………………………

………………….……………

F23 Trong 12 tháng qua, trẻ có bị bệnh

không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua F33

F24 Trẻ bị bệnh gì lần gần đây nhất? …………………………………

F25 Trẻ có các triệu chứng gì? 1. Sốt

2. Ho

3. Thở khó hay thở gấp

4. Tiêu chảy

5. Nôn ói

6. Không ăn uống được

7. Khác (ghi rõ)…………………

F26 Lần cuối cùng trẻ mắc bệnh khi nào? 1. Khoảng 2 tuần trước

2. 2 tuần - < 1 tháng

3. 1 – 3 tháng

4. > 3 tháng

F27 Trong suốt thời gian bệnh, lượng nước

trẻ uống như thế nào?

1. Nhiều hơn mức bình thường

2. Tương đương mức bình thường

3. Ít hơn mức bình thường

17

4. Không uống nước

F28 Trong suốt thời gian bệnh, trẻ ăn như

thế nào?

1. Nhiều hơn mức bình thường

2. Tương đương mức bình thường

3. Ít hơn mức bình thường

4. Không ăn

F29 Trẻ có được khám và điều trị không? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua F33

F30 Nơi trẻ được khám và điều trị? 1. Bệnh viện



4. Khác (ghi rõ)…………………

F31 Đó là cơ sở công hay tư? 1. Công

0. Tư

F32 Bao lâu trẻ được khám và điều trị? 1. Trong vòng 1 giờ

2. 1-24 giờ

3. Sau 24 giờ

Chăm sóc sức khỏe sinh sản (dành cho ông/bà/anh/chị 18 – 49 tuổi) -> nếu ông/bà/anh/chị không

phù hợp chuyển F43

F33 Hiện tại ông/bà/anh/chị có kết

hôn/sống chung như vợ chồng với ai

không?

1. Có

0. Không

Nếu không

chuyển qua F39

F34 Mức độ ông/bà/anh/chị quan hệ tình

dục?

1. Thường xuyên

0. Thỉnh thoảng

F35 Người bạn đời/bạn tình hiện tại có

sống chung nhà với ông/bà/anh/chị?

1. Có

0. Không

Nếu có chuyển

qua F37

F36 Bao lâu ông/bà/anh/chị và người đó

sống xa nhau?

1. Khoảng <1 tháng

2. 1-2 tháng

3. >2-5 tháng

4. >5-12 tháng

5. Hơn 1 năm

Nếu hơn 1 năm,

qua câu F39

18

6. Không bao giờ sống chung

F37 Lần cuối ông/bà/anh/chị quan hệ khi

nào?

1. Khoảng <1 tháng

2. 1-2 tháng

3. >2-5 tháng

4. >5-12 tháng

5. Hơn 1 năm

F38 Lần đó ông/bà/anh/chị có sử dụng bao

cao su không?

1. Có

2. Không

3. Không nhớ

F39 Ông/bà/anh/chị có quan hệ tình dục

với bất cứ ai khác trong vòng 12

tháng?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển qua F41

F40 Lần đó ông/bà/anh/chị có sử dụng bao

cao su không?

1. Có

2. Không

3. Không nhớ

Chăm sóc thị lực (dành cho ông/bà/anh/chị từ 60 tuổi trở lên) -> nếu đối tượng không phù hợp

chuyển qua phần G

F41 Lần cuối cùng ông/bà/anh/chị kiểm tra

thị lực khi nào?

1. Dưới 12 tháng

2. 1-2 năm

3. >2 - 4 năm

4. >4 - 5 năm

5. Trên 5 năm

6. Không bao giờ

Nếu trả lời đáp

án 5 và 6, qua

câu F44

F42 Ông/bà/anh/chị có bị đục thủy tinh thể

không?

1. Có

0. Không

Nếu không, qua

câu F44

F43 Ông/bà/anh/chị có phải phẫu thuật mắt

để điều trị bệnh đục thủy tinh thể?

1. Có

0. Không

F44 Mắt của ông/bà/anh/chị có bị mờ

không?

1. Có

0. Không

F45 Mắt của ông/bà/anh/chị có bị các vấn 1. Có

19

đề liên quan tới ánh sáng chói không? 0. Không

G. ĐÁP ỨNG CỦA HỆ THỐNG Y TẾ (trong vòng 1 năm qua)

Nhu cầu chăm sóc sức khỏe và lượng giá chung hệ thống y tế

G1 Trong năm qua, lần cuối cùng

ông/bà/anh/chị cần dịch vụ khám

hay điều trị bệnh khi nào?

1. Trong vòng 30 ngày

2. 1 tháng - 1 năm

3. > 1 năm

4. Không có

Nếu không có,

chuyển qua phần

H

G2 Số lần cần dịch vụ? …………………..lần

G3 Lý do cần dịch vụ này? 1. Sốt cao, tiêu chảy, ho

2. Tiêm chủng

3. Tư vấn bà mẹ mang thai

4. Kế hoạch hóa gia đình/ Sinh đẻ

5. Chăm sóc răng

6. Tiểu phẫu

7. Khác (ghi rõ)……………………

G4 Lần đó ông/bà/anh/chị có nhận

được dịch vụ chăm sóc sức khỏe

không?

1. Có

0. Không

Nếu có, chuyển

qua câu G6

G5 Lý do không nhận được dịch vụ

chăm sóc?

(câu hỏi nhiều lựa chọn)

1. Chi phí cao

2. Không có xe vận chuyển

3. Không hỗ trợ phí vận chuyển

4. Không đủ thuốc hay thiết bị y tế

5. Nhân viên y tế thiếu kỹ năng

6. Tiền sử điều trị kém

7. Không thể nghỉ việc hoặc không

hẹn lịch được

8. Không biết nơi nào để đi

9. Khác (ghi rõ)……………………

Chuyển qua

phần H

G6 Nơi ông/bà/anh/chị nhận dịch vụ

chăm sóc sức khỏe?

1. Bệnh viện


20

3. Ở nhà

4. Khác (ghi rõ)……………………

G7 Nhân viên y tế khám và điều trị

cho ông/bà/anh/chị?

1. Bác sĩ y khoa

2. Y tá

3. Nha sĩ

4. Nhà tâm lý học

5. Lương y

6. Khác (ghi rõ)……………………

G8 Giới tính của người chăm sóc

ông/bà/anh/chị?

1. Nam

0. Nữ

G9 Theo ông/bà/anh/chị, cơ sở vật

chất trang thiết bị y tế có đầy đủ

không?

1. Có

0. Không

G10 Theo ông/bà/anh/chị, thuốc men có

đầy đủ không?

1. Có

0. Không

G11 Ông/bà/anh/chị mất bao lâu để đến

cơ sở y tế này?

…………………..phút

G12 Ông/bà/anh/chị đến đó bằng

phương tiện gì?

1. Xe hơi hay gắn máy

2. Xe công cộng


4. Xe đạp

5. Đi bộ

6. Khác (ghi rõ)……………………

G13 Tổng chi phí khám và điều trị lần

gần đây nhất (bao gồm các xét

nghiệm, thuốc, đi lại)

………………….đồng

G14 Ông/bà/anh/chị thấy điều trị có

hiệu quả không?

1. Có

0. Không

Nếu có, chuyển

G16

G15 Lý do điều trị không hiệu quả? 1. Giới

2. Tuổi

3. Không đủ tiền điều trị

21

4. Loại bệnh

5. Khác (ghi rõ)………………….

G16 Lần đó bác sĩ có kê toa không? 1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển G19

G17 Có bao nhiêu loại thuốc

ông/bà/anh/chị uống theo toa?

1. Tất cả các loại thuốc

2. Hầu hết

3. Một vài

4. Rất ít

5. Không uống

Nếu đáp án 1,

chuyển G19

G18 Lý do không uống thuốc theo toa? 1. Không được hỗ trợ

2. Không tìm đủ thuốc

3. Không tin tưởng sự kê toa

4. Thấy khỏe hơn

5. Đã sử dụng một số loại thuốc ở nhà

6. Khác (ghi rõ)……………………

G19 Ông/bà/anh/chị có sử dụng thẻ bảo

hiểm y tế lần đó không?

1. Có

0. Không

Nếu không,

chuyển G22

G20 Thủ tục bảo hiểm y tế có rườm rà

không?

1. Có

0. Không

G21 Ông/bà/anh/chị có được hoàn tiền

lại từ cơ quan bảo hiểm y tế?

1. Có

0. Không

22

Khoanh tròn lựa chọn thích hợp từng câu

sau đây:

Rất hài

lòng

Hài

lòng

Bình

thường

Không hài

lòng

Rất không

hài lòng

G22 Mức độ hài lòng của ông/bà/anh/chị về

dịch vụ khám và điều trị?

1 2 3 4 5


thái độ nhân viên y tế?

1 2 3 4 5


sự giải thích cặn kẽ tình trạng bệnh?

1 2 3 4 5


thời gian nhân viên y tế dành cho

những câu hỏi của ông/bà/anh/chị?

1 2 3 4 5


việc cung cấp thông tin về các phương

pháp chẩn đoán và điều trị?

1 2 3 4 5


quyết định điều trị?

1 2 3 4 5


tính bảo mật thông tin của

ông/bà/anh/chị ở cơ sở y tế đó?

1 2 3 4 5


sự tự do lựa chọn bác sĩ điều trị?

1 2 3 4 5


vệ sinh phòng ốc cơ sở y tế nơi điều trị

(bao gồm toilet, buồng bệnh, xung

quanh buồng bệnh…)?

1 2 3 4 5


phòng chờ của cơ sở y tế đó?

1 2 3 4 5


việc người nhà/ông/bà/anh/chị bè đến

thăm viếng tại cơ sở y tế?

1 2 3 4 5

23

H. QUAN SÁT ĐỐI TƯỢNG PHỎNG VẤN

Khoanh tròn lựa chọn thích hợp từng câu sau đây: Có Không

H1 Có vấn đề về nghe 1 2

H2 Có vấn đề về thị lực 1 2

H3 Sử dụng xe lăn 1 2

H4 Sử dụng thiết bị hỗ trợ đi 1 2

H5 Khó khăn khi di chuyển 1 2

H6 Liệt (cánh tay, bàn tay hoặc chân) 1 2

H7 Ho liên tục 1 2

H8 Thở gấp 1 2

H9 Có vấn đề về tâm thần 1 2

H10 Bị cụt chân hay tay 1 2

H11 Sự hợp tác của ông/bà/anh/chị 1 2

H12 Tính chính xác và đầy đủ của thông tin được

cung cấp

1 2

H13 Vấn đề khác (ghi rõ) ……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

………………………………….……….

……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

………………………………….……….

……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

………………………………….……….

……………………………..…….……….

…………………………………….,…….

24

………………………………….……….

BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN CÁ NHÂN VỀ TÌNH HÌNH SỨC ...

Documents