Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản 249 BĂNG HUYẾT SAU SANH I. ĐỊNH NGHĨA: - Là tình trạng máu mất ≥ 500 ml sau sanh ngã âm đạo, ≥ 1000 ml sau mổ lấy thai, hoặc mất ≥ 300 ml kèm theo sự thay đổi về tổng trạng và sinh hiệu. - Hct giảm > 10% so với trước sanh. - Phân loại: o Nguyên phát: băng huyết xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh. o Thứ phát: băng huyết xảy ra sau 24 giờ, trong vòng 12 tuần sau sanh - WHO. II. CHẨN ĐOÁN: - Ra huyết âm đạo từ 300ml trở lên sau thời kỳ sổ nhau nhất là trong những giờ đầu. - Tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn tử cung còn ra huyết nhiều. * Dấu hiệu choáng: - Mạch nhanh. - Huyết áp tụt. - Chân tay lạnh. - Vã mồ hôi. III. XỬ TRÍ: 1. Nội khoa: Hồi sức chống choáng: huy động toàn bộ kíp trực tham gia hồi sức cùng lúc - Lập đường truyền tĩnh mạch, ít nhất là 2 đường truyền với dịch tinh thể cho chảy với tốc độ tối đa. - Sưởi ấm bệnh nhân. - Thở Oxy 5 lít/phút. - Lấy máu làm xét nghiệm. - Truyền máu: Dựa vào kết quả công thức máu về: Hồng cầu, Hct,Hb. Làm ngưng băng huyết - Xoa đấy tử cung ngoài thành bụng. - Ấn động mạch chủ bụng 10-15 phút. - Nếu máu vẫn tiếp tục chảy phải kiểm soát đường sinh dục xem có tổn thương đường sinh dục không. - Oxytocin 5 UI x 4 ống pha truyền tĩnh mạch
37
Embed
BĂNG HUYẾT SAU SANH - lamdong.gov.vn file- Ngôi ngang: trừ trường hợp thai thứ 2 trong song thai, ối chưa vỡ và cổ tử cung mở trọn, trường hợp này
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
249
BĂNG HUYẾT SAU SANH I. ĐỊNH NGHĨA:
- Là tình trạng máu mất ≥ 500 ml sau sanh ngã âm đạo, ≥ 1000 ml sau mổ lấy thai, hoặc
mất ≥ 300 ml kèm theo sự thay đổi về tổng trạng và sinh hiệu.
- Hct giảm > 10% so với trước sanh.
- Phân loại:
o Nguyên phát: băng huyết xảy ra trong 24 giờ đầu sau sanh.
o Thứ phát: băng huyết xảy ra sau 24 giờ, trong vòng 12 tuần sau sanh - WHO.
II. CHẨN ĐOÁN:
- Ra huyết âm đạo từ 300ml trở lên sau thời kỳ sổ nhau nhất là trong những giờ đầu.
- Tử cung mềm không có khối cầu an toàn, ấn tử cung còn ra huyết nhiều.
* Dấu hiệu choáng:
- Mạch nhanh.
- Huyết áp tụt.
- Chân tay lạnh.
- Vã mồ hôi.
III. XỬ TRÍ:
1. Nội khoa:
Hồi sức chống choáng: huy động toàn bộ kíp trực tham gia hồi sức cùng lúc
- Lập đường truyền tĩnh mạch, ít nhất là 2 đường truyền với dịch tinh thể cho chảy với
tốc độ tối đa.
- Sưởi ấm bệnh nhân.
- Thở Oxy 5 lít/phút.
- Lấy máu làm xét nghiệm.
- Truyền máu: Dựa vào kết quả công thức máu về: Hồng cầu, Hct,Hb.
Làm ngưng băng huyết
- Xoa đấy tử cung ngoài thành bụng.
- Ấn động mạch chủ bụng 10-15 phút.
- Nếu máu vẫn tiếp tục chảy phải kiểm soát đường sinh dục xem có tổn thương đường
sinh dục không.
- Oxytocin 5 UI x 4 ống pha truyền tĩnh mạch
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
250
- Methyl Ergometrine 0,2 mg x 1 ống tiêm bắp, tối đa 5 liều. Không sử dụng Methyl
Ergometrine khi bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp, hội chứng Raynaud, bệnh lý tim
mạch.
- Misoprostol 200mg x 5 viên đặt hậu môn.
- Carbetocin (Duratocin) 100mcg x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha truyền
- Chẩn đoán nguyên nhân : Bằng cách kiểm tra đường sinh dục dưới và soát lòng tử
cung
- Rách cổ tử cung, thành âm đạo, tầng sinh môn.
- Sót nhau, sót màng.
- Đờ tử cung.
- Rối loạn đông máu.
Tùy theo từng nguyên nhân mà có hướng xử trí khác nhau.
2. Ngoại khoa:
- Khi có chỉ định mổ hoặc khi điều trị nội khoa thất bại (M, HA không ổn định, máu
tiếp tục chảy, tử cung không gò).
3. Dự phòng : khi
- Chuyển dạ kéo dài.
- Thai to.
- Song thai.
- Đa sản.
- Đa ối.
- Tiền căn có băng huyết.
- U xơ tử cung.
- Các bệnh về rối loạn đông máu.
Thực hiện:
- Xét nghiệm: CTM, nhóm máu.
- Glucose 5% 500ml x 1 chai truyền tĩnh mạch XX giọt/phút khi cổ tử cung mở 5cm.
- Oxytocin 5đv x 2 ống hoặc Duratocin 100mcg x 1 ống pha vào dịch truyền trên sau
khi sổ thai.
- Alsoben 200mg x 5 viên nhét hậu môn.
- Đỡ nhau kiểm tra nhau kỹ.
- Các thủ thuật sản khoa (Forceps, Ventouse) phải đúng, đủ điều kiện.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
251
- Kiểm tra cổ tử cung, thành âm đạo sau khi làm thủ thuật.
- Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
252
CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
Là mổ lấy thai nhi sống hoặc chết qua đường mở bụng và tử cung
I. BẤT XỨNG ĐẦU CHẬU:
Bất xứng đầu chậu được ước đoán khi khám trên lâm sàng thấy:
- Thai to, khung chậu bình thường.
- Thai bình thường, khung chậu giới hạn hay hẹp.
- Chẩn đoán bất xứng đầu chậu:
- Nghiệm pháp lọt ngôi thai: Chỉ được sử dụng trong trường hợp ngôi chỏm, theo dõi 1-
2 giờ ở giai đoạn hoạt động, cơn co tốt. Nếu sau 1-2 giờ đầu không lọt thì mổ lấy thai.
- Ở sản phụ đa sản: chuyển dạ kéo dài, cổ tử cung cứng và phù nề, ối vỡ, đầu thai có
bướu huyết thanh to.
II. DO THAI:
1. Ngôi thai bất thường :
- Ngôi ngang: trừ trường hợp thai thứ 2 trong song thai, ối chưa vỡ và cổ tử cung mở
trọn, trường hợp này có thể nội xoay đại kéo thai.
- Ngôi trán
- Ngôi mặt: ngôi mặt cằm sau.
- Ngôi thóp trước.
- Ngôi mông :
+ Ngôi mông + thai to ( > 3000g đối với con so và > 3500g đối với con rạ)
+ Ngôi mông + ối vỡ non.
+ Ngôi mông + khung chậu giới hạn hoặc khung chậu hẹp.
+ Ngôi mông + đầu thai ngửa ( trên XQ ) .
+ Ngôi mông + vết mổ cũ trên tử cung.
- Ngôi phức tạp: là ngôi có nhiều phần thai nhi trình diện trước eo trên cùng lúc
2. Thai suy trường diễn:
Có thể do : thai quá ngày, thiểu ối, bánh nhau vôi hóa sớm, do giảm tưới máu tử cung - nhau.
Xử trí:
- Nonstresstest(NST) : NST không đáp ứng cần chấm dứt thai kỳ ngay.
NST có đáp ứng, làm Breasttest / Strestest
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
253
- Stesstest: nếu trên biểu đồ tim thai có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định phải mổ
lấy thai ngay.
3. Thai suy cấp trong chuyển dạ: là khi
- Tim thai < 120 l/p hoặc > 1601/p.
- Tim thai không đều.
Tim thai có những thay đổi bất thường trên CTG.
Có thể kết hợp với sự thay đổi của nước ối: xanh sệt hay vàng sệt.
4. Con quý :
- Mẹ có điều trị vô sinh.
- Mẹ lớn tuổi > 35 tuổi.
- Mẹ có nhiều lần sẩy thai, sinh non, sinh con đủ tháng nhưng không nuôi được
III. DO PHẦN PHỤ CỦA THAI:
1. Nhau bong non: có chỉ định mổ lấy thai khi
- Nhau bong non thể trung bình hay nặng gây tụt huyết áp, có thể ảnh hưởng tới tính
mạng của mẹ.
- Nhau bong non thể nhẹ hay trung bình mà cổ tử cung đóng chắc, tiên lượng thai không
thể sổ trong vòng 2 giờ.
- Nhau bong non thể nhẹ hay trung bình mà tim thai còn > 80 1/p.
2. Nhau tiền đạo : chỉ định mổ lấy thai khi
- Nhau tiền đạo trung tâm ra máu.
- Nhau tiền đạo bán trung tâm > 60% khi cổ tử cung mở # 3 cm, ra máu nhiều.
- Nhau tiền đạo trung tâm hay bán trung tâm, ra máu ít, thai đủ trưởng thành.
- Nhau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm đã bắt đầu có dấu hiệu chuyển dạ.
3. Vỡ ối :
- Thiểu ối + Nonstresstest không đáp ứng hoặc Stresstest ( + ).
- Ối vỡ non giục sanh thất bại.
- Ối vỡ non +/- nhiễm trùng ối.
- Ối vỡ non cổ tử cung không thuận tiện giục sanh.
4. Sa dây rốn : mổ cấp cứu nếu dây rốn còn đập.
IV. DO BỆNH LÝ MẸ:
1. Sản giật hay tiền sản giật nặng.
2. Tiểu đường nếu không phát hiện từ đầu thai kỳ và kiểm soát tốt đường huyết.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
254
3. Tim mạch: suy tim , đe dọa phù phổi cấp...
4. Basedow: không điều trị hoặc điều trị không đúng mức, đe dọa cơn bão giáp.
5. Hen phế quản nặng.
6. Các bệnh nhiễm siêu vi : herpes simplex, u mềm lây, mồng gà âm đạo....
7. Khối u tiền đạo : u xơ tử cung nằm ở đoạn eo tử cung, u nang buồng trứng nằm ở
mặt trước đoạn dưới tử cung.
8. Vết mổ cũ trên tử cung: mổ lấy thai hoặc bóc nhân xơ tử cung, chỉnh hình tử cung
có thêm một trong các yếu tố sau:
- Chỉ định mổ lấy thai lần trước còn tồn tại: khung chậu hẹp, méo...
- Khung chậu giới hạn + vết mổ cũ.
- Mổ lấy thai lần trước là mổ dọc thân tử cung.
- Hậu phẫu mổ lấy thai lần trước có nhiễm trùng vết mổ.
- Mổ lấy thai trên 2 lần.
- Vết mổ cũ đau.
- Vết mổ cũ < 24 tháng.
- Vết mổ cũ + bất thường của thai hoặc phần phụ của thai (ngôi mông, thai to song thai,
đa thai, ối vỡ non , thiểu ối.....)
V. DO PHẦN MỀM:
- Cổ tử cung xơ cứng không dãn nở do đốt điện hay đốt lạnh, khoét chóp.
- Âm đạo có vách ngăn sâu và cứng không thể cắt được.
- Có khối u âm đạo to, dễ chảy máu.
VI. RỐI LOẠN CƠN GÒ KHÔNG ĐIỀU CHỈNH BẰNG THUỐC ĐƯỢC:
VII. YẾU TỐ TÂM LÝ XÃ HỘI:
- Không là chỉ định mang yếu tố chuyên môn, cần cân nhắc kỹ càng sau khi đã giải
thích các nguy cơ, tai biến của mổ lấy thai, gây mê hồi sức cho sản phụ và gia đình.
VIII. MẸ TỬ VONG
- Cần xác định thời điểm tử vong mẹ mổ lấy thai sớm nếu có thể khi con có cơ hội sống.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
255
RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ
I. ĐỊNH NGHĨA:
Khi có rối loạn huyết áp trong lúc mang thai.
II. PHÂN LOẠI: 5 nhóm
1. Tăng huyết áp thai kỳ ( tăng huyết áp thoáng qua).
2. Tiền sản giật
3. Sản giật.
4. Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mãn.
Tăng huyết áp mãn tình.
III. TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ:
- HA > 140/90 mmhg lần đầu tiên xuất hiện trong thai kỳ.
- CLS: Protein niệu (-).
- HA trở về mức bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh.
- Chẩn đoán cuối cùng chỉ được khẳng định sau thời kỳ hậu sản.
- Có thể có các triệu chứng tiền sản giật nặng như:đau vùng hạ vị, giảm tiểu cầu.
IV. TIỀN SẢN GIẬT :
1. Tiêu chuẩn tối thiểu để chẩn đoán:
- HA > 140/90mmhg xuất hiện sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ.
- Protein niệu > 300mg/24 giờ hay 1 + thử bằng que.
Điều trị nội khoa :
- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi.
- Chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tươi, không ăn quá mặn.
- Kiểm tra bệnh nhân 2 lần trong tuần.
- Theo dõi tình trạng sức khỏe của mẹ
- Theo dõi tình trạng thai nhi (NST) mỗi ngày
- Dặn bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng
2. Triệu chứng khẳng định chẩn đoán tiền sản giật nặng :
- HA > 160/110 mmhg.
- Protein niệu > 2g/24 giờ hay > 2+ thử bằng que.
- Cretinin huyết > 1,2 mg/dl trừ trường hợp đã có trước khi có thai.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
256
- Tiểu cầu < 100.000/mm3.
- Tiêu huyết vi thể (tăng LDH).
- Men gan tăng cao (SGOT, SGPT).
- Nhức đầu kéo dài hay các triệu chứng thần kinh khác như: hoa mắt, đau vùng thượng
vị kéo dài.
Cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, Ion đồ, chức năng gan, chức năng thận,
Protein toàn phần, Alb, ECG, Siêu âm, soi đáy mắt, monitor sản khoa.
Mục đích điều trị: Ngăn chặn sự tiến triển sang sản giật bằng cách
- Bất thường ở tử cung: tử cung dị dạng, nhân xơ, sẹo mổ củ, sẹo mổ bóc nhân xơ.
- Ngôi bất thường.
- Có dấu hiệu suy thai.
IV. THỰC HIỆN:
- Bấm ối: Nếu cổ tử cung đã hé mở, người con rạ và có khả năng lọt dễ thì chỉ cần bấm
ối, xé rộng màng ối cho đầu thai nhi tì xuống cổ tử cung.
- Sau bấm ối: Nghe lại tim thai trong và sau cơn go tử cung, nếu nhịp tim thai bất
thường (dưới 120 hoặc trên 160 nhịp/phút) phải nghi ngờ suy thai và có chỉ định mổ
lấy thai.
- Cho kháng sinh dự phòng nhiễm trùng: Amoxycillin 500mg x 3 viên uống cách nhau
mỗi 6 giờ (Nếu dị ứng thay bằng Erythromycin).
- Truyền Oxytocin: Pha Oxytocin 5 đv vào dung dịch Glucose 5% 500ml. Bắt đầu VIII
giọt/phút sau đó nếu chưa đạt cơn gò hiệu quả thì 10 phút chỉnh giọt 1 lần để đạt 3 cơn
gò trong 10 phút. Duy trì tốc độ này cho đến khi truyền xong.
V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Theo dõi mạch, huyết áp, cơn gò tử cung, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, sự tiến triển
của ngôi thai.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
265
- Cho sản phụ nằm nghiêng trái.
- Ghi lại kết quả trên biểu đồ chuyển dạ mỗi 15 phút/ lần.
- Theo dõi tốc dộ truyền Oxytocin.
- Thời gian và tần số các cơn go tử cung.
- Mổ lấy thai khi có dấu hiệu suy thai.
- Nếu cơn gò tử cung cường tính thì ngưng truyền và cho thuốc giảm go (Nospa 40mg x
1 ống tiêm TMC)(tiêm bắp ).
- Nếu có dấu hiệu dọa vỡ, vỡ tử cung: mổ lấy thai cấp cứu.
- Nếu sau 6 giờ chưa tạo được chuyển dạ được xem là thất bại: mổ lấy thai.
- Đánh giá sự tiến triển của chuyển dạ dựa vào chỉ số Bishop 1giờ/lần. Nếu có sự tiến
triển thì theo dõi thêm. Nếu đình trệ xử trí mổ lấy thai.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
266
NONSTRESS TEST I. MỤC ĐÍCH:
Đánh giá sức khỏe thai nhi (qua khảo sát đáp ứng tăng nhịp tim thai khi có cử động thai
với điều kiện không có cơn gò tử cung).
II. ĐIỀU KIỆN KỸ THUẬT
- Giải thích, hướng dẫn cho sản phụ mục đích thủ thuật và cách bấm nút khi có cử động
thai.
- Thời gian thực hiện từ 20-45 phút (trung bình 30 phút).
- Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái.
- Đặt Monitor ghi nhịp tim thai và cử động thai.
III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
1. Non stress test có đáp ứng nếu:
- Có > 3 cử động thai trong 20 phút.
- Nhịp tim thai cơ bản: 120-160 lần/phút.
- Dao động nội tại: 10 chu kỳ/phút.
- Biên độ dao động: 5-25 nhịp.
- Mỗi khi có cử động nhịp tim thai tăng >15 nhịp và kéo dài >15 giây.
2. Non stress test không đáp ứng nếu :
- Xuất hiện nhịp tim thai phẳng (biên độ dao động <5).
- Xuất hiện nhịp giảm.
- Chiếm trên 50% thời gian theo dõi.
- Nếu có < 2 cử động thai trong 45 phút nên lắc bụng và làm thêm 20 phút để loại trừ
thai đang ngủ.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
267
STRESS TEST I. MỤC ĐÍCH:
Đánh giá khả năng chịu đựng của thai nhi đối với chuyển dạ sanh ngã âm đạo (khảo sát
sự thay đổi của nhịp tim thai khi có cơn gò tử cung).
II. CHỈ ĐỊNH
Nghi ngờ thai chậm tăng trưởng trong tử cung ,thai quá ngày, thiểu ối.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Dọa sanh non.
- Nhau tiền đạo.
- Vết mổ cũ.
- Đa thai.
- Đa ối.
IV. THỰC HIỆN:
- Giải thích mục đích cho sản phụ và người nhà hiểu.
- Thời gian thực hiện 30-60 phút (trung bình 45 phút).
- Sản phụ nằm tư thế Fowler hay nghiêng trái.
- Đặt Monitor theo dõi tim thai, cơn gò tử cung: Cho máy chạy không 10-15 phút.
- Tạo cơn gò tử cung bằng Oxytocin ngoại sinh hoặc Oxytocin nội sinh bằng cách se
đầu vú sao cho có đủ 3-5 cơn gò trong 10 phút.
- Glucose 5% 500ml x 1 chai truyền tnh mạch VIII giọt/phút. Sau đó pha 1 ống
Oxytocin vào lắc đều, sau 10 phút chỉnh giọt một lần để đạt 3 cơn gò trong 10 phút.
- Tiếp tục ghi nhịp tim thai và cơn gò tử cung bằng Monitoring.
V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Kể từ thời điểm có đủ 3 cơn gò trong 10 phút thì bắt đầu đánh giá sự thay đổi của nhịp
tim thai.
- Stress test (+): Tỷ lệ dương tính giả là 30%. Mổ lấy thai khi có các thay đổi tim thai
khi có cơn gò như sau:
+ Nhịp giảm muộn (Dip II).
+ Nhịp giảm bất định.
+ Nhịp phẳng.
+ Nhịp nhanh trầm trọng (> 180 lần/phút).
+ Nhịp chậm trầm trọng (< 100 lần/ phút).
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
268
- Stress test (-): Khi có cơn gò tử cung nhịp tim thai không thay đổi theo dõi sanh ngã
âm đạo.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
269
NGHIỆM PHÁP LỌT NGÔI CHỎM
I. ĐỊNH NGHĨA;
Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm là thủ thuật chủ động bấm ối sớm để thử thách xem thai
nhi có thể lọt được hay không.
II. CHỈ ĐỊNH:
Nghi ngờ có bất xứng thai nhi và khung chậu người mẹ như :
- Khung chậu bình thường - thai to.
- Khung chậu giới hạn -thai nhi bình thường.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
- Khung chậu hẹp, khung chậu hình phễu
- Thai suy.
- Không phải là ngôi chỏm.
- Sa dây rốn.
IV. ĐIỀU KIỆN:
- Thai sống.
- Khi cổ tử cung mở >3cm.
V. THỰC HIỆN:
- Sản phụ nằm tư thế sản khoa. Khám lại xem đã đủ điều kiện chưa.
- Dùng kim bấm ối bấm ngoài cơn go.
- Để tay trong âm đạo cho nước ối chảy ra từ từ, hướng đầu thai nhi vào eo trên và quan
sát màu sắc nước ối.
- Xé rộng màng ối để cho ngôi thai tì vào cổ tử cung.
- Kiểm tra xem có sa dây rốn không.
- Nghe tim thai trước và sau khi bấm ối.
VI. THEO DÕI :
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
270
BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ I. ĐỊNH NGHĨA:
- Biểu đồ Chuyển dạ là một bảng ghi lại các diễn tiến của một cuộc chuyển dạ theo thời
gian bằng các ký hiệu đã được qui định.
II. CÁCH GHI MỘT BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ
- Biểu đồ chuyển dạ được lập khi có chuyển dạ thật: Tần số cơn go 3 cơn/10 phút và
thời gian mỗi cơn go là 20 giây.
- Nếu thai phụ ở pha tiềm tàng, các số liệu được ghi ở ô, cột đầu của biểu- đồ chuyển
dạ.
- Nếu thai phụ ở pha tích cực thì các số liệu được ghi ở ô, cột dọc ứng với độ mở cổ tử
cung lúc lập biểu đồ chuyển dạ trên đường báo động.
1. Giờ:
- Dòng thời gian nằm dưới biểu đồ cổ tử cung là dể ghi giờ trong ngày đã điều chỉnh
theo nguyên tắc làm tròn số giờ thực tế khi sản phụ vào cơ sở y tế, ghi ở dòng trên trong phần
thủ tục. Thí dụ :
+ Giờ vào: 5h25 phút thì giờ trong ngày ghi 5h.
+ Giờ vào : 5h32 phút thì giờ trong ngày ghi 6h.
- Các ô trắng ở trên các số từ 1-25 để ghi giờ trong ngày sau khi đã vào trạm 1 h : 2h
sau. Thí dụ thời gian vào là 5h thì ô số 1 ghi 6h ô số 2 ghi 7h.
2. Mạch mẹ, nhịp tim thai: được ghi bằng ký hiệu là dấu.
3. Độ mở cổ tử cung: được ghi bằng ký hiệu (x) ở các dòng ngang có số tương ứng .
4. Huyết áp: được ghi bằng ký hiệu mũi tên 2 đầu, đầu trên biểu thị số huyết áp tối đa.
Đầu dưới biểu thị số huyết áp tối thiểu.
5. Tiến triển của ngôi thai: được ký hiệu bằng hình tròn (o) với qui
định:
- Cao ghi ở dòng ngang số 5.
- Chúc ghi ở dòng ngang số 4.
- Chặt ghi ở dòng ngang số 3.
- Lọt cao ghi ở dòng ngang số 2.
- Lọt vừa ghi ở dòng ngang số 1
- Lọt thấp ghi ở dòng ngang số 0.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
271
6. Chồng khớp sọ:
Có chồng khớp là có bất xứng.
- “O” khi 2 đường chồng khớp giữa 2 xương đỉnh của thai hơi cách nhau, đường khớp
dễ nhận thấy.
- “+” khi 2 xương đỉnh giáp sát vào nhau, phát hiện khó hơn.
- “++” khi 2 xương đỉnh chờm lên nhau rõ rệt.
7. Ối:
- Ký hiệu “C” cho biết ối còn hoặc chưa vớ. Nếu còn thì D: dẹp; P: phồng.
- Ký hiệu “T” cho biết đầu ối đã vỡ (hoặc bấm) với nước ối trong.
- Ký hiệu “M” cho biết ối đã vớ với nước ối có màu.
- Ối vỡ tự nhiên hoặc bấm ối vào lúc nào thì đánh dấu một mũi tên ở ngay thời điểm đó
cùng với các ký hiệu trên.
8. Nhiệt độ: Ghi thân nhiệt của sản phụ (4h/1ần). Bằng số đo qua nhiệt kế.
9. Protein niệu:
- (-) Nước tiểu không có protein.
- (+), (++) (+++) khi nước tiểu có protein với mức độ ít, vừa hay nhiều tùy theo mức độ
đục của nước tiểu sau khi đốt.
10. Cơn gò tử cung:
- Cơn gò tử cung đo trên lâm sàng được tính ra tần số (số cơn gò trong 10 phút). Ví dụ 5
phút có 1 cơn gò thì tần số là 2; cách 2 phút30 giây có 1 cơn go thì tần số là 4.
- Tùy theo tần số cơn go tử cung mà đánh dấu vào số ô thích hợp với ký hiệu đã được
hướng dẫn trên biểu đồ như sau: Tất cả các số đo theo dõi được ghi giờ nào sẽ được
ghi lại trên đường dọc của biểu đồ chuyển dạ ở bên trái của ô giờ đó.
- Do đó, các số liệu thu được ngay khi khám vào sẽ được ghi ở đường dọc đầu tiên trên
biểu đồ chuyển dạ.
- Nếu ngay khi vào, thăm khám thấy cổ tử cung đã mở từ 3cm trở lên thì chuyển dạ của
sản phụ dã chuyển sang pha tích cực từ trước đó rồi. Vì thế các số liệu thu được khi
khám nhận không ghi ở đường dọc đầu tiên của biểu đồ chuyển dạ nửa mà phải ghi ở
đường dọc nằm trong pha tích cực phù hợp với độ mở cổ tử cung lúc đó.
- Trường hợp khi vào chuyển dạ đang ở pha tiềm tàng nhưng sau 4h thăm khám lại đã
chuyển sang pha tích cực thì sau khi ghi các ký hiệu của giờ đó ở pha tiềm tàng phải
có động tác chuyển các số đo đó sang pha tích cực ở ô và dòng thích hợp.
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
272
III. PHÂN TÍCH BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ:
- Diễn tiến bình thường của một cuộc chuyển dạ (tiến triển của độ xóa mở cổ tử cung,
ngôi thai và cơn go tử cưng). Cụ thể biểu hiện như sau:
- Theo thời gian, đường biểu diễn độ mở cổ tứ cung sẽ là một đường đi dần lên cao, trái
lại đường biểu diễn sự tiến triển ngôi thai là một đường đi xuống. Trong đó đường
biểu diễn độ mở cổ tử cung luôn luôn nằm về phía bên trái của đường báo động.
- Về cơn go tử cung, các cơn go sẽ tăng dần lên về tần số cũng như về cường độ (biểu
hiện bằng thời gian go của mỗi cơn, mỗi lúc một dài thêm trong phạm vi cho phép).
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
273
KHÁM THAI
I. MỤC TIÊU:
- Theo dõi sự phát triển của thai nhi, kịp thời xử trí các trường hợp bất thường. Giúp đỡ
sàn phụ thích ứng với thai kỳ, kịp thời giải quyết các bất thường trong thai kỳ.
- Chuẩn bị (về tâm lý và thể chất) cho sản phụ. Trang bị kiến thức cần thiết cho sản phụ
về thai kỳ, cuộc chuyển dạ và thời kỳ chu sinh.
- Chích ngừa và bổ sung vitamin, tham vấn dinh dưỡng (nếu có chỉ định)
II. LỊCH KHÁM THAI.
1.Lần thứ nhất :
- Xác định có thai (bằng siêu âm, ngày kinh cuối)
- Tham vấn cho sản phụ về lịch khám thai và cách thức tiến hành
- Tam cá nguyệt đầu
- Khám mỗi 4 tuần
- Hướng dẫn các dấu hiệu nguy cơ có thể gặp trong thời gian này (ra máu ÂĐ; đau trằn
bụng; sử dụng thuốc không theo toa bác sĩ . . . )
- Hướng dẫn chế độ ăn; chế độ nghỉ ngơi cho sản phụ
- Khám : + Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (M,HA), chiều cao, cân nặng
+ Đo BCTC
+ Chỉ khám ÂĐ bằng tay khi có chỉ định
- Phát hiện các trường hợp thai kỳ nguy cơ cao (tim sản nặng; cường giáp; tiểu đường)
để tham vấn chấm dứt thai kỳ (nếu có chỉ định)
Xét nghiệm: SA, CTM, Nhóm máu, tổng phân tìch nước tiểu.
* Nhập viện nếu :
+ Đau bụng, ra máu AĐ
+ Nghén nặng
+ Biến chứng (xem phác đồ “ra huyết ÂĐ trong tam cá nguyệt đầu”)
* Chỉ siêu âm khi có chỉ định của bác sĩ. Trong thời gian này, siêu âm có tác dụng: ghi nhận có thai; số lượng thai và một số bất thường khác (như thai lưu, thai trứng . . . )
2. Tam cá nguyệt thứ hai
- Khám mỗi 4 tuần
- Hướng dẫn chế độ ăn; chế độ nghỉ ngơi cho sản phụ. Hướng dẫn các dấu hiệu nguy
cơ.
- Hướng dẫn về thời kỳ chuyển dạ, hậu sản . . . .
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
274
- Khám: + Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (M,HA), chiều cao, cân nặng
+ Đo BCTC
+ Chỉ khám ÂĐ bằng tay khi có chỉ định
- Siêu âm : có vai trò quan trọng để đánh giá nguy cơ dị tật thai
- Xét nghiệm :
- Sàng lọc thai kỳ nguy cơ cao:
+ Tiểu đường thai kỳ (test đường máu hoặc nước tiểu)
+ Cao HA thai kỳ
- Chích ngừa VAT
3. Tam cá nguyệt thứ ba
- Khám mỗi 2 tuần. Trong tháng cuối thì khám mỗi tuần.
- Khám : + Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn (M,HA), chiều cao, cân nặng
+ Đo BCTC
+ Chỉ khám ÂĐ bằng tay khi có chỉ định
- Cần đánh giá mức độ phát triển của thai nhi (bình thường; chậm tăng trưởng . . . )
- Chích ngừa VAT mũi thứ 2 (trước ngày dự sanh 4 tuần) đối với con so.
- Chẩn đoán và nhập viện xử trí các bệnh lý
- Siêu âm : nhằm đánh giá ngôi thai; kích thước thai nhi; tình trạng bánh nhau và nước
ối.
Theo dõi với Fetal monitor; chỉ thực hiện với thai 32 tuần trở .
* Các xét nghiệm có thể làm gồm:
+ Xét nghiệm sàng lọc HIV, viêm gan siêu vi B, giang mai: cần tham vấn bệnh nhân trước và sau khi làm. Cần phải có sự chấp thuận của bệnh nhân.
+ Xét nghiệm theo dõi: tổng phân tích nước tiểu Thai kỳ nguy cơ
+ Kịp thời phát hiện bệnh lý kèm theo và hội chẩn với chuyên khoa để có phương thức xử trí
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
275
XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO
3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ
XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ
Ra máu ít Ra máu nhiều
Huyết động
học ổn định Shock
Chống shock:
Lập đường truyền
Thở Oxy
Truyền máu (nếu cần)
Khám lâm sàng
Siêu âm
Sẩy thai
trọn
Dọa sẩy
thai
Thai ngoài
TC (chưa
vỡ/rỉ máu)
Thai
ngoài TC
vỡ thủng
TC
Sẩy thai
(đang sẩy;
sẩy không
trọn)
Chấn
thương
(rách
cùng đồ)
Theo dõi Mổ (bảo
tồn) MTX
Mổ cấp
cứu
Nạo cầm
máu
May cầm
máu
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
276
XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO
3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
XUẤT HUYẾT ÂĐ 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ
Ra máu
nhiều
Lập đường truyền
Thở Oxy
Truyền máu
Khám / hỏi bệnh sử, theo dõi thai
Thai suy trầm trọng ( đặc biệt xảy ra sau vỡ ối ) Máu AĐ ít Đau bụng Viêm CTC
Dịch mủ/ÂĐ
Khám /theo dõi thường xuyên
Không đau/ chỉ đau trong cơn gò
Đau giữa 2 cơn gò
Nhiễm trùng CTC
Cấy dịch cổ tử cung và điều trị viêm nhiễm
Mạch máu tiền đạo
Nhau tiền đạo
Nhau bong non
Vỡ TC
Siêu âm
Thai suy
Thai chết
Mổ sanh khuẩn
Mổ sanh/sanh ngã ÂĐ
Mổ sanh khuẩn
Mổ sanh/sanh ngã ÂĐ
Mổ sanh khuẩn
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
277
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG & THAI
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Tiền căn:
+ Gia đình có người thân bị đái tháo đường
+ Sanh con to
+ Thai lưu (đặc biệt là thai gần ngày)
+ Thai dị tật, thai chết chu sinh
2. Lâm sàng:
+ Bệnh sử “ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều”
+ Tổng trạng mập .
+ Thai to, dư ối
3. Cận lâm sàng:
Thử nghiệm dung nạp đường
+ Mini-Oral Glucose Tolerance Test (Mini-OGTT) :
- Mục tiêu: sàng lọc (thực hiện càng sớm càng tốt cho thai phụ nguy cơ và khoảng tuần
lễ 20-24 cho những thai phụ không nguy cơ)
- Thực hiện : Không cần nhịn đói
Uống 50g Glucose
↓
Đo glycemia sau 1 giờ
↓
Glycemia > 140mg%
↓
Nghi ngờ BN bị tiểu đường
+ Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) :
- Mục tiêu : chẩn đoán
- Thực hiện : cần nhịn đói
Đo Glycemia lúc đói
↓
Uống 100 g Glucose
Phác đồ điều trị 2014 - Khoa Sản
278
↓
Đo Glucemia sau 1 , 2, 3 giờ .
Bình thường : máu toàn bộ Huyết thanh
Glycemia lúc đói: 90 95mg%
1 giờ: 165 180
2 giờ: 145 156
3 giờ: 125 140
Chẩn đoán đái tháo đường khi có bất kỳ 2 trị số vượt quá giới hạn trên.
II. ĐIỀU TRỊ:
Trong thai kỳ :
Tham vấn
Việc tham vấn đóng vai trò hết sức quan trọng nhằm giúp thai phụ hiểu rõ tình trạng
bệnh và gia tăng sự tuân thủ điều trị.
Đánh giá tình trạng thai nhi về độ trưởng thành và sức khỏe thai nhi. Nếu thai nhi đu
trưởng thành cân nhắc chỉ định chấm dút thai kỳ. Nếu thai chưa đủ trưởng thành kéo dài thai
kỳ
Điều trị tiểu đường: phối hợp nội khoa - hồi sức
+ Chế độ ăn cho người tiểu đường: giới hạn 30-50kcal/kg/ngày, kiêng đường, giảm
lượng tinh bột, gia tăng đạm và rau. Thành phần tinh bột chiếm # 50-60%, mỡ 25-30%, đạm
20%. Chia nhỏ bữa ăn trong ngày (6 bữa/ngày) : 20% cho bữa sáng; 30% cho bữa trưa; 35%
cho bữa tối và 15% cho các bữa ăn thêm.
+ Theo dõi đường huyết, đường niệu 4 lần/ngày (6,8, 17,20 giờ) trong thời gian nằm
viện. Đối với điều trị nội trú cần theo dõi đường huyết 1 lần/ngày. Theo dõi ceton niệu được
chỉ định tùy theo tình trạng bệnh lý.
+ Thuốc: Insulin
Chỉ định: khi glycemia không ổn định bằng chế độ ăn(15%-40%)
Tổng liều thuốc :
Tam cá nguyệt thử nhất : 0,7UI/kg
Tam cá nguyệt thứ hai : 0,8UI/kg (đến 26 tuần : 0,9UI/kg)