Tinjauan pustaka Evaluasi dan Manajemen Pasien untuk
Preoperatif,Intraoperatif dan Postoperatif ________________________
________________________
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
KridaWacanaPendahuluanSkenarioSeorang perempuan datang ke bagian
pendaftaran rawat inap RS dengan membawa suratpermintaan rawat dari
dokter spesialis TT! "ari surat tersebut# diketahui dokter tersebut
akanmelakukan tindakan tonsilektomi dan merujuk ke bagian anastesi
untuk penanganan operasitonsilektomi esok hari!Beberapa tindakan
medis membutuhkan penanganan operatif. Pada keadaan
tersebutdiperlukan tindakan operatif dan anestesi. Prosedur
tindakan anestesi sendiri terdiri dari preoperatif,intraoperatif
danpostoperatif. Tujuandari pembuatanmakalahini
adalahmenjelaskanprosedurpreoperatif, intraoperatif dan
postoperatif pada penatalaksanaan pembedahan. Andi Siti Hardiyanti,
NIM: 10201165, Fakultas Kedokteran ni!ersitas Krida "a#ana,
$alanAr%una tara, andisitihardiyanti @gmail.com
Preo&erati!eTujuan daripada penilaian dan manajemen
preoperative dapat meliputi:1 Untuk skirining dan mempersiapkan
pasien dengan penyakit komorbid. Untuk meninjau resiko anestesi dan
tindakan bedah dan menurunkan resiko tersebut. Untuk
mengidentifikasi pasien yang mungkin membutuhkan teknik anestesi
yang spesial atau perawatan postoperative Untuk edukasi pasien dan
keluarga tentang anestesi dan peran anestesiologis Untuk inform
onsent Untuk fasilitasi waktu perawatan dan menghindari pembatalan
pada hari operasi. Untuk motivasi pasienuntuk berhenti merokok,
mengurangi berat badan pada overweight!obese, dan hal preventif
lainnya."eara preoperative seorang anestesiologist melakukan
pemeriksaan fisik terfokus, membuatrenana intervensi medik,
mengurangi keemasan danketakukanpasienserta keluarga
melaluiedukasi,
mendiskusikanperawatanperioperativedanpilihanuntukmengatasi nyeri
postoperative,menentukan pemeriksaan laboratoriumyang sesuai,
mendikusikan tentang resiko anestesi, danmendapatkan inform onsent.
Penilain preoperative dapat menurukan morbiditas tindakan bedah,
danmengurangi biaya serta pembatalan pada hari operasi.Penilaian
resiko preoperative berdasarkan klasifikasi sistem#"#tidak menakup
tipeanestesi atai lokasi dari tindakan bedah uang akan dilakukan.
Penilaian ini menoba untukmemberikannilai
subjektifdanresikorelatifhanyaberdasarkansejarahkesehatanpasien.
Pasiendengan #"# physial status $#"#%P"& 'enderung beresiko
lebih tinggi dibanding pasien #"#%P"( tapi hanya apabila melakukan
operasi yang sama.2)ambar (. #meria "oiety of #nesthesiologist
Physial "tatus *lassifiation#namensis pasien preoperative meliputi
masalah kesehatan pasien, komplikasi anestesisebelumnya,alergi,
penggunaan tembakau,alohol, obat%obatan, identifikasi progres dari
penyakitsertapenatalaksanaansebelumnya, skriningabnormalitas dari
jalannafas, riwayat keluargayangberhubungan dengan anestesi,
kardiovaskular, endokrin, dan neurologi. Berikut lembaran yang
dapatdiisi oleh pasien sendiri atau melalui interview untuk
mendapatkan anamness yang baik dan lengkap.3)ambar '.*ontoh
pertanyaan untuk mengetahui riwayat pasien preoperative4Pemeriksaan
fisikuntuk preanestesi minimum meliputi jalan nafas, jantung, paru,
tanda%tanda vital, saturasi oksigen dan +ndeks ,asa tubuh! B,+.
Pemeriksaan jalan nafas harus meliputi: Panjang gigi inisor atas
-ondisi gigi .ubungan antara inisor atas dan bawah -emampuan inisor
bawah untuk berada didepan inisor atas /arak antara inisor atau
gusi Ukuran lidah Terlihatnya uvula Banyak rambut wajah 0uas
mandibula /arak thyromental pada ekstensi maksimum Panjang leher
-etebalan lingkaran leher )erakan pada kepala dan leher)ambar 1.
Pemeriksaan jalan nafas preoperative.5Pemeriksaan jantung, paru,
kulit, dan organ yang terlibat dalam tindakan bedah
dibutuhkan.#uskultasi jantung untuk murmur, gangguan ritme,
tanda%tanda volume overload. #danya ditemukangangguan tersebut,
maka pemeriksaan harus fokus untuke suara jantung 1 dan 2, ronki,
distensi /3P,asites,hepatomegali dan edema.4bservasi apakah pasien
bisa naik tangga ( atau ' tingkat dapatmemprediksi variasi dari
komplikasi postoperative termasuk mortalitas akibat jantung dan
paru, bilatidak sebaiknya dilakukan tes fungsi paru $P5T& atau
non%invasive ardio stress testing. PreoperativeP5Tdapat menilai
potensi komplikasi pasienyang menjalani tindakanbedahparu.
P5Tdapatmenentukansisafungsi parupasiendanapakahpasienini
membutuhkanpostoperativesupportventilasi yang kronis. Pemeriksaan
paru harus meliputi auskultasi untuk whee6ing, penurunan
atauabnormalitas dari suara pernafasan, adanya sianosis atau
lubbing, penggunaan otot aksesoris, danupayadalambernafas.
Pemeriksaanneurologi meliputi mental status, biara, sarafranial,
fungsimotorik dan sensorik. 4besitas, hipertensi, dan lingkaran
leher yang besar $(7inh pada pria, 8(9inhpada wanita& dapat
memprediksikanpeningkataninsidenobstrutive sleepapnea
$4"#&.:engan ukuran leher tersebut juga dapat memprediksi
kesulitan dengan mask ventilasi dan intubasi.Pasien membutuhkan
diagnosa preoperative dan penilaian laboratoriumyang
konsistendenganriwayat
mediknyadantindakanbedahyangdianjurkansertapotensi
untukintraoperativeblood loss. :iagnosa preoperative dan tes
laboratorium ini sebaiknya didapat untuk indikasi
klinisspesifikyangdapat meningkatanresikaperioperative bukanhanya
karenapasienini menjalanitindakan bedah. 6)ambar 2. Pemeriksaan
laboratorium preoperative7Beberapa obat%obatan sebaiknya terus
dimakan!diteruskan hingga hari operasi karena efeknyayang baik.
;amun ada beberapa yang harus dihentikan beberapa hari sebelum
operasi.)ambar %(2> mm.g. Untukmengukur tekanan darah pada anak
keil sangat sulit, keuali bila ada manset khusus untuk anak%anak,
ara yang sederhana dengan memberikan tekanan pada lengan atas,
pompalah manset diatastekanan sistolik, kemudian atatlah tekanan
dimana lengan mulai memerah. Tekanan sistolik arterinormalnya lebih
rendah pada anak%anak yaitu 2 mm.g.2,menit jikakeadaanpasienstabil.
Takikardi merupakantandameningkatnya aktivitas sistemsimpatis
yangmungkinmenunjukkanadanyahipovolemikkarenakehilangan darah atau
airan. :apat juga berarti anestesi terlalu dangkal dan membutuhkan
tambahandosis obat anestesi. Pada kasus ini takikardi sering
terjadi bersamaan dengan peningkatan tekanandarah. Bradikardi
biasanya disebabkan respon nervus vagus yang terjadi akibat
rangsangan viseralseperti tarikan pada mesenterium atau dilatasi
serviks. Pada anak keil dan neonatus, bradikardi dapatmenunjukkan
adanya hipoksia yang memerlukan koreksi segera.<
=lektrokardiogramPemantauanaktivitaslistrikjantungselamaanestesi
searaterusmenerusadalahtidakmungkin,keuali
adaelektrokardiogramdenganlayar.
=lektrokardiogrambiasatetapdiperlukandi dalamkamar operasi
untukmendiagnosisgangguaniramajantung, dimanapertama%tamadiurigai
nadiyang abnormal dan tekanan darah yang berubah. Pasien dengan
riwayat penyakit jantungsebelumnya, harus dilakukan pemeriksaan
elektrokardiogram sebelum operasi.2,< ,onitor ?espirasi"aturasi
4'Penilaian saturasi oksigen $"a4'& dapat dilakukan dengan
analisa gas darah $#):& namun ada aralain yang dapat memberikan
hasil tentang status oksigenasi dengan epat. *o%oBimetry
merupakan#): tradisional yang menjadi gold standard untuk mengukur
"a4', dengan hasil biasanya didapatkurang dari ' menit. #da juga
pulse oBimetry dimana ia bekerja dengan analisa komponen darah
daripulsasi arteri menggunakanahaya 99>nmdanA2>nm.
Untukmengetahui frekuensi nafas padapasien dapat dinilai dari
apnograph dimana menggambarkan ekspirasi *4' dalambentukgelombang
pada pasien terintubasi. -onsentrasi *4' biasanyadiukur dengan
absorpsi dari infrareddengan ara mainstream atau sidestream. *ara
lain untuk mengetahui konsentrasi *4' adalah denganmemasang nasal
annule.2 13)ambar 7. )rafik P*4')ambar C. ;asal anuleUrin
output,onitor urin output intraoperative tetap menjadi marker yang
ontroversial untuk menentukan fungsirenal karena adanya
urinmembuktikan adanya aliran darahke ginjal danurine flowrate
itudigunakan sebagai parameter indirek fungsi renal, dan banyak hal
lain yang mempengaruhi produksiurine seperti hormon, obat%obatan
dari anestesi, pasien dengan unstable hemodinamik.2,onitor
airan14-ebutuhanairanselamaoperasi terdiri dari kebutuhanbasal,
penggantiandefisitairansebelumoperasi,
penggantiankehilanganairanselama operasi
berlangsungdanpenggantiankehilanganairan DThird spaeE.2+nput F
-ebutuhan basal G :efisit G 0osses G Third spae"elama operasi,
managemenairanperludiperkirakanberdasarkantiga komponenutama
yaitumaintanene per jam $-ebutuhan basal&, insensible loss
selama operasi $losses dan third spae& dankehilangan
darah.-ebutuhan *airan Basal-ebutuhan basal airan tubuh berhubungan
dengan proses metabolisme yang berlaku dalam tubuh."eara umum, (ml
air diperlukanuntuksetiapkilokalori yang digunakan$pada
orangdewasaperkiraan energi basal F ' --al!hari! -g BB& dan
akan meningkat sebanyak (>H dengan setiapkenaikan(o*di atas
suhunormal tubuh. "elama anestesi, kadar metabolisme
tubuhberkurangsebanyak (>H, maka kebutuhan basal air menapai
level basal. "eara umum, airan maintenaneyang diperlukan kurang
lebih sebanyak (%' ml!kgBB!jam."edangkanpada anak%anak,kebutuhan
basalairandiukur berdasarkanberatbadan,yaitudenganrumus:2,9% (>
kg pertama B 2m0!kg!jam% (> kg kedua B ' m0!kg!jam% tiap
kelebihan dari '> kg pertama B (m0!kg!jamPenggantian :efisit
*airan $+nsensible loss& "ebelum 4perasi.*airan perlu diganti
sebelum memulakan anestesi dan operasi. :efisit airan terdiri dari
kebutuhanbasal yang tidak dipenuhi ditambah kehilangan airan
internal dan eksternal. Biasanya pasiendipuasakanminimal
9jamsebelumoperasi. Padapasiendewasayangsehat,
kira%kirakebutuhanairan basal sebanyak ' ml!kgBB! jam puasa
diperlukan. ,anakala defisit airan eksternal sepertiperdarahan
memerlukan koreksi sesuai dengan =stimated Blood 0oss.-ehilangan
+nternal $?edistribusi&.2,9Beberapa kondisi patologis akan
menyebabkan redistribusi ini ke ruang yang biasanya
mengandungsedikit airan. Begitu juga dengan proses anestesi yang
seara langsung akan menyebabkanperubahan pada system vena tubuh
akibat dari anestesi regional, spinal, general serta efek
obat%obat15vasoaktif. Penekanan pada kontraktilitas dan tonus otot
akibat anestesi general juga akanmeningkatkan proses redistribusi
ini.+nsensible 0osses:-ehilangan di kulit dan system respirasi akan
meningkat pada demam, hiperventilasi, kelembapanyang rendah dan
luka bakar.-ehilangan darah:Biasanyakehilangandaraheksternal dapat
diprediksi denganbaikdibandingkehilanganinternalseperti perdarahan
interstinal, hematoma di retroperitoneal, serta perdarahan pada
fraktur pelvi danfemur. "eara umumnya, darah perlu ditransfusi jika
kehilangan lebih dari '>H dari =stimated Blood0oss. $Pada orang
dewasa volume darah diperkirakan sebanyak 7>ml!kgBB& atau
bila hilang(2ml!kgBB.2,9Penggantian airan
defisit.Penggantianperludilakukansebelummelakukananestesi.
/ikadefisit diperkirakankeil $I'>Hvolumedarah&
seluruhvolumedefisit bolehdimasukandalambeberapamenit
sebelumanestesi.Perubahan volume airan yang akut ini biasanya dapat
ditoleransi oleh tubuh keuali pada pasienyang mempunyai masalah
jantung yang rentan. :isamping itu, volume infuse ini akan
terdistribusiepat ke ekstravaskuler.2,9/ika volume yang lebih besar
diperlukan dan operasi ito, filling pressure perlu dimonitor
dengan*3P atau P#4P. /ika *3P I 7mm.g atau P#4P ,(>mm.g@ airan
boleh diberikan dengan kadarinfuse '%1ml!kgBB!min. /ika filling
pressure lebih tinggi, titrasi perlu diperlahankan.2,9"odiumdanair
yang diinfus akan terdistribusi ke interstitial danplasma dengan
rasio 1% 97ml!kg!jam operasi dengan rata%rata (7ml!kg!jam.2Pada
penelitian yang lain, volume airan ekstraseluler akan normal bila
?inger laktat diberikan padakadar yang sesuai dengan diuresis.
Untuk prosedur pembedahan yang moderat $th@*holeytetomy& airan
infuse sebanyak '%H dari volume darahmereka. "ebenarnya
tergantungdaripadakondisi pasienO danprosedur dari pembedahan.
Perludiketahui jumlahdarahyanghilanguntukpenurunanhematorit sampai
1>H, dapat dihitungsebagai berikut:=stimasi volume darah dari
Tabel diatas.=stimasi volume sel darah merah $?B*3& hematorit
preoperative $?B*3 preop&.=stimasi ?B*3 pada hematorit 1>H $
?B*31>H&, untuk menjaga volume darah normal .,emperkirakan
volume sel darah merah yang hilang ketika hematorit1>H adalah
?B*3 lost F?B*3 preop % ?B*3 1>H.Perkiraan jumlah darah yang
hilang F ?B*3 lost P 1*ontoh :"eorang perempuan C< kg mempunyai
suatu hematorit preoperatif 1HQ3olume :arah yang diperkirakanF
9< m0!kg B C< kgF ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai
terjadi penurunan hematorit hingga '2H$hemoglobinIC.>g!d0&,
tetapi ini diperlukanuntukmenghitungbanyaknya
darahyanghilang,ontohnya pada penyakit jantung dimana diberikan
transfusi jika kehilangan darah C>> m0.Tabel ?edistribusi dan
evaporasi kehilangn airan saat pembedahan:=?#/#T :#?+ T?#U,#
/#?+;)#; P=;#,B#.#; *#+?#;,+;+,#0 $ontoh hernioraphy& > R '
,0!-)"=:#;)$ ontoh holeystetomy& ' R 2 ,0!-)B=?#T $ontohreseksi
usus&2 R C ,0!-)Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai
berikut:$(& satu unit sel darah merah sel akan meningkatkan
hemoglobin ( g!d0 dan hematorit '%1H $padaorang dewasa&@ dan
$'& (>m0!kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan
hemoglobin 1g!d0 dan hematorit (>H.,enggantikan .ilangnya *airan
?edistribusi dan =vaporasi"ebab kehilangan airan ini dihubungkan
dengan ukuran luka dan tingkat manipulasi danpembedahan,dapat
digolongkan menurut derajat trauma jaringan. -ehilangan airan
tambahan inidapat digantikanmenurut tabel di atas, berdasar
padaapakahtrauma jaringanadalahminimal,moderat, atau berat. +ni
hanyalah petunjuk, dan kebutuhan yang sebenarnya bervariasi pada
masing%masing pasien.2-ebutuhan rumatan normal?umatannormal
adalahairanyangdiperlukanuntukmengganti pengeluarannormal.
"etidaknyauntuk mengingat hal ini ialah penting dalam resusitasi
airan : - #ir: 1> ml!kgBB!hari- ;atrium: (%' mmol!kgBB!hari-
-alium: ( mmol!kgBB!hari22:alamkeadaan normal, airan tubuh keluar
sebagai urine dan insensible loss. -eluaran urinbervariasi, tetapi
angka rata%rata adalah (> ml!hari untuk orang dewasa yang
memiliki berat badan7>kg. insensible lose terutama ditentukan
oleh keringat, ditambah sedikit dari berbagai sekresi, feses,dan
lain sebagainya. ;ormalnya berkisar di >,< ml!kgBB!jam, angka
ini sangat bervariasi.2Padapembedahanpengeluarandarahharusdiatat,
yakni
prakiraandarahyangkeluar.Jalaupunangkatersebuttidakbisaakuratdengan
sangatermat,misalnya denganmenimbang kassa!kapas.Pengeluaran darah
juga mungkin tersamar, misalnya hematom retroperitoneum pada
fraktur panggul.2"elain ituada pengeluaran ke ruang ketiga. "emua
idera menyebabkan permeabilitas kapilermemungkan airan boor ke
ruang interstisium.Jalau masih dalam tubuh namun airan itu
telahkeluar dari sirkulasi. "ekuestrasi airan dapat terjadi pada
luka yang meradang, rongga peritoneumpada peritonitis, dan kedalam
lengkung usus yang lemah pada ileus.2Post
*&erati',aintenane"etelah operasi selesai, pasien dibawa ke
ruang pemulihan $reovery room& atau ke ruang perawatanintensif
$bila ada indikasi&. "eara umum, ekstubasi terbaik dilakukan
pada saat pasien dalam anestesiringanatausadar. :i ruang
pemulihandilakukan pemantauankeadaanumum,kesadaran,tekanandarah,
nadi, pernapasan, suhu, sensibilitas nyeri, pendarahan dari drain,
dll.9Pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, dan frekuensi
pernapasan dilakukan paling tidak setiap H dari normal 'Tekanan
darah menyimpang '>%H dari normal (Tekanan darah menyimpang 8H
dari normal >Kesadaran "adar, siaga, dan orientasi 'Bangun namun
epat kembali tidur (Tidak berespons >Akti!itas "eluruh
ekstremitas dapat digearakan ':ua ekstremitas dapat digerakan
(Tidak bergerak >Tabel 2. "kor Pemulihan Pasa%anestesi.Pain
ontrol;yeri merupakan suatu gabungan antara emosi, fisik, dan
pemikiran seara rasional manusia sebagairespons terhadap suatu
rangsangan.924:iagram (. .ubungan #ntara -omponen =mosional,
?asional,dan 5isikal :ari ;yeri.+ru( ,on#entration Si-e o' .olus
/o#koutinter!al 0)in1,ontinuous In'usionA(onistMor&hine 01
)(2)/1#dult >. Sg 2%(> %Pediatri >...>.'< mg
%Pediatri >.>>1%>.>>< mg!kg
>.>>1%>.>>< mg!kg!hrAl'entanil 0031 )(2)/1
>.(%>.' mg . %Me&eridine 010 )(2)/1 .2 mg C%(>
%Sul'entanil 003002 )(2)/1 '%< Sg 2%(>
%A(onist5Anta(onist%.u&renor&hine 0036 )(2)/1
>.>1%>.( mg C%'> %Nal7u&hine 01 )(2)/1 (%< mg
>C: 2>%>7. P 'C>%1(2, 2C2%C. 26