Blok 12 - Infeksi Dan Imunitas

Tinjauan Pustaka

Demam Berdarah DengueJennifer

10.2012.023 / D6Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email: [email protected] : dr. Ernawaty TambaPendahuluanPada negara tropis yang curah hujannya cukup banyak seperti Indonesia, saat peralihan dari musin hujan kemusim panas banyak terdapat genangan-genangan air. Lingkungan genangan air ini merupakan sarana tempat berkembangnya jentik nyamuk, diantaranya nyamuk Aedes aegypti penyebab demam berdarah dengue. Demam berdarah dengue (DBD) menjadi masalah utama kesehatan, hal ini bukan hanya di Indonesia tetapi di juga diseluruh negara di Asia Tenggara. Demam berdarah merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang jumlah penderitanya cederung meningkat dan penyebarannya semakin meluas. Penyakit DBD merupakan penyakit menular yang terutama menyerang anak-anak. DBD menyerang khususnya pada musim peralihan dan musim hujan karena terdapat banyak genangan-genangan air yang menjadi tempat perkembangannya nyamuk yang menjadi vector terinfeksi virus dengue. Demam berdarah dengue, suatu penyakit demam berat yang sering mematikan, disebabkan oleh virus, ditandai oleh gangguan permeabilitas kapiler, dan hemostasis tubuh, dan pada kasus berat menebabkan sindrom syok.1Tujuan penulisan makalah ini ialah untuk membahas mengenai penyakit demam berdarah dengue. Dalam tulisan ini diulas mengenai cara anamnesis pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, penyebab, proses perjalanan virus dalam tubuh, gejala klinis dan penatalaksanaan penyakit demam berdarah dengue serta pencegahan penyakit dengan pemberantasan vektornya.

Anamnesis

Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.21. Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis)

2. Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding)

3. Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko)

4. Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi)

5. Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan)

6. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnyaSelain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya mencakup semua data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian diagnosis, sedangkan akurat berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh.2Anamnesis diawali dengan memberikan salam kepada pasien dan menanyakan identitas pasien tersebut. Dilanjutkan dengan menanyakan keluhan utama, dan untuk setiap keluhan waktu muncul gejala, cara perkembangan penyakit, derajat keparahan, hasil pemeriksaan sebelumnya dan efek pengobatan dapat berhubungan satu sama lain.3Riwayat penyakit sekarang berhubungan dengan gejala penyakit, perjalanan penyakit dan keluhan penyerta pasien. Riwayat penyakit terdahulu merupakan penyakit yang pernha diderita pasien dapat masa lalu. Riwayat sosial ialah kondisi lingkungan sosial, ekonomi dan kebiasaan pasien sehari-hari. Riwayat keluarga ialah riwayat penyakit yang pernah dialami atau sedang diderita oleh keluarga pasien.3Dari skenario yang diberikan didapat keluhan untuk dan riwayat penyakit sekarang dan keluhan penyerta.

Keluhan utama : Seorang laki-laki 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu.Saat menanyakan keluhan utama harus disertai lamanya keluhan tersebut timbul untuk mengetahui masa inkubasi dari suatu penyakit sebagai bahan untuk diagnosis lebih lanjut. Riwayat penyakit sekarang : Demam tinggi dan turun sebentar setelah pasien minum obat penurun panas lalu deman naik lagi. Ditanyakan kepada pasien dan keluarga bila hadir dengan contoh pertanyaan :

Bagaimana ciri-ciri demamnya pak? Apakah demamnya panas sekali, atau hangat? Demamnya terus menerus atau naik turun ? Apakah sudah minum obat? Lalu bagaimana hasilnya setelah minum obat, tetap saja atau turun atau bagaimana? Keluhan penyerta : Panasnya tidak tentu, disertai adanya pegal otot, pusing dan mual-mual. Ditanyakan kepada pasien dan keluarga bila hadir dengan contoh pertanyaan :

Selain keluhan demam tadi apakah ada keluhan lain lagi? Seperti mual, muntah, lemas?

Dari skenario juga didapatkan bintik-bintik kemerahan pada kedua lengan bawahnya dengan dilakukan uji tournikuet pada pemeriksan fisik.

Pemeriksaan fisik

1. Tanda-tanda vital Berikut yang meliputi tanda-tanda vital yaitu : suhu badan, respiratory rate, denyut nadi, dan tekanan darah. Hasil dari pemeriksaan fisik tersebut :

Suhu : 39C

Respiratory rate : 18 x / menit Nadi : 98 x/ menit Tekanan darah : 120/80 mmHg Dari pemeriksaan fisik tersebut maka kita dapat menyimpulkan bahwa pasien tersebut memiliki suhu tubuh yang tinggi, sementara respiratory rate, nadi dan tekanan darah masih dalam batas normal.2. Uji Tourniquet

Uji ini merupakan manisfestasi pendarahan kulit paling ringan dan dapat dinilai sebagai uji presumtif oleh karena uji ini positif pada hari-hari pertama demam. Di daerah endemis DBD, uji tourniquet dilakukan kepada yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa alasan yang jelas. Pemeriksaan ini harus dilakukan sesuai standar yang ditetapkan oleh WHO. Pemeriksaan dilakukan dengan terlebih dahulu menetapkan tekanan darah pasien. Selanjutnya diberikan tekanan antara sistolik dan diastolic pada alat pengukur yang diletakan dilengan atas siku, tekanan ini diusahakan menetap selama percobaan. Setelah dilakukan tekanan selama 5 menit, perhatikan timbulmya petekie di bagain volar lengan bawah. Uji dinyatakan positif apabila pada satu inci persegi didapatkan10 atau lebih 10 petekie (WHO1997). Pada DBD uji ini biasanya menunjukan hasil positif. Namun dapat berhasil negative atau positif lemah pada keadaan syok. Sesuai dengan skenario didapatkan hasil uji tourniquet postif (+).43. Inspeksi Palpasi Perkusi dan Auskultasi

Dengan melakukan IPPA pada pemeriksaan demam berdarah bisa didapati adanya hepatomegali. Nyeri tekan sering kali terasa dan pada palpasi didapati konsistensi hepar yang kenyal. Namun pada DBD dapat disertai atau tanpa hepatomegali.5 Penekanan pada ulu hati (epigastrium). Adanya rasa sakit / nyeri pada ulu hati dapat disebabkan karena adanya perdarahan di lambung.5 Perabaan hati. Hati yang lunak merupakan tanda pasien DBD yang menuju fase kritis.5Pemeriksaan penunjang

Sesuai dengan kasus maka dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin dan uji serologi.

1. Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan ini yang mencakup: eritrosit (Hemoglobin, Jumlah sel, Hematokrit, dll), leukosit, dan trombosit. Hemoglobin merupakan zat protein yang ditemukan dalam sel darah merah SDM yang memberikan warnah merah pada darah. Hemogloblin berisi zat besi yang membawa oksigen. Kadar hemoglobin tinggi karena ada nya hemokonsenstrasi akibat kehilangan cairan. Hematokrit adalah volume sel darah merah dalam 100 ml darah yang dihitung dalam presentase. Hematokrit rendah pada kondisi anemia dan leukemia dan tinggi pada keadaan hemokonsentrasi akibat penurunan volume cairan dan peningkatan SDM. Sementara leukosit berpengaruh pada proses imunitas dan trombosit pada pembekuan darah.62. Uji serologiPrinsip dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibodi IgM dan IgG dalam serum penderita dengan cara menangkap antibodi yang beredar dalam darah penderita.7 IgM merupakan antibody yang diproduksi dalam 48 sampai 72 jam setelah antigen masuk kedalam tubuh dan banyak berperan atas imunitas primer. N= 4% ; 40-350 mg/dl.7 IgG merupakan antibody utama. Ig G terjadi akibat pajanan terhadap antigen asing dan menimbulkan aktivitas antivirus dan antibacterial. Respon ini leboh kuat dan lebih lama dari immuonoglobulin lainnya. N= 80% ; 900-2200 mg/dl.7Seseorang dapat didiagnosis menderita demam berdarah dengue dengan parameter medis sebagai berikut :1 Leukosit

: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relative (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

Trombosit

: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8

Hematokrit

: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke 3 demam.

Hemostasis

: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, ataua FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

SGOT/SGPT : dapat meningkat

Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

Elektrolit

: sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi) : bila akan diberikan transfuse darah atau komponen darah

Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue

IgM: terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke -3 , menghilang setelah 60-90 hari

IgG: pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG muali terdeteksi hari ke 2. Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama, serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans. NS1: antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam pertama sampai hari ke delapan. Sensitivitas NS1 berkisar 63-93,4% dengan spesifisitas gold standart kultur virus.Diagnosa

A. Working Diagnosis

Diagnosis demam berdarah biasa dilakukan secara klinis. Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgias dan arthralgias) dan ruam. Ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare.8Demam berdarah umumnya lamanya sekitar enam atau tujuh hari dengan puncak demam yang lebih kecil terjadi pada akhir masa demam. Gejala klinis demam berdarah menunjukkan demam yang lebih tinggi, pendarahan, trombositopenia dan hemokonsentrasi . Sejumlah kecil kasus bisa menyebabkan sindrom shock dengue yang mempunyai tingkat kematian tinggi.8Pada bayi dan anak-anak kecil biasanya berupa demam disertai Ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan atau demam tinggi (>39 derajat C) yang tiba-tiba dan berlangsung selama 2 - 7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah dan ruam-ruam. Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva.9Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-410C dan terjadi kejang demam pada bayi. Perlu diperhatikan bahwa terjangkitnya Demam Berdarah Dengue tidak selalu ditandai dengan munculnya bintik-bintik merah pada kulit. Mendiagnosis secara dini dapat mengurangi resiko kematian daripada menunggu akut.9 Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti : nyeri kepala, nyeri tukang belakang, dan persaaan lelah.

Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan criteria WHO tahun 1997 diagnosis ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi:1,3 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

Terdapat minimal 1 dari manisvestasi pendarahan berikut:

Uji bending positif

Petekie, ekimosis, purpura.

Perdarahan mukosa ( tersering epitaksis, atau pendarahan gusi), pendarahan dari tempat lain

Hematemesis atau melena

Trombositoprenia (jumlah trombosit < 100.000/mikroliter)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan niali hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Dari keterangan di atas terlihat bahwa, perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. Selain itu perbedaan yang paling utama adalah pada demam dengue tidak ditemukan manifestasi perdarahan pada pasien. Pada kulit pasien dengan demam dengue hanya tampak ruam kemerahan saja sementara pada pasien demam berdarah dengue akan tampak bintik bintik perdarahan. Selain perdarahan pada kulit, penderita demam berdarah dengue juga dapat mengalami perdarahan dari gusi, hidung, usus dan lain lain.

B. Differential Diagnosis

Demam Tifoid

Demam tipoid ialah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Demam tipoid menyerang penduduk di semua Negara. Seperti penyakit menular lainnya, tipoid banyak di temukan di Negara berkembang yang sanitasi linkungannya kurang baik. Meskipun demam tipoid menyerang semua umur, namun golongan terbesar tetap usia kurang dari 20 tahun. Penularan penyakit ini ialah melalui air dan makanan. Kuman salmonela dapat bertahan lama dalam makanan. Serangga sebagai vector juga berperan dalam penularan penyakit.10,11Salmonella ialah bakteri gram negatife, tidak berkapsul, menpunyai flagella dan tidak membentuk spora. Kuman ini mempunyai antigen yang penting untuk pemeriksaan laboratorium yaitu antigen O, H, dan K. Bakteri ini akan mati pada pemanasan 57C selama beberapa menit. Masa inkubasinya adalah 10-20 hari.11Kuman Salmonela typhi masuk dalam tubuh melalui makanan yang telah terkontaminasi. Sebagian kuman mati di lambung dan sebagian lagi bertahan dan sampai diusus. Kuman kemudian masuk ke lamina propria dan difagositosis oleh makrofag. Kuman berkembang biak didalam makrofag yang selanjutnya dibawa ke plaque penyeri di ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterium lalu melalui ductus torasikus masuk ke peredaran darah (bakterimia asimptomatik). Kuman lalu masuk ke oragan retikuloendotelial sel, terutama hati dan limpa. Di organ ini kuman keluar dari makrofag masuk ke sinusoidnya lalu masuk kembali ke dalam darah ( bacteremia simptomatik). Dalam hati kuman masuk ke empedu dan masuk ke usus, sebagian dikeluarkan dengen feses sebagian lagi melalui siklus dari awal lagi. Makrofag yang memfagositosis kuman kemudian mengeluarkan mediator inflamasi yang menyebabkan gejala.10Demam lebih dari tujuh hari adalah gejala yang paling menonjol. Demam ini sifatnya ialah meningkat perlahan-lahan terutama pada sore dan malam hari. Demam ini bias diikuti oleh gejala khas lainnya yaitu diare, anoreksia, mual, muntah, batuk dan epiktasis. Pada kondisi yang parah dapat terjadi gangguan kesadaran. Komplikasi yang bias terjadi ialah perforasi usus, pendarahan usus dan koma. Diagnosis ditegakkan bila ditemukan salmonella dalam dalam melalui kultur. Pemeriksaan serologi widal untuk mendekteksi antigen O dan H. Titer lebih besar atau sama dengan 1/40 maka dianggap positif demam tifoid.10,11 Malaria

Malaria mempunyai gambaran karateristik demam periodic, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin.11Gejala yang klasik yaitu terjadinya Trias Malaria secara berurutan: periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, diikuti dengan periode panas: penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Anemia dan splenomegali juga merupakan gejala yang sering dijumpai pada malaria.11

EtiologiDemam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue dari kelompok arbovirus B, arthropod-borne virus, atau virus yang disebarkan oleh artropoda. Virus ini termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.1,4Terdapat empat serotipe virus, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terddapat reaksi silang anatara serotipe dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encehphalitis, dan West Nile virus.1Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar, dan primate. Survei epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibodi terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi, dan babi. Penelitian pada antropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (Stegomyia) dan Toxorhynchites.1Mekanisne penularan

Virus dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama dalam kelenjar air liurnya, jika nyamuk ini menggigit orang lain maka virus dengue akan dipindahkan bersama air liur nayamuk. Dalam tubuh manusia, virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami sakit demam berdarah dengue. Virus dengue akan memperbanyak diri dalam tubuh manusia dan berada dalam daarah selama satu minggu.4Orang yang di dalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit demam berdarah degue. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan sendirinya atau bahkan ada yang sama sekali tanpa gejala sakit. Tetapi semuanya merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan kepada orang lain di berbagai wilayah yang ada nyamuk penularnya. Sekali terinfeksi, nyamuk menjadi infektif seumur hidupnya.4Epidemiologi

Demam berdarah menjadi endemis di banyak negara tropis dan subtropis. Di asia penyakit ini sering menyerang di cina selatan, Pakistan, india dan semua Negara di asia tenggara. Di Indonesia kasus DBD pertama kali terjadi di Surabaya pada tahun 1968. Penyakit DBD ditemukan di 200 kota di 27 provinsi dan telah mejadi KLB. Mortalitasnya kemudian menurun mencapai 2 % pada tahun 1999. 1,4Terdapat beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan transmisi biakan virus dengue yaitu :

1. LingkunganTerdapat beberapa faktor lingkungan yang berpengaruh pada penularan virus dengue, yaitu lingkungan fisik dan biologis. Lingkungan fisik contohnya seperti cuaca yang hujan akan meningkatkan perkembangan penularan virus ini dengan terciptanya banyak genangan-genangan air yang merupakan tempat nyamuk yang terinfeksi virus dapat berkembang. Sementara lingkungan biologis lebih erat kaitannya dengan kondisi lingkungan yang sesuai untuk perkembangan virus dalam tubuh nyamuk. Penularan virus dengue terjadi pada nyamuk A. aegypti betina yang betina yang suka hidup di air-air yang jernih seperti bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya. Bila sanitasi lingkungan tidak baik, banyak sampah-sampah kaleng berserakan saat musim hujan maka genangan air tersebut dapat menjadi wadah yang baik untuk perkembangan nyamuk.12. Pejamu

Faktor ini berpengaruh pada penularan virus degue bila kondisi tubuh pejamu sedang dalam keadaan yang tidak baik atau bila terdapat penderita DBD pada anggota keluarga sehingga mempermudah penularan virus dengue, sebab setiap orang yang terinfeksi DBD dengan atau tanpa gejala dapat menjadi pembawa penularan virus.1,43. Vektor

Vektor utama penyakit DBD ialah nyamuk Aedes aegypti (di daerah perkotaan) dan nyamuk Aedes albopictus (di derah pedesaan).4Morfologi Daur Hidup

Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan dengan ukuran nyamuk rumah (Culex quinquefasciatus), mempunyai warna dasar hitam dengan bintik-bintik putih terutama pada kakinya. Morfologinya khas yaitu mempunyai gambaran lira (lyre-form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Telur A. Aegypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa. Larva A. Aegypti mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisir yang berduri lateral.12Nyamuk betina meletakkan telurnya di dinding tempat perindukannya 1-2cm di atas permukaan air. Seekor nyamuk betina dapat meletakkan rata-rata100 butir telur tiap kali bertelur. Setelah kira-kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai dewasa memerlukan waktu kira-kira 9 hari. 12Tempat perindukan utama A. Aegypti adalah tempat-tempat berisi air bersih yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia; seperti tempayan/gentong tempat penyimpanan air minum, bak mandi, pot bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat di halaman rumah atau di kebun yan berisi air hujan, juga berupa tempat perindukan alamiah; seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang), tempurung kelapa, tongak bamboo, dan lubang pohon yang berisi air hujan. Di tempat perindukan A.aegypti seringkali ditemukan larva A. Albopictus yang hidup bersama-sama.12Perilaku Nyamuk Betina

Nyamuk betina menisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik di dalam rumah ataupun di luar rumah. Pengisapan darah dilakukan dari pagi sampai petang dengan dua puncak waktu yaitu setelah matahari terbit(08:00-12:00) dan sebelum matahari terbenam (15:00-17:00). Tempat istirahat Ae. Aegypti berupa semak-semak atau tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di halaman / kebun / pekarangan rumah. Juga berupa benda-benda yan tergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung, kopiah, dan lain sebagainya. Umur nyamuk dewasa betina di alam bebas kira-kira 10 hari, sedangkan di laboratorium mencapai 2 bulan. Ae.aegypti mampu terbang sejauh 2 kilometer, walaupun umumnya jarak terbangnya adalah pendek yaitu kurang lebih 40 meter. 12

Patogenesis Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.1Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. 1Pada saat ini dikenal 2 jenis tipe antibodi yaitu kelompok monoklonal reaktif yang tidak mempunyai sifat menetralisasi tetapi memacu replikasi virus dan atobodi yang dapat menetralisasi secara spesifik tanpa disertai daya memacu replikasi virus. Antibody yang dibentuk pada infeksi primer akan meyebabkan terbentuknya kompleks imun pada infeksi sekunder dengan akibat memacu replikasi virus. Teori ini pula yang mendasari pendapat bahwa infeksi sekunder virus dengue oleh serotipe berbeda cenderung menyebabkan manifestasi yang berat. 4Reaksi immunologi yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD sebagai berikut:

a. Sel fagosit mononuclear yaitu monosit, makrofag, histiosit dan sel kupffer merupakn tempat terjadinya infeksi virus dengue primer. Sel ini berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi. Namun, proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; 1,4b. Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-helper yaitu TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH-2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6, dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.1c. Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enchancement (ADE).1d. Virus ini kemudian akan bereplikasi dalam sel fagosit mononuclear yang telah terinfeksi. Selanjutnya sel monosit yang mengandung kompleks inmin akan menyebar ke usus, hati, limpa dan sumsum tulang. Parameter perbedaan terjadinya BD dengan atau tanpa renjatan ialah jumlah sel yang terkena infeksi.1,4e. Sel monosit yang telah teraktivasi akan mengadakan interaksi dengan sistem humoral dan sistem komplemen. Aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya mediator (C3a dan C5a) yang akan memperngaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi sistem koagulasi.1,4Permeabilitas kapiler yang meninggi mengakibatkan terjadinya hemokonsentrasi sehingga aliran darah lambat. Kemudian terjadi hipoksia dan asidosis metabolik. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme: 1) supresi sumsum tulang dan 2) destruksi dan pemendekan massa hidup trombosit. Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui peningkatan fragmen C3g. Koagulapati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV.1Gejala klinis

Pada kasus DBD biasanya disertai dengan demam tinggi, pendarahan, hepatomegaly dan gangguan sirkulasi. Trombositopenia yang disertai dengan hemokonsentrasi dapat ditemukan dengan uji di laboratorium. Perubahan patofisologis yang utama yang menbedakan demam berdarah dan deman berdarah dengue ialah hemostatis abnormal dan kebocoran plasma yang dimanifestasikan dengan trombositopenia dan peningkatan hematokrit.13Demam berdarah dengue dimulai dengan peningkatan suhu secara tiba-tiba dan disertai dengan kemerahan dan gejala lainya seperti anoreksia, muntah, sakit kepala, nyeri otaot dan sendi. Beberapa pasien mengeluh sakit tenggorok. Ketidaknyamanan di epigastrik dan nyeri tekan pada tepi rusuk kanan dan nyeri perut. Demam tinggi pada dua sampai tujuh hari kemudian baru turun menjadi normal atau subnormal. Terkadang suhu tubuh mencapai 40C dan dapat terjadi kejang demam.13Pendarahan paling umum yaitu hasil positif pada uji tounikuet positif. Ditemukan petekie yang kecil dan menyebar pada anggota gerak, ketiak, wajah dan palatum lunak yang tampak pada masa awal demam. Ruam makulopapular atau ruam seperti pada campak mucul pada awal dan akhir perjalanan penyakit. Terkadang terjadi epiktasis dan gusi berdarah. Hati umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tidak sesuai dengan beratnya penyakit.13Pada kasus ringan maupun sedang semua gejala biasanya mereda saat demam turun, perdaan ini terjadi dengan adanya pengeluaran keringat, perubahan nadi dan tekanan darah serta mendinginnya anggota gerak dan kongesti kulit. Perubahan ini menandakan adanya gangguan ringan dan sementara pada system sirkulasi akibat kebocoran plasma. Pasien biasanya akan pulih dengan sendirinya setelah diberikan terapi cairan dan elektrolit.13Pada kasus yang berat, kondisi pasien memburuk tiba-tiba setelah beberapa hari demam. Gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sianosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan dan kaki, serta dijumpai penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam atau saat demam turun antara hari ke-3 dan hari ke-7. Nyeri abdomen akut ialah keluhan yang biasa diutarakan pasien tepat sebelum syok terjadi. Bila terjadi syok paisen dapat meninggal 12-24 jam kemudian atau pulih dengan cepat bila diberikan terapi pergantian cairan yang tepat. Syok yang tidak ditangani akan menciptakan situasi yang lebih rumit, terjadi asidosis metabolic, pendarahan pada saluran gastrointestinal dan lainnya sehingga prognosis menjadi buruk. Sementara pada pasien yang pulih dari syok akan pulih dengan cepat tanpa meninggalkan gejala, peningkatan nafsu makan ialah tanda prognosis membaik.13Derajat beratnya DBD secara klinis dibagi sebagai berikut:11. Derajat I (ringan), terdapat demam mendadak selama 2-7 hari disertai gejala klinis lain yang tidak spesifik, dengan manifestasi perdarahan teringan, yaitu uji turniket yang positif atau mudah memar. 2. Derajat II (sedang), gejala yang ada pada tingkat I ditambah pula dengan perdarahan kulit dan manifestasi perdarahan lain dengan ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah. 3. Derajat III, ditemukan tanda-tanda renjatandan pendarahan spontan Pendarahan bisa terjadi di kulit atau tempat lain.

4. Derajat IV, syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa, hal ini biasaq disebut dengue shock syndrome atau biasa disingkat DSS. Fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam. Setelah demam selama 2 - 7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. Penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi.Diagnosis klinis perlu disokong pemeriksaan serologi. Serologi dan reaksi berantai polymerase tersedia untuk memastikan diagnose demam berdarah jika terindikasi secara klinis.1Penatalaksanaan

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demem dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume carian sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.1Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersana dengan Divisi Penyakit Trofik dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria:1 Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi.

Praktis dalam pelaksanaannya.

Mempertimbangkan cost effectiveness.Protokol ini terbagi dalam 5 kategori :

1. Protokol 1

Penanganan Tersangka (Probable) DBD dewasa tanpa syok

2. Protokol 2

Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat

3. Protokol 3

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%

4. Protokol 4

Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

5. Protokol 5

Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada dewasaProtokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa Tanpa Syok

Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalansi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat.1

Seseorang yang tersangka menderita DBD di ruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit, bila:1 Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000 150.000 pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Instalansi Gawat Darurat.

Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.

Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang Rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini:1Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : 1500 + {20 x (BB dalam kg - 20)}

Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:1 Bila Hb, Ht meningkat 10 20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombosit dilakukan tiap 12 jam.

Bila HB, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht > 20%.

Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit > 20%

Meningkatnya Ht > 20 % menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6 7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3 4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24 - 48 jam kemudian.1

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6 7ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan darah menurun , 20mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurangi menjadi 5 ml/kgBb/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.1Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan Spontan pada DBD dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan hidung / epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4 5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht, dan trombosit serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulangi setiap 4 6 jam.1

Pemberian heparin dilakukan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskulat diseminata (KID). Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.1Protokol 5. Tatalaksana Sindroma Syok Dengue pada Dewasa

Bila kita berhadapan dngan Sindroma Syok Dengue (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan pertolongan / pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat.1Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2 4 liter/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin.1Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10 20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15 30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan darah sistolik 100 mHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan kulit tidak pucat disertai diuresis 0,5 1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian tetap stabil pemberian cairan menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60 120 menit kemudian keadaan tetap stabil pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24 - 48 jam setelah renjatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika reabsorbsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi.1Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang terus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam pembuluih darah setelah 1 jam saat pemberian). Oleh karena untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung dan naps, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik, serta jumlah diuresis.diuresis diusahak 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar hemoglobin, hematokrit dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan perjalanan penyakit.1Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 20 30 ml/kgBB/jam dan kemudian dievaluasi setelah 20 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai hematokrit meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai hematokrit menurun, berati terjadi perdarah (internal bleeding) maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan.1

Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat-sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10 - 20ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10 - 30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB (maksimal 1 - 1,51/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cm H20. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor.1Komplikasi

1. Sindrom Syok Dengue

Keadaan ini merupakan keadaan dimana kondisi pasien berkembang kearah syok tiba-tiba. Keadaan ini menyimpang dimana terjadi selama 2-7 hari. Penyimpangan ini terjadi pada waktu, atau segera setelah, penurunan suhu antara hari ketiga dan ketujuh sakit. Terdapat tanda-tanda khas dari gagal sirkulasi, seperti:14 Kulit menjadi dingin

Bintil-bintil

Kongesti sinosispun (sering terjadi, dimana keadaan denyut nadi semakin cepat)

Pada umumnya pasien dapat mengalami letargi, kemudian menjadi gelisah dan dengan cepat memasuki tahap kritis dari shok.1DSS biasanya ditandai dengan nadi yang semakin cepat dan lemah, tekanan darah turun ( 20mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.. Dimana pasien yang shok bila tidak segera ditangani akan dapat berakibat pada kematian. Biasanya bila tidak ditangani 12-24 jam maka akan menimbulkan kematian. 12. Edema ParuEdema Paru Kardiogenik adalah edema paru yang disebabkan oleh meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler yang disebabkan karena meningkatnya tekanan vena pulmonalis. Edema Paru Kardiogenik menunjukkan adanya akumulasi cairan yang rendah protein di interstisial paru dan alveoli ketika vena pulmonalis dan aliran balik vena di atrium kiri melebihi keluaran ventrikel kiri.153. Ensefalopati Dengue Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Kecuali kejang, gejala ensefalopati lain tidak atau jarang menyertai DBD. Tingginya presentasi enselopati dengue pada golongan umur 1-4 tahun memerlukan peningkatan kewaspadaan. Pada ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HC03- danjumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dektrosa segera ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1:3. Untuk mengurangi udem otak diberikan dexametason 0,5 mg/kg BB/kali tiap 8 jam, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan > 80 mg. Mencegah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan tranfusi tukar. Pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.4Prognosis Bila penanganan demam berdarah dengue dilakukan dengan manajemen medis yang baik yaitu pemantau kadar trombosit dan hematokrit maka mortalitasnya dapat diturunkan dan prognosisnya baik. Namun keadaan bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih dahulu dan tidak dilakukan penanganan yang tepat sehingga jumlah trombosit