black-and-white-templates-for-powerpoint.ppt

Lida Arlini10-048Internal MedicineChristian University of Indonesia

ABSTRACT

Background and objective The Atlanta classification of acute pancreatitis enabled standardised reporting of research and aided communication between clinicians. Deficiencies identified and improved understanding of the disease make a revision necessary. Methods A web-based consultation was undertaken in 2007 to ensure wide participation of pancreatologists. After an initial meeting, the Working Group sent a draft document to 11 national and international pancreatic associations. This working draft was forwarded to all members. Revisions were made in response to comments, and the web-based consultation was repeated three times. The final consensus was reviewed, and only statements based on published evidence were retained. Results The revised classification of acute pancreatitis identified two phases of the disease: early and late. Severity is classified as mild, moderate or severe. Mild acute pancreatitis, the most common form, has no organ failure, local or systemic complications and usually resolves in the first week. Moderately severe acute pancreatitis is defined by the presence of transient organ failure, local complications or exacerbation of co-morbid disease. Severe acute pancreatitis is defined by persistent organ failure, that is, organ failure >48 h. Local complications are peripancreatic fluid collections, pancreatic and peripancreatic necrosis (sterile or infected), pseudocyst and walled-off necrosis (sterile or infected). We present a standardised template for reporting CT images.Conclusions This international, web-based consensus provides clear definitions to classify acute pancreatitis using easily identified clinical and radiologic criteria. The Wide consultation among pancreatologists to reach this consensus should encourage widespread adoption.

Definition of diagnosis of acute pancreatitisThe diagnosis of acute pancreatitis requires two of the following three features:

abdominal pain consistent with acute pancreatitis (acute onset of a persistent, severe, epigastric pain often radiating to the back); (2) serum lipase activity (or amylase activity) at least three times greater than the upper limit of normal; and (3) Characteristic findings of acute pancreatitis on contrast-enhanced computed tomography (CECT) and less commonly magnetic resonance imaging (MRI) or transabdominal ultrasonography.913 If abdominal pain suggests strongly that acute pancreatitis is present, but the serum amylase and/or lipase activity is less than three times the upper limit of normal, as may be the case with delayed presentation, imaging will be required to confirm the diagnosis.13 14 If the diagnosis of acute pancreatitis is established by abdominal pain and by increases in the serum pancreatic enzyme activities, a CECT is not usually required for diagnosis in the emergency room or on admission to the hospital.

Definition of types of acute pancreatitis Acute pancreatitis can be subdivided into two types: interstitial oedematous pancreatitis and necrotising pancreatitis

Interstitial Oedematous pancreatitis(mild acute pancreatitis)Necrotizing pancreatitis (severe acute pancreatitis)pembesaran pancreas yang difus,penyangatan homogen dari parenkim pancreas (CECT), inflamasi peripancreas fat, dapat dijumpai peripancreatic fluid, gejala klinis hilang dalam satu mingguterjadi nekrosis pada parenkim dan jaringan peripancreatik, CECT setelah satu minggu pada parenkim pancreas tampak gambaran area tanpa penyangatan menunjukkan nekrosis80 %20 %

Gambar 1 Seorang pria usia 63 tahun dengan pankreatitis akut edema interstitial. Terdapat lemak menumpuk peripankreatik (panah) tanpa pengumpulan cairan peripankreatik akut; penampilan pankreas yang heterogen karena edema.Gambar 2 (A) Seorang wanita usia 38 tahun dengan pankreatitis akut interstitial edema dan pengumpulan cairan akut peripankreatik (APFC) di anterior kiri ruang pararenal (panah putih menunjukkan perbatasan APFC). Pankreas meningkatkan sepenuhnya, menebal, dan memiliki penampilan yang heterogen karena edema. APFC mengalami kepadatan cairananpa dinding yeng meng-encapsul. (B) Beberapa minggu kemudian, tindak lanjut CT menunjukkan resolusi lengkap dari APFC dengan sisa untaian lemak peripankreatik minimal.

Gambar 3 (A) Pengumpulan nekrotik akut (ANC) pada seorang pria 44-tahun dengan pankreatitis akut nekrotisasi hanya melibatkan jaringan peripankreatik. Perhatikan peningkatan parenkim seluruh pankreas (bintang putih) dan heterogen, komponen peripankreatik non-cair dalam retroperitoneum (panah putih menunjuk pada perbatasan ANC). (B) ANC pada pasien yang sama seperti (A) tetapi digambarkan beberapa minggu kemudian menunjukkan pengumpulan heterogen dengan daerah lemak (panah hitam) dikelilingi oleh densitas cairan dan daerah-daerah yang memiliki redaman yang sedikit lebih besar (panah hitam) dari yang terlihat dalam pengumpulan tanpa nekrosis seperti terlihat pada Gambar 7. Temuan ini khas untuk nekrosis peripankreatik. Panah putih menunjukkan perbatasan ANC; bintang putih menunjukkan peningkatan parenkim pankreas. ANC belum sepenuhnya dikemas

Komplikasi pankreatitis akut

Definisi kegagalan organTiga sistem organ harus dinilai untuk mendefinisikan kegagalan organ : Respirasi, cardiovaskular dan ginjal. Kegagalan organ yang didefinisikan sebagai skor 2 atau lebih untuk salah satu dari tiga sistem organ yang menggunakan modifikasi sistem penilaian Marshall (Tabel 1). Modifikasi sistem penilaian Marshall memiliki segi baik kesederhanaan, diterapkan secara universal di seluruh pusat-pusat internasional, dan kemampuan untuk stratifikasi keparahan penyakit dengan mudah dan objektif. Modifikasi sistem penilaian Marshall lebih disukai untuk sistem penilaian SOFA, yang agar pasien dikelola di unit perawatan kritis dan yang memperhitungkan penggunaan inotropik dan dukungan pernapasan. Kedua metode penilaian memiliki keuntungan untuk dapat digunakan pada presentasi dan diulang setiap hari.

Definisi komplikasi lokalBerdasarkan klasifikasi Atlanta 2012, secara morfologi pankreatitis akut dibedakan menjadi dua, yaitu pankreatitis edematosa interstisial dan pankreatitis nekrosis Pankreatitis edematosa Interstisial. Bentuk dari komplikasi lokal pankreatitis edematosa interstisial adalah timbunan akut cairan peripankreatik (acute collection of peripancreatic fluid) dan pesudokista pankreas (pancreatic pseudocyst). Definisi komplikasi sistemikPemburukan co-morbiditas yang sudah ada sebelumnya, Komplikasi sistemik dinilai berdasarkan adanya eksaserbasi dari penyakit penyerta yang sudah ada, seperti: penyakit jantung koroner atau penyakit paru obstruktif kronis, yang dipicu oleh pankreatitis akut.

Fase AwalFase awal Fase awal terjadi pada minggu pertama. Pada fase ini terjadi sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS), sebagai akibat respons tubuh terhadap lesi pankreas lokal. Apabila SIRS menetap maka ada risiko yang sangat besar terjadi gagal organ. Faktor yang menentukan berat ringannya pankreatitis akut selama fase awal adalah adanya dan berapa lama terjadi gagal organ. Gagal organ yang terjadi < 48 jam (transient organ failure) memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan apabila gagal organ bersifat persisten (> 48 jam). Komplikasi pankreatitis lokal jarang terjadi pada fase ini, seandainya terjadi komplikasi lokal, komplikasi ini tidak menentukan beratnya pankreatitis.7 Pada fase awal penyebab kematian adalah karena respons inflamasi (SIRS) yang memicu terjadinya gagal organ.

Fase LambatTahap Lambat berlangsung beberapa minggu sampai bulan. Fase akhir ditandai dengan adanya SIRS yang persisten atau oleh karena komplikasi lokal dari pankreatitis akut. Fase lambat hanya terjadi pada pankreatitis sedang sampai berat.7 Kematian pada fase lambat umumnya akibat sepsis, disebabkan oleh karena pankreatitis nekrosis akut yang mengalami infeksi.

Berdasarkan Klasifikasi Atlanta 2012, tingkat keparahan pankreatitis akut dibagi menjadi tiga, yaitu pankreatitis akut ringan, sedang dan berat Pankreatitis akut ringanPankreatitis akut ringan ditandai dengan tidak adanya gagal organ dan komplikasi lokal atau sistemik. Sekitar 80% perjalanan klinis pankreatitis akut bersifat ringan dan akan membaik secara spontan dalam 3-5 hari.13 Pasien dengan klinis demikian tidak memerlukan pemeriksaan CECT dan angka mortalitas relatif rendah, sehingga dapat dipulangkan pada fase awal perjalanan pankreatitis akut. Pankreatitis akut sedangPankreatitis akut sedang Pasien pankreatitis akut sedang sampai berat ditandai dengan adanya gagal organ, komplikasi lokal atau sistemik yang bersifat sementara (< 48 jam). Umumnya pankreatitis tipe ini akan membaik tanpa intervensi atau paling tidak memerlukan perwatan yang lebih lama, dengan angka mortalitas jauh lebih rendah dibandingkan pankreatitis akut berat.

Pankreatitis akut beratPankreatitis akut berat terjadi pada 15%20% kasus, yang ditandai dengan adanya gagal organ yang bersifat persisten. Apabila tidak dijumpai tanda gagal organ, adanya komplikasi pankreatitis nekrosis dapat dikatagorikan sebagai pankreatitis berat. Pasien dengan gagal organ persisten yang timbul dalam beberapa hari dari onset sakit risiko mortalitasnya mencapai 30%50%. Kegagalan organ yang berkembang selama fase awal ini digerakkan oleh aktivasi sitokin sehingga menyebabkan SIRS (Kotak 2).

Definisi pankreas dan peripankreatikKlasifikasi sekarang ini, perbedaan penting yang dibuat antara pengumpulan yang terdiri dari cairan saja dibandingkan dengan yang muncul dari nekrosis dan mengandung komponen padat (dan mungkin juga mengandung berbagai jumlah cairan). Di bawah ini, kita mendefinisikan beberapa istilah berikut : Acute Peripancreatic fluid collection (APFC) terjadi pada pankreatitis edema interstitial; pseudokista pankreatitis sebagai komplikasi yang tertunda (biasanya > 4 minggu) pada pankreatitis edema interstitial dan nekrosis, yang mungkin Acute necrotic collection (ANC, pada fase awal dan sebelum demarkasi) atau Walled off necrosis (WON), yang dikelilingi oleh kapsul yang teridentifikasi secara radiologis (yang jarang berkembang sebelum 4 minggu telah lewat dari onset pankreatitis).

dGambar 7 Seorang pria berusia 40 tahun dengan dua pseudokista dengan kantung kecil 6 minggu setelah episode pankreatitis akut interstitial pada CT (A, B). Catatan putaran untuk pengumpulan cairan homogen, lemah-rendah, bulat ke oval peningkatan rim yang terurai dengan baik (panah putih menunjuk perbatasan pseudokista), tetapi tidak adanya daerah redaman yang lebih besar indikatif dari komponen non-cair. Bintang putih menunjukkan peningkatan pankreas yang normal.

Gambar 8 (A-C) Tiga pasien yang berbeda dengan nekrosis tak berdinding (WON) setelah serangan akut pankreatitis nekrotisasi. Pada ketiga pasien, pengumpulan heterogen, pengumpulan sepenuhnya dikemas tercatat di daerah pankreas dan peripankreatik. (A) komponen non-cair atenuasi tinggi (panah hitam) dalam pengumpulan dicatat. Pengumpulan ini memiliki dinding tipis, akurat dan meningkatkan dinding (panah putih tebal). (B, C) Pengumpulan berair sebagian besar bantalan pankreas telah diamati dengan komponen non-cair yang menunjukkan area lemak yang terperangkap (panah hitam). (D) menunjukkan MRI T2-berimbang yang bersesuaian dengan (C), menunjukkan heterogenitas pengumpulan yang tepat. Panah hitam menunjukkan daerah puing-puing nekrotik yang dikelilingi oleh cairan (warna putih pada gambar T2-tertimbang).

CONCLUSION

This classification revises and updates the definitions from the Atlanta Classification of acute pancreatitis. An important feature is the recognition that acute pancreatitis is an evolving, dynamic condition and that the severity may change during the course of the disease. Early in the disease, SIRS or organ failure indicate potentially severe disease. If the patient improves rapidly during the early phase without organ failure and without local or systemic complications, the disease is defined as mild acute pancreatitis. If the patient develops local or systemic complications and has no persistent organ failure,the disease is defined as moderately severe acute pancreatitis. If the patient develops persistent organ failure, the disease is defined as severe acute pancreatitis and is associated with very high morbidity and mortality rates. The accurate description of local complications, including the presence of fluid or necrosis in or around the pancreas, the time

Thank You...!!! :)

*