-
BAKENT NVERSTES TIP FAKLTES
Acil Tp Anabilim Dal
ACL SERVSE BAVURAN AYAKTAN TEDAV EDLM HALANMA
YANII OLAN 60 YA ZER YANIK HASTALARINDA AQUACELL AG HDROFBER
YARDIMCI PANSUMAN MALZEMES LE %1
GM SLFADAZNN KARILATIRIMASI
Uzmanlk Tezi
Dr. Tufan Akn Giray
Ankara, 2011
-
BAKENT NVERSTES TIP FAKLTES
Acil Tp Anabilim Dal
ACL SERVSE BAVURAN AYAKTAN TEDAV EDLM HALANMA
YANII OLAN 60 YA ZER YANIK HASTALARINDA AQUACELL
AG HDROFBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMES LE %1
GM SLFADAZNN KARILATIRIMASI
Uzmanlk Tezi
Dr. Tufan Akn Giray
Tez Danman
Yrd. Do. Dr. Cem Aydoan
Ankara, 2011
-
Bata bize salad geni imkanlardan dolay Bakent niversitesi Rektr
Sayn Prof. Dr.
Mehmet Haberala,
Engin bilgi ve deneyimlerinden faydalandmz, Bakent niversitesi
Acil Tp Anabilim
Dal bakan, Prof. Dr. Sibel Benliye,
htisas srem boyunca eitimimde ok byk emei olan deerli hocam
Prof. Dr. Nur
Altnrse
Tezimin yazlmasnda her aamada emei geen, her an kapsn rahatlkla
alabildiim tez
danmanm Yrd. Do. Dr. Cem Aydoana,
Tezimin yazm aamasnda benden desteini esirgemeyen Uz. Dr. Cihan
Altna,
Birlikte almaktan her zaman byk mutluluk duyduum tm asistan
arkadalarma,
Adana, Konya ve stanbul Bakent niversitesi Hastanesinde grev
olan tm
meslektalarma,
Acil serviste alan tm hemire, teknisyen, sekreterler ve yardmc
personellere,
Beni yetitiren, bugnlere gelmemi salayan, desteini hibir zaman
esirgemeyen canm
aileme,
Sonsuz teekkrlerimi sunarm.
Dr. Tufan Akn Giray Ankara 2011
-
i
ZET
Acil servise bavuran ayaktan tedavi edilmi halanma yan olan 60
ya zeri yank hastalarnda Aquacell Ag hidrofiber yardmc pansuman
malzemesi ile %1 Gm Slfodiazinin karlatrlmas
Giri: Ar ksmi kalnlktaki yank yaralarnn tedavisinde gz nnde
bulundurulmas gereken nemli bir sorundur. Ksmi kalnlktaki minor
yanklar vcudun kk bir ksmn etkilemesine ramen hasta konforu ar ve
seri pansuman deiimleri ile olumsuz ynde etkilenebilmektedir.
Zamannda yara iyilemesi yal yank hastalarnn tedavisinde dier nemli
bir noktadr. Gere ve Yntem: Bu almaya Bakent niversitesi Ankara
Hastanesi Yank Tedavi Merkezine Ocak 2009 ila Mays 2011 tarihleri
arasnda yank hasarnn meydana geldii ilk gn acil olarak bavuruda
bulunmu 60 ya ve zeri halanma yan olan 73 hasta dahil edilmitir.
alma grubundaki tm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmi ve
yzeysel ksmi kalnlkta (2. derece) halanma yan olan hastalardr.
almaya dahil edilmi 73 hastann 30unda Aquacell Ag (Grup1)
kullanlarak yank yaras bakmlar yaplmtr. Dier 43 hastaya %1 lik gm
slfadiazin (GSD) (Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmtr (Grup
2). ki grup arasnda deerlendirilen aratrma parametreleri:
Demografik veriler,Yank genilii,Yanktan etkilenen anatomik blgeler,
Saysal ar skalas skoru, Tm tedavi boyunca analjezik ihtiyac,
Pansuman saylar, yileme zaman, Kant balang zaman, Tm tedavi boyunca
kant sresidir. Bulgular: Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ya
ortalamas 66,53 6,34 yl iken Grup II (GSD) deki hastalarn ya
ortalamalar 66,77 5,48 yl olarak bulunmutur. Gruplar arasnda ya,
cinsiyet ve ksmi kalnlktaki yank alannn genilii asndan
istatistiksel olarak anlaml fark saptanmamtr. Her iki grup arasnda
kant balang zaman, tm tedavi boyunca kant sresi, pansuman deiim
says, tedavi sresince ihtiya duyulan analjezik gereksinimleri,
iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar iki grup
arasnda istatistiksel olarak farkl bulunmu parametrelerdir. Grup I
(Aquacell Ag) deki hastalarn ortalama pansuman deiim saylar, tedavi
sresince analjezik ihtiyac duyulan gn says, iyileme zaman ve tedavi
sresince saysal ar skalas skorlar srasyla 3.13 0.34, 3.66 0.88,
9.87 0.86 gn ve 5.91 0.63 iken bu parametreler %1 lik gm slfadiazin
(GSD) kullanlm hastalarda srasyla 4.90 0.81, 4.93 0.82, 11.47 1.53
gn ve 5.96 0.42 bulunmutur. Sonu: Grup I (Aquacell Ag) deki
hastalarn ortalama pansuman deiim saylar, tedavi sresince analjezik
ihtiyac duyulan gn says, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar
skalas skorlar karlatrlan gruptan daha dk bulunmutur. Aquacel Ag
tedavi sresince hastalarn pansuman deiim skln azaltarak, daha abuk
iyileme salayarak, ve daha az arya neden olarak hasta konforunun
artmasna neden olmutur. zellikle yanda hastal olan yal hasta
populasyonunda bu avantajlar ok nemlidir.
Anahtar Kelimeler: Aquacell Ag, yank, geriatrik hasta, ar
-
ii
ABSTRACT
Comparison of Aquacel Ag Hidrofiber dressing with
conventional
dressing method in patients whose age are over 60 years old
ambulatory
burn patients. Introduction: Pain is one of a considerable
problem in partial thickness burn wounds. Although small part of
the body can be affected in minor partial thickness burn wounds,
patients comforts can be affected by pain and serial dressing
changes. Pain is also important issue for older aged burn patients
because of their additional medical problems. So timely burn wound
healing is very important topic for old burn patients. Method:We
made a retrospective analysis of 73 old patients whose ages were
greater than 60 years old. All patients had partial thickness scald
burns and all of them were managed in outpatient clinic in Baskent
University Burn Unit, Ankara, Turkey. Aquacell Ag were used in 30
patients (group 1) and conventional %1 silver sulphadiazine were
used in 43 consecutive patients (group 2) who admitted to our burn
unit between 2009 and 2010. Number of dressing changes, analgesic
requirements in the course of treatment, healing time, numeric
analog scale (NAS) scores in the course of treatment, beginning of
itching and the duration of itching were evaluated between the two
groups. Results: The mean age of the patients in group 1 and in
group 2 were 66.536.34 and 66.775.48 years old, respectively. We
did not find statistically significant differences between the two
groups for age and sex distribution and TBSA affected. We found
statistically significant differences between the two groups for
duruation of itching, beginning of itching, number of dressing
changes, analgesic requirements, healing time and NAS scores in the
course of treatment. The mean number of dressing changes, painful
days, mean healing time and mean NAS scores in the course of
treatment were 3.13 0.34, 3.66 0.88, 9.87 0.86 days and 5.91 0.63
respectively in Aquacel Ag group versus 4.90 0.81, 4.93 0.82, 11.47
1.53 days and 5.96 0.42 respectively in conventional dressing
group. Conclusion: Number of dressing changes, painful days,
healing time and NAS scores were significantly lower in Aquacel Ag
group. Aquacel Ag improves patients comfort in the treatment
period. It is useful for geriatric patients by reducing dressing
changes, healing time and pain. This advantages are very important
in old burn patients who have additional medical problems.
Keywords: Aquacell Ag, burn, geriatric patients, pain
-
iii
NDEKLER ZET ....I
NGLZCE ZET.II
NDEKLER..III
EKLLER.........IV
TABLOLAR... V
1. GR VE AMA .........1
2. GENEL BLGLER.....2
2.1. Yank Epidemiyolojisi ve Etyolojisi.........2
2.2. Yank
fizyopatolojisi.............................................................................................................3
2.3.. Yank yarasnn derinlii ve snflamas ...8
2.4. Yank yzdesinin hesaplanmas .... 9
2.5. Yankta ilk yardm
............................................................................................................10
2.6.Eskarotomi-Fasyotomi .13
2.7. Yank oku ve sv resusitasyonu.15
2.8.Travma ve yank ars... 16
2.8.1.Travmann neden olduu fizyolojik deiiklikler...18
2.8.2.Yank ars... 19
2.9.Yank enfeksiyonlar... 21
2.10.Sepsis.. 23
2.11.Yankta kullanlan antimikrobiyal ajanlar..24
2.11.1 Yankta kullanlan gml rtler .26
2.11.2.Yankta kullanlan doyurulmu (emdirilmi) rtler. 30
2.12.Biyolojik pansuman materyalleri. 31
2.13.Eskar eksizyonu ve greftleme . 31
3.GERE ve YNTEM..32
4.BULGULAR.39
5.TARTIMA.... 47
6.SONULAR.52 7. KAYNAKLAR ...53
-
iv
EKLLER DZN
ekil 1. Lund-Browder metoduna gre erikin ya grubundaki yank yzey
alan
oranlar.33
ekil 2. Yank hasar sonras etkilenen anatomik
blgeler40
ekil 3. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgelerin
snflamas. 40
ekil 4. Gruplardaki Saysal Ar Skalas Skorlar
(SASS).....44
ekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Arl
Gnler... 44
ekil 6. Gruplar aras Pansuman deiimi
zamanlar... 46
ekil 7. Gruplar aras epitelizasyon
zaman. 45
ekil 8. Gruplar aras kant balang zaman ve
sresi....46
-
v
TABLOLAR DZN
Tablo 1. Gruplar arasndaki cinsiyet dalm... 39 Tablo 2. gruplar
aras ortalama ya ve ksmi kalnlktaki yank alan genilii...... 40
Tablo 3. alma gruplarnda ar ile ilgili parametreler.... 43 Tablo 4.
alma Gruplarnda Pansuman Deiimleri ve Epitelizasyon Zaman.... 45
Tablo 5. Gruplar aras kant balangc ve kant sresi... 45
-
1
1.GR VE AMA
Yal hastalar genellikle yank hasarna uram poplasyonun %10
kadarn
oluturmaktadr. Fakat son 50 ylda tp alannda nemli gelimelerin
olmas insanlarn
mrnn uzamasna ve yal nfusunun da artmasna neden olmutur. Btn
bunlarn
neticesinde tp alanndaki tm branlarda olaca gibi yal poplasyonun
yank hasarna
daha fazla maruziyeti tahmin edilmektedir. Be yandan kk ocuklar
ve 65 ya st
insanlar normal poulasyonla karlatrldklarnda yank hasar sonras
daha fazla morbidite
ve mortaliteye sahiptir. Yal hastalarn yank hasar sonras
mortalite ve morbiditelerini
artran bir takm risk faktrleri vardr. Erikin tipi diyabet gibi
kronik hastalklar,
kardiyovaskler hastalklar, akcier rezervlerinin yala azalmas,
vcut kitle indekslerinin
azalmas, beslenme durumlarnn bozulmas, endojen anabolik
hormonlarn bozulmas gibi
sistemik sorunlar yal hastalarn yank hasar sonras risklerini
arttrmaktadr. Ayrca
epidermal dngnn azalmas, deri eklerinin azalmas, derinin
incelmesi, kollojen ve
matrix sentezinin azalmas, fibroblast ve makrofajlarn azalmas
gibi deriyi ve yara
iyilemesini etkileyen faktrler yal hastalarn yank hasar sonras
yara bakmlarn
etkileyebilecek risk faktrleridir. Biz bu nedenle bylesine
zellikli bir hasta grubunda
kliniimizde kullanm olduumuz iki yara bakm ynteminin sonularn
deerlendirmek
iin bu almay yaptk
-
2
2.GENEL BLGLER
2.1.Yank epidemiyolojisi ve etyolojisi
Yank, insan vcudunun karlat en ar, yksek mortalite ve
morbiditeye sahip
travmalardan biridir. Yank, dokunun kendi ssndan daha scak veya
soukla, kimyasal
madde, elektrik akm veya radyoaktif nlarla temas sonucu ortaya
kan ve dokuda
koaglasyon nekrozu ile sonulanan bir yaralanma eididir.
Yann derinlii, yank yzeyinin genilii, hastann ya, hastann genel
salk
durumu ve zgemii, yankla yaralanma mekanizmas, yank hasarlanmasn
etkileyen
nemli faktrlerdir. Is kaynann tipi, dokuyla arasndaki mesafe,
temas sresi, yanc
materyalin miktar, younluu ve dokunun direnci yann derinliini
belirleyen en nemli
faktrlerdir. Is deriye konveksiyon, radyasyon veya dorudan
temasla etki zarar verir.
Amerika Yank Derneine (The American Burn Association) gre her yl
1
milyondan fazla kii yana maruz kalrken, 700.000 hasta acil
servise bavurmakta,
bunlarn yaklak 45.000i hastaneye yatrlmaktadr (1).
Acil servise bavuran yank hastalarnn ou ayaktan tedavi
edilmektedir.
Hospitalize edilen hastalarn yaklak yars yank iin zellemi
hastanelerde tedavi
edilirken kalan yars dier hastanelerde tedavi edilmektedir. Her
yl yaanan yangn ve
yank lmlerinin says yaklak 4500 dolayndadr (1).
lkemizde yaplan eitli almalara gre yank en sk alev, scak ve
elektrik
nedenli olarak gelimektedir. Yaplan bir almada yetikinlerde
alev, ocuklarda ise scak
sv en sk grlen yank nedenleri olarak belirtilmitir. Buna gre
yetikin ve aileler iin
yank nlemlerini belirten, bilgilendirmelere ihtiya vardr.
Yank insan vcudunun karlat en ar, yksek mortalite ve morbiditeye
sahip
travmalardan biridir. Yank hastalarnda yana maruziyet asndan en
st risk grubu 18-
35 ya poplasyon olup her yaralanma ve lmde erkek kadn oran 2:1
olarak
saptanmtr. Halanma yan ok yksek sklkla 1-5 ya aras ocuklarda ve
yallarda
-
3
ortaya kmaktadr. Yank hastalarndaki lm oran 65 ya zeri
poplasyonda genel
poplasyona gre olduka yksektir (2,3). Major yanklarda lm riski
yank alan,
yallk, inhalasyon hasar olup olmamas ve kadn cinsiyetle
ilikilidir (3). Gemite
lmlerin %75inin nedeni hipovolemik ok iken gnmzde gnmzde en
nemli lm
nedeni enfeksiyonlardr (4).
Scak svlar ile olan yanklar: 0-10 ya grubu ocuklarda en sk
nedendir. Deriye
scak uygulama sonucu oluan yanklarda scakln derecesi, temas
sresi ve derinin
kalnl hasarn iddetini belirleyen faktrlerdir. 60 derece scak sv
ile oluan
halanmalarda 3 sn iinde derin dermal veya tam kat yank meydana
gelirken, 69 derece
scak sv ayn derinlikteki yan 1 sn iinde oluturmaktadr. Scak
svlara batma
eklindeki yanklar her zaman ciddi ve derin hasar oluturur. Scak
sv dklmesi eklinde
yanklarda svnn scakl ok daha fazla bile olsa hasar, scak svlara
batma tarzndaki
yanklarda olduundan daha azdr. nk burada kontakt sresi daha
ksadr. Yank
merkezlerine getirilen ocuklarn % 5i kastl halanma tarznda
yanklardr. Hekimin bu
gibi durumlara kar dikkatli olmas gerekmektedir.
Alev yanklar: Erikin ya grubunda en sk nedendir. Genellikle tam
kat yank ile
sonulanr.
Patlama yanklar: Bu tr yanklarda giysiler koruyucu nitelik
tarlar. Genellikle
el ve yz yanklar beraberdir. Yaygn deri hasarnda greftleme
gerekmeden
iyileebilmesine karn, st hava yollarnda hasar ile beraber
olabilmesi asndan
nemlidir.
Temas yanklar: Yank genellikle snrl bir alanda meydana gelir
ancak eitli
derinliklerde olabilir.
Elektrik yanklar
Kimyasal yanklar
nhalasyon yanklar
Radyasyon yanklar
2.2.Yank fizyopatolojisi
Yank tm sistemleri ilgilendirmektedir. Bu nedenle yank
hastasnn
deerlendirilmesi ok ynl ve sreklidir. Yana verilen
patofizyolojik cevaplarn
-
4
anlalmas, komplikasyonlarn erken tannmasn salar. Erken tan,
erken tedaviyi salar
ve baarl bir bakm vermeyi kolaylatrr.
Yanm derinin s ve sv reglasyonu ile ilgili grevlerini yerine
getirmemesi ve
ortaya kan lokal doku hormonlar btn fizyopatolojik ve immnolojik
olaylarn
balamasna neden olur. Yank btn vcudu lokal veya sistemik olarak
etkiler.
Derinin yaamsal fonksiyonlar;
Termal reglasyon ve terlemeyle sv kaybna kar koruma grevi
Enfeksiyon ajanlarna kar bariyer grevi
Sensoriyel reseptrlerin varlna bal evreyle iletiimi salama
grevi
Yank yarasndaki fizyopatolojik deiiklikler bir alana den snn
neden olduu
etkiler ve bunlarn zerine binen belirgin bir akut iltihabi sre
ile karakterize edilir.
Yank yaras Jacksona gre balangta 3 zondan meydana gelir:
1. Koaglasyon Zonu: Merkezde s transferinin en fazla olduu
irreversible
hcre nekrozunun bulunduu alan.
2. Staz Zonu: Koaglasyon zonu evresinde inflamasyon ve demle
karakterli
kurtarlma potansiyeline sahip alan. Bu blgede e zamanl vaskler
hasar
ve kapiller kaak bulunabilir (5).
3. Hiperemi Zonu: En dta minimal hcre hasar ve erken spontan
iyileme
zelliine sahip alan (6).
YANIK HASARINA FZYOLOJK YANIT
Yankl hastalarda metabolik, kardiovaskler, gastrointestinal
sistem ve phtlama
sistemlerinde hipermetabolizma tablosu grlr. Endotelyal ve
epitelyal permeabilitede
art sonucu tipik hemodinamik deiikler oluur. Geni mikrotrombs
alanlar ortaya
kar. Sirkulatuar deiiklikler 24 saat iinde kaybolurken, yara
maturasyonu tamamlanana
kadar hasta hipermetabolik durumda kalr.
Metabolik yant: Glikoz metabolizmas zellikle glikojenoliz ve
alanin
glikoneogenezi tm kritik hastalarda artar. Plazma inslin
dzeyleri ykselir. Glikoz
dzeyleri genellikle yksektir ve karacierde inslin direnci sz
konusudur. Enerji iin ya
asitlerinin kullanm azalmtr ve karacierde yalanma sreci balar.
Karacierde akut
-
5
faz reaktanlar sentezi artar. Kaslarda protein katabolizmas
gerekleir. Renal
fonksiyonlar salam termal injury hastalarna 2 gr/kg/gn protein
alm nerilmektedir.
Nroendokrin yant: Katekolaminler termal injury hastalarnda
hipermetabolik
yantn major endokrin mediyatrleridir. T3 ve T4 seviyeleri der.
Glikokortikoidlerin
normal diurnal ritmi bozulur ve protein katabolizmasnn asl
sorumlulardrlar.
Yank demi: Yanktan sonraki ilk birka saniye iinde
arteriyollerde
konstrksiyon olur. Daha sonra nral vazodilatasyon geliir. Yana
neden olan etken
hemen ortadan kaldrlmazsa hcre proteinleri koagle olarak hcre lm
meydana gelir.
Hcre lm de kapiller geirgenliin artmasna ve plazmann damar dna
karak doku
demine neden olur. Ayrca plazma ile birlikte dem alanna gelen
proteinler blgedeki
onkotik basnc arttrarak dem miktarnn fazlalamasna ve lokal
lenfatikleri tkayarak
demin emilim hznn azalmasna neden olurlar, %25'den geni
yanklarda dem, yank
dokulara ek olarak salam deri ve organlarda da oluur. nk yank
dokusunda artm
olan histamin, serotonin, kinin, serbest oksijen radikalleri ve
prostaglandinler organizmada
yaygn kapiller geirgenliinin artna yol aar. Bylece damar ii sv
kayb yanktan
itibaren ilk sekiz saatte en fazla olup, 36-48 saat devam
eder.
Yankta kaybedilen sv hem yank yzeyinden olan buharlamayla hem de
yank
dokusunda ve normal dokularda (zellikle byk yanklarda) grlen dem
nedeniyle
olduka fazladr. Byk yanklarn ilk iki saatinde total vcut suyunun
%15'i, ilk sekiz
saatinde %80'i kaybedilebilir. Bu nedenle hipovolemik ok ve buna
bal hemodinamik
deiiklikler ok abuk ortaya kar.
Kardiyovaskler sistem yant: Yana bal olarak kalp fonksiyonlarnda
bozulma
olabilir. Yankl hastada plazma hacminin azalm olmas kardiyak
output ve dolaysyla
kan basncnda dmeye neden olur. Geni yanklarda (%40'dan fazla)
yaklak 20 dakika
iinde kardiyak output %25-30 orannda azalmaktadr. Sempatoadrenal
sistemin ar
aktive olmasyla periferal vazokonstrksiyon ve taikardi olur.
Yann direkt etkisi ile
eritrositlerin %60 kadar hemolize urayabilir. Bu durum ilk 3-4
gn iinde erken hemoliz
ortaya karr. Kemik iliinden erken salnan gen eritrositlerin
yanktan 10-15 gn sonra,
dalakta hemolize uramalar sonucu da ge hemoliz ortaya kar.
-
6
Deri kendi yzeyinde bulunan mikroorganizmalarn vcuda girmesini
nleyen
koruyucu rtdr. Yanmay takiben cildin kl foliklleri ve ter
bezleri iinde bulunan
mikroorganizmalarda proliferasyon balar. Flora, balangta gram
pozitiflerden oluur
(balca stafilokok). Beinci gnden itibaren gram negatiflerde art
grlr ve bir hafta
sonunda btn flora gram negatiflere hakim olur (balca psdomonas).
Ksa zamanda
lenfatik kanallar bu bakteriler tarafndan istila edilir ve
civardaki salam dokularda
vasklit geliir
Yanma ile beraber deride koaglasyon nekrozu gelierek o blgenin
damarlar
tromboze olur. Gerek yann direk etkisiyle gelien damar
trombozlar, gerekse
psdomonas vasklitlerinin gelitirdii dolam bozukluklar yank
yarasnda sepsisin
gelimesinde hzlandrc etkiye sahiptir. kinci derece yankta damar
trombozu hafif
seyrederken nc derece yankta damar trombozu geni ve derin
olur.
Bbrek yant: drar miktar hipotansiyon, azalm renal kan akm,
antidiretik
hormon (ADH) ve aldosteron salm nedeniyle azalr. Eer sv tedavisi
yeterince
yaplmazsa bu durum bbrek yetmezlii ile sonulanabilir. Ayrca snn
hasar verici
etkisiyle eritrositlerden hemoglobin ve kas dokusundan
miyoglobin aa kar. Serbest
hemoglobin ve miyoglobin idrarla atlr. Bbrek kan akm yetersiz
olduunda, hemoglobin
ve miyoglobin renal tblleri tkayarak akut tbler nekroza ve bbrek
yetmezliine yol
aar. Renal arterdeki basn 58 mmhg deerinin altna dtnde bbrek
perfzyonu
durur. Bu durum 60 dakikadan fazla srerse bbrekte geri dnlmeyen
deiiklikler
geliebilir.
GS yant: Byk yanklardan gastrointestinal sistem de etkilenir.
Gastrointestinal
sistemdeki damarlar daralarak blgeye olan kan akmn engeller.
Peristaltizm durur ve
paralitik ileus geliir. Youn stres nedeniyle de gastrik veya
duedonal erezyon (Curling's
lser=Stres lseri) meydana gelebilir. Byk yankl kiilerde ilk 72
saat iinde %86
orannda stres lserleri gelitii gsterilmitir. Karacier fonksiyon
bozukluu grlmez ya
da ok hafif seyreder. leri devredeki karacier sorunlar
genellikle sepsise baldr.
Sindirim sisteminde gzlenen ge problemler tasz kolesistit,
pankreatit, sperior
mezenterik arter sendromu, kolonun yalanc tkankl eklinde
sralanabilir.
-
7
mmunolojik yant: Hcresel ve hmoral immnite nemli derecede
basklanr.
Ntrofil fonksiyonlar bozulur, inhibitr faktrler dolama kar,
supresr T hcreleri
artar, kompleman komponentlerinde, fibronektin ve dier serum
proteinlerinde yetersizlik,
retklo-endotelyal sistemde basklanma vardr. Metabolik, hormonal
deiiklikler ve hatta
kan transfzyonu, anestezi ve anesteziklerin kandaki etkileri de
immniteyi olumsuz bir
ekilde etkiler.
Sv elektrolit ve kan volm zerine etkisi: Yan takiben hcre
duvarnda
bulunan aktif iyon transport kaplar bozulur ve ksa srede byk
miktarda sodyum hcre
iine girerek beraberinde bir miktar sv tar. Ayrca yanktan hemen
sonra ar hcre
ykm nedeniyle hiperkalemi meydana gelir. Ancak sv tedavisine
balanmasndan sonra
idrar miktarnn artmas ve yetersiz potasyum alm hipokalemi yol
aabilir.
Yann balangcnda sv kayb ekilli eleman kaybndan daha fazla
olduundan,
yankl hastada hematokrit yksek bulunur ve eritrosit tahribini
gizler. Hematokrit
ykseklii ve kan viskositesinin artm olmas kapiller sahada
perfzyon kstlamasna
neden olur ve yank geniliine paralel olarak artar.
Yankla beraber selller ve hmoral immnite nemli derecede
basklanr.
Balangta kan viskositesinin fazlal nedeniyle lkosit dzeyi yksek
olabilir. Eer
lkositoz bir hafta sonra hala devam ediyorsa genellikle
enfeksiyona iaret eder. Trombosit
tahribi nedeniyle trombositopeni geliir. Yank sonras 5. gnden
itibaren trombosit dzeyi
normale dner veya ykselir. Yana olan stres reaksiyonu ile kan
glikoz dzeyi ykselir.
Solunumsal tepki: Byk yanklarda hastann oksijen tketimi
hipermetabolizma
nedeniyle iki kat artar.
Dier tepkiler: Deri vcudun en geni organdr. Normalde deri
yoluyla 10-20
ml/m2/saat kadar tuzdan fakir sv, terlemeyle kaybedilirken
derinin yanmasyla kayp 5-15
misli artar. Geni yankl hastalarda gnde 5-7 litre kadar sv, yank
yzeylerinden
buharlaarak kaybolur. Bir litre sv buharlarken vcuttan 580 kcal
s kaybedilir. Bu
nedenle geni yankl hastalarda gnlk enerji ihtiyac ok artar.
Derinin vcut ssn
dzenlemedeki grevi nedeniyle yann erken dneminde hipotermi
grlr.
-
8
Fakat daha sonra hipermetabolizma nedeniyle ortaya kan s bireyde
hipertermiye
yol aar. Geni yankl bireylerin metabolik hzlar normalin iki
katna kar. Bu
hipermetabolik durum yank sonras 7-14 gn arasnda en
yksektir.
2.3.Yank derinlii ve snflandrlmas
Deri epidermis ve dermis olmak zere iki tabakadan oluur.
Epidermis bazal
membran zerindedir ve bir blm keratinizedir. Dermis, epidermisin
altnda ve cilt alt
ya dokusunun zerindedir. inde kl foliklleri, sinir ve damar
yaplar, ter ve ya bezleri
bulunur. Deri kalnl ya, cinsiyet ve anatomik lokalizasyona gre
farkllklar gsterir.
Yank derinlii, yank kaynann ssna, deri kalnlna, temas sresine ve
derinin
sy yayma yeteneine baldr. Yank yaras derinliinin belirlenmesi
zellikle uzun
dnemde morbidite ve mortalitenin belirlenmesi asndan
nemlidir.
Boyer yank yaralarn derinliklerine gre yle snflamtr:
1) Birinci derece yanklar: Sadece derinin epidermis tabakasnn
hasarland
yanklardr. Krmz renkli, kuru, arl, bl oluumunun olmad ve
kendiliinden bir
hafta iinde skar brakmadan iyileen yanklardr.
2) kinci derece yanklar: Yzeyel ve derin olmak zere iki ksmda
incelenirler.
A. Yzeyel ikinci derece yanklar: Epidermisin tamam ve papiller
dermisin
hasarland ve patolojik olarak yzeyel ksmi kalnlkta yank yarasna
tekabl eden
yanklardr. Pembe renkli, olduka arl, basmakla kapiller dolamn
grld, sklkla
bl oluumunun olduu yanklardr. yileme sreci yanmam derin
dermisteki cilt
eklerinden epitel hcrelerinin yzeye doru g etmesi ile belirgin
olmayan skar dokusu
brakarak 2-3 haftada tamamlanr.
B. Derin ikinci derece yanklar: Epidermisin tamam ve retikler
dermise kadar
hasarland ve patolojik olarak derin ksmi kalnlkta yana tekabl
eden yanklardr.
Kirli beyaz renkte, benekli, kapiller dolamn grlmedii, arsz, bl
oluumunun
grlebildii yanklardr. Yank alan dokunmak ile serttir. yileme
sreci retikler
dermisin canl kalan deri eklerindeki epitel hcrelerinin yzeye g
etmesi ile belirgin skar
brakarak 4-6 haftada tamamlanr.
-
9
3) nc derece yanklar: Epidermis, dermis ve subkutan dokunun
tamamen
hasarland ve patolojik olarak tam kalnlkta yank yarasna tekabl
eden yanklardr.
Kahverengi, beyaz veya siyah renkte, kuru, sert, arsz yanklar
olup kendiliinden
iyileme grlmez.
4) Drdnc derece yanklar: Deriye ek olarak kas, tendon, kemik
gibi yaplarn da
hasarland yanklardr. Kendiliinden iyileme grlmez.
2.4.Yank yzdesinin hesaplanmas
Yank yzdesinin hesaplanmasnda zel tablolar kullanlmaktadr, ancak
pratikte en
fazla kullanlan 9lar kuraldr. Ancak daha doru bir hesaplama
yntemi, yas aral
dikkate alnarak yaplan Lund-Browder yzey hesaplama yntemidir
(ekil 1). Ayrca
pratik olarak her kisinin avu ii% 1 olarak kabul edilerek de
hesaplama yaplabilir (7,8).
Yank yzdesi hesaplandktan sonra hastann yatrlarak m yoksa
ayaktan m tedavi
edileceine karar verilir. Hastanede yatrlarak tedavi edilme
endikasyonlar unlardr:
Yank merkezine gnderme kriterleri:
10 Ya alt ve 50 ya st TBSAnn %10 dan byk 2. ve 3. derece
yanklar
Dier ya gruplarnda TBSAnn %20 sinden byk 2. ve 3. derece
yanklar
Yz, eller, ayaklar, genital blge, perine ve major eklemleri
ieren 2. ve 3. derece yanklar
Herhangi bir ya grubunda TBSAnn %5 inden daha byk 3.derece
yanklar
Elektrik yanklar
Yldrm arpmalar
Kimyasal yanklar
nhalasyon hasar ile beraber olan yanklar
Medikal problemleri olan iyileme peryodu uzun, mortalitenin
yksek beklendii yankl
hastalar
Travmal yanklar
Kt muamele veya ihmal sonucu yankla gelmi ocuklar
Kaynak: American Burn Association
-
10
2.5.Yankta ilk yardm
Yankta uygulanacak olan ilk yardm iki aamada
gereklestirilebilir;
1. Yann meydana geldii kaza blgesinde yaplacak islemler.
2. Yank travmasna urayan kimselerin ilgili tedavi nitelerine
ulastrlmalarndan sonra
yaplacak islemler (9,10).
Kaza blgesinde yaplacak islemler:
Yanan bir hastaya olay yerinde yaplacak ilk yardm yann
genisliini hatta kk
bile olsa gelisebilecek komplikasyonlar azaltmas asndan ok
nemlidir. Bunun iin
sistematik bir yaklasm gereklidir (Sekil 1).
Doal olarak yaplmas gereken ilk girisim, hastann yakc
etkenden
uzaklastrlmas ve soutmadr. Bunu yaparken kurtaran kisinin
yanmamaya dikkat etmesi
gereklidir. Elbisesi yanan kisinin kosmasna izin verilmemeli,
kisi yere yatrlarak zeri
battaniyeler ile rtlmelidir. Yanan kyafetler karlrken, dem ile
birlikte turnike benzeri
etkiler yapabilecek olan yzk, saat ve bilezik gibi taklar da
karlmaldr. Soutma
islemi yakc ajandan uzaklastrdktan hemen sonra baslatlmal ve
souk su ile
yaplmaldr. Bu islem hem demin hem de arnn azaltlmasnda
faydaldr.
Kimyasal ajanlarla olusan yanklarda yank alan bol su ile
ykanmaldr
(11,12,13,14).
Yankl hastann ilk saatleri hayati neme sahiptir. Bu nedenle
hastann ilk
basvuraca salk kurulusunun bilinmesi gereklidir. Kk yanklarda
herhangi bir salk
kurulusunda hastann tedavisi mmknken, byk yanklarda hasta
yank
tedavisininyaplaca merkeze gnderilmelidir. Hastann
gnderilmesinden nce bu
merkezle irtibata geilmeli ve hasta hakknda bilgi
verilmelidir.
Sevkten nce yank orannn %20den fazla ve yolculuun 30 dakikadan
uzun
srecei tahmin ediliyorsa mutlaka .V. yolla Ringer Laktat
infzyonu baslanmaldr (15).
Transport ncesinde hastann vital bulgularnn stabilize edilmesi
gerekir. Transport
-
11
esnasnda olusabilecek sok tablosuna ve hava yolu obstrksiyonuna
kars hazr bulunmak
gerekir (16,17).
Yank hastalarna uygulanacak ilk ve acil bakm su sekilde
sralanabilir (15):
1.Hava yolunun akl salanmaldr. zellikle bas-boyun blgesi
yanklarnda ve
inhalasyon yanklarnda sklkla ilerleyen demin hava yolunu
tkayabilecei aklda
tutulmaldr.
2.Kazann ksa yks alnr ve genel fizik muayene yaplr.
3.Byk yanklarda damar yolu almal, sv infzyonuna baslanmaldr.
4.Hastann ars giderilmelidir. Yann byklne gre deisik
analjezikler
kullanlabilir. Kk yank vakalarnda topikal anestetikler
asetaminofen ile birlikte
kullanlabilir. Byk yanklarda 0.1-0.2 mg/kg dozunda iv. morfin,
veya 1-2 mg/kg
dolantin kullanlabilir. Bu asamada hastada olusabilecek
anksiyete devam ediyorsa
anksiyolitik kullanlabilir.
5.Yank genislii ve derinlii hesaplanr.
6.Gerekli grld durumlarda eskarotomi ve fasyotomi yaplr
(15).
7.Lokal yara tedavisi uygulanr (18).
YANIK HASTALARINA KNCL YAKLAIM
Temel yaklamdan ve hastann durumu kontrol altna alndktan sonra
tm yank
hastalar tam sistemik fizik muayeneden geirilmeli, gerekli
laboratuar ve radyolojik
tetkikler istenmelidir.
NROLOJK MUAYENE
Yank hastalarnn nrolojik muayenesinde zellikle intrakranial
kanama,
karbonmonoksit zehirlenmesi, hipoksik veya anoksik beyin
bulgular aratrmaldr. Bu
amala beyin tomografisi gerekli olabilir. Bu hastalarda gelimi
olan bilin kayb, ila
kullanm, alkol kullanm, ar kesici kullanm, hipoksi veya
hipotansiyona bal olabilir.
-
12
CO ZEHRLENMES
CO zehirlenmesi dnldnde kan karboksi-Hb dzeyi baklmal ve ona
gre
tedavi planlanmaldr. Karboksi-Hb dzeyi %30 ve zerindeki hastalar
ciddi CO
zehirlenmesi olan hastalardr ve bu hastalarda santral sinir
sisteminde duyarl blgelerde
lipid peroksidasyonu geliir buna bal olarak ta koreiform
hareketler, ataksi veya bilin
kayb saptanabilir. Normal oda havasnda kan CO yarlanma mr yaklak
2.5 saat iken
%100 oksijen ile bu sre 45 dakikaya dmektedir. Bu nedenle bu
hastalarda %100 oksijen
solutulmas nemlidir hatta ciddi zehirlenme durumunda hiperbarik
oksijen tedavisi
nerilmektedir.
GZ VE KBB MUAYENES
Yank hastalarna zaman kaybetmeden bu muayanelerin yaplmas
gereklidir nk
zamanla zellikle yz yan olan hastalarda yz, d kulak yolu, yumuak
dokular, az,
gzkaopaklar hatta dil hzla demlenmekte ve tedavinin yaplmasna
engel olmaktadr.
Gz muayenesinde floresein ile yaplan muayene ile basit korneal
yaralanmalar
bile yakalanabilir. D kulak yanklarnda sppratif kondrit
gelieceinden mafenide
asetate uygulamas nerilmektedir.
SOLUNUM SSTEM MUAYENES
Yank hastalarnda hava yolunun deerlendirilmesi temel yaklmda ilk
baklmas
gereken yer olarak anlatlmtr. Bununla birlikte hastalarn yeterli
solunum yapp
yapamadnn deerlendirilmesi de ok nemlidir. Bu amala hastalarn
ventilasyonlar
gzlenir oksijen saturasdyon takibi salanr. zellikle gs duvar
evresel alev yank
larnda ksa srede eskar gelierek ventilasyon engellenebilir bu
durumda torso eskarotomi
( gs n duvarnda n aksiller hat boyunca elektrokoter ile yaplan
eskaratomi)
uygulamas gerekli olabilir. Ayrca yine alev yanklarnda eitli
irritan maddelerin
inhalasyonu sonucunda bronkospazm geliebilir ve bronkodilatr
ilalar uygulanabilir.
-
13
KARIN MUAYENES
Karn muayenesinde ncelikle ek yaralanmalar, distansiyon varl
aratrlmaldr.Bu hastalarda ayrca gastroduodenal lserler veya
gastrik dilatasyon
geliebilir. zellikle evresel karn yan olan ve eskar gelimi
hastalarda karn iine sv
birikimi, barsak duvar demi nedeniyle karn-ii basnc artarak
abdominal kompartman
sendromu geliebilir. Bu durumda hastann idrar miktar azalr ve
zorlu ventilasyon olur.
Tedavi olarak kontroll sv resusitasyonu ve eskaratomi uygulanr.
Hatta baz hastalarda
abdominal dekompresyon veya drenaj uygulanabilir. Yank
resusitasyonu srasnda
splanknik kan akmnn azalmas nedeniyle gastroduodenel lserler
geliebilir. H2 reseptr
blokerleri ve mide mukosa koruyucular profilaktik olarak
verilebilir. Ayrca ar
nedeniyle sk ventilasyon yaplmas hava yutmaya neden olarak
gastrik dilatasyon
gelimesini salar. Bu durumda hastaya nazogastrik sonda taklmas
uygun olur.
GENTORNER SSTEM MUAYENES
Genitoriner blgenin yanmas halinde mutlaka idrar sondas
taklmaldr. Bu
sayede yumuak doku demi, parafimosis nlenir ve meatusun ak
kalmas salanr.
EKSTREMTE MUAYENES
Tm eksteremitelerin hatta yanmam olanlarn bile periferik
perfzyonlar
saturasyon llerek monitrize edilmelidir. Bu hastalarda yanmam
ekstremitelerde bile
doku demi gelierek perfzyonun bozulmasna neden olabilir.
zellikle evresel
ekstremite yan sz konusu ise ilerleyen doku demi nedeni ile
perfzyonun bozulaca
dnlerek eskaratomi yaplmaldr. Buna ramen eksteremiteler yakn
monitrize
edilmeli ve eskaratomi yetersiz ise hemen fasiyatomi yaplmaldr.
Eskaratomi hasta
yatanda yaplabilecei gibi fasiyotomi ameliyathane artlarnda
yaplmaldr.
2.6.Eskarotomi ve fasyotomi
nelastik eskar altndaki dem sonucu, artm kompartman basnc nce
venz ve
lenfatik drenajda sonrasnda kapiller perzyon ve nihayetinde
arteriyel akmda tedrici
-
14
bozulma meydana getirir. Kompartman basncnn arteriyel basncn
zerine kmas ile
uzam doku iskemisi, irreversible kas ve sinir hasaryla
sonulanabilir. Myonekroz ve
sonuta myoglobinri, hiperkalemi, metabolik asidoz ve bbrek
yetmezlii gibi
komplikasyonlar oluabilir. Gs ve karndaki sirkumfarensiyel
yanklar solunum
hareketlerini kstlayabilir ve hayati problemler oluturabilir.Tm
ekstremiteler hem eskar
dokusu hemde dem nedeniyle risk altndadr. Eskaratomi genellikle
yeterli tedavi salar
ancak ok byk yanklarda, masif sv replasman yaplanlarda ve
eskaratominin yetersiz
ve ge yapld durumlarda fasyotomi de gerekebilir. Eskaratomi ve
fasyotomi
endikasyonlar klinik muayene ve direkt subeskar veya
intramuskler kompartman
basnlarnn lmyle konabilir.
Artm kompartman basnc bulgular:
Pain( ar)
Pallor(solukluk)
Parestezi(duyu kayb)
Parezi(hareketsizlik)
Pulselessness(nabz alnamamas)
Ar zellikle derinden gelen ve pasif hareketle artan yank hasar
ile orantsz bir
ardr. Ekstremite i, sk ve palpasyonda hassastr. Duyu defisiti
varl en erken ve en
hassas bulgudur. Ciddi bir kompartman sendromuna ramen periferik
nabzlar intakt
kalabilir. Nabzlar kaybolduunda ekstremiteyi kurtarmak iin ge
kalnm olunabilir.
Kompartman sendromu zellikle yank sonras ilk 12-24 saatte
geliebilecei gibi
72 saat iinde de geliebilecei unutulmamaldr.
Dekompresyon iin eik basn deeri 30 mmhg olarak kabul edilir.
Basncn sresi
de nemlidir. Normotensif bir hastada 30 mmhg basn 8 saatte
belirgin kas nekrozu
meydana getirir. Yeterli dekompresyon iin insizyonlar canl
dokuya kadar eskar
derinliince ve salam deriye kadar eskar boyunca yaplmaldr.
Eskaratomide
ekstremitelerin medial ve lateral yzleri major nrovaskler yaplar
zedelememek iin
tercih edilir.
-
15
Gs duvarna eskaratomi yaplacaksa n aksiller izgiden bilateral
olarak
eskaratomi insizyonu yaplr. Kompartman basnc lm yntemleri; ak
ine, wick
katateri, slit katater, solid-state transducer
intrakompartmental monitor sistemi.
2.7.Yank oku ve sv resusitasyonu
Yank oku hem hipovolemik hem de hcresel oktur; dk kardiyak
output ,
ekstraseller sv ve plazma hacminde azalma ve oliguri dahil olmak
zere zgn
hemodinamik deiiklikler ile karakterizedir. Maksimum dem
formasyonu majr termal
yaralanmalarda yank sonras 12-24 saat ve daha kk yanklarda 8-12
saat iinde oluur
ve genellikle lokaldir. demin ilerleme hz ressitasyonun
yeterliliine baldr. Yank
sonras tm vcut kapiller permeabilitesinde art majr unsurdur.
demin erken faznda (ilk 1 saatte) zellikle histamin ve
bradikinin balca rol
oynarlar. Dier medyatrler; vazoaktif aminler, platelet
aktivasyon rnleri, hormonlar,
prostoglandinler ve lokotrienlerdir. Sonu nokta intravaskler ve
intersitisiyel
kompartmanlar ayran normal kapiler bariyerin yklmasdr. Hcresel
dzeyde Na-K ATP
az aktivitesinde azalma ile hcre hasar meydana gelir. Sv
ressitasyonunun amac 24-48
saatlik hipovolemi periyodu boyunca vital organ fonksiyonlarn
optimal seviyede
koruyacak ekilde hastay desteklemektir.
Parkland forml: 4 ml / kg / % yank alan kristalloidler (ilk 24
saat)
Hesaplanan svnn yars ilk 8 saatte, kalan yars 16 saatte verilir.
30-50ml /kg/ saatlik
idrar k yeterli perfzyonu dndrr, 700-200 ml kolloid + yeterli
idrar k
salayacak %5 dekstroz (ikinci 24 saat).
Hesaplanan svdan daha fazla gereksinim duyulan durumlar:
- nhalasyon yaralanmasnn mevcudiyeti
- Gecikmi resusitasyon
- Major elektrik yaralanmalar
- Eskaratomiler
- Kronik diretik tedavisi
- Alkol ya da ila bamll
- Myoglobinri.
-
16
Resusitasyonda verilen svnn miktar erikinde 30-50 ml/saat ve
ocuklarda 1
ml/kg/saat idrar k salamal ve idame ettirmelidir. 50 kilo ve st
ocuklarda idrar
k erikin seviyelerde tutulmaldr.Resusitasyon daha fazla dem
svs
akmlasyonunun sz konusu olmad zaman tamamlanm olur. Bu
genellikle yank
sonras 18-30 saatler arasdr.
Yank oku dneminde RAA seviyelerinde ykselme nedeniyle
resusitasyon
sonunda Na retansiyonu olur. lave sv gereksinimleri resusitasyon
dneminde kullanlan
svnn trne gre deiir. Parkland forml kullanlan ressitasyonda,
ikinci 24 saatte
%20 lik bir hacim defisitine dayanarak kolloid replasman
uygulamak gerekir (dolaan
plazma hacmi x %20). Geni yanklarda ve pediatrik yanklarda
srekli kolloid replasman
gerekebilir. Serum albmin seviyeleri 2gr/dl dzeyinde
tutulmaldr.
Kolloide ilave olarak yankl hastalarda gnlk idame svlar
verilmelidir. Erikin
bir hastada ressitasyonu takiben gnlk toplam idame sv
gereksinimi; 1500 ml /m2 +
(25+%yank alan ) x m2 x 24.ocuklarda (35 + %yank alan) olarak
kullanlr. Bu sv
oral veya IV verilebilir. IV verilen solsyon dekstroz ve %50
potasyumla desteklenmi
normal salinden olumaldr (Erikinlerde gnlk potasyum gereksinimi
yankta yaklak
150 mEq ). Sekestre olmu resusitasyon svlarnn direzi yank sonras
2-3. gnlerde
balar. Genellikle yavatr. Erikinler 1-2 kg/gn kilo kaybyla,
7-10. gnlerde yank
ncesi arla dnerler. nhalasyon injurisi varlnda direz aamasnda Na
reabsorbe
olurken pulmoner dem gelime riski artar. Snrl myokardiyal
rezerve sahip hastalarda
dikkatli olunmaldr. %20 den geni yanklarda NG tp konulmaldr. lk
48 saat oral sv
verilmemelidir. nk ileus mevcuttur. 48 saat sonra hasta yeniden
deerlendirilmelidir.
Yank sonras 24-48 saatlik resusitasyon periyodunu takiben
yeterli idrar k
erikinler iin 1500-2000 ml/24/saat, ocuklar iin 3-4 ml/kg/saat
olmaldr.
2.8.Travma ve yank ars
Organizmaya ynelik fiziksel ve kimyasal saldrlar, blgesel ya da
tm vcudu
ilgilendiren bir takm yantlarn gelimesine neden olmaktadr.
Organizmada meydana
gelen travma ve yanklar genellikle ok iddetli ar oluturmaktadr.
Bu tr durumlarda
travmaya bal oluan esas patolojinin n planda oluu, ar ve
tedavisinin ikinci planda
-
17
kalmasna neden olmaktadr (19).
Akut travmal hastaya acil serviste ilk yaklam ressitasyon ve
stabilizasyona
ynelik olup, ncelikli yaklam solunum ve kardiyovaskler sistem
stabilitesinin
salanmas, hemorajinin kontrol ile sv ve kan replasman olmaktadr.
rolojik,
nroirrjik ve ortopedik deerlendirmelerden sonra organ hasarlarnn
onarlmasna
ncelik verilmektedir (19). Kemik krklar ve yumuak doku hasar
gibi patolojilere
ynelik giriimlerin n planda oluu, arnn gz ard edilmesine neden
olmaktadr.
Travmaya bal patolojiler nedeni ile oluabilen hemo-dinamik
bozukluklarn analjezik
ajanlarn etkisi ile derinleebilecei ve analjezik ajanlarn
solunum depresyonu gibi
korkutucu yan etkilerinin olmas arya mdahaleyi gletirmektedir
(19). Whipple ve
ark. (20) yaptklar bir aratrmada youn bakm nitesinde takip
edilen, orta ve iddetli
ar semptomlar bulunan oklu travmal olgularnn %74nde uygulanan
analjezinin
yetersiz olduu saptanmtr. Dier bir almada ise Choiniere ve ark.
(21) yankl
hastalarn %50sinde, pansuman srasnda uygulanan analjezinin
etkisiz veya az etkili
olduunu belirtmilerdir. Bu tr olgularda travma ve yann neden
olduu arnn da
arttrd psikolojik etkilerin yan sra olas fizyolojik etkilerde
dnldnde analjezik
tedavinin nemi ortaya kmaktadr.
Doku hasar, iyileme dneminden sonra da devam edebilen direnli
kronik arlara
neden olabilmektedir (22,23). Akut ar, travma nedeniyle oluan
fizyolojik stres cevab
artrarak kardiyovaskler, solunum ve gastrointestinal sistemler
bata olmak zere tm
sistemlerin fizyolojik ilevlerinde deiiklie yol amaktadr. Daha
da nemlisi santral
sinir sistemindeki transdksiyon, transmisyon ve koruyucu
enformasyon ilevleri doku
hasar ile bozuklua urayabilir (19,24).
Cerrahi travma nedeni ile oluan arlarn kontrol iin preemptif
analjezi
yntemleri kullanlabilmektedir. Fakat travmaya bal arlarn hasta
henz hastaneye
ulamadan ortaya kmasndan dolay nceden nlem szkonusu olmamaktadr.
Her eye
ramen erken dnemde yaplacak analjezik giriimler ile travma ve
onarm sonras yara
hiperaljezisi, travmatik stimulusa cevabn engellenmesi veya dier
fizyolojik ilevler
zerine arnn sekonder etkisi azaltlabilir (25).
-
18
2.8.1.Travmann neden olduu fizyolojik deiiklikler
Travma, dardan gelen herhangi bir darbe nedeniyle oluan doku
hasardr.
Periferik nosiseptif uyardan sonra ortaya kan ar genellikle
koruyucu bir fonksiyon
oluturmaktadr. Patofizyolojik olarak doku hasarna bal oluan ar,
endokrin ve
metabolik yant ortaya karmaktadr. Oluan bu yant, normal
fizyolojik durumu
bozmayacak kadar kk olabilecei gibi tm sistemleri dorudan veya
dolayl olarak
etkileyebilecek kadar byk de olabilir. Artm sempatik aktiviteyle
birlikte, serum
epinefrin, norepinefrin, byme hormonu, kortizol, renin,
aldosteron ve antidiretik
hormon seviyelerinde ykselme olumaktadr. Buna bal olarak kalp
hznda artma,
tansiyon ykselmesi ve kas kan akmnda artla beraber renal,
splanik kan akmnda
azalma, glomerler filtrasyon hznda dme ve sodyum ile su
retansiyonunda art
gelimektedir. Artm katabolik yant ile hzlanan glikojenoliz,
lipoliz ve proteoliz
hipergliseminin ortaya kmasna neden olmaktadr (Tablo 1). Bu
dnemde gelien
vazokonstriksiyon ve kalp hznda artma gibi fizyolojik yantlar
henz mdahalenin
yaplmad erken dnemde hasar snrlayarak hayat kurtarc olabilirken,
ge dnemde
tehlikeli olup organlarda iskemi ve enfarkts gibi sonulara neden
olabilmektedir (19,24).
Travmann neden olduu hemostatik deiiklikler arasnda trombosit
saysnda ve kan
vizkosite-sinde art, fibrinolizde azalma ve koaglasyon faktr
seviyelerinde
dzensizlikler saylabilir. ileri ya, uzun sre hareketsiz kalmak
ve geni travma blgesi,
hemostatik deiikler ile bir araya geldi-inde hayat tehdit eden
tromboembolik olay
riskini artrmaktadr (19).
Travma kardiyovaskler, pulmoner, gastrointestinal,
muskloskeletal, immnolojik
ve renal sistemler zerine dorudan veya dolayl etkilere sahiptir.
Uygun analjezik
tedavinin olmad durumlarda oluan stres yant, hemostaz salamak
zere katekolamin
ve kortizol seviyesinde arta neden olmaktadr. Arl durumun devam
etmesi ise
anksiyeteyi ve stres yant artrarak fizyolojik cevab deitirir.
Travma ars, gs
duvar hareketinde azalma ve refleks diyafragmatik disfonksiyon
nedeni ile pulmoner
fonksiyonu azaltmaktadr. Buna bal oluan hipoventilasyon ve
atelektaziler nedeni ile
hipoksemi ve ventilasyon-perfzyon bozukluu olumaktadr.
Fonksiyonel rezidel
kapasite ve vital kapasitenin azalmas, ar nedeniyle ksrmenin zor
olmas
sekresyonlarn birikmesine, atelektazide artmaya ve buna bal
pnmoninin gelimesine
-
19
yol aabilir. Sempatik tonus artna bal gastrointestinal sistem
motilitesi azalmakta, ileus
ve beslenme bozukluu ile ilgili belirtilerin ortaya kmasna neden
olabilmektedir (19).
Analjezik tedavi yetersiz ise stres yant engellemeye ynelik
tedavilerin hasta
iyilemesi zerine etkisi ok az olmaktadr. Basit bir analjeziin tm
sistemler zerine
etkili olmas beklenmemelidir. Travmann kronik nropatik arnn en
sk nedeni olduu,
nroma oluumuna yol aabilecei unutulmamaldr. Sempatik
disfonksiyonla ilikili
kompleks rejyonel ar ve nraljilerin etyolojisinde travmann
olabilecei hatrlanmaldr
(19,24).
Bu hastalarda anksiyete ve emosyonel stres ile oluan
posttravmatik stres
sendromuna bal kronik ar insidans yksek olabilmektedir. Bu
nedenle hastann yana,
fizyolojik durumuna, travmann olutuu blgeye, iddetine ve trne
bal olarak en etkili
analjezik yntem hzla belirlenerek uygulanmaldr.
2.8.2.Yank ars
Yanklar masif doku tromboplastininin salglanmasna bal
koaglasyon
bozukluklar nedeni ile daha yksek stres cevab oluturma
kapasitesine sahiptir. Bu
hastalarda ar tedavisi, iyilemede etkili olabilecek en nemli
faktrlerden birisidir.
Yankl hastann iyileme dnemindeki aktif egzersizlerini arsz
yapabilir hale getirilmesi
de salanmaktadr (26,27).
Yankl hastalarda pansuman srasnda iddetli ar olabileceinden
analjezi
uygulanmas gerekir. Bu tr olgularda travma ve yann neden olduu
arnn da artrd
psikolojik etkilerin yan sra olas fizyolojik etkilerde dnldnde
analjezik tedavinin
nemi ortaya kmaktadr (28).
Yank olutuunda hasarn bulunduu yerde ve evre dokularda hareketle
artan
sabit bir ar ortaya kmaktadr. Bu arnn iddeti yann derinlii ile
deikenlik
gstermektedir. Deri kalnlnn tmn iermeyen yanklarda hasarlanan
sinir ularnn
fonksiyonu devam etmektedir. Hasarl sinir ucundan salnan
bradikinin, histamin ve
prostaglandin gibi mediyatrler bu arlarn oluumunda rol
oynamaktadr. Cilt kalnlnn
-
20
tmn ieren yanklarda ise sinir ularnn fonksiyonu tamamen ortadan
kalkmakta ve
ar daha dk iddette olabilmektedir (29).
Yankl blgeden kaynaklanan arl uyaranlar spinal kord
hiperaktivitesi gibi
santral mekanizmalarla, yankl blgenin etrafnda hiperaljezik bir
alann olumasna neden
olabilmektedir.
Bu arl sre iyileme srasnda ve sonrasnda enflamasyon, skar oluumu
ve sinir
ularnn anormal rejenerasyonu nedeni ile uzun sre devam
edebilmektedir (19,22).
Yanktan hemen sonraki erken safhada hasarlanan blgenin souk
slatma ve lavaj,
arnn azalmasnda faydal olabilmektedir. Akut yank arsnda opioid
ajanlar yllardan
beri tedavinin temelini oluturmaktadr (30). Bu dnemde sistemik
opioidlerin kas ii veya
cilt alt yoldan uygulanmas nerilmemektedir. Azalm kas ve cilt
kan akm nedeni ile bu
ajanlarn emilimi yavalamaktadr.Opioidlerin bu yolla kullanlmas
tekrarlayan dozlarda
ve ge dnemde solunum depresyonu riskini artrmakta, bu uygulama
yolunu gvensiz
klmaktadr (29).
Yankl hastalarda en sk tercih edilen opioid ajan olan morfinin
sistemik etkisinin
daha yksek olduu belirtilmektedir. Termal hasar gibi
enflamatuvar durumlarda artm
olan cevap afferent sinir liflerini de ieren periferal opioid
reseptrlerinin varl ile
aklanmaktadr (19,31).
Topikal lokal anestezik uygulamalar, yank arsnda etkili olmakla
birlikte, toksik
etkileri nedeni ile vcut yzeyinin maksimum %28ini kapsayan
durumlarda
kullanlabilmektedir.
Damar ii lidokainin ve topikal uygulanan lokal anesteziklerin,
vaskler yapya
etkileriyle yankl blgede albminin ekstravazasyonunu azalttklar
bildirilmektedir (32).
Yankl hastalarda plazma protein seviyelerindeki deiiklikler
nedeni ile proteine
balanan ajanlarn kullanm srasnda dikkatli olunmaldr. Yankl
hastalarda dier
travmalardan farkl olarak, pansuman ve debridman gibi ciddi
arlara neden olabilecek
durumlarn sk aralklarla tekrarlanmas gerekmektedir. Bu ilemler
iin en sk tercih edilen
-
21
ajan ketamin olup bu ajann sedatif ve analjezik etkilerinin yan
sra solunum depresyonu
oluturmamas en byk avantajdr (31).
Bunun yan sra anksiyolitikler, NSAI, nitroz oksit gibi farkl
ajanlar da
kullanlabilmektedir.
Genel anestezi ile bu giriimler iin tam bir analjezik dnemin
salanmas mmkn
olabilmesine ramen hastann sk olarak a braklmas, inhalasyon
ajanlarnn olas toksik
etkileri ve ilemlerin genellikle ksa srmesi nedeni ile tercih
edilmemektedir. Lokal
anestezi yntemlerinin kullanm ise ciddi yankl hastalarda ska
grlen sepsis ve
koaglopati nedeni ile snrldr. Lokal anestezik karmlarn ieren
kremler (EMLA) ile
lokal infiltrasyon veya genel anesteziye gerek kalmakszn ince
deri greftleri
alnabilmektedir (29).
2.9.Yank enfeksiyonlar
Yank hastalar hastane ortamnda yksek mortalite ve morbiditeye
sahip en kritik
hastalar arasnda bulunurlar. Erken dnemde uygulanan tedavi
giriimleri ile son
dekatta bu hasta grubunda grlen lm nedenleri ve oranlarnda
deiiklik gzlenmitir.
lmlerin %75 nedenini hipovolemik ok ya da ozmotik ok yerine
gnmzde
enfeksiyonlar almtr (33,34).
Yank yzeyindeki bakteriyel florann tr ve diren paterninin
bilinmesi, hzl ve
gvenilir tedavi uygulamas asndan olduka nem tar (35).
Yank tr travmalar, ciltte ve evresel ortamda kolonize olan
bakterilerin cilt
btnlnn bozulmas sonucu daha derin dokulara geii iin katkda
bulunur. zellikle
bakterilerin kolayca oalabilecei proteinden zengin, dolam
bozukluu olan ve nekrotik
materyalin de youn olduu ortamlar aa kar. Yank yzeyi travma
sonras ounlukla
steril iken, ksa sre iinde mikroorganizmalarla kontamine hale
gelir (36).
Yank travmasnn tr ve byklne bal olarak kolonize olan
mikroorganizma
says ve derinlii deiir. Bu da sonradan ortaya kabilecek
enfeksiyonlar asndan
olduka nem tar (37).
-
22
Stafilokok gibi gram pozitif bakteriler kl folliklleri, ter
bezleri ve yank
alanlarndan korunmu blgelerdeki cilt dokusunun derin kvrmlarnda
ilk 48 saat iinde
topikal antimikrobiyal ajanlarn kullanlmamas durumunda yank
yzeyine kolonize olur
(38).
Sonu olarak yanktan ortalama 5-7 gn sonra yank yzeyi gram
pozitif, gram
negatif ya da mantar tr mikroorganizmalarla kolonize olurlar.
Bunlarn byk ksm
hastann kendi florasndan, ya da hastane evresinden ve hastane
personelinin elinden
bular (39).
Gram negatif mikroorganizmalar, hareket kabiliyeti daha yksek
olan, birok
antibiyotie diren gelitirebilme zellii gsteren ve kollajenaz,
proteaz, lipaz ve elastaz
gibi enzim aktivitesi gstererek eskar altna penetre olma ve
oalabilme zellii gsteren
bakterilerdir (40).
Yank travmas, konaknn hcresel ve humoral immn sisteminde
nemli
bozukluklar oluturur. Yank cilt ve evresinde doku kayb ile
sonulanan nemli tahribat
oluturur. Geriye dnmsz koagulasyon zonunun evresinde inflamasyon
ve hiperemik
alan geliir. Yank sonucu dolaan ya da doku alannda bulunan
fagositik hcrelerde ve
bakterisidal aktivitelerinde bozukluklar ortaya kar. T hcre
aktivitesinin azalmas,
infalamatuar sitokin dzeyinde azalma ve kompleman sisteminde
bozuklua neden olur.
Tm bunlarn sonucunda konak defans bozulur (41).
Enfeksiyona bal olarak doal cilt btnlnn bozulmasna ilaveten,
yank
dokusundaki nekrotik materyal, protein koagulasyonu ve dolam
bozukluu sonucu
kolonize olan bakteriler, derin dokulara invaze olabilir ve yank
enfeksiyonlar geliebilir
(42).
Eskar dokusunun avaskler olmas dolaan immn sistem hcreleri ve
sistemik
antibiyotiklerin doku blgesine ulamn engeller, eskar blgesinden
salnan toksik
maddeler de baklk sisteminde olumsuz sonular dourur (34).
stelik, hastalarn yat srelerinin uzamas, uygulanan ok saydaki
invaziv
giriimler de enfeksiyon riskini artrrlar (35).
-
23
Yank hastalarnda grlen enfeksiyonlar hem mortalite hem de
morbiditeyi artrr.
Bu enfeksiyonlar yank ekibi asndan srekli rahatsz edici ve kayg
verici bir durum
oluturur. Streptococcus pyogenes geen yzyln erken dnemlerinde en
yaygn grlen
yank enfeksiyon etkenlerindendi. Yllar getike Staphylococcus
aureus ve Pseudomonas
aeruginosa ok daha yaygn grlen mikroorganizmalar olarak
tanmlanmaya baland (43)
Sorumlu enfeksiyon ajanlarnn tr zamana ve yere gre deiiklik
gstermektedir. Bu
nedenle her merkezin kendi yank nitesinin bakteri floras ve bu
florann antibiyotik
duyarllk paternleri konusunda veri tabann oluturmas,
enfeksiyonla mcadele
stratejilerini gelitirmesi gereklidir (44).
Enfeksiyonlar nleyici tedavi yaklam, yank merkezlerinin kurulmas
sonrasnda
daha da nem kazand. Bu yaklamlar arasnda, steril eldiven, steril
giysi, steril maske ve
materyal kullanm, hastalarn zel alanlarda izole edilmeleri ile
salanabilir (45) Btn
bunlara karn yank hastalarnda sistemik sepsis riski srekli
devamllk gsterir.
Hastalarda gelien enfeksiyonlar koul zerinden ortaya kar.
Bunlar,
mikroorganizmalarn kayna, bula yolu ve hastalarn duyarllna
baldr.
Yank dokusunda enfeksiyon geliimi asndan aadaki risk
faktrleri
nemlidir(43).
Yank alannn total yank alannn %30'undan fazla olmas
Tam kat yank
Kolonize olan bakterilerin virlans ve antibiyotik direnci
Deri greftinin baarsz olmas
Yank dokusunun uzun sreli ak kalmas
Balangta uygun bakm yaplmayan yank dokusu.
2.10. Sepsis
Sepsis, birok sistemi tutan, hemodinamik degisikliklere yol aan,
ok, organ
fonksiyon bozuklugu ve organ yetmezligine kadar giden ldrc bir
infeksiyon
hastaldr. Septisemi, mikroorganizmalarin ve onlarin
toksinlerinin dolamda bulunmasi
sonucu gelisen sistemik hastalk olarak tanmlanmstr. Sepsis ksaca
her hangi bir
enfeksiyona kar gelien sistemik inflamatuvar cevap (SIRS) olarak
tanmlanr. SIRS
enfeksiyon ve enfeksiyon d(pankreatit, yanik, multiple travma
gibi) deiik klinik
-
24
durumlara bal geliebilir. SIRS aada verilen klinik durumlardan
iki veya daha
fazlasnn bulunmas olarak tanmlanr:
1. Vcut ssnn >38oC veya 90/dk olmas,
3. Solunum hznn >20 /dk veya arteriyel karbondioksit basncnn
12000/mm3,
-
25
Povidon yot: Bu ajan bir ok gram pozitif ve negatif ve hatta bir
ok aerob bakteriye
kar etkili olup sk kullanlan bir ajandr. Bu ajanada
mikroorganizmalar diren
gelitiremezler. Ancak yara eksudas ve kan ile temas ettiinde
inaktive olur. yotlu bir
rn olduu iin sk ve uzun sre kullanmnda yan etkileri
grlebilir.
Mupirocin: Bu ajan gram pozitif bakterilere, zellikle metisiline
direnli Staphylococcus
Aureus ve baz gram negatif bakterilere kar aktiviteye
sahiptir.Yaradan alnan
materyallerin kltrnde tespit edilen durumlarda tercih
edilir.
Nystatin: Yank yarasnda ilk gnlerde deil, ilerleyen zamanda ve
uzun sre antibiyotik
kullanmndan sonra lokal ve sistemik mantar ineksiyonlara
rastlanabilir. Fungal
enfeksiyonlarn kontrolunu salamak iin yaraya topik olarak
uygulanabilir.
Gm Nitrat solsyon: Baz merkezlerde hala kullanlan gm nitratn
%0.5, %2, % 5
veya % 10 luk solusyonlarnn tam bir antimikrobial etkisi vardr.
Mikroorganizmalar
tarafndan diren gelitirilemedii iin tercih edilir. Ancak
kullanldnda etraftaki tm
malzemeyi, yatak ve rtleri gri ya da siyah renge boyamas en byk
dezavantajdr.En
nemli dezavantajlarndan biri ise hipotonik bir solusyon olduu
iin uzun sre kullanm
elektrolit kaybna yol aabilir.
Dakin solsyonu: Bir ok mikroorganizmaya etkili olan bu solusyon
Sodyum
hipokloritin seyreltilmi solusyonudur. yi bir antimikrobiyal
ajan olmasna karn yaradaki
salam veya iyilemekte olan veya yaradaki iyilemeye katlan salam
hcrelere kar
sitotoksik etkiye sahip olduundan dikkatli kullanlmal,
enfeksiyon kontrol altna
alndnda kullanmna son verilmelidir.
Chlorhexidin: Yank yarasnda kullanlabilecek en gl ajanlardan
biridir. Diren
oluturmayan ve olduka geni spektrumu olan Gram negatif ve Gram
Pozitif
mikroorganizmalara kar etkili ajandr. Nadirde olsa P. Aeruginosa
ve Proteus
klorheksidin'e rezistans gelitirebilir. Hcre duvarn bozarak ve
hcre muhtevasn
kelterek etki gsterir. Klinikte Gm slfadiazin ile birlikte
kullanlrsa daha etkilidir.
Uygulanrken lokal ar yapabilir ve uzun kullanldnda yan etki
olarak Ototoksisite'ye
yol aabilir.
-
26
Bal: Bal kronik yara tedavisinde olduu gibi yank yaras
tedavisinde de kullanlmaktadr.
Bir ok mikroorganizmaya kar B ve T lenfositleri ve fagosit
aktivasyonu ile ve Hidrojen
Peroksit etkisi eklinde antibakteriyel etkiye sahiptir. l
dokularn debridman (Otoliz)na
katkda bulunurken anti-enflamatuar etkiside vardr. inde
bulundurduu antioksidanlar
ile immn sistemi stimle eder. yilemeyi stimle ederek
(Granlasyon, Epitelizasyon
zerine etki) zaman ksaltr. Bal osmotik etkisiyle yara yzeyinde
bariyer oluturur. Krem
ve tl formunda piyasada bulunmakta olup son yllarda kullanm
giderek
yaygnlamaktadr.
2.11.1. Yankta Kullanlan Gml rtler
Gm yara tedavisinde eskiden beri kullanlmaktadr. Yank
tedavisinde klasik ve
standart bir rn olan GmSlfadiazin de gm ieren bir rndr. Gmn
tabakalar
eklinde olan formlar retilmitir. Gm'n etkisi genelde ekilde
olmaktadr. Gm
iyonlar bakterinin sahip olduu enzimlerle etkinleerek bakteri
hcresinin iine ve
hcreler arasna dalr. Ayrca gm iyonlar bakteri DNAsn bozar, hcre
blnmesini
ve oalmasn engeller. Gm iyonlar hcre duvarlarna tutunarak hcre
zarnn
zelliini bozar ve bakteriyi ldrr.
Bu zellikleri ile gm, geni spektrumlu antibakteriyel bir ajandr
(Gram pozitif,
Gram negatif, MRSA ve VRE gibi ajanlara etkilidir). Gml rnler,
hidrofiber, alginat,
kmr, kpk, hidrokolloid ile kombine retilir. Enfekte yaralarda,
kritik kolonizasyon ve
enfeksiyon aamalarnda tercih edilir. Uzun sre kullanlmalar
nerilmez. Piyasada
bulunan gml tabaka pansuman rnleri zerine ilave kapama
gerektiren ve
gerektirmeyenler olarak iki grupta toplanabilir.
Bunlar:
1-zerine emici tabaka gerekenler: Acticoat-7, Actisorb Silver
220, Actisorb Plus 25,
Physiotulle (Ag)-Altreet, PolyMem Ag, Atrauman Ag, Urgotul SSD,
Silverlon,
2-Kendisi emici olanlar: Acticoat Absorbent, Silvercel,Bioactiv,
Aquacel Ag, Arglaes
Silver , Contreet Hydrocolloid, Contreet Foam, Avance
-
27
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) Oluan Hidrofiber Yara rts
Fiziki ve kimyasal zellikleri hidrofiber yara rtsn exdal
yaralarn nemli
tedavisi iin tercih edilecek rn haline getirilir.Btnl bozulmadan
arlnn yaklak
25 kat sv emebilir ve dier fibrz rtlerden fazla sv tutma
kapasitesine sahiptir(46-47)
Bileim ve retim
Hidrofiber yara rts %100 sodyum karboksimetilsellozdan oluur ve
bylece
aktif bileeni yoktur.Tibbi malzeme olarak
snflanr.Karboksimetilselloz un toz ekli
ticari olarak iyi bilinen younlatrc(hidrofilik toz) bir
rndr.Dimacunu
dondurma,iecekler ve eitli dier gda rnlerinde kullanlr.%100
Hidrokoloidden
(Sodyum Karboksimetilselloz) oluan hidrofiber yara rts retiminde
hidrokolloid
polimer iplikler eklinde oluturulur sonrada gelimi bir
kilitlenme mekanizmas ile rt
veya erit eklinde hazrlanr.Bu ilem jel/fiber btnln en st
seviyeye karmak iin
tasarlanm bir rn oluturur ve kolay ya ve kuru kullanm salar.
Fiziki zellikler
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL
,convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts
dokunma ile yumuak
olmasna ramen gldr ve kullanm esnasnda btnln korur.Fibrz yaps
nedeni
ile yksek gerilme gcne sahiptir.(4,4 N/cm) ki bu gazl bezinkine
benzerdir(3,8
N/cm).Bu rtnn ok fonksiyonlu olmasna olanak salar ve hem rt hem
de erit olarak
kullanlmasna olanak salar(46-47)
Etki ekli
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL
,convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts
hidrofilik aktivite ile
etkir.Konvansiyonel rtler svy kapiller etki ile lifler aras
bolua emer.Alginatlar
fiberler etrafna zayf jel oluturarak svy hapseder. %100
Hidrokoloidden (Sodyum
Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A Bristol- Mayers Squibb
Company)
-
28
oluan hidrofiber yara rts ise svy dorudan fiber dokusu iine
emer,buda birim bana
emilebilen sv kapasitesini ve arlk bana tutulabilen miktar
belirgin olarak arttrr.
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts svy
dorudan
hidrofiberlerin iine vertikal fitilleme ile emer bu da
fiberlerin iine hzl sv ekilmesine
olanak salar.Eksuda rt iine yara zerinden hemen emilir ki buda
svy dar hapis
ederek evre deriden uzak tutar. %100 Hidrokoloidden (Sodyum
Karboksimetilselloz)
(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan
hidrofiber yara
rts lateral olarak kontroll lateral fitilleme ile svy emmeye
devam edebilir buda tm
rtnn iine sv ekilmesine olanak salar.Emilen sv aslnda rtnn
iine
kilitlenmitir ve svnn cilt/yara zerine ok az geri salnm vardr.Bu
nedenle yara
kenar ve maserasyon riski azalmtr..Buna karn gazl bezlerin ve
alginat n kapiller etki
nedeni ile kontrolsz fitilleme etkisi vardr.Emilen svnn tn rtye
yaylma olana yine
bulunmasna karn sv rtye hapis olmaz. Bununda eksudann yara
evresine
tanmas ve maserasyon gibi ge etkileri olabilir (46,47).
Sv emme ve Retansyonunda stn Gleri
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts
alginattan daha
emicidir.UK alma grubunun alginat emicilii iin olan
yntemleri
kullanlarakbakldnda karlalan alginatlarn rt arl bana daha az
salin emdii
grlmtr.Ayrca %100 Hidrokoloidden (Sodyum
Karboksimetilselloz)
(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan
hidrofiber yara
rts test edilen rtler ierisinde en fazla retansyon kapasitesine
sahiptir.20 cm Hg lik
standardize basn altnda sv retansyon kapasitesine bakldnda gram
rt bana 18
gram salin tutar ki bu test edilen dier emici rtlerin iki
katdr.
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rtsnn
kontroll lateral
fitillemem zlellii test edilen fibrz emici rtler arasnda en dk
lateral sv szdrmas
ile sonulanr.Bu stn sv emme ve tutma kapasitesi,ayn zamanda hzl
jelletirme etkisi
ve kontroll lateral fitilleme zlellikleri youn eksudasyon
gsteren yaralarda uygun ama
-
29
ar olmayan nem salamada ve yara evresi cilt ile eksuda temasn
mimimize etmede
hayati neme sahiptir (46,47).
Kontendikasyonlar-Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rtsne ve
ieriklerine kar
hassasiyeti bilinen hastalarda kullanlmamaldr (46,47).
%1.2 Gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL,
convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara
rts:
Endikasyonu:
Orta derece-ar eksudal yaralar iin,enfeksyon varsa ya da
enfeksyon riski yksek
olduunda kullanlan birincil yara rtsdr.
-Kronik yaralar:bacak lserleri,bas yaralar,diyabetik lserler ve
mantar lezyonlar
-Akut yaralar:Ameliyat yaralar,abrazyonlar,laserasyonlar ve ksmi
kaypl yanklar
Etki Mekanizmas:
Kuru %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL,
convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara
rts lifleri,yara
svsyla temas ettiinde hidrofilik etkiyle jelleir.Lifler,dikey
emilimle yaradan eksuday
emek hapseder ve ier(eksuday ciltten uzak tutar ve evre dokudaki
maserasyonu nler)
(48) bu da, byk bir sv emme kapasitesi yaratr (50,51). Kohezif
zlellikteki jel, yara
yzeyinyle sk bir temas kurarak l boluklar azaltr. Bakteriler jel
formuna dnm
%1.2 gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL,
convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara
rts fiberleri
iinde hapsedilir ve ierdii iyonik gm bakterileri ldrr. yonik gm
geni
spektrumlu antimikrobiyal zellik salar ve yara rtsne gms rengini
verir,
dnm %1.2 gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan
hidrofiber yara
rtsndeki gm iyonlar btn dokuya yaylmtr, bylece kullanm sresi
boyunca
-
30
etkin bir antimikrobiyal formda bulunur.(MRSA, VRE ve
Pseudomonas aeruginosa da
dahil olmak zere, enfeksyona neden olabilecek pek ok trde
patojeni ldrr ve yarann
biyolojik yknn azalmasna yardmc olur (52). Hidrofiber yara rts
yara eksudayla
temas ettiinde yumuak bir jele dnerek, yara iyilemesi iin ideal
nemlibir ortam
salar. Hidrofiber yara rtsnn emicilii alginatlardan ve gazl
bezden daha
yksektir,bylece daha uzun sre braklabilir ve yara rtsnn daha az
sklkla
deitirilmesini,bakm sresinin ve toplam yara bakm maliyetlerinin
azalmasn salar
(47,49).
2.11.2.Yankta Kullanlan Doyurulmu (emdirilmi) rtler
Kullanm kolayl iin, yukarda sralanan ajanlarn bir ksm ve dier
baz ajanlar,
tek kat gazl bez veya benzeri emici katlara emdirilerek rt
materyali eklinde de
kullanlrlar. Ksaca "emdirilmi veya doyurulmu pansuman
materyalleri" olarakta
isimlendirilen bu rnler genel olarak "Tl-Gre" veya "tulle grass"
olarak ta
isimlendirilirler. Vazelin emdirilmi olanlar "yal gaz" veya
"vazelinli gaz" olarakta
isimlendirilen bu rnler kliniklerde kullanclar tarafndan
retildikleri gibi hazr olarak
bir ok firma tarafndan da retilmektedir. Halen piyasada bulunan
bir ok rnei vardr.
Bunlar sadece yal olanlar, antibakteriyel ajan ierikli olanlar
ve dierleri eklinde
grupta toplayabiliriz. Parafin ve yal rnler, pansuman
materyallerinin yaraya
yapmasn azaltr ve sk (balangta hemen hemen her gn, ilerleyen
gnlerde gn ar)
deitirilmeleri gerekir. Bu rnler kullanldnda mutlaka zerinin
dier gaz pet gibi
pansuman materyalleri ile kapatlmas zorunludur
Yal olanlar : Vazelinli gaz, Parafin emdirilmi rnler: Jelonet,
Paranet, Branolind,
Paratulle, Neotulle, Unitulle
Antibakteriyel ajan ierikli olanlar : Chlorhexidin emdirilmi tl:
Bactigrass, Clorhexitulle,
ve Serotulle, Petrolatum jel emdirilmi tl: Adaptic, Xeroform,
Povidon Iyot emdirilmi
tl: Inadine, Iodoflex / Iodosorb , Framycetinsulfat emdirilmi
tl:Sofra-Tll, Fucidin
amdirilmi tl : Fucidin Intertulle
Dier: Triticum Vulgare Sulu ekstresi emdirilmi tl : Fitokrem
ntertlle, Bal emdirilmi
tl: Activon Tulle
-
31
2.12.Biyolojik pansuman materyalleri
Sentetik pansumanlar gibi bu materyallerde genellikle ikinci
derece yank yzeyleri
rtmek iin kullanlrlar, uygulandklarnda alttaki epitel iyileir.
Bundan baka tam
kalnlkta yanklarda da kullanlr. Burada ise eskar eksizyonundan
sonra otogreft temin
edilene kadar geici rt materyali olarak kullanlr. En sk
kullanlanlar;
Homogreft (Allogreft: Taze, Donmu)
Amnion Zarlar (Taze, donmu)
Ksenogreft (Taze, donmu, Liyofilize)
Domuzdan elde edilen ksenogreftler veya kadavradan elde edilen
allogreftler
kullanldklarnda normal derinin immunolojik ve bariyer
fonksiyonlarna benzer ekilde
yaray rterek fayda salarlar. Bu tip pansuman materyalleri ikinci
derece yanklarda
kullanlabildii gibi normal derinin olmad tam kat yank eskar
eksizyonundan sonra
optimal yara kapamas salarlar.
Canllardan elde edilen bu rnler bir mddet sonra bilinen immn
mekanizmalar
yolu ile rejekte olurlar ve atlrlar. Yaraya kendi biyolojik
ortamn hazrlayan bu
pansumanlar yanktan baka hemen her trl yarada geici ve biyolojik
pansuman olarak ta
kullanlabilirler. Canllardan elde edildii iin dezavantajlar
olarak AIDS, Hepatit B,
Hepatit C gibi viral hastalklarn tanmas riskini tarlar.
2.13.Eskar eksizyonu ve greftleme
Derin ikinci derece ve nc derece yanklarda genellikle erken
eskar eksizyonu
ve greftleme gerekir.Genellikle tanjansiyel eksizyon eklinde
yaplrken seyrek olsa da
bazen tm cansz l dokular karmak iin fasya zerinden eksizyon
gerekebilir. Ne
kadar erken dnemde yaplrsa hastann iyileme sreci o kadar ksalr
ve hayatta kalma
ans artar. Eksizyondan sonra ak kalan alanlar mmknse oto
greftlerle kapatlr. Eer
alnan otogreftler yeterli deilse alnan deri greftleri "mesh" (a
eklinde geniletilme)
edilerek geniletilir. Ancak daha iyi bir kozmetik sonu elde
etmek iin deri greftleri
"mesh" edilmez veya "mesh" edilecekse daha kk oranlarda (2:1
gibi veya daha az)
"mesh" edilirerek, geniletilir.
-
32
Genellikle byk yanklarda yeterince otogreft deri greftleri temin
edilemediinde
yaray tam olarak kapatmak iin kadavra greftleri de
kullanlabilir.
Ameliyat dneminde uygun seilerek kullanlan antibiyotikler ve
greftlerin ise
topikal antimikrobiyal ajanlarla rtlmesi ile enfeksiyon kontrol
edilir.
En iyi estetik sonu ancak epidermis ve dermisin tamamn ihtiva
eden tam
kalnlkta deri greftlerinin kullanm ile elde edilir. Bylece
estetik olarak en iyi sonu elde
edilirken kontraktr olaslda azalr. Tam kalnlkta greftlerin grnm
dier ince deri
greftlerine gre ok daha iyidir.
3.GERE VE YNTEM
Bu retrospektif klinik alma Bakent niversitesi Tp Fakltesi Etik
Kurulu
tarafndan etik ve bilimsel ynden onay alndktan sonra
gerekletirilmitir.
Bu almaya Bakent niversitesi Ankara Hastanesi Yank Tedavi
Merkezine
Ocak 2009 ila Mays 2011 tarihleri arasnda yank hasarnn meydana
geldii ilk gn acil
olarak bavuruda bulunmu 60 ya ve zeri halanma yan olan 73 hasta
dahil edilmitir.
alma grubundaki tm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmi
ve yzeysel ksmi
kalnlkta (2. derece) halanma yan olan hastalardr.
Altm ya alt yank hastalar; lk 24 saatten sonra bavuruda bulunmu
yank
hastalar; Alev, kimyasal, elektrik, temas ve ultraviyole
nedeniyle yana maruz kalm
hastalar; Merkezimizde yatarak tedavi grm yank hastalar; Toplam
Vcut Yzey
Alannn (TVYA) %10 undan daha fazlasnn etkilenmi olduu yank
hastalar; tam kat
(3. derece) yan olan hastalar ; Kontrol d ek hastal olan
hastalar; Anatomik orak yz
blgesinde yan olan hastalar; nhalasyon hasar olan hastalar veya
inhalasyon hasar
phesi olan yank hastalar alma d braklmlardr. alma grubundaki tm
hastalar
Bakent niversitesi Yank Tedavi Merkezine bavurduunda ncelikle
bir travma hastas
olarak deerlendirilmilerdir. Yank hasarnn hangi nedenle olduu,
hasta ile temasn nasl
gerekletii, olayn nerede ve ne zaman olduu, ilk yardmn yaplp
yaplmad,
-
33
yapldysa nerede ve nasl yapld, elik eden baka bir travmann olup
olmad
bilgilerini ieren anamnezleri alnmtr.
Tm hastalarn sistemik fizik muayeneleri yaplmtr.Tm hastalarn
yank
derinlii fizik muayene bulgularna gre saptanmtr.Yank hasarnn
Toplam Vcut
Yzey Alanndaki (TVYA) genilii Lund-Browder Metoduna gre
hesaplanm ve (%)
olarak ifade edilmitir (ekil 1.) Merkezimize bavuran alma
grubundaki tm hastalarn
adres ve kimlik bilgileri, epidemiyolojik bilgileri, tbbi hikaye
, yank anemnezleri, fizik
muayene bulgular, uygulanan tedavi protokolleri ve tedavi
srecinde gelien
komplikasyonlar Bakent niversitesi Hastanesi Yank nitesi Hasta
Bilgi Formunda
kayt altna alnmtr.
ekil 1. Lund-Browder metoduna gre erikin ya grubundaki yank yzey
alan oranlar.
Tetanoz proflaksisi yaplmam tm hastalara tetanoz prolaksisi
yaplmtr.
Ayaktan tedavi karar alndktan sonra tm hastalara parasetamol
veya steroid olmayan
antiinflamatuar bir ajan ile analjezileri salanmtr.
-
34
Lokal Yank Yaras Bakm
Merkezimize ilk gn bavuruda bulunmu hastalarn yank yaralar
deerlendirildikten sonra tm yaralar steril artlar altnda isosol
scrub (%7,5 povidon-iyot)
ile silinip ve sonrasn da serum fizyolojik ile ykanmtr. Silme ve
ykama ilemi
sonrasnda 0,5 cm den kk bller dnda tm bller silme etkisi ile
veya cerrahi olarak
debride edilirek yara temizlii salanmtr. Daha sonra tm hastalara
steril artlar altnda
yara boyutlarna uygun gelecek ekilde soutucu hidrojel olan
Burnshield uygulanmtr.
Bu pansumann zeride yine yara boyutuna uygun steril gazl bezler
ile kapatlarak
hastalarn ikincil pansumanlar yaplmtr. Tm hastalar ilk
mdahaleleri yapldktan sonra
ve analjezik ve antihistaminik reete edilerek bir sonraki gn
kontrole arlmlardr.
kinci gn yaralar tekrar deerlendirilmekte ve steril artlar
altnda yine isosol scrub (%7,5
povidon-iyot) ile silinip takiben serum fizyolojik ile ykanmtr.
Bu ilemi takiben yank
yarasna steril artlar altnda %1 lik gm slfadiazin (GSD) (
Silverdin Deva) topikal
olarak uygulanmtr. Topikal ajann zeride steril gazl bezler ile
sarlarak ikincil
pansumanlar yaplmtr. %1 lik gm slfadiazin (GSD) ( Silverdin
Deva) uygulanan
hastalar daha sonra 2 gn aralarla yara muayeneleri ve lokal yara
bakmlar yaplmak zere
kontrole arlmlardr. Bu ilem yank yaras tam olarak epitelize
oluncaya kadar devam
etmitir.
Aquacell Ag Uygulamas
Hastalarn ikinci gn yaplan kontrollerinde yank yaras hala ksmi
kalnlktaki
durumunu muhafaza ediyorsa lokal yara bakmnda kullandmz her iki
yntemde
hastaya anlatldktan sonra hastann da izni alnarak Aquacell Ag
kullanlmtr. Steril
artlar altnda yank yaras isosol scrub (%7,5 povidon-iyot) ile
silinip takiben serum
fizyolojik ile ykandktan sonra mevcut steril artlar muhafaza
ederek yara boyutlarna
uygun gelecek ekilde Aquacell Ag yank yaras zerine rtlmektedir.
Bu pansuman
malzemesinin zeride yine yara boyutlarna uygun olacak ekilde
tabaka halinde steril
gazl bezlerlr rtlerek ikincil pansumanlar yaplmtr (Resim
1,2,3,4). Bu aamadan
sonra hastalarn bir dahaki kontrol 9 veya 10 gn sonra yaplmtr.
Bu sre zarfnda yara
eksudasnn ikincil pansuman kirletmesi durumunda hastalar tekrar
kontrole gelmitir.
Pansuman tekrar alarak ayn yntemle ilk yapld gibi tekrarlanmtr
ve hasta tekrar 9
-
35
veya 10 gn sonra kontrole arlmtr. Yara eksudas ile ikincil
pansumann
kirlenmemesi durumunda hastalar tedavi sresini doldurup kontrole
geldiklerinde ikincil
pansuman alarak Aquacel Agnin yank yarasna yapt ve yara
kenarlarnn bir
ksmndan ayrlma eiliminde olduu gzlemlenmitir (Resim 5). Yara
yzeyine yapm
sentetik pansuman malzemesi yava ve nazik hareketlerle bu ayrlma
eilimindeki
noktalardan ekilerek yara yzeyinden kaldrlmtr. Tamamen yarann
epitelize
olduunun grlmesiyle yara zerine epitelizan topikal ajanlar veya
sv vazelin
uygulanmtr (Resim 6).
Resim 1,2,3,4: (Aquacel Agnin temizlii yaplm yank yaras
zerine
uygulanmas ve ikincil pansumannn yaplmas)
-
36
Resim 5: Aquacel Agnin epitelize olmu yara yzeyine yapmas
Resim 6: Aquacel Agnin epitelize olmu yara yzeyinden ayrldktan
sonra derin
grnm
Kontrol Muayeneleri
Hasta kontrolleri esnasnda yara derinlii, enfeksiyon varl,
hastalarn analjezik
ihtiyalar, epitelizasyonun takibi ve yaplan tedaviye kar hastann
uyumu ve konforu
deerlendirilmitir. Enfeksiyon varlnda celikle debridmanve/veya
greft uygulamas
-
37
ihtiyac deerlendirilmi ve srnt kltrleri alnmtr. Antibiyotik
sadece kltr
sonular pozitif olan hastalara verilmitir. Lokal yara bakm ile
hafta iinde
iyilemeyen veya iyileme ihtimali olmayan yaralar debridman ve
greftleme ihtiyac
asndan tekrar deerlendirilmilerdir. Epitelizasyonun tm yzeylerde
tam olarak
gereklemesi durumunda yarann iyiletii kabul edilmitir. Yank
yaras tam olarak
epitelize olmu hastalara masaj teknikleri ve fizik tedavi
uygulamalar hakknda eitim
verilerek bir ay sonra kontrole arlmlardr. yileme sonras ilk
kontrole gelene kadar
hastalara topikal cilt nemlendiricileri veya sv vazelin ile yank
yarasna masaj ve fizik
tedavi yntemlerini uygulamalar nerilmitir. Hastalarn 1. ayki
kontrollerinde hipertrofik
skar varlnda topikal, tabaka halinde veya bas giysisi iersine
tatbik edilmi slikon
uygulamasna balanmaktadr. Kontraktr varlnda slikon ve fizik
tedavi yntemleri
tedavide kullanlmaktadr. Hastalar hipertrofik skar ve kontraktr
varlnda 6. aya kadar
aylk olarak kontrol edilirler ve medikal tedavi yntemleri
uygulanmaktadr. Medikal
tedaviye direnli olgular 6. aydan sonra cerrahi tedavi iin
deerlendirilmektedir.
Hastalarn kantdan ikayet etmeleri halinde eer yara hala kapal ve
pansuman
yaplmaktaysa hidroksizin dihidroklorr gibi sedatif etkisi de
olan bir antihistaminik
verilmitir. Eer yara epitelize olmu ise antihistaminiklere ilave
olarak ykanma,
nemlendiriciler ve masaj nerilmitir.
Ar Deerlendirilmesi
Tm hastalardan her kontrol muayenesinde tedavi sresince hissetmi
olduklar
arlar 0 ila 10 aras puanlamas istenmitir.
1.gn saysal ar skalas skoru: Tedavinin ilk gnnde hastalarn
hissetmi olduklar
ar skorudur.
2. gn saysal ar skalas skoru: Tedavinin ikinci gnnde hastalarn
hissetmi olduklar
ar skorudur.
Takipte saysal ar skalas skoru: Hastalarn ilk iki gnden sonra
tedavi bitimine kadar
hissetmi olduklar ar puanlamalarnn ortalama deeridir.
-
38
Tm tedavi boyunca saysal ar skalas skoru: Tedavinin ilk 2 gnde
dahil olmak
zere tedavinin sonlanmasna kadar hastalarn belirtmi olduklar tm
ar skorlarnn
ortalama deeridir.
Takipte arl gn says :Hastalarn ilk iki gnden sonra tedavi
bitimine kadar analjezik
aldklar gn sayn belirtmektedir.
Tedavi boyunca arl gn says: Hastalarn ilk iki gnde dahil olmak
zere tm tedavi
boyunca analjezik aldklar gn sayn belirtmektedir.
Aratrma Parametreleri:
almaya dahil edilen tm hastalarn Bakent niversitesi Ankara
Hastanesi
Yank Tedavi Merkezindeki kaytlarndan elde edilmi ve retrospektif
olarak
deerlendirilmi parametreler:
-Demografik veriler
-Yank genilii
-Yanktan etkilenen anatomik blgeler
-Saysal ar skalas skoru
-Tm tedavi boyunca analjezik ihtiyac
-Pansuman saylar
-yileme zaman
- Kant balang zaman
-Tm tedavi boyunca kant sresi
alma Gruplar:
almaya dahil edilmi 73 hastann 30unda Aquacel Ag ( Grup1)
kullanlarak
yank yaras bakmlar yaplmtr. Dier 43 hastaya %1 lik gm slfadiazin
(GSD)
(Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmtr (Grup 2).
Merkezimizde 2010 ve 2011
yllarnda hasta onay alnarak sklkla Aquacel Ag yank yaras
bakmnda
kullanlmtr. Belirtilen tarihlerde hasta onay alnmam durumlarda
%1 lik gm
slfadiazin (GSD) yara bakmnda kullanlmtr ve almaya dahil
edilmilerdir. 2009
-
39
ylnda merkezimizde yara bakmlar %1 lik gm slfadiazin (GSD) ile
yaplmaktayd.
2009 ylnda alma kriterlerine uyan tm %1 lik gm slfadiazin (GSD)
uygulanm
hastalar almaya dahil edilmidir.
statistiksel Analiz
almamzda istatistiksel analizler iin SPSS (Statistical Package
for Social
Sciences) for Windows 13.0 program kullanlmtr.Srekli deikenler
ortalama
standart sapma olarak ifade edildi. Normal dalm gsteren
parametrelerin gruplar aras
karlatrmalarnda student t testi kullanld.Kategorik verilerin
deerlendirlmesinde ki-
kare testi kullanld. P
-
40
Tm alma grubundaki hastalarn ya ortalamas 66,67 5,81 (60-86 yl
aras )
yl olarak bulunmutur. Grup I (Aquacel Ag ) deki hastalarn ya
ortalamas 66,53 6,34
yl iken Grup II (GSD) deki hastalarn ya ortalamalar 66,77 5,48
yl olarak
bulunmutur.
Tm alma grubundaki ksmi kalnlktaki yank alannn genilii ortalama
%
3,39 1,36 olarak bulunmutur. Grup I (Aquacell Ag ) deki
hastalarn ksmi kalnlktaki
yank alannn genilii ortalama % 3,44 1,23 iken Grup II (GSD) deki
hastalarn ksmi
kalnlktaki yank alannn genilii ortalama % 3,34 1,51 SD olarak
bulunmutur.
Gruplar arasnda ya (p
-
41
ekil 2. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgeler
Anatomik Yerleim
0
5
10
15
20
25
30
Baldr El Kol Ayak Bacak Gvde Kala
Yerleim
%
ekil 3. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgelerin
snflamas
Anatomik Yerleim II
0
10
20
30
40
50
60
70
Alt Extremite st Extremite Gvde Kala
Yerleim
%
Hastalarn tmnde ilk 2 gn analjezik kullanma ihtiyac olmutur. Tm
alma
grubundaki hastalarn ortalama olarak 1. gn saysal ar skalas
skorlar (SASS), 2.gn
saysal ar skalas skorlar (SASS), takipte saysal ar skalas
skorlar (SASS) ve tm
tedavi sresince saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5.77
0.93 ( min: 4, max:
8), 6.95 0.59 ( min: 6, max: 8), 5.75 0.56 ( min: 4, max: 6.6 )
ve 6.15 0.58 ( min:
4.66, max: 7.53 ) olarak bulunmutur (tablo 3).
-
42
Grup I (Aquacel Ag ) deki hastalarn ortalama 1. gn saysal ar
skalas skorlar
(SASS) ve 2.gn saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5,60 1,10
ve 6,83 0,64
iken Grup II (GSD) deki hastalarn ortalama 1. gn saysal ar
skalas skorlar (SASS) ve
2.gn saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5,88 0,79 ve7,02
0,55 olarak
bulunmutur. Her iki grup karlatrldnda 1. gn ve 2.gn saysal ar
skalas skorlar
(SASS) arasnda istatistiki olarak anlaml fark saptanmamtr (
p
-
43
4,90 0,81 ve11,47 1,53 gn olarak bulunmutur. Grup I (Aquacel Ag)
deki hastalarn
ortalama pansuman deiimi says ve epitelizasyon zaman Grup II
(GSD) deki hastalar ile
karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml derecede dk bulunmutur
(P
-
44
ekil 4. Gruplardaki Saysal Ar Skalas Skorlar (SASS)
Saysal Ar Skalas Skorlar (SASS)
55,25,45,65,8
66,26,46,66,8
77,2
1. Gn SASS 2. Gn SASS Takipte SASS Tm TedavideSASS
Aquacel Ag Silverdin
ekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Arl Gnler
Takip ve Tedavi Sresince Arl Gnler
1
2
3
4
5
6
Takipte Arl Gnler Tedavi Boyunca Arl Gnler
Aquacel Ag Silverdin
-
45
Tablo 5. Gruplar aras kant balangc ve kant sresi Grup I
(Aquacel Ag )
Grup II (GSD) Tm alma
grubu
p
Kant Balangc
(ortalama gn)
6,53 1,07 8,02 1,12 7,41 1,32 P
-
46
ekil 7. Gruplar aras epitelizasyon zaman
Epitelizasyon Zaman (gn)
9
9,5
10
10,5
11
11,5
12
Aquacel Ag Silverdin
Aquacel Ag Silverdin
ekil 8. Gruplar aras kant balang zaman ve sresi
Kant
0
2
4
6
8
10
12
Kant Balangc (gn) Kant Sresi (gn)
Aquacel Ag Silverdin
-
47
5.TARTIMA
Birinci derece yzeysel yanklarn tedavi prensipleri tm dnyada ok
daha iyi
standardize edilmi ve rahatlkla uygulanabilmektedir. Yine tam
kat yanklarn erken
debridman ve greftleme gibi cerrahi teknikler kullanlarak tedavi
edilebilmesi gnmzde
yank tedavisindeki mortalite ve morbiditenin azaltlmasnda ok
nemli katklar yapmtr.
Ksmi kalnlktaki yanklarn tedavi yaklamlar tam olarak standardize
edilememi ve tm
dnyada ok deikenlik gsterebilmektedir (53). stelik ksmi
kalnlktaki yanklar akut
dneme stabil olmayan fizyopatolojik bir sre iinde
olabildiklerinden rahatlkla
derinleebilirler.
Ksmi kalnlktaki yank yarasnn akut dnemdeki labil halini
etkileyen en nemli
faktrler enfeksiyon geliimi, yetersiz veya fazla sv
resusitasyonu, hipotermi,hipotansyon
ve ilk yardmn yetersiz veya yanl yaplmasdr. Yank hasar sonras
deride meydana
gelen lokal cevaplar neticesinde 1947 ylnda Jacksonun tarif
ettii 3 alan meydana
gelmektedir. Staz alan tarif edilmi bu alanlar iersinde en fazla
neme sahiptir. Staz alan
yank hasar sonras meydana gelmi ve yetersiz doku perfzyonunun
olduu fakat
potansiyel olarak kurtarlabilecek bir alandr. Akut dnemde yank
yarasnn
derinlemesine neden olan etkenler bu alana olumsuz ynde etki
ederler ve yank sonras
morbidite ve mortaliteye olumsuz ynde etkilerler. Bu konudaki en
nemli etkenleden bir
tanesi yank hasar sonras ilk yardmn yanl ve yetersiz yaplm
olmasdr. Her iki
alma grubumuzda gerek Aquacel Ag kullanm gerekse de %1 lik gm
slfadazin
kullanlarak yara bakm yaplm hastalarn hibirinde enfeksiyon
grlmemesi, hepsinde
epitelizasyonun gereklemesi hasta gurubumuzun ilk 24 saat iinde
bavuruda
bulunmasndan kaynaklandn dnmekteyiz. Bu sayede soutma gibi
zamannda uygun
ilk yardm mdahaleleri yaplabilmi ve mevcut yank hasarnn ikinci
gn yaplan
kontrollerinde daha da derinlemediini gzlemlenmitir. Bu konuda
ilk mdahalede
kullandmz soutucu zellii olan hidrojel Burnshieldin olumlu ynde
katk yaptn
dnyoruz. Buna ilaveten zellikle yank hasar sonras ilk yardm
konus