KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus “Diare Akut Dehidrasi ringan sedang ” ini tepat pada waktunya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca ini, agar penulis dapat mengkoreksi dan dapat membuat laporan kasus ini yang lebih baik kedepannya. Demikianlah laporan kasus ini dibuat sebagai tugas dari kegiatan klinis di stase Pediatri serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya. Jakarta, Agustus 2015 1
52
Embed
Bismillah Risa Lapkas 3 Word Diare Dehidrasi Ringan Sedang
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat
dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus “Diare Akut Dehidrasi
ringan sedang ” ini tepat pada waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari semua pihak yang membaca ini, agar penulis dapat mengkoreksi dan
dapat membuat laporan kasus ini yang lebih baik kedepannya.
Demikianlah laporan kasus ini dibuat sebagai tugas dari kegiatan klinis di stase
Pediatri serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca
pada umumnya.
Jakarta, Agustus 2015
Penulis
1
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 1
DAFTAR ISI
BAB 1 : PENDAHULUAN 3
BAB II : LAPORAN KASUS 5
ANALISIS KASUS 13
BAB III : TINJAUAN PUSTAKA 17
BAB IV : PENUTUP 36
DAFTAR PUSTAKA 37
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Diare akut merupakan masalah umum ditemukan diseluruh dunia. Di Amerika
Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang
praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare
akut karena infeksi terdapat peringkat pertama s/d ke empat pasien dewasa yang datang
berobat ke rumah sakit. Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2
episode/orang/tahun sedangkan dinegara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan
penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99 juta episode diare akut pada dewasa terjadi
setiap tahunnya. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun
dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun
sekitar 100 juta episode diare pada orang dewasa per tahun. Dari laporan surveilan terpadu
tahun 1989 jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat
0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat jalan. Penyebab utama disentri
di Indonesia adalah Shigella, Salmonela, Campylobacter jejuni, Escherichia coli, dan
Entamoeba histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan oleh Shigella dysentery,
kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri, Salmonella dan
Enteroinvasive E.coli ( EIEC).
Beberapa faktor epidemiologis penting dipandang untuk mendekati pasien diare akut
yang disebabkan oleh infeksi. Makanan atau minuman terkontaminasi, berpergian,
penggunaan antibiotik, HIV positif atau AIDS, merupakan petunjuk penting dalam
mengidentifikasi pasien beresiko tinggi untuk diare infeksi.
3
B. Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah selain untuk menyelesaikan salah satu tugas
kepaniteraan klinik stase pediatri, juga untuk mengetahui serta mempelajari lebih jauh
mengenai kasus diare dehidrasi berat hingga penatalaksanaan yang tepat pada pasien di
lapangan.
4
BAB II
STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama : An. R
No. RM : 922XXX
Ruang Perawatan : Bangsal Melati Kamar 7
TTL : Jakarta, 10 Desember 2014
Usia : 8 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Kramat Pulo gundul Rt 014/09
Tanggal MRS : Jumat, 14 Agustus 2015 (02.40 WIB)
2.2 Anamnesis
Teknik alloanamnesis kepada orangtua pasien yang dilakukan pada hari Jumat, 14
Agustus 2015 (06.00 WIB)
KU : Mencret sejak ±3 hari SMRS
KT : Demam,Batuk dan pilek
RPS :
±5 hari SMRS os mengeluh demam. Demam naik turun,
awalnya tidak terlalu tinggi, tetapi menjelang hari ke-3
suhunya mencapai 38,5°C. demam turun saat diberikan obat,
kemudian setelah beberapa saat demam naik kembali. Sejak
semalam jam 00.00 WIB demam menjadi sangat tinggi,
dengan suhu > 38,5°C. kejang (-) Selain itu Os juga batuk
berdahak, dahakmya sulit untuk di keluarkan dan pilek tapi
tidak sesak.
±3 hari SMRS os mengeluh mencret, dengan frekuensi BAB
>3x/hari, awalnya konsistensinya encer, ampas (+), busa dan
darah (-), lendir (-), warna kuning, bau asam (+), Ot Os tidak
tau seberapa banyak volume BAB nya karena Os memakai
5
pampers. Nafsu makan menurun, tidak ada mimisan atau
perdarahan pada gusi.
HRMS os rewel, selalu merasa kehausan, hanya mau minum
air putih dan tidak mau minum susu. Ke UGD os tampak
composmentis, BAB cair > 3 x hingga sampai di UGD dan
demam tinggi >38 C.
Os sudah berobat ke klinik terdekat tetapi tidak ada
perubahan.
RPD :
Os belum pernah mengalami hal yang seperti ini sebelumnya
Riwayat sakit diare
Riwayat atopik disangkal
Riwayat kejang demam disangkal
RPK :
Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa
Keluarga tidak ada yang menderita sakit diare atau mencret
Riwayat penyakit atopik, kejang, hipertensi dan DM di
keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan :
Riwayat meminum obat rutin OAT disangkal
Riwayat meminum obat rutin OAE disangkal
Riwayat Alergi :
Os tidak ada alergi makanan, obat, cuaca, dan debu
Riwayat Kehamilan :
Ibu os rutin ANC di bidan, selama hamil tidak pernah
sakit/terkena infeksi, rutin mengkonsumsi vitamin dan
sayuran
Riwayat Kelahiran :
An. Lahir secara normal Usia
Langsung menangis, tidak ada biru, dan tidak ada komplikasi
lain
6
BB lahir = 3500 gram
PB lahir = 50 cm
LK = ot os lupa
Pola Makan :
Os diberikan ASI ekslusif hanya sampai usia 4 bulan setelah
itu di berikan ASI dan susu formula.
Diberi makanan tambahan ( bubur pisang, nasi tim) pada
umur 6 bulan
Saat ini OS tidak nafsu makan, makan sedikit, tidak mau
minum susu hanya mau minum air putih.
Kesan : Os tidak diberikan ASI Ekslusif
Riwayat Perkembangan :
Perkembangan Sosial : bisa makan biskuit sendiri Motorik halus : menggaruk manik-manik Perkembangan Bahasa : meniru bunyi kata-kata, dan
menoleh ke arah suara Motorik kasar : duduk tanpa pegangan
KESAN : Perkembangan sesuai usia
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi Hepatitis B : 3x
Imunisasi Polio : 4x
Imunisasi BCG : 1x
7
Imunisasi DPT : 3x
Imunisasi Campak : -
KESAN : Imunisasi sesuai usia
Riwayat Psikososial :
Os tinggal dirumah bersama kedua orang tua
berseserta nenek. Lingkungan sekitar tempat tinggal
tidak terlalu bersih. Sumber air bersih tersedia,
mempunyai jamban keluarga, untuk keseharian
meminum menggunakan air galon. Orang tua os
bekerja sebagai IRT, anaknya jarang dititipkan ke
tetangga.
2.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda Vital :
Suhu : 38oC suhu Axilla
Nadi : 140x/menit
Pernapasan : 25x/mnt
TD : tidak diukur
Status Antropometri :
BB Sebelumnya : 7,2 kg
BB sekarang : 7 kg
TB : 70 cm
LK : 44 cm
BB/U = 7/7,9 X 100 % = 88% Gizi Baik
TB/U = 70/71 X 100 % = 98% Normal
BB/TB = 7/7,8 X 100 % = 89% Gizi
kurang
Kesan : Gizi kurang
Status Generalis :
Kepala : Normochepal, Ubun-ubun belum
8
tertutup, Rambut Hitam, Tidak mudah dicabut.
Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)
Mata : Mata cekung (+/+), Konjungtiva
Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks
Cahaya (+/+), Edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, Epitaksis ( -/-),
Penafasan cuping hidung (-/-), secret (+/+)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, Perdarahan gusi
(-)
Leher : KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok: Faring hiperemis, Tonsil (T1/T1)
hiperemis
Paru-Paru
Inspeksi : Terlihat pergerakan dinding thorax
yang simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax
yang tertinggal, vocal fremitus
simetris
Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang
paru
Auskultasi : vesikuler (-/-), wheezing (-/-),
ronkhi (+/+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung, tampak
kembung
Auskultasi : BU meningkat
9
Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor elastis
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang
abdomen
Ekstremitas atas
Akral : hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : <2 detik
Kelenjar inguinal : Tidak ada pembesaran
KGB
Genitalia : dalam batas normal
Anus : tampak kemerahan
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Jenis 4-06-2015 Nilai normal
Hb 12,4 12,8-16,8 g/dl
Leukosit 25,82 4,5-13 rb
Trombosit 382 154-442 rb
Hematokrit 36 35-47 %
Na darahK darah
Klorida darah
1343,8102
135-147 mEq/L3,6-5,8 mEq/L94-111 mEq/L
2.5 Resume
Anak laki laki usia 8 bulan datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu,
awalnya berampas tapi sekarang hanya berbentuk cairan berwana kuning berbau asam.
10
Batuk berdahak, pilek dan deman sejak 1 minggu SMRS. Dahak sulit dikeluarkan
demam turun juka di berikan obat antidemam. Anak rewel, terlihat kehausan dan nafsu
makan menurun.
PF : mata cekung (+/+), sekret pada hidung (+), bibir kering (+) turgor kulit elastis
(baik) dan anus kemerahan disertai lecet.
Pem. Lab : leukosit meningkat
Na darah turun
2.6 Assesment :
Diare akut
Bronchitis akut
Dehidrasi ringan sedang
Febris hari ke 5
Intake berkurang
2.7 Diagnosa :
Diagnosa Klinis : Diare akut dehidrasi ringan sedang
Diagnosa Gizi : Gizi kurang
Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia
Diagnosa Tumbang : Perkembangan sesuai usia
2.8 Penatalaksanaan
Oralit 525cc dalam 3 jam pertama
IVFD RL (Bila menolak Per-oral) 70ml/kgBB (x 7 kg) dalam 5 jam = 490 ml =
98 tpm mikro
Zinc 1x20 mg selama 10 hari
Nutrisi MPA (Makanan pendamping ASI), buah-buahan terutama pisang.
Edukasi Promotif/ preventif 1. ASI tetap diberikan, 2. Cuci tangan sebelum
memberi bayi makan, 3. kebersihan lingkungan, BAB di jamban, 4. Penyediaan air
minum yg bersih, 5. Masak makanan hingga matang.
Antibiotik gentamicyn 2x20mg
Cefotaksim 3x125mg
Ambroxol syr 15mg/ 5 ml (1,2-1,6 mg/kgBB/hr) x 7 kg = 8,4 – 11,2 mg/ hari =
3x1 cth
11
Paracetamol syr 125 mg/5 ml (10-15 mg/kgBB/dosis) x 7 kg = 70 mg – 105 mg/
kali = 3x3/4 cth
Probiotik 2x1/2 sach
12
ANALISIS MASALAH
Pada pasien ini didiagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan sedang karena :
1. Keluhan utama pasien yaitu mencret ±2 hari SMRS, dengan riwayat penyakit
sekarangnya adalah :
±5 hari SMRS os mengeluh demam. Demam naik turun, awalnya tidak terlalu
tinggi, tetapi menjelang hari ke-3 suhunya mencapai 38,5°C. demam turun saat
diberikan obat, kemudian setelah beberapa saat demam naik kembali. Sejak
semalam jam 23.00 WIB demam menjadi sangat tinggi, dengan suhu > 38,5°C.
kejang (-) Selain itu Os juga batuk berdahak, dahakmya sulit untuk di keluarkan
dan pilek tapi tidak sesak.
±2 hari SMRS os mengeluh mencret, dengan frekuensi BAB >3x/hari,
konsistensinya encer, ampas (+), busa dan darah (-), lendir (-), warna
kuning, bau asem (+), volume BAB tidak dapat ditentukan. Nafsu makan
menurun, tidak terdapat nyeri menelan, tidak ada mimisan atau perdarahan
pada gusi.
HRMS os rewel, selalu merasa kehausan, hanya mau minum air putih dan tidak
mau minum susu. Ke UGD os tampak composmentis, BAB cair > 3 x hingga
sampai di UGD dan demam tinggi >38 C.
Os sudah berobat ke klinik terdekat tetapi tidak ada perubahan.
Keluhan tersebut mengarahkan terhadap diagnosis diare, karena dari
pengertian diare sendiri adalah buang air besar lebih tiga kali sehari dengan
konsistensi lembek atau cair. Sedangkan American Academy of Pediatrics
(AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi
dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda
seperti mual, muntah, demam, atau sakit perut yang berlangsung selama 3-7
hari. WHO/UNICEF mendefinisikan diare akut sebagai kejadian akut dari
diare yang biasanya berlangsung selama 3-7 hari tetapi dapat pula
berlangsung sampai 14 hari. Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3
kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung dari 1
minggu.Riskesdas 2007: diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi
dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun.
13
2. Diagnosis dehidrasi ringan sedang karena pada anamnesis terdapat keluhan :
Pada HRMS os rewel, selalu merada kehausan hanya mau minum air outih
tidak mau minum susu dan saat di bawa ke UGD composmentis, BAB cair >
3 x hingga sampai di UGD
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien composmentis, tanda-
tanda vital didapatkan frekuensi nadi meningkat, pada kepala terdapat
tanda ubun-ubun cekung, mata cekung dextra dan sinistra, pada mulut
mukosa bibir tampak kering, pada abdomen saat auskultasi bising usus
meningkat, dan saat palpasi turgor kulit elastis pada abdomen dan pada
pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat pada ekstremitas
superior dan inferior dextra maupun sinistra dengan RCT <2 detik.
Hal ini sesuai dengan tanda-tanda dehidrasi berat, atau pada tabel dibawah ini
ditunjukan pada poin C, yaitu :
Penilaian A B C
Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah, rewel*Lesu, tidak
sadar
Mata Normal CekungSangat
cekung
Air mata Ada Tidak ada Tidak ada
Mulut, lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum seperti biasa*Haus, ingin minum
banyak
*Malas
minum, tidak
bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat *Kembali lambat*Kembali
sangat lambat
Hasil pemeriksaan Tanpa dehidrasi
Dehidrasi ringan-
sedang
Bila ada 1 tanda *
Ditambah 1 atau lebih
tanda lain
Dehidrasi
berat
Bila ada 1
tanda *
Ditambah 1
atau lebih
tanda lain
Terapi Rencana Terapi A Rencana Terapi BRencana
Terapi C
14
Dengan demikian, maka diagnosis diare tanpa dehidrasi (poin A) dan diare dengan
dehidrasi berat dapat dieliminasi karena berdasarkan gejala dan tanda pada kasus
lebih menunjang terhadap diare dengan dehidrasi ringan sedang (poin B)
3. Pasien diberikan terapi :
Cairan, yaitu :
Kebutuhan Cairan: BB: 7 kg, usia 8 bulan
Terapi oralit 3 jam pertama 75ml/kgBB/3jam (75 x 7) = 525 cc
Kemudian dilihat keadaan umu pasien jika membaik dan dehidrasi teratasi
dilanjutkan dengan terapi maintenance. Pemberian di ulang sampai 3x. jika anak
tidak mau minum oralit atau muntah terus menerus maka diberikan IVRL:
RL 98 tpm selama 5jam (70ml/kgBB/5jam (75 x 7)x60 : (60 x 5) = 98 tpm
lanjutkan maintenance 10 tpm (10kg pertama = 100ml/24jam (700x60):
(21x60)= 33 tpm
Terapi Oral :
- Probiotik 1 x 1/2
- Zink syrup 10 mg / 5 ml (dosis: 20 mg/hari)
- Gentamicyn 2x20mg
- Cefotaxim 3x125mg
- Paracetamol syp 3x3/4 cth
- Ambroxol syp 3x1 cth
lar tatalaksana diare menurut WHO, dimana terdapat 5 pilar, yaitu :
Rehidrasi oral/parenteral
Dukungan nutrisi
Antibiotik atas indikasi
Terapi suportif : Zinc
Edukasi orangtua
Selain itu, untuk terapi oral yaitu pemberian zinc dengan probiotik sudah sesuai
karena untuk zinc sendiri sudah termasuk ke dalam 5 pilar menurut WHO, untuk
15
probiotik sendiri dapat memberikan manfaat lebih besar untuk kasus diare, karena
probiotik adalah bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada
host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran
cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik
melalui reseptor dalam sel epitel usus, dan tidak menyediakan tempat pada epitel
mukosa usus untuk diduduki oleh bakteri patogen. Mekanisme kerja dari probiotik
diantaranya :
Perubahan lingkungan mikro lumen usus
Produksi bahan antimikroba
Kompetisi nutrient
Mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit dan efek tropik pada mukosa
usus
Imunomodulasi
16
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Definisi diare adalah buang air besar lebih tiga kali sehari dengan konsistensi
lembek atau cair. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan
diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat
disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam, atau sakit perut yang
berlangsung selama 3-7 hari. WHO/UNICEF mendefinisikan diare akut sebagai
kejadian akut dari diare yang biasanya berlangsung selama 3-7 hari tetapi dapat pula
berlangsung sampai 14 hari. Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam
24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung dari 1 minggu.Riskesdas 2007: diare
merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2% pada anak usia 1-4 tahun.
3.2 Epidemiologi
Diare merupakan salah satu penyebab angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi pada anak dibawah umur lima tahun di seluruh dunia, yaitu mencapai 1 milyar
kesakitan dan 3 juta kematian per tahun.
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Negara berkembang
termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan
tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun. Di dunia terdapat 6 juta anak
meninggal tiap tahunnya karena diare dan sebagian besar kejadian tersebut terjadi di
Negara berkembang. Dari 17% kematian anak di Indonesia, dari hasil Riskesdas 2007
didapatkan bahwa diare masih merupakan penyebab kematian bayi terbanyak untuk
golongan 1-4 tahun yaitu 25,2% dibanding pneumonia 15,5%.
3.3 Etiologi
Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis
mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi. Penyebab infeksi
utama timbulnya adalah golongan virus, bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare
akut oleh karena infeksi non inflammatory dan inflammatory. Enteropatogen
menyebabkan non inflammatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri,
destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan oleh bakteri
sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi usus
secara langsung atau memproduksi sitotoksin.
17
Beberapa mikroorganisme penyebab diare akut yang dapat menyebabkan diare pada