Bir Obstetrisyenin Yapmaması Gerekenler

BİR OBSTETRİSYENİN

YAPMAMASI

GEREKENLER

PROF. DR. SEMİH ÖZEREN

KONUSMA KONUSU

NEREDEN ESİNLENİLDİ?

• 5 Things Ob/Gyns Shouldn't Do

• The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) released a list this month of 5 procedures that ob/gyns should question. The list is part of the American Board of Internal Medicine Foundation's Choosing Wisely® campaign, an initiative launched in 2012 that is meant to encourage physicians to question the benefit of some commonly used tests and procedures.

• To help ob/gyns understand the recommendations and how they apply to clinical practice, Medscape asked guidelines coauthor and SMFM President Vincenzo Berghella, MD, to discuss them in more detail. Dr. Berghella is Professor of Obstetrics and Gynecology and Director of Maternal-Fetal Medicine at Jefferson Medical College and Director of the Maternal-Fetal Medicine Fellowship Program at Thomas Jefferson University.

Sezaryen

• CS nedeni elektif ise açıkça belirtilmeli

• 39. haftadan sonra yapılmalı, aksi halde yeni doğan

morbiditesinde anlamlı artış oluyor.

• İnandırıcı olmayan, kolayca çürüyebilecek

endikasyonlardan kaçınılmalı.

serklaj

• İkiz gebeliklerde serviks kısa olasa bile serklajdan

kaçınılmalıdır.

• Gerekçe: Bu olgularda preterm doğum riski fazladır

ancak meta analizler serklajın etkisiz olduğunu, hatta

bizzat preterm doğuma yol açtığını göstermiştir.

• Bu olgularda progesteron tedavisi düşünülmelidir.

Rutin testler

• CBC, TİT, TSH, İK, seroloji

• GDM taraması

• Fazlası zarar !!!!

Noninvasive Prenatal Testler

(cffDNA)

• Düşük riskli hastalarda kullanılmamalıdır.

• İleri anne yaşı, + tarama, birden fazla belirteç varlığı,

translokasyon taşıyıcılığı halinde kullanılmalıdır.

• Olumsuz sonuç AS veya CVS ile konfirme edilmelidir.

• Bu testin sınırları çok genişleyecektir.

Tarama Testleri

• NT standartlara uygun ölçülebiliniyorsa kombine test

• Aksi halde dörtlü test

• Kaliteli laboratuarda yapılmalı.

• Akabinde üçlü, dörtlü test istenmemelidir.

• USG de deneyim yoksa 2. trimesterde Mom’lu AFP

istenmelidir.

• Hasta baskısına boyun eğmemelidir, mediko legal sorun

çıkabilir.

USG

• Vezir vs rezil.

• Yanlış /fazladan tanı koydurur.

• Bir sürü anomaliyi atlar.

• Sınırları belirlenerek, hastayı bilgilendirirek

uygulanmalıdır.

• Mortalite ve morbiditeye anlamlı katkı sağlamadığına

dair yayınlar vardır ????

IUGR taraması

• Çok dikkatle, tecrübeli hekimlerce yapılmalıdır.

• FW %10’un altındaysa maternal/fetal Doppler

yapılmalıdır.

• Interobserver varyasyon fazladır.

• SGA vs IUGR ayırımı önemlidir.

• Yanlış tanı iyatrojenik prematüriteye yol açar.

EDİNSEL TROMBOFİLİ ARAŞTIRMASI

• Gebelik kaybı , IUGR, preeklampsi ve dekolman

öyküsü olan hastalarda edinsel trombofiliaraştırması

yapılmamalıdır.

• Gerekçe: Kanıt yoktur.

• Böyle hastalarda APS taranmalıdır.

RPL

• Bir gebelik kaybından sonra başarılı gebelik oranının %75’den fazla olacağı unutulmamalıdır.

• Cappens ve arkadaşları

1 kayıptan sonra %77

Faktör 5 Leiden ve protrombin 20210A taşıyıcılarında %76

Oranında başarılı gebelik saptamışlardır.

Coppens M, van Mourik JA, Eckmann CM, BuÅN ller HR, Middeldorp S. Current practice of testing for hereditary thrombophilia in theNetherlands. J Thromb Haemost 2007; 5: 1979–8.

• Bu ve benzeri çalışmalardan sonra tekrarlayan gebelik kaybı olup antenatal danışma ve psikolojik destek verilen kadınlarda %86 oranında başarılı gebelik olacağı farkedilmiştir.

Stray-Pedersen B, Stray-Pedersen S. Etiologic factors and subsequent reproductive performance in 195 couples with a prior history of habitual

abortion. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 140–6.

HASTANIN YAKINMASI

?

TANI

TEDAVİ

SONU

Ç

SONRAKİ BASAMAK

1. Tedavi hedeflerini belirle

2. Tedavi (ilaç) seçimini yap

3. Tedavinin hastaya uygunluğunu

belirle

1. Reçete yaz

2. Hastayı bilgilendir

3. Sonraki randevu zamanını belirle

{

{

{ 1. Hastayı izle

2. Değerlendir

KARA

R { Bir sonraki basamağı belirle

Tedaviyi

sonlandır/değiştir/sürdür

1. Basamak: Hastanın sorununu sapta

2. Basamak : Terapötik hedefleri belirle

3. Basamak : Hastaya-özel tedavi (p-treatment)’nin

uygunluğunu sorgula

4. Basamak : Tedaviye başla

5. Basamak : Hastaya gerekli bilgi ve uyarıları ver

6. Basamak : Tedaviyi izle (bitir)

Akılcı ilaç kullanımı (WHO Guide to Good Prescribing)

Etkinlik

Güvenlilik

Uygunluk

Maliyet

Reçeteleme

Avrupa’da

LMWH Endikasyonları

• Derin ven trombozu tedavisi

• Derin ven trombozu profilaksisi

• Akut koroner sendrom

• Hemodiyaliz

• Obstetrics (off-label use)*

YAN ETKİLERİ

• Kanama (%1-10)

• Major kanama (%0.5)Retroperitoneal, intrakranial kanama bildirilmiştir.

• Enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar

(hematom ve/veya ekimoz),

• Reversible thrombocytopenia

• Allerjik reaksiyonlar

• Baş ağrısı

• KC enzimlerinde reversible yükselme

• Hyperkalaemia

• Osteoporoz ?

acog

• Heparin compounds are the preferred anticoagulants in pregnancy.

• To minimize postpartum bleeding complications, a reasonable strategy is to resume anticoagulation therapy no sooner than 4 to 6 hours after vaginal delivery, or 6 to 12 hours after cesarean delivery.

• Warfarin, low molecular weight heparin (LMWH), and unfractionated heparin are compatible with breast-feeding because they do not accumulate in breast milk and do not lead to anticoagulation in the infant.

• Level C ACOG recommendations (based primarily on consensus and expert opinion) include the following:

• Women with a history of thrombosis who have not been thoroughly evaluated for possible underlying causes should receive testing for antiphospholipid antibodies, as well as for inherited thrombophilias.

• For women with acute thromboembolism during the current pregnancy, or for those at high risk for VTE, including women with mechanical heart valves, therapeutic anticoagulation is recommended.

• For women in whom restarting anticoagulation is planned after delivery, pneumatic compression devices should be left in place until the woman is ambulatory and anticoagulation therapy is resumed.

• In the last month of pregnancy, or sooner if delivery appears imminent, women receiving either therapeutic or prophylactic anticoagulation may be converted from LMWH to unfractionated heparin, which has a shorter half-life.

• Neuraxial blockade should be withheld for 10 to 12 hours after the last prophylactic dose of LMWH, or 24 hours after the last therapeutic dose of LMWH.

• For all women not already receiving thromboprophylaxis, placement of pneumatic compression devices before cesarean delivery is recommended. However, an emergency cesarean delivery should not be delayed for the placement of compression devices.

ACOG (2011)

• All women undergoing cesarean delivery should undergo

thromboembolism prophylaxis at the time of delivery,

according to an ACOG Practice Bulletin published in the

September 2011 issue of Obstetrics & Gynecology

RCOG Önerİleri

Durdurulan PRT

Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve

HR, Hamulyak K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M, Papatsonis

DN, BuÅN ller HR, van der Veen F, Middeldorp S. Aspirin plus heparin

or aspirin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl JMed

2010; 362: 1586–96.

MULTICENTER RKT

Clark P, Walker ID, Langhorne P, Crichton L, Thomson A,Greaves

M, Whyte S, Greer IA. SPIN: the Scottish Pregnancy Intervention

Study: a multicentre randomised controlled trial of low molecular

weight heparin and low dose aspirin in women with recurrent miscarriage.

Blood 2010; 115: 4162–7.

Cohrane 1 Published Online: 20 APR 2005

Intervention Review

Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or

lupus anticoagulant

Authors' conclusions

Combined unfractionated heparin and aspirin may reduce pregnancy loss by 54%.

Large, randomised controlled trials with adequate allocation concealment are needed

to explore potential differences between unfractionated heparin and LMWH.

Cohrane 2 Published Online: 17 AUG 2013

Intervention Review

Heparin for assisted reproduction

Authors' conclusions The results of this Cochrane review of three randomised controlled trials with a total of 386 women

suggested that peri-implantation LMWH in assisted reproduction treatment (ART) cycles may

improve the live birth rate in women undergoing assisted reproduction. However, these results were

dependent on small low quality studies with substantial heterogeneity, and were sensitive to the

choice of statistical model. There were side effects reported with use of heparin, including bruising

and bleeding, and no reliable data on long-term effects. The results do not justify this use of heparin

outside well-conducted research trials.

These findings need to be further investigated with well-designed, adequately powered, double-

blind, randomised, placebo-controlled, multicentre trials. Further investigations could also focus on

the effects of the local (uterine) and not systemic application of heparin during ART.

Cohrane 3 Published Online: 24 JUL 2013

• 14 çalışma analiz edilmiş.

• Yazarların görüşü

• Plasental yetmezliğe sekonder olarak gelişen gebelik

komplikasyonları için riskli kabul edilen kadınlara verilen

heparin tedavisi perinatal mortalite, preterm doğum ve

DDA lı bebek oranlarında anlamlaı azalma sağlamış.

• Bu görüşü desteklemek için RKT lara gereksinim vardır.

ProgestogenLER

• Komplike olmayan ikiz gebelikte erken doğum

profilaksisi için yarar gösteren kanıt yoktur.

• Tartışmalı bir konudur.

• Kanımca uygulanması hata değildir.

• Tekil gebeliklerde kısa serviks halinde IM veya vaginal

progesteronun yararlı olduğuna dair güçlü kanıtlar vardır.

• Abortus imminenste hiç bir yararı yoktur.

Polifarmasi

• Ca

• Mg

• Balık yağı

• vs,vs

Sonuç

• İyi hekimlik

• Kanıta dayalı tıp

Sabır ve dikkatiniz için teşekkür ederim.

Prof. Dr. Semih ÖZEREN