Bilinci kapali çocuğa yaklaşim(daha fazlası için )

BİLİNCİ KAPALI ÇOCUĞA YAKLAŞIMDr. Emine Zengin

Bilinçlilik

Bilinç; uyanıklık hali, kendinden ve çevresinden haberdar olma durumudur.

Normal bilinç sağlıklı bir beyin ve beyin sapı gerektirir.

Bozulması genel anlamı ile serebral yetersizliğin belirtisidir.

Bilincin 2 komponenti; 1-uyanıklık 2-çevreyi tanıma yeteneğidir.

Bilinç azalması evreleri

Letarji: uyanıklık durumunda azalma, bırakılınca uyur.

Stupor: hasta uyur ama ağrılı uyaranlara cevap verir.

Koma: hasta ağrılı uyarana cevap veremez.

Glasgow koma skalasıskor <1 yaş >1 yaş

Göz açma 4 Spontan Spontan

3 Bağırmayla Seslenmeyle

2 Ağrılı uyarıya Ağrılı uyarana

1 cevapsız cevapsız

Motor cevap 6 Normal hareket Komutlara uyar

5 Ağrıyı lokalize eder Ağrıyı lokalize eder

4 Ağrıya flexiyon cevabı Flexiyon cevabı

3 Dekortike cevap Dekortike c

2 Deserebre cevap Deserebre c

1 cevapsız Cevapsız

0-23 ay 2-5 yaş >5 yaş

Sözel cevap 5 Gülümseme, uygun ağlama Uygun yerinde cevaplar Oryante

4 Teselli edilebilir ağlama Uygunsuz kelimeler Karışık cevaplar

3 İrritabl, teselli edilemez Ağlama, bağırma Uygunsuz kelimeler

2 Hırıltı, ajitasyon Hırıltılı sesler Anlaşılmaz sesler

1 sessiz sessiz sessiz

komalı hastanın acil değerlendirilmesi. Hava yolu Solunum Dolaşım

Hastada intrakranial basınç artışı var mı?

Hastada intrakranial basınç artışı var mı?

İntrakranial basınç artışı 2 mekanizma ile beyin hasarına neden olur:

1- serebral perfüzyon basıncını düşürerek serebral iskemi yapar. (hipertansif ensefalopati- nöbet)

CPP=MAP-İCP

2- eğer önbeyin ve posterior fossada basınç farkından bir (unkal herniasyon) veya temporal loplar (diencephalik, ortabeyin/üst pontin herniayon sendromu) tentoriumdan herniye olabilir.

Yine,spinal kanal ve posterior fossa arasında basınç farkı varsa; beyin foramen fossadan herniye olur. Vaskuler distorsiyona bağlı olarak sekonder hemoraji ve iskemi artar.

Santral venöz basınç ↑ Kafa içi basınç ↑ Serebral ödem

Serebral kan volumu ↑Serebral vazodilatasyon

Ekstraselüler pH↓ Yer kaplayan kitle BOS dolaşım tıkanıklığı

PCO2 de ↑artış Santral perfüzyon basıncında ↓ Beyin şifti Sistemik kan basıncı ↓PO2 de ↓ ↓ Santral perf basınc ciddi ↓ ↓ otoregülasyon Beyin hasarı Kan-beyin bariyeri bozulma

Beyin kan akımı ↓

Beyin hipoksisi

İCP artışı bulgu ve belirtileri

Baş ağrısı Kusma Papil ödemi Çift görme Fontanel bombeliği Kafada üfürüm Kafa çevresine artma Batan güneş görünümü

Bulanık görme Hipertansiyon Bradikardi Solunumda düzensizlik Bilinç değişiklikleri Görme alanı defekti

İntrakranial basınç artışının tedavisi

Hava yolu açılır ventile edilir. Orta derecede hiperventilasyon yapılır (PCO2< 40). Iv mannitol 0,5-1 gr/kg verilir. İdrar sondası takılır. Hasta morfin, midazolamla sedatize edilir. Ateş kontrolu için OG ile parasetamol 10-15 mg/kg

verilir.

Yoğun bakıma alınacak hastalar

Havayolunun devamında zorluk Stabil olmayan vital bulguları olan hasta İrreguler solunum hipoksi Hiperkarbi Glaskow koma skoru≤ 13

Hasta başvurusunda glaskow koma skoru değişik olabilir. Örneğin febril konvulzyon sonrası postkonvulzif dönemde skor düşükken kranial travmada 4 saate kadar skor normal olabilir.

Fizik muayene

Tüm vital bulgular değerlendirilir ve düzenli aralıklarla izlenir.

Rektal ısı yüksek ise; daha çok serebral olaylar, enfeksiyon

Rektal ısı 36 oC'den düşük ise; barbitürat zehirlenmesi öncelikle akla gelmeli...

Mastoid üzerinde hematom(Battle sign), gözlük şeklinde hematom, rinore, otore mevcutsa; kafa travması (özellikle de kafa kaide kırığı) araştırılmalı...

Nefeste koku varsa: Meyve kokusu …..ketoasidoz Fetor hepatikus ….. Hepatik koma İdrar kokusu ……. Üremik ensefalopati düşünülmeli...

Fizik muayene-2

Fontanel muayenesi: Fontanel bombe ise; beyin ödemi, menenjit veya intrakranyal kanamaya bağlı KİBAS'ı gösterebilir.

Ense sertliği; Menenjit, subaraknoidal kanama veya travmayı akla getirmeli...

Nörolojik muayenede ayrıca ağrıya yanıt, Derin tendon refleksleri (DTR), patolojik refleksler, lateralizasyon bulguları araştırılır.

Solunum muayenesi

Normalde solunum beyin sapı ve ön beyin tarafından düzenlenir.

Cheyne-Stokes Solunumu:

Peryodik olarak "hiperventilasyon, giderek azalan solunum derinliği ve sayısı, ardından apne" şeklindedir.

Üst beyin sapı, talamus ve bilateral hemisferik lezyonlarda ortaya çıkar.

Ayrıca konjestif kalp yetmezliği, metabolik anormallikler gibi nörolojik olmayan patolojilerde de ortaya çıkabilir.

Yeni başlamış temporal lob herniasyonuna da işaret edebilir. 

Santral Nörojenik Hiperventilasyon:

Düzgün, hızlı, derin ve sürekli aynı şekilde devam eden solunum şeklidir.

Üst beyin lezyonlarında görülür. Pons lezyonlarında da görülür.

Asidoz ve hipoksideki hiperventilasyondan farkı; ilk 24 saatte bakılan pO2'nin 70 mmHg üstünde olmasıdır.

Apneli Solunum:

Uzun bir inspirasyon, ardından apne şeklindedir. 2-3 saniye ile inspirasyon ve ekspirasyon krampları birbirini izler.

Alt pons lezyonlarında görülür. Prognoz için kötü bir işarettir. Pons kanama ve enfarktüslerinde spesifik

olarak bildirilmiştir. Ayrıca hipoglisemik komada, herniasyon ve menenjit seyrinde de görülebilir.

Ataksik (Biot) Solunum:

Düzensiz, yüzeyel, derinliği ve hızı düzensiz bir solunum tipidir.

Medulla lezyonlarında görülür. Ayrıca akut posterior fossa lezyonlarında da görülebilir.

En kötü ve prognoz için en umutsuz durumdur.

Hiperventilasyon:

Hipokside, metabolik ve respiratuvar asidozda görülür. Örneğin; diabetik ketoasidoz, üremi, pulmoner konjesyon, zehirlenmeler(Salisilat, etanol zehirlenmesi ...), sıvı-elektrolit anormallikleri...

Pupillerin muayenesi

Pupilla cevabı: afferent sinir 2. kranyal sinir, efferent sinir 3. kranyal sinir. 3. kranyal sinirle gelen parasempatik yollar ve üst servikal

sempatik gangliondan gelen perikarotid sempatik pleksus arasında bir refleks arkusu ile düzenlenmiştir.

Parasempatik uyaranlar miyozis, Sempatik uyaranlar midriyazis yaparlar. Koma sürecinde pupilla reaksiyonlarının bozulması sık görülen bir

durumdur ve lezyonun beyin sapında inişine ait bilgiler verebilir. Pupilla muayenesinde; pupillaların şekilleri, eşit olup olmadıkları,

ışığa yanıtları incelenir: Retinal ya da optik sinir hasarları afferent pupil defekti olsa bile

anizokoriye neden olmaz.

Eşit ve ışığa yanıt veren pupiller; üst beyin sapının ve kranyal sinirlerin sağlam olduğunun delilidir.

Normal büyüklükte, fikse; mezensefalon lezyonunda, tektal veya pretektal olaylarda...

Tek taraflı midriatik pupil; hızla yayılan ipsilateral bir lezyona işaret eder. Örneğin; Subdural hematom... ayrıca epileptik nöbetler sırasında ve postiktal dönemde de görülebilir. Bunların dışında antikolinerjik ilaç alımına da bağlı olabilir.

Tek taraflı midriatik, fiks pupil;

Hızla yayılan ipsilateral lezyon (subdural hemoraji, tümör...)

Tentoryal herniasyon N oculomotorius nukleusunda lezyon Antikolinerjik göz damlası öyküsü ? Konvülsiyon sırasında veya sonrasında

Çift taraflı midriatik, fiks pupil;

Üst beyin sapı ve mezensefalonda (pretektal) lezyonlarda görülebilir. Tektal bölge tutulmuşsa pupillada spazmodik titremelerle daralıp genişleme olabilir (Hippus). Pretektal zararlanmada hiç reaksiyon alınmaz, yani fikstir.

Göz hareketlerinde bozukluk yoksa yani "taş bebek fenomeni" müspet ise;

Anoksik, iskemik olaylar (Bu durum, özellikle beynin hipokside kaldığının en uygun delilidir)

Kafa travmaları Optik sinir lezyonu Hipotermi Barbitürat zehirlenmesi (Geç bulgu, hipoksiye sekonder) Konvülsiyon sırasında veya sonrasında Antikolinerjik alınımına ( atropin gibi...); ancak her zaman fikse

değildir. Çok ağır zehirlenmelerde fikse olur. İrreversibl beyin hasarı (şok, massif hemoraji, ensefalitıs ...)

ileri derecede miyotik, az reaktif pupil;

Pons lezyonuna işaret eder.

İleri derecede miyotik, fiks pupil;

Pons Lezyonu Metabolik anormallikler ve hastalıklar Opyat türevi zehirlenmeleri Barbitürat zehirlenmesi (erken dönemde, fikse

olmayabilir) Organik fosfor zehirlenmesi Karbamat zehirlenmesi

Miyotik ve reaktif pupil;

Metabolik anormallikler ve hastalıklar Medüller lezyonlar (ilk başlarda pupil 3-5 mm yani

normal boyuttadır, ayrıca reaktif de olabilir.)

Tek taraflı miyozis + anhidrosis varsa= ipsilateral hipotalamik lezyon akla gelmeli...

Midriazis ile birlikte eksternal oftalmopleji varsa; KİBAS akla gelmelidir. Bu olaya düzensiz solunum ve bradikardi de eklenirse bu "tamamlanmış KİBAS" tablosudur.

Deserebre bir çocukta normal göz hareketleri, normal pupilla reaksiyonları mevcutsa; olayın daha çok toksik-metabolik bir olay olabileceğini düşündürmeli.

Ayrıca siliospinal reflekse de bakmak gereklidir. Normalde boyun derisi çimdiklenirse her iki pupil dilate olur. Bu refleks kaybolmuşsa üst servikal ve diensefalik lezyonlar akla gelmelidir.

Kornea refleksi

Kornea, N. Trigeminus ve N. Facialis tarafından innerve edilir.

Bir pamuk parçasıyla korneaya dokunulduğunda gözün aniden kapanması normal bir cevaptır.

Bu cevap yoksa "pons lezyonu" akla gelmelidir. Ayrıca ağır barbitürat zehirlenmelerinde de

kornea refleksi kaybolabilir. Bu refleksi muayene ederken dikkat edilecek

önemli bir nokta kirpiklere dokunulmaması gereğidir.

Göz hareketlerinin muayenesi

Ekstraoküler kaslar 3., 4. ve 6. kranyal sinirler tarafından innerve edilirler.

Gözün konjuge hareketleri de aynı kranyal sinirlerin nukleusları ile median longitüdinal fassikulus(MLF)'un ortak çalışması ile gerçekleşir.

Tüm bu santral okulomotor mekanizmalar; vestibüler sistemden ve boyundan gelen proprioseptif sistemin etkisi altındadır. Bu santral okulomotor ve vestibüler mekanizmalar beyin sapı

retiküler sistemi içinde ve çevresinde bulundukları için beyin sapındaki bir lezyona bağlı koma durumunda kesinlikle okulomotor bozukluklar gerçekleşecektir.

Komadaki bir hastada gözlerin kapalı olması alt ponsun intakt olduğunu gösterir

Göz hareketlerinin direkt muayenesi

Gözler aşağı ve içe deviye ise; Genellikle talamik lezyonlarda, ek olarak da mesenfalon lezyonlarında olabilir. Ayrıca KİBAS belirtisidir.

Gözler konjuge lateral devie ise; ipsilateral hemisferik veya kontrlateral beyin sapı lezyonu düşünülmelidir. Yani; Hemisferik lezyonlarda; gözler lezyon tarafına bakar. Beyin sapı lezyonlarında ise; gözler lezyonun aksi tarafına bakar. Lezyonun hemisferik mi, yoksa beyin sapında mı olduğunu

anlamak için de okulosefalik ve okulovestibüler reflekslerin bakabiliriz. Refleksler (+) ise lezyon hemisferde, (-) ise beyin sapındadır.

Veya gözler felçli tarafa bakıyorsa; pons, aksi yöne bakıyorsa hemisferik lezyonu düşündürmelidir.

Gözlerin deviasyonu konjuge değilse; 3. veya 6. kranyal sinir paralizisini.

Oculer bobbing: Gözlerin hızla orta düzlemden aşağıya kayıp, ardından

yavaş yavaş orta düzleme çıkması durumuna denir. Pons ve serebellum lezyonlarında görülür. Ayrıca metabolik olaylarda ve hidrosefalide de görülebilir.

Skew deviasyon: Bir gözün yukarıya, diğerinin ise aşağıya bakıyor

olmasıdır. Pons lezyonuna işaret eder. Genel anlamda beyin sapı lezyonunu gösterir.

Okulosefalik refleks "Taş bebek fenomeni" "doll's eye sign" Çocuğun başının yavaşca sağa veya sola çevrilmesi

sırasında gözlerin aksi yöne kayması durumudur. 2 aylık olana kadar fizyolojik olarak görülür. Test (+) ise beyin sapı sağlam. Metabolik komaların erken dönemlerinde kaybolur ve

hiç yanıt alınmaz. 3. ve 6. kafa çifti paralizilerinde refleks (-)'dir Gözler hiç hareket etmez veya diskonjuge hareket

gösterirlerse; beyin sapı veya MLF'da lezyon olduğunu düşündürür. Diskonjuge hareketlerin varlığı yapısal bir harabiyeti düşündürür.

Servikal travma şüphesi varsa test yapılmamalıdır.

Okulovestibular refleks Doğru sonuç için dış kulak yolu temiz ve kulak zarı

sağlam olmalı.

testin yapılışı; -Sırtüstü yatan hastanın başı 30 derece öne eğik pozisyonda

tutulur. - Dış kulak yoluna 30-50 ml soğuk veya sıcak su sıkılır. -Soğuk su kullanıldığında gözler, soğuk su sıkılan kulak tarafına

hareket eder ve hızlı fazı aksi tarafa yönelik olan nistagmus ortaya çıkar

Okulovestibüler yanıtın olmaması beyin sapı lezyonuna işaret eder.

Hipotermi ve barbitürat zehirlenmesi hariç metabolik veya toksik komalarda bu refleksler (+) sonuç verir.

hipotermide ve barbitürat zehirlenmesinde bu testler (-) yanıt verir.

postur Normal postur: beyin sapı sağlam Hemiparezi: unkal herniasyon Dekortike postur: diensefalik lezyon Deserebre postur: orta beyin/üst pontin lezyonları Flask paralizi: alt pons lezyonları

Plantar refleks normal: beyin sapı cevabı Tek taraflı pramidal cevap: unkal herniasyon Bilateral pramidal cevap: diensefalik lezyon Flask/extansör cevap: alt pons lezyonları

Göz dibi incelemesi

subaraknoid kanama ve intraserebral hematomda

3-4 saat içinde papil stazı gelişebilir. Bazen papil stazının gelişmesi için 12-14 saatlik bir dilim de gerekebilir. Papil stazı varsa bu, hastada KİBAS olduğunun kanıtıdır.

Retinal kanama tespit edilmişse; Bu durum akut ve şiddetli KİBAS ve genellikle de anevrizma

patlaması lehinedir. Ayrıca çocuk hırpalanmalrında da retinal kanama görülebilir.

Metabolik nedenli komada papil stazı genellikle görülmez.

Sistem muayeneleri

Cilt: Döküntü, kanama, travma, nörokutanöz sendrom belirtileri

Saçlı deri: Travma belirtisi Kulaklar ve Burun: Kanlı veya seröz akıntı, orta

kulak iltihabı bulguları Boyun: Eğrilik, sertlik veya duyarlılık Ağız veya vücut kokusu: Metabolik veya toksik

nedenler Batın: Akut batın bulguları, organomegali

Kranial lezyonun yeri-1 Uncal Unilateral dilate fiks pupil Unilateral ptozis oculocephalic/oculovestibular teste minimal deviation Hemiparezi

Diencephalic Işığa küçük/midpoint pupil cevabı Okulosefalik/okulovestibular testte gözlerde tam deviasyon Ağrıya fleksör cevap/ dekortike postur Hipertoni ve/veya hiperefleksi ile extensor plantar cevap Cheyne-Stokes solunumu

Kranial lezyonun yeri-2

Orta beyin/üstpon pons Işığa fikse midpoint pupil, Okulosefalik/okulovestibular testlerde gözlerde minimal deviasyon Ağrıya extensor cevap ve veya deserebre postur Hiperventilasyon

Aşağı pons Midpoint pupil, ışığa fikse okulosefalik/okulovestibular testlere cevap yok Ağrıya cevapsız veya sadece ayaklarda fleksör cevap Flaksisite ile extensor plantar cevap Yüzeyel veya ataksik solunum

Medulla Pupiller dilate ve ışığa fikse Yavaş, irregular veya gasping tarzı solunum Yeterli ve uygun kardiak outputa rağmen solunum arresti

  YAPISAL NEDENLİ KOMA

  TOKSİK-METABOLİK NEDENLİ KOMA

Başlangıç Genellikle akut   Genellikle tedricen

Nörolojik Bulgular Genellikle asimetrik   Genellikle simetrik

Pupiller Yanıtlar Bozulmuş olabilir (genellikle asimetrik yanıt alınır veya yanıtsız olabilir).

  Genellikle korunmuştur. Eğer pupilla yanıtı bozulmuşsa genellikle simetriktir.

Okulosefalik ve okulovestibüler refleksler

Bozulmuş olabilir.   Genellikle korunmuştur.

Ağız veya vücut kokusu Genellikle yoktur.   Olabilir.

Papil Stazı Genellikle olur.   Genellikle yoktur.

Letarji ve koma nedenleri-1

Epilepsi (postiktal, status) Hipoksi-iskemi

Kardiak aritmi ve arrest Konjestif kalp yetm Hipotansiyon (dehidratasyon, kanama..) Boğulayazma

İntrakranial basınç artışı Abse, tümor, ödem Herniasyonlar Hidrosefali İntrakranial kanamalar

Enfeksiyonlar (menenjit, ensefalit)

Letarji ve koma nedenleri-2

Metabolik ve sistemik bozukluklar Hiperglisemi, hipoglisemi, hipernatremi, hiponatremi Adrenal yetmezlik, hipoparatroidizm Hepatik ensefalopati Metabolizma bozuklukları

Prüvat met b. Glukojen depo b. Üre siklus b Mitokondrial enerji b.

Renal bozukluklar (ABY, KBY, dializ, hipertansiyon) Yanık, Total parenteral beslenme

Letarji ve koma nedenleri-3

migren İntoksikasyon Kafa travmaları (epidural-subdural hematom, cerebral

kanama, kontuzyon) Vaskuler nedenler

Hipertansiyon Lupus Vaskulitler A-V malformasyon

Hastanın hastalık özgeçmişi

Epilepsi Febril konvülsiyon Kronik tıbbi sorunları var mı? İlaç alımında

yanlışlık? Metabolik hastalık Hipoksik ensefalopati yapabilecek;

Ağır konjestif kalp yetmezliği Dekompense kronik karaciğer hastalığı

Ağır anemi gibi...

Tekrarlayıcı ensefalopati nedenleri

Epilepsi Hipoglisemi Diabetik ketoasidoz Migren Tekrarlayıcı KİBAS Mitokondrial ensefalopatiler Primer karnitin eksikliği Prüvat met. B. İlaç kullanımı Üre siklus bozuklukları

Komada labaratuvar-1

Glukoz: Hipoglisemi; kc fonk testleribozuk,amonyak ve laktat

artışı; reye sendromu, hepatik ensefalopati

kan-idrar aa; organik asidüriler idrar organik asitleri; yağ asidi oksidasyon defekti

- hiperglisemi; ketoasidoz Na:

Hiponatremi-idrar Na düşük/yüksek--- dehidratasyon hipernatremi

Üre: Yüksek kreatinin yüksekse; dehidratasyon, ABY, KBY kan sayımında hemoliz; hemolitik üremik sendrom

Komada labaratuvar-2

AST: ↑ ve amonyak artmış ise Reye send, hipoksik iskemik ensefalopati

Amonyak: ↑ orotik asid artmışsa; üre siklus defekti idrar organik asitleri; organik asidemi Kan sayımı ve periferik yayma:

Hb anemi↓WBC ↑ enfeksiyonpH ↓ DIC, enfeksiyonorak hücre Sickle cellBuur cell hemolitik üremik sendrom

Komada labaratuvar-3

Kan kültürü: Gayta kültürü: Mikoplazma IgM,G; akc grafisinde infiltrasyon ve öykü uyarsa İdrar toksin analizi: zehirlenme şüphesi varsa CT:

Kontrassız Afebril hasta; kanama, kitle,

hidrosefali (tbc- obsturiktif, menenjit-commun apse ödem fokal düşük dansite- apse, herpes, ADEM anormal bazal ganglion görüntüsü varsa BOS ve kan

laktat artışı, kan gazı; leighs sendromu, HİE

Komada labaratuvar-4

LP: ICP artışının klinik velabaratuvar bulguları olmayan tüm ateşli

çocuklara LP yapılmalıdır. BOS basıncı ↑ ; CT çekilmeli TOMA; WBC artışı menenjit, ensefalit

eritrosit; herpes Glukoz Protein Gram-giemsa boyama Tbc kültür ve boyama Laktat; anormal solunum, göz hareketleri, bazal ganglion

lezyonu varsa kas byopsisi alınmalı (leighs send)

Komada labaratuvar-5 EEG:

Zemin aktivitesi Süpresyon (hipotermi, hipoksi, ödem, bilat epi-subdural kana) Asimeti-lateralizasyon (organik lezyon() Absans veya kompleks parsiyal epilepsi bulguları Temporal lopda peryodik lateralize epileptiform deşarj (HSV) Dejeneratif hastalık düşündüren bulg (SSPE) Beyin ödemi bulguları Elektroserebral tam sessizlik (ileri evre koma) İlaç etkisi Trifazik dalgalar (üremik ve hepatik ensefalopati)

MR: Açıklanamayan ensefalopatilerde çekilir. Frontotemporal

tutulum herpes, talamik tutulum EBV ve Arbo virusları düşündürmeli.

Komaya acil yaklaşım

Önce hastanın hava yolu açılır. Maske ile yüksek akımlı O2 verilir. Kan basıncının ölçülür. Kan basıncı düşük ise SF ve inotropiklerle düzeltilmeli Kan basıncı yüksekse kademeli düşürülmeli Dekstrostik ile glukoz bakılır ve eş zamanlı kan

glukozu gönderilir Glukoz düşük ise iv glukoz 6-8 mg/kg/dk verilmeli

Hastanın bilinci modifiye glaskow koma skalası, beyin fonksiyonları ve herniasyon açısından değerlendirilir

(göz kapağı düşüklüğü, taş bebek fenomeni, nistagmus)

Papil ödemi için fundus muayenesi yapılır (akut ensefalopatide papıl ödemi nadir görülür. Papil

ödemi olmaması İCP artışnı dışlamaz.)

Göz dibi incelemesinde retinal hemoraji, makular yıldız varsa İCP artışı düşünülmeli.

Eğer modifiye glaskow koma skoru <12 veya herniasyon bulgusu varsa

hasta entübe edilip ventilatöre bağlanmalıdır.

Eğer modifiye Glasgow koma skoru 12-14 ise veya entübasyon gerekmiyor ama

progresif unkal veya santral herniasyon bulgusu varsa

0,25 g/kg mannitol hastaya verilir.

Eğer gözlerde tonik deviasyon veya nistagmus var ve status epileptikus düşünülüyorsa

benzodiazepin veya fenitoin verilmeli.

Eğer çocuk ateşli ve <12 ay ise veya >12 ay ve koma skoru>12 ise

lomber ponksiyon yapılmalı.

Bos basıncı ölçülmeli. Eğer yüksekse mannitol verilmelidir.

(BOS basıncı >15 cmH2O veya ponksiyon sonrası glaskow skorunda bozulma veya

beyin sapı tutulumu bulguları olması)

Eğer BOS bulanık gram boyamada gr+ kok varsa

3. kuşak sefalosporinle tedaviye başlanır ama önce deksametazon 0,6mg/kg verilir.

Eğer ateşsiz ise veya ateşli ama bilinç bozukluğu giderek artıyorsa;

LP yapılamazsa da 3. kuşak sefalosporin ve asiklovir başlanıp hasta yoğun bakıma alınır CT veya EEG veya MR ile ileri değerlendirme yapılmalı.