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Les fractures articulaires de l’épaule recou-vrent une grande variété d’entités allant des fractures de l’extrémité supérieure de l’humé-rus aux fractures plus rares de la glène ou de la coracoïde. Une synthèse sur ce sujet de-mande de développer des problématiques très différentes qui vont de la luxation de l’épaule à l’ostéonécrose de la tête humérale en piochant dans chacune des innombrables classifications les éléments clés de descrip-tion. Ces fractures restent un défi chirurgical en raison des difficultés du traitement. Elles le sont également pour le radiologue qui doit donner au chirurgien les éléments indispensa-bles pour décider de l’indication de la chirur-gie et pour évaluer les facteurs pronostiques initiaux de complications. Dans ce cadre, l’imagerie en coupes, en particulier l’examen TomoDensitoMétrique (TDM ou scanner) a maintenant une place de choix.

tyPeS De FraCtureSFraCture De l’extrémité SuPérieure De l’HuméruS (eSH)Ces lésions sont fréquentes chez le sujet

âgé et ostéoporotique. L’objectif du bilan ra-diographique est d’obtenir une description précise des lésions, incluant le nombre de fragments atteints, leur déplacement et l’an-gulation des fragments déplacés. En pratique, la grande majorité des fractures de l’ESH sont peu ou non déplacées et surviennent lors de traumatismes minimes.

La littérature abonde de classifications pour leur description. Plus ces classifications se complexifient pour gagner en précision, moins elles deviennent reproductibles. Les plus utilisées sont celles de Neer, Duparc, Codman, et la classification A.O. (AO/OTA) :

- La classification de Neer présente plu-sieurs variantes. Elle dénombre 4 frag-ments : la diaphyse, la grande tubérosité, la petite tubérosité, la tête humérale. Ne sont comptabilisés dans cette classifica-tion que les fragments présentant un dé-placement de plus d’1 cm ou une angu-lation de plus de 45 degrés.

- La classification de Duparc, plus simple et utilisée par les équipes françaises dis-tingue les fractures articulaires des extra-articulaires (détaillée plus bas).

- La classification A.O. divise les fractures en 3 groupes selon le risque de nécrose de la tête humérale.

Cas particulier de la fracture articulaire

Quelle que soit la classification utilisée, toutes distinguent l’entité particulière qu’est la fracture articulaire. Elle consiste toujours en une atteinte du col anatomique à risque d’ostéonécrose de la tête. Son traitement est complexe et son pronostic toujours incer-tain. Certaines classifications sont particuliè-rement bien adaptées à la description de ce type de lésions, notamment celle de Duparc. Elle distingue 3 groupes de fractures articu-laires (fig. 1) :

- La fracture céphalique pure, extrême-ment rare, consiste en une atteinte isolée du col anatomique. Son équivalent dans la classification de Neer est la fracture à 2 fragments du col anatomique et C1,3 de la classification AO/OTA.

- La fracture céphalo-tubérositaire, la plus fréquente, associe une fracture du col anatomique à une fracture des tubérosi-tés. Elle a pour équivalent les fractures à 3 ou 4 fragments de Neer et certaines fractures C1 ou C2 de l’AO/OTA selon le

Bilan d’imagerie des fractures articulaires de l’épaule

J. Silvera, V. Vuillemin, C. Mutschler, F. Taillieu, P. Halimi

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Cours européen de pathologie chirurgicale du membre supérieur et de la main

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degré de déplacement. Duparc identifie 4 types de ces fractures selon le degré d’impaction et la présence d’une luxa-tion associée.

- La fracture céphalo-métaphysaire ou fracture de l’encoche est secondaire à une luxation traumatique, antérieure ou postérieure. Il existe dans ce cas une ex-tension métaphysaire du trait de fracture ayant comme point de départ l’encoche de Malgaigne. Le trochiter, et parfois même le trochin, peuvent être détachés. Ce type de fracture est à faible risque d’ostéonécrose céphalique.

Quelques éléments sémiologiques intéressants à connaître

Il peut exister sur la radiographie standard ou sur le scanner un niveau liquide/graisse qui témoigne d’une lipo-hémarthrose et qui signe la fracture articulaire.

Dans la fracture céphalo-tubérositaire, l’ap-parition d’un diastasis à la partie supérieure de l’interligne articulaire, secondaire à la bascule en valgus de la tête témoigne du caractère ar-ticulaire et déplacé de la fracture (fig. 2).

La distinction est parfois difficile entre une fracture extra-articulaire cervico-trochitérien-ne (fracture de Kocher associant un trait sous-tubérositaire haut et une atteinte trochitérien-ne) d’une fracture céphalo-tubérositaire. Cette distinction basée sur la topographie exacte du trait de fracture est pourtant fondamentale, la fracture de Kocher ne présentant pas de risque accru d’ostéonécrose.

La présence d’une image en doubles contours de la tête humérale signe une lésion articulaire avec refend céphalique responsa-ble d’un décalage de la corticale en marche d’escalier. Cette lésion doit être impérative-ment reconnue et décrite car elle présente un risque arthrogène majeur (fig. 3).

Fig. 1 : Schéma, d’après Duparc, des fractures articulaires de l’extrémité supérieur de l’humérus, avec 4 types de fractures céphalo-tubérositaires. Type 1 : engrenée ; type 2 : engrenée avec fragment céphalique déplacé ; type 3 : désengrenée ; type 4 : fracture-luxation (engrenée ou désengrenée).

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Fig. 2 : Fracture céphalo-tubérositaire. Diastasis articulaire de la partie supérieure de l’interligne glé-no-huméral (flèche) par bascule de la tête, témoignant du caractère intra-articulaire de la fracture.

Fig. 3 : Image en double contours de la tête humérale (flèche grise). Secondaire à un refend céphalique responsable d’un décalage de la corticale en marche d’escalier de plus de 2 mm (flèche blanche).

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FraCture artiCulaire De la SCaPulaLes fractures de la scapula sont rares et ne

représentent que 3 à 5 % des fractures de l’épaule. Elles surviennent généralement lors de traumatismes violents, chez des patients polytraumatisés et s’accompagnent fréquem-ment de lésions des parties molles (nerveuses, vasculaires, pulmonaires).

Pour certains, le concept de fracture “arti-culaire” de la scapula est différent de celui des fractures de l’ESH. Il ne s’agit pas unique-ment des fractures à “composante articulaire” mais de l’ensemble des fractures susceptibles d’altérer l’architecture de la glène ou de com-promettre la biomécanique de la voûte acro-mio-coracoïdienne.

Elles peuvent intéresser la cavité glénoïda-le, le col anatomique ou chirurgical (la plus

fréquente) de la scapula, la coracoïde ou l’acromion dans leur portion basale. La plu-part requièrent un traitement chirurgical.

La conception la plus classique et retrou-vée dans la plupart des classifications (AO/OTA et Ideberg) intègre dans les fractures arti-culaires, les fractures de la cavité glénoïdale et certaines fractures du col.

En cas de suspicion clinique de fracture de la scapula, un scanner est indispensable pour analyser les traits de fracture et rechercher no-tamment les fractures occultes de la cavité glé-noïdale à risque arthrosique majeur (fig. 4).

Les classifications internationales sont nombreuses :

- La classification des fractures de la cavité glénoïdale en 5 stades d’Ideberg est la plus utilisée.

Fig. 4 : Fracture de la glène étendue à l’écaille (flèche blanche) avec marche d’escalier articulaire de 4 mm (flèche noire). Cette lésion est classée (F) articulaire, 2 (de la glène et multifragmentaire) dans la classification AO. Elle intéresse la portion postérieure et “sous équatoriale” de la glène.

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- La classification AO/OTA est intéressante et détaillée concernant les fractures arti-culaires, récemment actualisée. Elle offre une description détaillée non seulement de la localisation et de l’orientation du trait de fracture, mais aussi de sa position exacte dans la cavité glénoïdale, sché-matiquement divisée en 4 quadrants. Cette donnée est intéressante puisqu’elle oriente vers une voie d’abord antérieure ou postérieure [1].

quel Bilan réaliSer Pour le DiaGnoStiC initial D’un traumatiSme D’éPaule ?

Bilan raDioGraPHiqueIl est dans tous les cas indispensable. Il doit

toujours comprendre une face et un profil, qui posent le diagnostic et orientent d’emblée le traitement. Les conditions de réalisation des clichés aux urgences sont souvent difficiles mais les critères de qualité doivent être res-pectés pour ne pas méconnaître des lésions, en particulier une luxation associée. La concordance intra- et inter-observateur de la classification des fractures est mauvaise quel-le que soit la classification utilisée. Les raisons sont multiples (difficulté des mesures de dé-placement et d’angle, mauvaise visualisation des fragments fracturés). Elle s’améliore toute-fois avec l’expérience du lecteur [2].

Radiographie “classique” de face de l’épaule

C’est un cliché de face antéro-postérieur en double obliquité, ce qui signifie une rota-tion du tronc de 45° vers le côté examiné et une inclinaison du rayon de 25° vers le bas. Ceci assure la tangence à la glène, permettant de dépister une luxation, en particulier posté-rieure, et de dégager l’espace sous-acromial. Les clichés en rotation interne et externe, s’ils peuvent être réalisés, permettent une meilleu-re analyse des tubérosités.

Un cliché de face vraie en décubitus, ou incidence de Railhac, peut s’avérer très infor-matif et est très simple à réaliser en cas d’im-potence fonctionnelle. Le patient est en décu-bitus dorsal et le rayon vertical. Cette

incidence expose parfaitement la moitié laté-rale de la clavicule, l’articulation acromio-claviculaire, la scapula et le gril costal supéro-latéral. Mais elle ne dégage pas l’interligne glénohuméral (fig. 5).

Radiographie de profil de l’épaule

Le cliché de profil le plus simple à réaliser en cas d’impotence fonctionnelle est le profil de Lamy. Il permet également l’étude de l’omoplate, en particulier de la coracoïde. Le profil axillaire ne peut être proposé qu’après avoir éliminé une fracture complexe sur le cli-ché de face. Il peut être réalisé avec une faible abduction en positionnant la cassette sur le moignon de l’épaule et avec un rayon ascen-dant. Il étudie la coracoïde, la morphologie de l’acromion et la glène.

Autres incidences utiles en complément

L’incidence de Garth est particulièrement utile en cas de luxation. Elle s’effectue en po-sition assise ou debout, main posée sur l’épaule controlatérale, bras en rotation mé-diale. Le rayon directeur est incliné de 45° en cranio-caudale. Elle montre 90 % des lésions de Malgaigne et des lésions du rebord antéro-inférieur de la glène.

Un profil d’urgence, patient penché en avant en oblique antérieur, inclinaison podo-craniale du rayon de 30 à 40° peut être réalisé en cas de patient non mobilisable. Ce cliché est utile pour évaluer le centrage de la tête, rechercher les atteintes de la partie postéro-latérale de la tête ou du bord antéro-inferieure de la glène.

En cas de suspicion de fracture de la cora-coïde, le bilan radiographique est souvent pris en défaut. Les incidences les plus sensibles sont le profil axillaire et une incidence de face avec inclinaison céphalique de 45 degrés.

Les profils glénoïdiens ne sont pas réalisés en urgence mais font partie du bilan à dis-tance d’une luxation. Ils étudient le rebord glénoïdien.

L’anatomie complexe de la scapula rend le bilan radiographique simple souvent peu contributif. On effectue des clichés centrés sur l’omoplate de face et de profil strict.

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intérêt Du SCanner, quanD Faut-il le DemanDer ?Les études de la littérature s’accordent sur

le fait que la sensibilité du scanner est meilleu-re que le bilan radiographique standard pour la détection de fractures occultes peu dépla-cées, en particulier au niveau de la coracoïde et du tubercule mineur. Il offre un bilan ex-haustif avant chirurgie.

En revanche, pour la plupart des auteurs, le scanner n’améliore pas la concordance intra- ou inter-observateur pour classer les fractures selon les classifications habituelles : Neer, Codman-Hertel ou de l’AO [3, 4]. Ce résultat est identique pour les fractures de la scapula [5]. L’étude de Majed, en 2011, comparant les

différents systèmes montre que la meilleure concordance inter-observateur revient à la classification de Codman-Hertel [6].

Le scanner permet de manière incontesta-ble une meilleure description des traits de fractures, améliore l’identification des frag-ments et accroît la précision de mesure des angles de bascule. Pour les fractures articulai-res de l’ESH, ou de la cavité glénoïdienne, le scanner reste indispensable dans tous les cas pour mieux juger de la congruence articulai-re, rechercher des fragments osseux intra-arti-culaires et décrire le déplacement de la tête humérale (antérieur/postérieur, varus/valgus) qui constitue un élément important dans la planification chirurgicale.

Fig. 5 : Radiographie de face stricte en décubitus ou incidence de Rhaillac (image A) et en double obliquité avec 3 rotations (image B) normales. L’IRM (figure C, D, E) chez ce même patient révèle une fracture occulte non déplacée céphalo-tubérositaire (flèches).

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Intérêt des reconstructions 3DLa visualisation en 3 Dimensions (3D) par

rendu volumique des fractures de l’ESH n’améliore ni la sensibilité de détection des lésions, ni la reproductibilité inter- ou intra-observateur des classifications de Neer ou de l’AO/OTA en comparaison au bilan radiogra-phique standard [7].

Ceci mérite d’être nuancé, notamment en cas de fracture complexe où les reconstruc-tions en 3D clarifient le déplacement des frag-

ments. Si une utilisation “telle quelle” des clas-sifications habituelles n’est pas améliorée, l’étude d’Edelson sur 248 patients propose une approche différente en utilisant une nouvelle classification 3D des fractures basée sur les données TDM [8, 9]. Enfin, pour une lecture utile des séries résumées 3D, il est important de rendre une planche synthétique simple comprenant des vues anatomiques de face, profil, vue supérieure et inférieure ; les rendus “esthétiques” obliques ont peu d’utilité (fig. 6).

Fig. 6 : Intérêt des reconstructions volumiques pour la caractérisation des fractures multi-fragmentaires. Deux cas de fracture-luxation antérieure avec “fracture de l’encoche”. Le 3D apprécie le déplacement et l’éclate-ment du trochiter (flèche).

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autreS aPPortS De l’imaGerieutilité De l’analySe De la CoiFFeIl existe une corrélation entre l’existence

d’une lésion de coiffe et la sévérité des fractu-res de l’ESH [10]. Une rupture de coiffe modi-fie le pronostic à distance du traumatisme [11]. Peu d’études se sont intéressées spécifi-quement à l’intérêt d’un bilan de coiffe (IRM ou échographique) à la phase aiguë du trau-matisme, s’il peut modifier l’attitude théra-peutique et notamment faire poser l’indica-tion d’une prothèse inversée si la coiffe est rompue. Actuellement, dans le cadre de l’ur-gence aucun bilan n’est réalisé.

Certaines études suggèrent que la sous-es-timation des lésions des parties molles (coiffe et bourrelet glénoïdien) est à l’origine des mauvais résultats fonctionnels des fractures articulaires. Cette hypothèse est en partie à l’origine du développement de techniques en-doscopiques de traitement de ces fractures [6]. L’IRM pourrait être une alternative ou un complément intéressant dans le contexte pré-cis des fractures articulaires. Contrairement aux idées reçues, l’hémarthrose secondaire à la fracture articulaire ne gène pas la lecture de l’examen mais réalise, grâce à l’hypersignal T1 du sang, une “arthro-IRM spontanée”, amélio-rant l’analyse de la coiffe et du bourrelet.

PréDiCtion Du riSque D’oStéonéCroSe De la tête huméRALeBien que de nombreux auteurs relativisent

l’importance fonctionnelle de l’OstéoNécrose (ON) de la tête humérale, elle reste une com-plication majeure des fractures articulaires de l’ESH. Ses facteurs de risque orientent le trai-tement chirurgical, notamment entre une pro-thèse humérale simple et une ostéosynthèse.

La vascularisation de la tête humérale se fait principalement par deux branches de l’ar-tère axillaire :

- Le pédicule antérolatéral, terminaison de l’artère humérale circonflexe antérieure, qui a un trajet intra-osseux sous la forme de l’artère arquée.

- Le pédicule postéromédial, terminaison de l’artère circonflexe humérale posté-rieure jusqu’à présent considéré un ap-port sanguin accessoire.

L’artère circonflexe antérieure est lésée dans 80 % des cas lors des fractures à 4 frag-ments de l’ESH. La rareté de l’ostéonécrose suggère le rôle majeur de l’apport de la bran-che postérieure de l’artère circonflexe. L’étude de perfusion en IRM de l’équipe de Hettrich a confirmé son importance puisque la branche postérieure semble assurer 64 % de l’apport vasculaire de la tête [12].

Aucune technique d’imagerie ne permet actuellement de prédire l’apparition d’une os-téonécrose. Les études de perfusion de la tête humérale à la phase aiguë du traumatisme ont montré qu’il n’existe pas de corrélation di-recte avec l’apparition de l’ON [13] rendant inutile des bilans d’IRM dynamique à la phase aiguë du traumatisme.

Les facteurs de risque décrits sont le nom-bre important de fragment (plus de 3), leur déplacement et la présence d’une luxation. Hertel a évalué l’ensemble de ces critères et en a décrit deux nouveaux qui paraissent plus fortement corrélés au risque de nécrose :1/ L’existence d’un éperon cortical métaphy-

saire interne solidaire de la tête de moins de 8 mm,

2/ Une rupture de plus de 2 mm de la char-nière interne de la tête impactée en valgus (fig. 7).

La combinaison de ces deux critères avec une fracture du col anatomique est prédictive d’une ischémie dans 97 % des cas [14].

L’équipe de Russo propose ainsi une classi-fication de Neer modifiée des fractures à 4 fragments en ajoutant un cinquième frag-ment, l’éperon cortical métaphysaire interne, pour prévoir le risque d’ostéonécrose et orien-ter le traitement entre ostéosynthèse et hé-miarthroplastie [15].

Enfin, le risque de nécrose céphalique dé-pend aussi du type de chirurgie. Les techni-ques les plus invasives, l’utilisation de plaques ou de bilboquet, étant les plus à risque.

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evALuAtion de LA quALité de l’oS SouS-JaCentLa qualité de l’os sous-jacent est un élé-

ment fondamental dans la décision thérapeu-tique. Elle oriente le chirurgien entre le traite-ment orthopédique et le traitement chirurgical. Elle permet d’évaluer a priori les chances de réussite de l’ostéosynthèse et de la réimplan-tation des tubérosités [16]. La qualité osseuse n’est évaluée que de manière subjective et cette donnée n’apparaît pas dans les comptes rendus radiologiques. La technique qui me-sure de façon quantitative la qualité osseuse est l’ostéodensitométrie biphotonique. Les mesures réalisées sur le col fémoral et le ra-chis ne sont pas directement la mesure réelle sur l’extrémité supérieure de l’humérus.

La qualité osseuse peut être évaluée sur le bilan radiographique ou sur la TDM. En radio-graphie, c’est l’index cortical qui donne la meilleure estimation de l’ostéoporose de la tête. Il consiste en un ratio entre l’épaisseur de la corticale et le diamètre de l’humérus. Il est considéré comme pathologique en dessous de 0.231 [17]. La deuxième technique consis-te en une mesure directe de l’épaisseur de la corticale interne et externe, considérée com-me normale au-dessus de 3 mm [18]. En TDM, plusieurs méthodes de mesure standardisée de la densité osseuse du spongieux ont été évaluées par les équipes de Krappinger et Yamada montrant une bonne corrélation avec l’âge, le risque fracturaire et les résultats de l’ostéodensitométrie [19, 20].

Fig. 7 : Critères de Hertel prédictifs d’ostéonécrose :a) Eperon cortical métaphysaire postérieur de plus de 8 mm (flèche blanche) à faible risque d’ostéonécrose.B) Ouverture de la charnière interne de plus de 2 mm à haut risque d’ostéonécrose (flèche grise) (Schéma d’après Hertel).

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CaS PartiCulier DeS FraCtureS artiCulaireS Sur luxation

En cas de luxation, une radiographie doit impérativement être réalisée, avant et après réduction. Elle objective la réduction et re-cherche des fractures associées qui dans plus d’un tiers des cas ne sont pas visibles avant réduction [21]. Ces fractures sont l’encoche de Malgaigne et les fractures de la glène de type Bankart.

luxation antérieureL’incidence de la lésion de Bankart est va-

riable dans la littérature (8 à 73 %) selon le bilan réalisé et la lecture d’incidences dédiées (profils glénoïdiens de Bernageau). Cette lé-sion entraîne une perte de la congruence arti-

culaire et une distension des plans capsulo-ligamentaires à l’origine d’instabilité. L’in ci -dence de Bernageau, et celle de Garth, sont les plus performantes pour poser le diagnos-tic. La réalisation d’un scanner systématique n’est pas nécessaire [22]. Lorsqu’il est réalisé, il est intéressant de mesurer sur une coupe sa-gittale l’amputation de la surface articulaire de la glène en effectuant un rapport entre la longueur du pan coupé et le diamètre de la glène (rapport de Gerber) (fig. 8). Le risque de récidive de luxation est majeur au-dessus de 40 % [23].

La fracture de Hill-Sachs ou de Malgaigne consiste en une fracture impaction de la partie postéro-supérieure de la tête. Le trait de frac-ture peut s’étendre à la diaphyse ou aux tubé-rosités et s’intègre alors dans les fractures arti-culaires céphalo-métaphysaires de Duparc.

Fig. 8 : Fracture de Bankart :a et B) Arthroscanner. Fracture du rebord antéro-inférieur de la glène (flèche noire), encoche de Malgaigne (flèche blanche).C) Impaction du rebord inférieur de la glène en IRM sur une coupe sagittale (flèche grise).D) Reconstruction sagittale de l’arthroscanner pour mesurer le rapport de Gerber.e & F) Rendu volumique appréciant le fragment de la glène et une fracture de la coracoïde (flèche blanche).

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FraCture De la CoraCoïDeElle résulte d’un choc direct de la tête hu-

mérale sur l’apophyse coracoïde. Le trait concerne le plus souvent la portion horizon-tale, sans déplacement significatif et évolue vers une bonne consolidation.

luxation PoStérieureLes lésions sont en miroir des précédentes,

avec sur la tête une encoche antéro-supérieu-re de Mc Laughlin et sur la glène une atteinte de la partie postérieure (reverse Bankart).

méCAnismes D’HyPeraBDuCtionCe type de mécanisme lésionnel est rare, il

est à l’origine de lésions variées :- osseuses : la fracture du trochiter est fré-

quente avec un déplacement inférieur et parfois associée à une fracture de Bankart,

- ligamentaires : lésions des ligaments glé-no-huméraux moyen et inférieur,

- des lésions du labrum de type SLAP lesion,

- tendineuse : atteinte du subscapulaire.

Dans les traumatismes les plus violents, il peut s’associer à ces différentes lésions une luxation inférieure (luxation erecta) qui im-pose un bilan neurologique du plexus bra-chial fréquemment lésé.

biLAn à distAnCe du tRAumAtisme initiAL

en CAs de biLAn initiAL “noRmAL”La recherche de fractures occultes néces-

site un recours à l’imagerie en coupe. Les lo-calisations les plus fréquentes sont les fractu-res de la grande tubérosité et celle de la coracoïde, souvent peu déplacées. Dans ces deux cas, l’IRM est la technique la plus sensi-ble [24]. Elle permet en outre d’analyser les tendons de la coiffe et la cavité articulaire.

L’échographie est un bon examen de pre-mière intention ou de substitution à l’IRM. Elle permet aisément de détecter les fractures oc-cultes du trochiter, dont la corticale est irrégu-lière, plus difficilement de la coracoïde (fig. 9) [25] mais aussi d’étudier la coiffe [26].

en CaS De FraCture traitéeLe scanner simple, sans injection de pro-

duit de contraste, est suffisant pour juger de la consolidation de la fracture, en particulier des tubérosités. Si une étude du bourrelet glénoïdien et du cartilage est nécessaire, l’arthro scanner est l’examen de choix. Il per-met dans le même temps de réaliser une ponction articulaire.

Si le patient est porteur d’une prothèse, l’acquisition au scanner se fera bras surélevé

Fig. 9 : Fracture de la coracoïde. Diagnostiquée en échographie et confirmée par le scanner (flèche grise).

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pour éviter que les artéfacts de la tête prothé-tique ne se projettent sur la glène. L’IRM n’a pas sa place du fait de l’importance des arté-facts. L’échographie d’épaule permet l’étude de la continuité de la coiffe.

Les deux complications à distance les plus importantes sont l’ostéonécrose de la tête, parfois bien tolérée et les cals vicieux des tu-bercules toujours mal tolérés [27]. L’IRM est performante pour le diagnostic précoce d’os-téonécrose. Elle décèle le territoire avasculai-re qui est limité par un liseré en hyposignal T1 et T2. Il siège préférentiellement dans la por-tion supéro-interne de la tête. Aux stades plus avancés, il apparaît un méplat et une ostéo-condensation bien visibles sur les clichés ra-diographiques ou le scanner (fig. 10).

Les cals vicieux des tubérosités sont une complication majeure, à l’origine de douleurs et surtout de raideurs articulaires. Ils peuvent s’associer à l’ostéonécrose et peuvent appa-raître à distance de tous les types de traite-ment (orthopédique, ostéosynthèse, prothèse). L’examen TDM est le plus adapté pour la des-cription tridimensionnelle mais ne permet pas une analyse optimale des conséquences arti-culaires, tendineuse ou ligamentaire ainsi que des conflits secondaires. Il sera fréquemment complété par une IRM ou un arthroscanner.

ConCLusionLes radiographies de l’épaule restent indis-

pensables et sont demandées en première in-

Fig. 10 : Deux cas d’ostéonécrose de la tête humérale après fracture :a et B) IRM au stade précoce. Liseré (flèches) limitant le territoire avasculaire à la partie supéro-interne de la tête.C) Arthroscanner au stade tardif. Déformation de la tête humérale, ostéocondensation (flèche) et chon-dropathie.

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tention après un traumatisme de l’extrémité supérieure de l’humérus. Le scanner est l’exa-men de choix en deuxième intention. Ses in-dications sont larges. Il précisera l’extension articulaire de la fracture, le nombre et la posi-tion des fragments et des tubérosités. Les re-constructions 3D peuvent apporter une meilleure compréhension de la position des fragments. Ce bilan permet de poser l’indica-tion opératoire mais est aussi la première éta-pe pour rechercher les facteurs prédictifs des complications en particulier de l’ostéonécro-se et des cals vicieux.

A distance de la fracture, l’imagerie s’atta-chera à évaluer la consolidation, à mettre en évidence des fractures occultes ou à diagnos-tiquer les complications. L’échographie sera efficace pour détecter les fractures parcellai-res du trochiter et évaluer la coiffe des rota-teurs. L’IRM est l’examen le plus sensible pour rechercher les fractures occultes ou à distance une ostéonécrose de la tête humérale. L’arthroscanner reste l’examen de choix pour l’évaluation cartilagineuse, et notamment de la glène, après luxation.

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Bilan d’imagerie des fractures articulaires de l’épaule · ments : la diaphyse, la grande tubérosité, la petite tubérosité, la tête humérale. Ne sont comptabilisés dans

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