Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PELAJAR SEMAKAN PEGAWAI MRSM 1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19 2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar 3 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga 4 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga 5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Ibu 6 Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu (Sila buat satu salinan untuk simpanan sendiri) 7 12 keping gambar pelajar (ukuran passport) 8 Borang Maklumat Peribadi P1 9 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran MRSM A 10 Borang Keizinan Pembedahan dan Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2 11 Borang Akuan Kebenaran Menyertai Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan Kesihatan Pelajar C1, C2, C3 12 Borang Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi D 13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan E1, E2, E3 NAMA PELAJAR : ___________________________________ NO KP : ________________________________ TINGKATAN : ______ TAHUN _________ MRSM : ___________________________________________
25
Embed
BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN PEGAWAI ...sas.mrsm.edu.my/data/index/borang-borang/BORANG SENARAI...Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.
BIL PERKARA LAMPIRAN TINDAKAN
PELAJAR
SEMAKAN PEGAWAI
MRSM
1 Borang Deklarasi Kesihatan Covid-19
2 Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar
3 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa /
Penjaga
4 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga
5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
Pengesahan Pendapatan Ibu
6
Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu
(Sila buat satu salinan untuk simpanan
sendiri)
7 12 keping gambar pelajar (ukuran
passport)
8 Borang Maklumat Peribadi P1
9 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran
MRSM A
10 Borang Keizinan Pembedahan dan
Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2
11
Borang Akuan Kebenaran Menyertai
Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan
Kesihatan Pelajar
C1, C2, C3
12 Borang Keizinan Rawatan dan
Pembedahan Gigi D
13 Laporan Pemeriksaan Kesihatan E1, E2, E3
NAMA PELAJAR : ___________________________________
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / penjaga
Tandatangan ibu
Nama bapa / penjaga
Nama ibu
Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
LAMPIRAN B2
BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS
BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR)
Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………
No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………
Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….
No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya
yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama
dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh
pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak
/ jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika
perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan
tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap
pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat
Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.
Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………
Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________
(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)
Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………
No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………
LAMPIRAN C1
BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :
Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :
Tarikh : Tempat :
Anjuran :
Kelolaan :
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................
LAMPIRAN C2
BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA
TARIKH AKHIR
NAMA PENUH PELAJAR
NO. K.P
JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O
Rhesus RH + RH-
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.
SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.
SALINAN DOKUMEN : 1. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
a. Slip gaji bapa terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Bapa (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) b. Slip gaji ibu terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Ibu (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) c. *Slip gaji penjaga terkini / Surat Pengesahan Pendapatan Penjaga (Jika tiada Slip Gaji / bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain) d. Penyata pencen bulanan ibu/bapa/penjaga atau waran pencen jika bersara. e. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
2. Borang ini hendaklah diserahkan kepada Pengetua MRSM pada hari pertama pendaftaran pelajar pada setiap tahun dan disertakan dokumen yang berkaitan.
3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar. *Jika berkenaan **Pendapatan isi rumah adalah jumlah semua pendapatan ibu/bapa/penjaga yang diterima setiap bulan dan mestilah sebelum ditolak potongan-potoingan bulanan SEMUA MAKLUMAT PERLU DIISI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA* SAHAJA 1. NAMA:
4. Jumlah Pendapatan Lain (Maklumat E) = RM ________________________ JUMLAH PENDAPATAN ISI RUMAH = RM
F. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
G. MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH
E. TANGGUNGAN IBU/ BAPA/ PENJAGA*
Pengesahan ibu/ bapa/ penjaga* Saya __________________________________________ (Nama penuh ibu/ bapa/ penjaga*) bernombor Kad Pengenalan ___________________________ mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Saya faham akan tindakan undang-undang yang boleh diambil kepada individu yang memberikan maklumat palsu.
Pengesahan oleh ………………………………………………. …………………………….
Tandatangan: Tarikh
Pengesahan saksi ** Saya ___________________________________________ (Nama saksi) bernombor Kad Pengenalan _________________________________________mengaku mengenali penama di atas dan sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberikan adalah benar. Disaksikan oleh …………………………………………………… ……………………………… Tandatangan Tarikh:
*Jika berkenaan
**Saksi boleh terdiri daripada pasangan, saudara, majikan atau kenalan yang mengenali keluarga pelajar dan mestilah berumur