BAB ISTATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIENNama pasien: Ny. YUmur: 50 tahunJenis
kelamin: PerempuanAlamat: Cemani, Grogol Pekerjaan: Ibu Rumah
TanggaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal
pemeriksaan: 8 November 2013
II. ANAMNESISRiwayat penyakit pasien diperoleh secara
autoanamnesis dan alloanamnesis.
A. Keluhan UtamaBatuk darahB. Riwayat Penyakit SekarangPasien
datang ke IGD BBKPM tanggal 8 November 2013 pukul 03.00 dengan
keluhan batuk darah. Batuk darah sebanyak 2x, batuk darah berwarna
merah segar, konsistensi kental dan cair, tidak berbuih, sebanyak 2
sendok makan. batuk darah tidak disertai nyeri dada dan dada tidak
terasa panas dan pada pukul 02.30 pasien batuk darah berwarna merah
tua, konsistensi kental dan cair, tidak berbuih, sebanyak 1/4 gelas
belimbing. Dada terasa nyeri (-), dada panas (-), saat itu pasien
langsung dibawa ke IGD BBKPM. Sesak nafas (-), badan lemas (+),
demam (-). Keringat malam (-), penurunan berat badan (-), nafsu
makan berkurang (-).C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat penyakit
serupa: diakui, 2 tahun yang lalu2. Riwayat asma: disangkal 3.
Riwayat pengobatan OAT: disangkal4. Riwayat hipertensi: disangkal
5. Riwayat diabetes mellitus: disangkal 6. Riwayat penyakit paru:
disangkal 7. Riwayat penyakit jantung: disangkal 8. Riwayat
penyakit ginjal: disangkal 9. Riwayat penyakit liver: disangkal 10.
Riwayat alergi: disangkal 11. Riwayat trauma: disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit serupa:
tisangkal 2. Riwayat hipertensi: disangkal3. Riwayat diabetes
mellitus: disangkal 4. Riwayat asma: disangkal5. Riwayat penyakit
TB paru: disangkal6. Riwayat penyakit jantung: disangkal 7. Riwayat
penyakit liver: disangkal 8. Riwayat alergi: disangkal
E. Riwayat Pribadi1. Merokok: disangkal 2. Kontak penderita TB:
disangkal 3. Konsumsi alkohol: disangkal 4. Konsumsi obat bebas:
disangkal 5. Konsumsi kopi: disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK ( 8 November 2013)Keadaan umum:
BaikKesadaran: Compos mentis, E4 V5M6Berat badan: 38 kgVital
signTekanan darah: 131/81 mmHg(duduk, pada lengan kanan)Nadi: 110
x/menit (isi dan tegangan cukup), iramaregulerRespiratory rate: 24
x/menit tipe thorakoabdominalSuhu : 36,60C per aksiler
A. KulitIkterik (-), petekie (-), purpura (-),
hiperpigmentasi(-), turgor cukup, kulit kering(-), hiperemis (-).B.
KepalaBentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka
(-)C. MataKonjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi
konjungtiva (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor
diameter 4 mm/4 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),mata
cekung (-/-)D. HidungNapas cuping hidung (-), deformitas (-), darah
(-/-), sekret (-/-)E. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret
(-/-)F. MulutSianosis (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-),
kering (-), papil lidah atrofi (-), mukosa pucat(-), lidah tifoid
(-), luka pada tengah bibir (-), luka pada sudut bibir (-), karies
gigi (-)
G. LeherRetraksi supra sternal (-), deviasi trakea (-),
peningkatan JVP R0, pembesaran kelenjar limfe (-/-)H. Thorak1. Paru
Inspeksi:Kelainan bentuk (-), simetris (+/+), pelebaran vena
superfisial (-), spider nevi (-), ketinggalan gerak (-/-), retraksi
otot bantu pernapasan (-) Palpasi:Ketinggalan
gerakDepanBelakang----
----
----
FremitusDepan BelakangnnNN
nnNN
nnNN
Perkusi:DepanBelakangSSSS
SSSS
SSSS
S: SonorR: Redup Auskultasi:Suara dasar vesikuler
DepanBelakang++++
++++
++++
Suara tambahan: wheezing (-/-),ronkhi (-/-)
2. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi:iktus
kordis tidak kuat angkat Perkusi: (batas jantung)Batas kiri
jantungAtas: SIC II linea parasternalis sinistraBawah: SIC V linea
midclavicula sinistraBatas kanan jantungAtas:SIC II linea
parasternalis dextraBawah:SIC IV linea parasternalis dextraKesan:
batas jantung tidak melebar Auskultasi: bunyi jantung I-II murni,
reguler, murmur (-)
I. Abdomen Inspeksi: dinding abdomen sejajar dengan dinding
dada,distended(-),venektasi(-) Auskultasi: peristaltik normal
Perkusi: timpani, pekak alih (-), undulasi (-), hepatomegali(-),
splenomegali (-) Palpasi: hepar dan lien tidak teraba membesar,
defansmuskuler (-), nyeri tekan (-)
J. Ekstremitas Superior: clubbing finger(-/-), palmar eritema
(-/-), pitting edema (-/-),akral hangat (+/+) Inferior: clubbing
finger(-/-), pitting edema (-/-), akral hangat (+/+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Pemeriksaan BTATanggal
PemeriksaanSpesimen DahakHasil
9/11/2013Sewaktu-
10/11/2013Pagi -
10/11/2013Sewaktu +1
B. Pemeriksaan LaboratoriumLaboratorium (8 November
2013)Hematologi8/11/1311/11/13Nilai Normal
Hb10,911,314-17 g/dl
Leukosit1460093004.000-10.000
Trombosit286266150-450
LED38/750-15 meningkat
Kimia Darah
SGOT30