Page 1
CASEPenyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) Eksaserbasi Akut
Pembimbing : Pembimbing : dr. Niwan Tristanto M. Sp.P
Disusun oleh :Anggita Rizki Kusuma, S.Ked
Dede Chrisna F. H, S. Ked
Heru Fery Santoso, S. Ked
Lia Dwi N. A, S. Ked
Pradetyawan, S. Ked
Page 2
TANGGAL PEMERIKSAAN
30 Oktober 2015
Page 3
IDENTITAS PASIEN
Pasien Nama : An. SUmur : 79 TahunJenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kaliwungu RT3/1 Ngesrep Ngemplak Boyolali Pekerjaan : Pensiunan PegawaiAgama : Islam Suku : JawaTanggal masuk RS : 29 Oktober 2015Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2015No. Register : 02xxxx
Page 4
KELUHAN UTAMA
Sesak
Page 5
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD BBKPM
Surakarta bersama istri dan anaknya, dengan keluhan sesak yang memberat 3 HSMRS, batuk, sesak hampir dirasakan saat beraktifitas, sesak berkurang saat istirahat. Pasien batuk namun kadang-kadang, batuk darah (-), dahak (-), pilek (-). Nyeri dada (-) mual (-), muntah (-), demam (-), badan lemas (-), pusing (-), BAB/BAK (dbn), nafsu makan (dbn), berat badan tidak menurun.
Page 6
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Merokok : diakui
(sudah berhenti 3 tahun terakhir, dulunya perokok aktif)
Riwayat Asma : disangkal
Alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat batuk darah :disangkalRiwayat batuk lama :
disangkal
Page 7
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa : disangkalRiwayat asma : disangkalRiwayat alergi : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : diakui (kakak
pasien)Riwayat perokok : disangkalTb : disangkal
Page 8
Riwayat Kesehatan LingkunganAda kontak dengan penderita TB
(-)Adanya penderita batukdarah
disangkalUdara dingin pada tempat tinggal
pasien disangkal
Page 9
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum dan Vital Sign Pemeriksaan Fisik
KU : Compos Mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
BB : -Gizi :Cukup
Nadi : 80x/ menitPernafasan : 24x/ menitSuhu : 36,5oCTekanan Darah : 110/70
mmHg
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak
ditemukan.
Leher : deviasi tracheal tidak
ditemukan, peningkatan JVP
tidakditemukan, pembesaran kelenjar limfe
(-/-)
Page 10
Wheezing :+/+Rhonki: -/-
Pulmo
o Inspeksi : simetris, gerak dada kanan dan kiri sama, retraksi subcostal (+/+)
o Palpasi
Ketinggalan gerak :tidak ada
Fremitus:
Depan Belakang
Perkusi:
Depan Belakang
Auskultasi : SD vesikulerDepan Belakang
N N
N N
N N
N N
N N
N N
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
+ +
Page 11
Abdomen dan Ekstremitas Inspeksi :bentuk abdomen simetris, ukuran normal,tidak
ada darm contour,tidak ada dada darmsteifung, tidak ada bekas luka operasi
Auskultasi :Peristaltik usus normal Palpasi :supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien
tidak terabaPerkusi :timpaniEkstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, tidak ditemukan edema pada daerah ekstremitas
Page 12
Pemeriksaan Penunjanga. Laboraturium30 Oktober 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukkan
Hemaglobin 13.7 g/dL 14.0-17.5
Lekosit 12.400/L 4.000-10.000
Trombosit 239/L 150-140
Eritrosit 4.94/L 3.50-5.50
SGOT 35 U/L <35
SGPT 43 U/L <45
Ureum 63 mg/dL 50
Kreatinin 1.2mg/dL <1.4
Glukosa Sewaktu 124mg/dL 76-115
Asam Urat 9.2mg/dL <7.0
Page 13
02 November 2015
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukkan
Hemaglobin 16.0 g/dL 14.0-17.5
Lekosit 6.300/L 4.000-10.000
Hematokrit 51.8% 40-52
Trombosit 151/L 150-140
Eritrosit 5.72L 3.50-5.50
Page 14
Radiologi (Rontgen PA)Cor : dalam batas normalPulmo : corakan vaskuler kasar
infiltrat (-)diafragma kanan dan kiri
agak mendatar
Page 15
Kesan :Bronkitis Kronik
Page 16
Resume
Anamnesis Pemeriksaan Fisik
Batuk (+) kadang-kadang
Sesak saat berjalan/aktifitas
Sesak berkurang saat istirahat
Respirasi 24x/menit, Suhu 36,5 C, nadi: 80x/menit, TD : 110/70 mmHg
Kepala :konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik(-/-),nafas cuping hidung (-).
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-/-), retraksi supra sterna(+), deviasi tracheal (-), peningkatan JVP (-).
Thorax : simetris, retraksi subkostal (+), fremitus normal, perkusi sonor, auskutasi : SD vesikuler (+/+), whezing (+/+) dan ronkhi (-/-)
Jantung :Bunyi jantung I-II regular, Bising jantung (-)
Abdomen : supel, peristaltik (+) normal
Ekstremitas : clubbing finger (-), edema (-)
Page 17
Pemeriksaan Penunjang
Jenis
Pemeriksaan
Hasil Nilai Rujukkan
Hemaglobin 13.7 g/dL 14.0-17.5
Lekosit 12.400/L 4.000-10.000
Trombosit 239/L 150-140
Eritrosit 4.94/L 3.50-5.50
SGOT 35 U/L <35
SGPT 43 U/L <45
Ureum 63 mg/dL 50
Kreatinin 1.2mg/dL <1.4
Glukosa Sewaktu 124mg/dL 76-115
Asam Urat 9.2mg/dL <7.0
Page 18
Assesment dan Planning
Assesment
Assessment : PPOK eksaserbasi
Akut
Planning :O2 2-3 lpm/menit Inf. RL 20 tpmNebu B+P selang seling
Meptin+P/6 jam Inj. Metyhlprednisolon
125mg/8 jam Inj. Ranitidin 1amp/12
jamForasma 2x1N Asetil sistein 3x1
Page 19
Follow Up29
Oktober
2015
S/ Sesak (+)
O/ KU: CM, sedang Vital Sign:TD: 90/60 HR: 80x/mnt, S: 36.6, RR: 26x/mnt, SpO2 : 93%Thorax : Inspeksi : ketinggalan gerak (-/-)Perkusi: sonor (+/+)Palpasi : Fremitus (+/+), retraksi (+)Aus: Bj I.II reguler bising (-), SDV ( +/+), Ronkhi (-/-),Whezzing (+/+)Abdomen : peristaltik(+), snyeri perut (-)Ekst : akral Hangat (+), sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :O2 3lpmNebu B+P, Meptin +pulmicort selang seling/6 jamInf RL 20tpmInj. Metylprednisolon 125mg/8jamInj. Ranitidin 1amp/12 jamForasma 2x1NAC 3x1Inj. Levofloxacim 500mg/24 jamAllopurinol 0-0-300mg
Page 20
30 Oktober 2015 S/ Sesak (+) berkurang,
batuk (+) jarang
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 110/70 HR: 80x/mnt, S:
36.6, RR: 24x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (+/+)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu B+P, Meptin
+pulmicort selang
seling/6 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12
jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
Page 21
31 Agustus 2015 S/ Sesak (+) berkurang saat
istirahat, batuk (+), dahak
susah keluar, untuk makan
kadang nafas terengah-engah.
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 120/80 HR: 96x/mnt, S:
36.6, RR: 30x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu C+P/8 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
Page 22
01 November 2015 S/ Sesak (+) membaik untuk
aktifitas ringan, batuk (+),
dahak susah keluar, untuk
makan kadang nafas terengah-
engah, mual (-), muntah (-)
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 120/80 HR: 96x/mnt, S:
36.6, RR: 28x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan gerak
(-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising (-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut (-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu C+P/8 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
Page 23
02 November 2015 S/ Sesak (+) berkurang,
O/ KU: CM, sedang
Vital Sign:
TD: 120/80 HR: 90x/mnt,
S: 36.5, RR: 22x/mnt
Thorax :
Inspeksi : ketinggalan
gerak (-/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Palpasi : Fremitus (+/+),
retraksi (+)
Aus: Bj I.II reguler bising
(-),
SDV ( +/+), Ronkhi
(-/-),Whezzing (-/-)
Abdomen :
peristaltik(+), snyeri perut
(-)
Ekst : akral Hangat (+),
sianosis (-),
A/ - PPOK Eksaserbasi
Akut
Terapi :
- O2 3lpm
- Nebu C+P/8 jam
- Inf RL 20tpm
- Inj. Metylprednisolon
125mg/8jam
- Inj. Ranitidin 1amp/12
jam
- Forasma 2x1
- NAC 3x1
- Inj. Levofloxacim
500mg/24 jam
- Allopurinol 0-0-300mg
- BLPL
Page 24
AD VITAM : DUBIA AD BONAM
AD FUNGSIONAM : DUBIA AD BONAM
AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM
PROGNOSIS