PÁG. 1 WWW.SALUDENLAZOS.COM.AR LIC. VALERIA CASAL PASSION BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 5 En esta clase abordaremos las siguientes temáticas: - El deterioro cognitivo. - Funciones cognitivas: declinación normal y patológica. - Evaluación y diagnóstico. - Evaluación de la capacidad funcional en el paciente añoso. El deterioro cognitivo. Funciones cognitivas: declinación normal y patológica. Retomo y reitero los conceptos explayados en la clase anterior. Ante la aparición de una aparente falla en la memoria, ésta merece la evaluación adecuada. Esta evaluación está contenida dentro del concepto de diagnóstico diferencial, en relación a si se trata de un olvido o un déficit patológico en la memoria. Alrededor del 70% de los adultos mayores refieren la presencia de olvidos. De las consultas que se reciben espontáneamente el 60% adquiere rendimiento normal en pruebas neuropsicológicas, en el 40% se detectan fallas en la memoria debido a razones emocionales, ansiedad, depresión, etc y el 20% restante posee enfermedad cerebral orgánica, siendo le Demencia tipo Alzheimer la mayoría de los casos. El envejecimiento es una etapa evolutiva normal a toda especie, relacionada a procesos biológicos, subjetivos (entorno y genética) y ambientales. Algunos autores sostienen que a partir de los 20 años de edad los seres humanos perdemos gradualmente neuronas y esta pérdida aumenta con la edad. A su vez la producción de sustancias químicas disminuye, siendo la pérdida de la memoria
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BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 5 5.pdf · El deterioro cognitivo. Funciones cognitivas: declinación normal y patológica. Retomo y reitero los conceptos explayados en la clase anterior.
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La inclusión del aspecto social es clave, por el impacto que hoy en día poseen los
cuadros demenciales en lo social y viceversa y por la anticipación de un posible
diagnóstico de daño frontal.
No hay consenso científico en qué baterías específicas utilizar pero sí se observa la
importancia de utilizar aquellas que abarquen más dominios cognitivos.
Autoras de este apartado: Dra. Bárbara L. Fox y Lic. Valeria Casal Passion
Los problemas médicos y psicosociales que afectan al paciente anciano pueden
ocasionar un deterioro en su capacidad funcional. Las actividades a evaluar se
dividen en este contexto en dos tipos:
Actividades de la vida diaria (AVD): son las que se necesitan para atender al cuidado personal e incluyen: aseo, vestido, alimentación, traslados desde un lugar a otro en la casa (de la silla a la cama, por ejemplo), y caminar.
Actividades instrumentales de la vida diaria (IADL): son más complejas que las anteriores, y son exigidas en la vida independiente, por ejemplo manejar dinero, ir de compras, salir de la casa, realizar tareas domésticas y usar el teléfono.
A su vez para las IADL presentamos le evaluación desarrollada en el Philadelphia
Geriatric Center (Lawton y Brody), cuyo puntaje máximo de 8 informaría la máxima
independencia.
Es importante obtener esta información y conservarla en la Historia Clínica, para
valorar la evolución del paciente y para adoptar las medidas terapéuticas
adecuadas.
Enfoque del adulto mayor con deterioro intelectual
Las principales causas de deterioro mental en los ancianos son el síndrome
confusional, la demencia y la depresión. Estas patologías pueden presentarse
aisladas o pueden coexistir.
Existen pilares fundamentales para el enfoque de estos pacientes con deterioro
intelectual:
1) detectar y corregir todos los factores capaces de causar déficit cognoscitivo 2) detectar comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos, como
dejar abiertas llaves de gas o salir de la casa sin rumbo fijo 3) determinar si el paciente está capacitado para seguir manejando su auto y
para seguir realizando su trabajo sin comprometer su integridad ni la de otras personas
4) evaluar la lista de medicamentos que recibe el paciente y eliminar todos los que no sean necesarios
5) asegurarse la adecuada administración de los medicamentos: si el paciente los recibe por sus medios, asegurarse de que no existan errores ni olvidos; si el paciente no es capaz de manejar su tratamiento, evitar que tenga los medicamentos a su alcance; en todos los casos cerciorarse de su adecuada y completa ingesta (que no queden restos en la cuchara o en el vaso, que el paciente no los escupa)
6) considerar la posibilidad de consumo de alcohol o medicamentos no indicados
7) evaluar la necesidad de incorporar cuidadores y asistentes 8) buscar signos de malos tratos atribuibles a cuidadores sometidos a
demasiado estrés 9) detectar y tratar enfermedades intercurrentes 10) ayudar al paciente y a su familia a afrontar la situación 11) en todos los casos en los que se observe un comportamiento anormal o un
empeoramiento repentino del estado mental, buscar nuevas enfermedades y errores o cambios en la administración o dosificación de los medicamentos
Una reflexión especial merece el uso de medicamentos en el anciano. La vejez
ocasiona cambios en el modo como el cuerpo metaboliza y emplea los
medicamentos. Esto se debe a cambios relacionados con la edad en el aparato
digestivo, a la mayor proporción de tejido adiposo, al menor riego sanguíneo al
encéfalo, a deficiencias en las funciones hepática y renal, a alteraciones
Standard de las escalas cognitivas usadas en ensayos farmacológicos. Sin embargo, son demasiado extensas para ser utilizadas en el consultorio asistencial, y demasiado simples para un Laboratorio de Neuropsicología.
b) Protocolo de neuropsicología: consiste en la evaluación con baterías o tests dirigidos a las diferentes funciones neuropsicológicas…”6
Las pruebas neuropsicológicas deberían poder ser tomadas por médicos u otros
profesionales tratantes para evaluar rápidamente el trastorno neurocognoscitivo
del paciente, el diagnóstico diferencial con el trastorno neurocognoscitivo mayor
para su posterior derivación inmediata o inicio del tratamiento adecuado.
“Un “test de detección” difiere de un “test de diagnóstico”. Un test de detección
identifica pacientes que pueden tener la enfermedad, pero ello no implica un
diagnóstico. Los tests de detección son aplicados a poblaciones de pacientes en
riesgo de tener una patología. Un “test de diagnóstico” es usado para establecer
o confirmar un diagnóstico y es usualmente utilizado en aquellos individuos con
un test de detección positivo (Gifford y Cummings, 1999).
En asistencia médica deben ser utilizados tests de detección con alta
sensibilidad, sencillos en su manejo, de corta duración, bien adaptados,
estandarizados normatizados en el lugar donde se van a utilizar.”7
Exploración del estado psíquico
Ésta se inicia observando al paciente y hablando con él. Si se detectan problemas
en la esfera cognitiva será necesario hacer una evaluación detallada del estado
psíquico que incluya los siguientes aspectos:
la capacidad del paciente para comprender el lenguaje usado en la evaluación
su experiencia académica
sus antecedentes culturales
la presencia de problemas sensitivos o motores
la presencia de otras patologías coexistentes
El Miniexamen del Estado Psíquico de Folstein es un estudio estandarizado, de
fácil aplicación, y que requiere sólo unos minutos. Su especificidad y su sensibilidad
son del 85% para establecer trastorno neurocognoscitivo, especialmente en
individuos cultos. Es uno de los mejores métodos para evaluar el estado psíquico
actual del enfermo. El tiempo de toma es de 10 minutos.
Valoración de la orientación o Nombre : estación, fecha, día, mes, año (un punto para cada nombre) o Nombre : dónde se encuentra (hospital, casa, consultorio, etc), piso,
ciudad, país, continente (total cinco puntos)
Valoración de la capacidad de registro o Identificar tres objetos por su nombre y pedir a la persona que lo repita
(un punto para cada objeto)
Valoración de la capacidad de atención y cálculo o Restar a 100 y 7 y continuar en forma seriada cinco veces (un punto
para cada resta)
Valoración de la capacidad de recordar o Recordar los tres objetos que se le mostraron antes (se otorga un
punto por cada objeto)
Valoración del lenguaje o Nombrar lápiz y reloj (un punto por cada objeto) o Repetir una frase, por ej. “Para cada perro hay un garrote” (un punto) o Seguir una orden de tres frases, por ejemplo: “Tome el papel, dóblelo
por la mitad y póngalo sobre la mesa” (un punto por cada orden) o Escribir “Cierre los ojos”, y pedir a la persona que obedezca esta orden
escrita (un punto) o Pedir a la persona que escriba una frase (un punto) o Pedir al paciente que copie un diseño, por ejemplo el de dos
pentágonos que se interceptan (un punto)
Adaptado de Harrison. Principios de Medicina Interna, 16ed.
El puntaje máximo es de 30. Los pacientes ancianos normales alcanzan
puntajes de 24 a 30. Los pacientes con trastorno cognoscitivo alcanzan
valores de 0 a 22 puntos. Debe destacarse que se trata de un test de
screening, y que la detección de valores inferiores a lo normal debe
seguirse de una evaluación más profunda.
Es útil hacer un examen inicial y comparar los resultados con valoraciones