8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
1/27
TERAPIA DURERII
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
2/27
Durerea
O experien senzorial i emoional
neplcut asociat cu o leziune tisular
existent sau potenial sau descris n
termenii unei astfel de leziuni.
International Association for the Study of Pain (IASP)
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
3/27
Termeni clinici pentru tulburrilesenzoriale asociate cu durerea
DisestezieO senzaie anormal, neplcut, fie spontanfie evocat.
AllodinieDurere datorat unui stimul care n mod normal
nu provoac durere, cum ar fi durerea cauzat de luminacare atinge pielea.
HiperalgezieUn rspuns crescut la un stimul care n modnormal este dureros.
HiperestezieSensibilitate crescut la stimulare , excluzndsensurile speciale. Hiperestezia include att allodinia ct ihiperalgezia dar vor fi utilizai termeni mai specifici acolounde acetia sunt aplicabili.
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
4/27
Abordarea controlului durerii
1. Evaluarea detaliat de ctre un clinician antrenat i bineinformat
Istoric
Examinare fizic
2. Aici, pauz discutarea scopurilor ngrijirii,speranelor, ateptrilor, anticiparea cursului bolii cupacientul/ familia. Aceasta va influena considerareainvestigaiilor i interveniilor.
3. InvestigaiiRaze-X, CT, MRI, etc dac ele vor influena
abordarea ngijirilor;4. Tratamentefarmacologice inon-farmacologiceanalgesie intervenional(de ex., analgezie spinal);
5. Re-examinarea constant i revederea opiunilor,obiectivelor, ateptrilor, etc.
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
5/27
TIPURI DE DURERE
NEUROPATICNOCICEPTIV
Deaferentare Meninut
simpat ic
Periferic
Somat ic
oase, articulaii esut conectiv muchi
Visceral
Organeinim, ficat,pancreas,
intestin, etc.
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
6/27
Durerea somatic
sensibilitate, adesea constant poate fi monoton sau ascuit adesea nrutit de micri
bine localizat
De ex./ Os&esut moale peretele toracic
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
7/27
Durere visceral
constant sau sub form decrampe suprtoare
prost localizat refractar
De ex./CA pancreas
Distensia capsulei hepatice Obstrucie intestinal
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
8/27
COMPONENTA DESCRIERE EXEMPLE
Stabil,Disestetic
Arsur, iritant
Constant,suprtoare
Constrictiv,
ucigtoare Allodinie
Hiperstezie
Neuropatie diabetic
Neuropatie post-herpetic
Paroxistic,
Neuralgic
atac de cuit
Ca oc electric
mpuctur
Lancinant
Nevralgie de
trigemen
Poate fi componenta oricrei durerineuropate
CARACTERISTICILE DURERII NEUROPATE
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
9/27
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
10/27
Descrierea durerii numai n termeniiintensitii sale este ca i cum ai descrie
muzica numai n termeni de decibeli
von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
11/27
ISTORICUL DURERII
Descriere: severitate, calitate, localizare, evoluietemporal, frecven, factori agravani&
atenuani Istorice anterioare
Context: social, cultural, emoional, factorispirituali
Semnificaie Intervenii: ce s-a ncercat?
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
12/27
Exemplu de scal numeric
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
13/27
Doz Cale de administrare
Frecven
Durat
Eficien Efecte adverse
Medicaie(ii) luat(e)
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
14/27
Examen Fizic n Evaluarea DureriiInspecie/ Observaie
Impresia general... statusul?
Expresia facial: grimase; aparen anxioas; afect flat
Poziia corpului i micarea spontan: pot fi poziionricare s protejeze aria dureroas, micri limitate datoratedurerii
Diaforezpoate fi determinat de durere
Arii de roea, transpiraii
Muchi atrofiai
Mersul
Mioclonus posibil indicator de neurotoxicitate opioid-indus
Poi observa multe doar uitndu-te Yogi Berra
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
15/27
Examen Fizic n Evaluarea Durerii
Palparea
Gentilee local la percuie sau presiune
Extensiv/ n mas
Indurare/ cldur
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
16/27
Examen Fizic n Evaluarea Durerii
Examinare Neurologic
Important n evaluarea durerii datorit posibilitii compresiunii mduviispinrii i rdcinilor nervoase sau leziunilor nervilor
Examinarea senzorial Arii lipsite de sensibilitate/scderea sensibilitii Arii de sensibilitate crescut, cum ar fi allodinie sau hiperalgezie
Examinare motorie (putere)atenie dac exist metastaze osoase (potapare fracturi)
Reflexe tendinoase profundeintensitate, simetrie
Hiperreflexia i clonusul: posibil leziune nalt de nerv motor, cum ar
fi compresiune a mduvii spinrii sau metastaze cerebrale. Hioporeflexiaposibil afectare joas de nerv motor, inclusiv leziuni
ale cozii de cal a mduvii spinrii sau metastaze leptomeningeale.
Reflexe sacratetonus rectal diminuat i absena reflexelor anale potindica implicarea cozii de cal sau unei tumori
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
17/27
Examen Fizic n Evaluarea Durerii
Alte consideraii ale examinrii
Alte arii de focalizare ale examinrii fizice sunt
determinate de aspectul clinic.
De ex.: evaluarea durerii toracice pleuritice va
implica o examinare detaliat respiratorie i aperetelui toracic.
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
18/27
Tratamentul Durerii
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
19/27
Management-ul Non-Farmacologic al Durerii
Acupunctura
Terapie cognitiv/comportamental
Meditaie/relaxare Imagerie ghidat
TENS
Masaj Terapeutic
Altele
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
20/27
+/- adjuvant
Non-opioid
Opioid slab
Opioid puternicDup
Ceas
O.M.S. TREPTELE ANALGEZICE
+/- adjuvant
+/- adjuvant
1
2
3
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
21/27
DUREREA
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
22/27
SUBSTANE IMPLICATE N PROCESUL ALGEZIC
CATEGORIA DENUMIREA CATEGORIA DENUMIREA
Amine
Serotonina (5 HT)
Noradrenalina
HistaminaKinine
Tahikinine
SubstanaP (receptor NK1)Neurokinina A (receptor NK2)
Neurokinina B (receptor NK3)
Bradikinine (receptor B1 iB2)Colecistokinina
Angiotensina II
OxitocinSomatostatinVIP
Peptide
opioide
endogene
Enkefaline
Beta-endorfine
Dinorfine
Prostaglandine
E
F
Leucotriene (?)
NeuromediatorAminoacizi
Neuropeptide
Acetilcolina (Ach)Glutamat
Aspartat
GABA
Glicina
Factorul de creterenervoas(NGF)Peptidul legat genetic
de calcitonin(CGRP)
Metabolii Acid lacticATP, ADPIonul de potasiu
Oxidul nitric
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
23/27
IICCOOSSAANNOOIIZZII
Fosfolipide membranare
cid arahidonicAINS
Endoperoxizi
PG E2 PG D2 Tx
PG I2 PG F2
Prostaglandine Leucotriene
8R1 155diHETE LTB4
Corticosteroizileziuni
activarea receptorilor
proinflamatori
Fosfolipaze
Ciclooxigenaza 15 lipooxigenaza
5 lipooxigenaza
12 lipooxigenaza
+ -
CASCADA PROSTAGLANDINIC
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
24/27
1.
Derivai salicilici:
acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu, salsalat,diflunisol, sulfasalazin,olsalazin.
2. Derivaide p-aminofenol: acetaminofen, fenacetin.
3.Derivaiindolici iindandenacetici: indometacin, sulindac, etodolac
4. Acizi eteroacrilacetici: tolmetin, diclofenac, ketorolac.
5. Acizi arilpropionici: ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen,fenoprofen,oxaprozin.
6. Acizi antranilici: acid mefenamic, acid meclofenamic, acid
flufenamic, acid niflumic, diclofenac.
7. Acizi enolici: oxicami, piroxicam, tenoxicam, pirazolidindione,dipyrone, oxifentatrazon.
8. Alkanone: nabumeton.
CLASIFICAREA ANALGEZICELOR NEOPIOIDE
DUPA STRUCTURA CHIMICA
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
25/27
ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI
Absorbia: absorbierapid, parial la nivel gastric, dar mai ales la nivelul mucoasei intestinului subire.Aspirina (acidul acetilsalicilic) este n majoritate absorbit ca atare. Absorbia salicilailor survine prin difuzia
pasiv la nivelul mucoaselor digestive, funcie de pH-ul gastric. Prezena alimentelor ntrzie absorbia acestorderivai.Se absorb rapid prin pielea intact-pericolul intoxicrii acute n urma aplicrii pe suprafee cutanatemari
FARMACOCINETICA
Distribuia: se distribuie n majoritatea esuturilor i fluidelor printr-un proces pasiv; traverseaz cu uurin
bariera feto-placentar.Concentraii plasmatice decelabile apar la mai puin de 30'de la administrare,concentraia maxim fiind atins dup aproximativ 2 ore, scznd ulterior n mod gradat. Salicilatul estelegatde proteinele plasmatice n proporie de 80-90%, n mod special de albumin; hipoalbuminemia (artritareumatoid), se asociaz cu o cretere a procentului de salicilat plasmatic liber. La nivelul situsurilor de legare
de pe proteinele plasmatice, salicilatul intr n competiiecu numeroi ali compui: T4, T3, penicilina,fenitoinul, sulfinpirazona, bilirubina, acidul uric, precum i alte AINS, ca naproxenul.
Metabolism i excreie: metabolizarea salicilailor are loc n numeroase esuturi, dar mai ales la nivelhepatic, n reticulul endoplasmatic i mitocondrii. T1/2plasmatic pentru aspirineste de 15, pentru salicilat,2-3h (la doze mici), aproape 12h la doze antiinflamatoare uzuale ipoate ajunge la 15-30h la doze terapeuticemari sau la doze toxice. T1/2 al diflunisaluluieste de 8-12 ore.Se excret urinar sub form de acid salicilic liber (10%), acid saliciluric (75%), glucuronid fenolic (10%),glucuronid acilat (5%) i acid gentizinic (
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
26/27
ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI
INDICAII TERAPEUTICE- dureri moderate de natur reumatismal
- febr
- cefalee de tensiune
- afeciuni de natur trombo-embolic
EFECTE ADVERSE
SNC DIGESTIV HEMATOL RENAL REACIIALERGICE
tinitustulburride auz
greuri
vrsturi
pirozis
epigastralgiiulceraiimucoasehepatitmedic.
anemiesngerri(efect
antiagregantplachetar)
reteniehidro-salin
edem laringianocanafilacticsdr. Reye (la
copii)
8/14/2019 BFKTR Durere .ppt
27/27
ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI
OBSERVAII: de evitat o automedicaiece depete10 zile la aduli,respectiv 5 zile la copii; simptomele afeciunii trebuie amendate fr inducerea alterrii strii de contien, ritmului respirator, valorilor
tensionale; alimentele scad rata absorbiei,dar nu icantitatea absorbit; sfrmareatabletelor creterata absorbieigastrice (a nu se sfrmatabletele cunveliprotector!) Pacieniiaflaisub tratament cronic necesitevaluare de specialitate naintea oricreiinterveniichirurgicale (risc
de sngerare) postoperator.C.I. administrarea la copii cu varicel,grip; C.I. la pacieniicu hiperreactivitate bronic. Semnalarea apariieide zgomote n urechi (mai ales la vrstnici). Semnalarea sngerriigingiilor sau a apariieide echimoze. Semnalarea apariieimelenei. Acidul acetilsalicilic induce cele mai frecvente reaciiadverse gastro-intestinale.C.I. consumul concomitent de buturialcoolice.C.I. asocierea n terapie de antiinflamatoare steroidiene sau alte AINS. La pacieni cu funcia cardiac la limit (de exemplu, reumatism articular acut cu atingere cardiac), dozele
terapeutice mari pot precipita instalarea insuficieneicardiace. Acidul acetilsalicilic are un risc mai redus de inducere a nefropatiei intersiiale,comparativ cu alte AINS.n condiiileexisteneiunei predispoziii,reaciilealergice sunt de 8ori mai frecventefade persoanele normale.Apariiareaciiloranafilactoide are caracterncruciatpentru toate AINS.Nu se administreazaspirina n sarcin, deoarece:4prelungetetravaliul, 4favorizeazhemoragiile postpartum,
4se suspecteaz un efect teratogen predispune la natere de fei cu greutate mic