Bevolkingszorg na het schietincident in Utrecht op 18 maart 2019 · 2019. 12. 10. · hoeften), nafase en ondersteuning. De periode die in het leerproces centraal staat is die van

Definitieveversie1mei2015

Bevolkingszorg na het schietincident in Utrecht op 18 maart 2019 Reflectie op het optreden van bevolkingszorg Utrecht gedu-rende de eerste dagen

Ira Helsloot Astrid Scholtens Carel Kijne

22juli2019 2

Deleerevaluatie,waardezereflectieopisgebaseerd,isinopdrachtvandegemeenteUtrechtuitgevoerd.Auteurs:Prof.dr.IraHelslootdr.AstridScholtensCarelKijneMSc22juli2019CrisislabisdeonderzoeksgroepdiehetonderzoekvandeleeropdrachtBesturenvanVeiligheidvandeRadboudUniversiteitNijmegenondersteunt.DedoelstellingvanCrisislabisdeontwik-kelingenverspreidingvankennisophetdomeinvancrisisbeheersingenveiligheidszorg.VoorCrisislabiseenkernactiviteithetverrichtenvanempirischgefundeerdonderzoekophetveilig-heidsdomein,omdatmomenteelfeitenvaakontbrekenbijbeleidsvormingendiscussiesophetterreinvanhetbesturenvanveiligheid.Opbasisvanditonderzoekadviserenweoverhedenenbedrijvenomtotredelijkenproportioneelveiligheidsbeleidtekomen.Deoefeningenentrainin-gendiewijverzorgenzijngerichtophetrealistischlerenomgaanmetcrisismechanismenenmetdeveerkrachtigesamenleving.CrisislabDashorsterweg13927CNRenswoudewww.crisislab.nl

22juli2019 3

Inhoudsopgave

1 Aanleiding:hetincidentineennotendop 42 Lerenaandehandvandrieleertafels 53 Onswetenschappelijkkader 94 Onzekernreflectiesenaanbevelingen 11

22juli2019 4

1 Aanleiding: het incident in een notendop

Opmaandag18maart,om10:43uurvindtophet24Oktoberpleineenschietpartijplaatsinsneltram61,dieonderwegisdoordeUtrechtsewijkKanaleneilandnaarhetCentraalStationinUtrecht.Hierbijvallenaanvankelijkdriedodelijkeslachtoffersenmeerdere(zwaar)gewonden.Eénvandezwaargewondenoverlijdtlateralsnogaandeverwondingen,waardooreruiteindelijkvierdodelijkeslachtofferszijntebetreuren.Overdeaardendeomvangvanhetincidentisaanvankelijkveelonduidelijk.Hetmotiefvandedaderisonbekend.Erismogelijkmeerdanéénincidentlocatieenookmogelijkmeerdanééndader.Welisduidelijkdatdedaderofdadersnogvoortvluchtigzijn.Dehulpdienstenschalenmassaalop.Deburgemeester,hoofdofficiervanjustitieensec-torhoofdvandepolitiedieeersttelefonischoverleghebben,komendaarnabijeeninhetCOV-gebouwaandeBriljantlaan(waardepolitiehaarcrisisstaf(SGBO)heeftge-huisvest).Alszijvernemendatermogelijkmeerdereincidentlocatieszijn,gevenzehetadviesaanmensenindestadUtrechtombinnenteblijven.DeNationaalCoördinatorTerrorismebestrijdingenVeiligheid(NCTV)verhoogthetdreigingsniveaunaarniveau5voordeheleprovincieUtrecht:hethoogsteniveau,dataangeeftdatereenacuteterreurdreigingis.Aanleidingisdatnietkanwordenuitgeslo-tendathetschietincidenteenterroristischmotiefhadendatdedadernogsteedsvoortvluchtigis.BevolkingszorgUtrechtisondertussenalsnelnadeeerstemeldingvanhetschietinci-dentinactiegekomenophetStadskantoor.Haarkerntaakishetorganiserenvanacutepubliekezorgzoalsopvang&verzorging,hetinformerenvandesamenlevingoverwatergebeurtenwatmensenmoetendoenenhetvoorbereidenvandenafase.Ietslaterwordtookmultidisciplinairopgeschaald.HetCoPI(CoördinatieteamPlaatsIncident)enhetROT(RegionaalOperationeelTeam)komenbijeenopdelocatievandebrandweerkazerneLeidscheRijnaandeBelcampostraat,vanwaardeledenvanhetCoPIrondomhetmiddaguuronderpolitiebegeleidingnaardeplaatsvanhetinci-dent/hetplaatsdelictgaan.LaterdiemiddagverplaatsenookdeledenvandedriehoekzichnaardelocatieaandeBelcampostraat,waarzijdeelnemenaanhetGemeentelijkeBeleidsteam(GBT).Indeloopvandemiddaggeeftdeburgemeesterineenvideoboodschapmedenamensdehoofdofficiervanjustitieenhetsectorhoofdvanpolitieaandatzeeraanvankelijkvanuitgingendatopmeerdereplekkeneenschietincidentzouhebbenvoorgedaan,maar‘ernuvanuitgaan’datditniethetgevalis.Daaromtrektdedriehoekhetadviesombinnenteblijvenin.Burgerswordenwelopgeroepenomalertteblijvenenver-dachtesituatiestemelden.

22juli2019 5

Aanhetbeginvandeavondwordtdehoofdverdachtegearresteerd.VrijsneldaarnawordthetdreigingsniveauvoordeprovincieUtrechtweerbijgesteldnaarhetniveau4datvoorhetincidentalvoorheelNederlandgold.Bevolkingszorgblijftactiefomdatveelnafaseactiviteitenacuutmoetenwordenopge-startzoalshetorganiserenvaneenstilletochtdieop22maartzalplaatsvinden.Ookmoeteenplanvanaanpakwordenopgesteldvooreenstructureleomgangmetdena-fasevanhetschietincident.

22juli2019 6

2 Leren aan de hand van drie leertafels

BevolkingszorgUtrechtwildesnellerenvandituniekeincident;hetisdeeerstekeerdatdegemeenteUtrechtmeteenschietincidentvandezeomvangenbijbehorendeop-schalingtemakenheeftgehad.HetwasüberhauptdeeerstekeerdatinNederlandop-geschaaldwerdnaarhethoogstedreigingsniveau5.

Bevolkingszorgishetonderdeelvandecrisisbeheersingdatzich,denaamzegthetal,richtopdezorgvoordebevolking.InUtrechtvallendevolgendeprocessenonderbevolkingszorg:crisiscommunicatie,publiekezorg(opvang&verzorgingenvoorzieninprimairelevensbe-hoeften),nafaseenondersteuning.Deperiodedieinhetleerprocescentraalstaatisdievanmaandag18maarttotenmetdonderdag21maart2019.

DeStichtingCrisislabisgevraagdomditleerprocestebegeleidenenopdebevindingentereflecteren.Meerpreciesbestondhetleerprocesuitdevolgendedrieonderdelen:DrieleertafelsIndeeersteplaatszijndrieleertafelsgehouden.Tijdensdezeleertafelisopeenaantalkernthema’smeteenaantaldirectbetrokkenmedewerkersvanbevolkingszorggeza-menlijkhetincidentbesprokenenverkend:welkepuntengingengoedenmoetendusbehoudenwordenenwelkeverbeteringenzijnmogelijkgewenst.Eénevaluatiekannooitdebasiszijnomtoteenverbeterplanvoorhetoptredenc.q.decrisisorganisatietekomenomdat‘slechts’hetoptredentijdenséénuniekincidentwordtbesproken.Hetdoelvandeleertafelswasdaaromnietommetelkaartotcon-creteoplossingentekomen,maarwaaraandeordealleenmogelijkesuggestiesvoorrichtingenvanoplossingentedoen.Desuggestiesmoetennamelijkaltijdookineenbrederwetenschappelijkkaderwordenbezien(zieookhieronder).Deleertafelshaddenookeeninformatiefkarakter.Deelnemersaaneencrisisorganisa-tiezijndoorgaansimmersalleenopdehoogtevanhetdeelvandecrisisbeheersingwaarzezelfbijbetrokkenzijngeweest.Tijdensdeleertafelswerdhetbeelddatzetotdantoehaddenaangevuldensomszelfsgecorrigeerd.

Devolgendedrieleertafelshebbenplaatsgevonden:• LeertafelTeamBevolkingszorg(TBZ).Aandezeleertafeldedendeleidingge-

vende/coördinerendemedewerkersmeevanbevolkingszorg,zoalsbijvoorbeelddehoofdenvandeverschillendegemeentelijkeactiecentra,maarookondersteunendemedewerkerszoalsdeinformatiemanagersenondersteuners.Dezeleertafelvondplaatsop5juni2019.

• LeertafelCrisiscommunicatie(CC).Aanwezigwarengemeenteambtenarendieuit-voeringhebbengegevenaanhetprocescrisiscommunicatie,zoalsmedewerkers

22juli2019 7

vanhetactiecentrumcrisiscommunicatiedatinhetStadskantoorwasgehuisvestofcommunicatieadviseursdieaaneenvandemultidisciplinaireteamsnamensdege-meentedeelnamen.Dezeleertafelvondplaatsop6juni2019.

• LeertafelBevolkingszorgindemultidisciplinaireteams(BZ-multi).AandezeleertafelnamendeeldevertegenwoordigersvanbevolkingszorginhetCoPI,ROTenGBT.Hetgingbijvoorbeeldomdestrategischadviseursbevolkingszorgencrisiscommu-nicatie(inhetGBT),dealgemeencommandantbevolkingszorgenadviseurcommu-nicatie(inhetROT),deofficiervandienstbevolkingszorg(inhetCoPI)endepro-cesbewakerROT.Dezeleertafelvondplaatsop11juni2019.

BevindingenvastleggenineenverslagIndetweedeplaatshebbenwedemeestrelevantebevindingenuitdeleertafelsvast-gelegdineenverslag.Inditverslagvandeleertafelshebbenwedeervaringenvastge-legddiedoormeerderedeelnemerswerdeningebracht.Inhetverslagrapporterenwe:• alleenoverhetmonodisciplinaireoptredenvandegemeentelijkebevolkingszorg.

InhetbijzonderbetekentditdatalleenheteigenoptredenalsonderdeelvanhetmultidisciplinaireoptredeninhetCoPI,ROTenGBTaanbodkomt.Hetfunctione-renvandemultidisciplinairecrisisorganisatie,inclusiefdedriehoek,isonderdeelvaneenandereevaluatiedienietdoorCrisislabisuitgevoerd.OokdeopschalingnaardecrisisorganisatievolgensdeGRIP-structuurmaaktgeenonderdeeluitvandebevolkingszorgrapportage.

• alleenoverhetsysteemvancrisisbeheersing.Datwilzeggendatwenietreflecterenophetpersoonlijkfunctionerenvanindividueledeelnemers.

ReflectieaandehandvaneenbrederwetenschappelijkkaderTenderdehebbenwegereflecteerdopdebevindingenuitdeleertafelsdoorwaarmo-gelijkzeineenbrederwetenschappelijkkaderteplaatsenzodat:a) eenbeterbegripkanwordenverkregenvanwatbevolkingszorgUtrechtisoverko-

menenb) omdatzoalsgezegdéénincidentnietzondermeertoteenverbeterplanzoumoeten

leiden.Wehebbendaaromzoveelmogelijkoppuntengereflecteerddieookzichtbaarzijninevaluatiesvanandereincidenten.Juistdezeterugkerendepuntenhebbennamelijkeenzekere‘onvermijdelijkheid’zodaterrekeningmeemoetwordengehoudendatzeineenvolgendincidentookweerzichtbaarzullenzijn.Hetisdaarmeedusooknietrealistischomtedenkendatdezepunteneenvoudigensuccesvolveranderdkunnenworden,an-derswasditimmerswelveeleerdergebeurd.Datbetekentvoorbevolkingszorgofwelacceptatievanonwenselijkepuntenenermeelerenomgaanofwelbijeenwenselijkepuntenerjuistopmogenvertrouwendatheteenvolgendekeerweergebeurt.

22juli2019 8

Indezerapportagepresenterenwealleenonswetenschappelijkkader(hoofdstuk3)engevenweonzekernreflectiesophetoptredenvanbevolkingszorg(hoofdstuk4).

22juli2019 9

3 Ons wetenschappelijk kader

Hetwetenschappelijkkaderdatwijinonzereflectieshanterenisgebaseerdopdriecentralefeitenenenkeledirectegevolgendaarvan.Bijlezingmoetditdanookinhetachterhoofdgehoudenworden.1. Criseskenmerkenzichdooreenbedreigingvan(eendeelvan)demaatschappij

waarbijacuutenmetbeperkteinformatietotmaatregelenmoetwordenbesloten.

2. Onderde(tijds)drukvaneencrisisvallenmensenterugophunstandaardhande-lingsrepertoire.Metanderewoorden,mensenhandelentijdenscrisiszoalszijinhundagelijksesituatiealtijddoen.

3. Desamenlevingzalaltijdzelfinactiekomen.Mensenenorganisatieszullenzelfbe-sluitenhoetehandelenomzichzelfenhunnaasten/medewerkerstebeschermen(zelfredzaamheid).Mensenenorganisatieszullendaarnaastookinactiekomenomanderentehelpen(redzaamheid).

Uitdezefeitenvolgtdirecteenaantalonvermijdelijkhedendieindemeesteevaluatieszichtbaarzijn:• Informatiedelingenbesluitvormingovermeerdereschakelszullenmeestaltelang

durenomnogvanbetekeniste(kunnen)zijn.Crisisfunctionarissendiededruker-varenomsneltehandelenzullendaaromdirectelijnenopzoeken.

• Planvorming(proceduresenstructuren)die(testerk)afwijkenvanhetdagelijkshandelenisnietbehulpzaamvoorbeterecrisisbeheersingomdatdezeplannenniettotnauwelijkszullenwordengevolgdtijdenscrises.

• Erbestaatspanningtussendewensomcentraalmultidisciplinairafgestemdebe-sluitentenemenversusdenoodzaaktotdaadkrachtdiedecentralemonodiscipli-nairebesluitvormingvergt.Tijdensdeacutefasevaneencrisiskiezencrisisfunctio-narissenenorganisatiesvanwegededrukdiezijervarenbegrijpelijkerwijsvoordecentralemonodisciplinairebesluitvormingzodatmultidisciplinairecoördine-rendeteamsineenvacuümopereren.

SpecifiekvoorbevolkingszorgisonderkenningvandezeonvermijdelijkhedendebasisgeweestvoorhetopstellenvandelandelijkerichtlijnBevolkingszorgoporde.Inderichtlijnstaatonderandere:• Bevolkingszorgmedewerkershebbenbeperktervaringmetcrisesenwordente

weinigbeoefendomechtervaringoptekunnendoen.Datbetekentdathetaanle-renvanspecifiekecrisiswerkwijzenen-afsprakenniettotnauwelijksmogelijkis.Alleeneenbeperktaantalsleutelfunctionarissenzalopgeleidenbeoefendmoetenwordenomtewetenwatermoetgebeuren.Diesleutelfunctionarissenzullenalleanderemedewerkersmoetenaansturenomtijdenscrisisongeveerdattedoenwatzealtijddoen.

22juli2019 10

• Dezelfredzaamheidenderedzaamheidvandesamenlevingisnietalleeneengege-venmaarookeennoodzaak.Deoverheidkannietvooriedereenbevolkingszorgopmaatleveren.Mensenenorganisatiesmoeteninstaatwordengesteldomzichzelfenhunnaasten/medewerkerstehelpendoorsnelfeitelijkinformatieteverstrek-ken.Daarnaastmoetdeoverheidwaarnodigvragenaandesamenlevingomande-rentehelpen.

22juli2019 11

4 Onze hoofdreflecties en aanbevelingen

OverkoepelendehoofdbevindingHetvertrekpuntvooronzereflectiesoverlerenisdatwierealistischwillerendewe-tenschappelijkebevindingenoverhetfunctionerenvanmensenenorganisatiestijdenscrisisalseen‘factoflife’zalmoetenaccepteren.Voorbereidingopenwerkwijzetijdenscrisiszullendaaraanmoetenwordenaangepast.ObservatiealarmeringenopkomstDesleutelfunctionarissenvanbevolkingszorgUtrechthebbenzichzelfop18maart2019proactiefopgestartopbasisvaninterneenexternemeldingenvanhetschietinci-dent.Devoorzieneformelealarmeringheeftnietplaatsgevonden.Degehelebevol-kingszorgorganisatieheeftzichzelfdaarnaspontaanopgeschaaldomdatvoormede-werkersdeernstvanhetincidentduidelijkwas.Desleutelfunctionarissenhebbendespontaneopkomstgoedinbanengeleid.AanbevelingalarmeringenopkomstHoudtinplanvormingenoefeningrekeningmeta)eenindepraktijkbijnaaltijdha-perendealarmeringenb)despontaneopkomstvanmedewerkersbijeenechtinci-dent.

ObservatiesgeleverdebevolkingszorgDekerntaakvanbevolkingszorgishettijdenseencrisisleverenvanadequatezorgaandebevolking.Ditkenttweeteonderscheidenaspecten,namelijkhetbiedenvanfeite-lijkezorgenhetinformerenvandesamenleving.Adequatebevolkingszorgsluit,con-formbijvoorbeelddelandelijkerichtlijnBevolkingszorgopOrde,aanbijdebehoeftevandesamenlevingenmaaktookgebruikvanwatdesamenlevingzelfdoetenkandoenzowelomzichzelfenzijnnaastentebeschermenalsomanderentehelpen.BevolkingszorgUtrechtheeftdefeitelijkezorgdiezowelindeacutefasealsdaarnaindenafaseisaangebodenbewustafgestemdopwatzijzagalsbehoeftevaneninitiatie-venvanuitdesamenleving.DitisconformdeUtrechtseplanvormingendepraktijkbijkleinereincidentenhoewelditzekernognietinheelNederlandgebruikelijkis.Aanbeveling1geleverdebevolkingszorgWijzienalsverbeterpunthetbewustnadenkenhoedesamenlevinggevraagdkanwordenomanderenhelpen.Wekomenhieronderopditpuntterug.

22juli2019 12

Aanbeveling2geleverdebevolkingszorgAlstweedeverbeterpuntzienwehetnognadrukkelijkergebruikmakenvananderemiddelendansocialemediaofhetklantcontactcentrumomindeacutefasevaneencrisiseenbeeldtekrijgenwaterindesamenlevingspeelt.BijvoorbeelddestructuurvanUtrechtZijnWeSamen,datindenafasenadrukkelijkwerdgebruikt,kandaar-toeookindeacutefasewordengebruikt.

ObservatiescrisiscommunicatieBevolkingszorgUtrechtheeftzosnelalsvanhaarverwachtmagwordendecommuni-catiemetdesamenlevinginganggezet.Bedachtmoetwordendatnaeenmogelijkeaanslagdepolitiedeprimairebronvanfeitelijkeinformatieisopbasiswaarvandesa-menlevingzelfbeschermendemaatregelenkannemen.Indesituatievan18maartontstondbijdedriehoekenkeleurennahetschietincidenthetonjuistebeelddateropmeerderelocatiesgeschotenwasofwerd.Vanuitdatbeeldwashetlogischdathetspoedadvieswerdgeformuleerdombinnenteblijven.Viaeenrechtstreekselijnvandriehoeknaarhetactiecentrumcrisiscommunicatiekwamditad-viesviaTwitterendewebsitesnelnaarbuiten.NL-Alertendevideoboodschapvandeburgemeesterwarentelaatomnogeenrolvanbetekenistespelenindiespoedeisendecommunicatie:desamenlevinghadhetadviesalopgepakt.Hetintrekkenvanhetbinnen-blijf-adviesmiddelseenvideoboodschapmetuitlegwerddoordesamenlevinggoedbegrepen.Deduidingvandeburgemeesterkwamdaarmeegoedover.Aanbeveling3crisiscommunicatieGeefbij(decommunicatievan)eenbinnen-blijf-advieseenhandelingsperspectiefmeeaandesamenleving.Eendergelijkhandelingsperspectiefbijeendreigingopeenaanslagkanalwordenvoorbereid:‘Wijvragenuomuwmedeburgersnuvanstraattehalenenommedewerkersenleerlingenbinnentehouden’.Aanbeveling4crisiscommunicatieBereidhetinstrument‘brengsnelzelfeenvideoboodschapdoordeburgemeesternaarbuiten’structureelvoor.Daarmeekaninpotentiedebestuurderzeersneldecrisisduiden.

ObservatiesfunctionerenstructuurbevolkingszorgHetbelangrijkstebijcrisisbeheersingiswatergebeurt,nietpersehoedatvolgensdeplanvorminggeorganiseerdis.BevolkingszorgUtrechtheeftoverallbekekengeleverd

22juli2019 13

watnodigwasenwatverwachthadmogenworden.Dehuidigeformeleorganisatiewasdaarbijechternietbehulpzaam.Indepraktijkbijvoorbeeldfunctioneerden‘feite-lijkebevolkingszorg’en‘crisiscommunicatie’alstweezelfstandigekolommenenont-stondendirectelijnentussendriehoek/GBTende(dus)tweeteams‘feitelijkebevol-kingszorg’en‘crisiscommunicatie’.Dezespontaanontstanestructuurwerkteook.Oppuntenwaargebruikwerdgemaaktvandevoorbereidestructuur,waarbijovermeer-dereschakelsmoestwordengecommuniceerd,tradenervertragingenmisverstandenop.Aanbeveling5structuurbevolkingszorgOnzeaanbevelingisdecrisisstructuuraantepassenopwatindepraktijkwerktinplaatsvantehopendateentheoretischestructuurkanwordengeïmplementeerd.Hierdoorismentijdenseencrisisnietafhankelijkvan‘gedwongen’improvisatieom-datdeformelestructuurmedewerkersniethelptomdaadkrachtigoptekunnentre-dentenbehoevevandesamenleving.