Betekenis als een missie: zingeving na oorlogs- en vredesoperaties

Dr. Michaela Schok is wetenschap-pelijk medewerkster bij het Kennis-en onderzoekscentrum van hetVeteraneninstituutProf.dr. Rolf Kleber is hoogleraarPsychotraumatologie AfdelingKlinische en Gezondheids-psychologie, Universiteit Utrecht enARQ Psychotrauma GroepCorrespondentieadres: Dr. M.Schok,Veteraneninstituut, Postbus 125,3940 AC Doorn.E-mailadres:[email protected]

Michaela Schok en Rolf Kleber

Betekenis als een missie: zinge-ving na oorlogs- envredesoperaties

summar y Meaning as a mission: Making sense of war andpeacekeeping

The objective of this study was to examine the significance of meaning in asample of veterans who were deployed during various war and peace-keeping operations. A cognitive perspective was chosen to explore howveterans make sense of their war zone experiences and find personal signifi-cance in these events by using a sequential explanatory design. Results ofthis study showed that the majority of Dutch veterans reported more posi-tive than negative appraisals of their military deployment, reflecting selfenhancement when looking back on their war and peacekeeping experien-ces. Qualitative findings supported this in more detail by showing thatformer peacekeepers to Cambodia returned from the mission with meaning-ful memories of their service. The search for meaning can be seen as anadaptive mechanism to restore a positive perception of the self, others andthe world after facing threatening events. By making threatening experien-ces understandable within a cognitive framework, veterans can regain asense of control over the emotional impact of the experience.

Inleiding

Sinds de Tweede Wereldoorlog hebben ongeveer 650.000 Nederlandsemilitairen deelgenomen aan militaire operaties wereldwijd. Daarbij gaat hetom de Tweede Wereldoorlog, de dekolonisatie in het voormalig Nederlands-Indië, de oorlog in Korea en internationale vredesoperaties zoals Libanon,Cambodja, Bosnië-Herzegovina, Kosovo, Irak en Afghanistan (Klep & Gils,2005). Op dit moment telt Nederland ongeveer 130.000 veteranen: voor-malige militairen die ingezet zijn tijdens oorlogen of internationale militaireoperaties. Veel van deze veteranen zijn in de oorlog of tijdens hun uitzen-ding blootgesteld aan gevaarlijke en (levens)bedreigende situaties. Dezeervaringen beïnvloeden de verdere levensloop.De psychologische weerslagvan uitzendervaringen op Nederlandse veteranen is voornamelijk onder-zocht vanuit een (psycho)pathologisch kader gericht op het voorkomen van

77

ps

yc

ho

lo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

psychische problemen, in het bijzonder post-traumatische stress-stoornis (PTSS)(Schok, Mouthaan& Weerts, 2003). In dit artikel willen wij aandachtschenken aan de betekenis die veteranen toekennenaan hun ervaringen opgedaan tijdens oorlogs- envredesoperaties. Dit is onderzocht op basis vanvragenlijstonderzoek en aanvullende diepte-interviews(Schok, 2009).

Het concept betekenisgeving is wetenschappelijkinteressant om de positieve en negatieve gevolgen vanmilitaire uitzending te bestuderen. De nadruk ligtdaarbij op de subjectieve perceptie van het individu.Het biedt een brede oriëntatie op de psychologischeaanpassing na de militaire uitzending. Dit is van belangomdat empirische studies herhaaldelijk hebben aange-toond dat slechts een minderheid van de militairen diegevaarlijke en bedreigende situaties meemaken ern-stige psychische problemen ontwikkelt. De meerder-heid van de betrokken mensen herstelt op eigen kracht,en vaak relatief kort na deze ervaringen (Kleber & Brom,2003). Hoewel algemene theorieën over stress entrauma (Horowitz, 2001; Janoff-Bulman, 1992) er vanuitgaan dat betekenisgeving een cruciale rol speelt bij depsychologische aanpassing na schokkende gebeurte-nissen, heeft het concept weinig aandacht gekregen inverhouding tot symptomen van posttraumatischestress.

Cognities en trauma

Cognitieve benaderingen van trauma gaan ervan uit dateerdere ervaringen en daaraan ontleende kennis wor-den vastgelegd in centrale cognitieve structuren (aange-duid als schema’s) die onze waarneming en ons hande-len sturen. Zij bestaan uit (meestal impliciete) opvattin-gen en verwachtingen die individuen op basis vaneerdere ervaringen hebben opgebouwd over zichzelf ende wereld (Janoff-Bulman, 1992). Zij vormen het kadervan waaruit de persoon de wereld tegemoet treedt enals zodanig bieden ze houvast en geven ze basalezekerheid.

Traumatische ervaringen kunnen basale opvattingenover de eigen persoon, de ander en de wereld vernieti-gen. De confrontatie met een bedreigende of gevaarlijkegebeurtenis maakt de persoon bewust van de slechtedingen die kunnen gebeuren, van de vernietiging die opde loer ligt of toeslaat. De omgeving wordt beangsti-gend en onveilig, een bron van gevaar en dreiging. Hetvertrouwen in anderen is geschokt. De wereld en hetleven zijn niet meer vanzelfsprekend en voorspelbaar.

Cognitieve benaderingen van trauma (onder meerJoseph & Linley, 2005) gaan er vanuit dat succesvolle

verwerking plaatsvindt als nieuwe informatie wordtopgenomen in bestaande schema’s (assimilatie) of alsbestaande schema’s worden aangepast aan de nieuweinformatie (accommodatie). Dit proces van integratie,dat ook met het woord ‘verwerking’ wordt aangeduid,verloopt niet zonder horten of stoten. In vaak heftigeperiodes van herbeleven of vermijden hebben angst,dreiging en gevaar de overhand. Op andere momentenervaart de persoon een voorzichtig herstel van vertrou-wen en veiligheid. Zo vinden de meeste mensen na eeningrijpende ervaring opnieuw een evenwicht.

Stressreacties, zoals nare dromen, neerslachtigheiden veel over de gebeurtenis nadenken, kunnen vanuitdit kader worden opgevat als pogingen om de traumagerelateerde informatie te integreren in bestaandeschema’s. Herbeleven en vermijden - en de daarmeeverbonden symptomen - zijn op zich nog geen indicatievan ernstige problematiek. Indien iemand echter niet instaat is om de informatie te assimileren dan te wel teaccommoderen, loopt men de kans een post-traumatische stress-stoornis te ontwikkelen. Wanneerherbeleven en vermijden in sterke mate en ook naverloop van tijd blijven bestaan, is dit een indicatie voordeze stoornis die in het classificatiesysteem DSM-III(1980) werd opgenomen naar aanleiding van de moei-lijkheden van de veteranen uit de Verenigde Staten diein de jaren zeventig in Vietnam hadden gevochten(American Psychiatric Association, 2004).

Betekenisgeving

In het toekennen van betekenis na ingrijpende ervarin-gen spelen twee processen een onafhankelijke rol(Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson, 1998). Ten eerste,wil men zin geven aan wat er gebeurd is, hoe het ge-beurd is en waarom het gebeurd is. Mensen zoekennaar begrip achteraf om de gebeurtenis te kunnenverklaren en proberen greep te krijgen over wat hun isoverkomen (Joseph & Linley, 2005: Wong & Weiner,1981). Ten tweede, tracht men persoonlijk belang tevinden in de gebeurtenis. Mensen evalueren en inter-preteren wat de gebeurtenis heeft opgeleverd in termenvan persoonlijke vaardigheden, relaties, levensfilosofieen wereldbeeld, ook wel ’benefit finding’ of post-traumatische groei genoemd (Antoni et al., 2001;Helgeson, Reynolds & Tomich, 2006; Joseph & Linley,2005; Tedeschi & Calhoun, 1996). Uit onderzoek komtnaar voren dat het construeren van een positieve bete-kenis gerelateerd aan oorlogs- en vredesmissie ervarin-gen, vooral in relatie tot gevechtservaring of een hogemate van dreiging, samen hing met een betere psycho-logische aanpassing (zie voor een review Schok, Kleber,

78

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Elands & Weerts, 2008). Een mogelijke verklaringdaarvoor is dat een hoge mate van dreiging leidt tot debehoefte om betekenis te verlenen aan de ervaring endaardoor greep te krijgen op de situatie (Kleber & Brom,1992; Rothbaum, Weisz & Snyder, 1982).

Internationale onderzoeken naar cognitieve evalua-ties over oorlogs- en vredesmissie ervaringen laten ziendat veteranen meer positieve dan negatieve effectenrapporteren (Schok et al., 2008). Het vinden van per-soonlijk belang bleek met name belangrijk. Veteranenrapporteerden over wat de militaire ervaringen hun hadopgeleverd in relatie tot zelfbeeld, sociale relaties,persoonlijke groei en prioriteiten in het leven. Verderbleken positieve en negatieve psychologische verande-ringen als gevolg van de militaire uitzending onafhanke-lijke dimensies in betekenisgeving te reflecteren.

Hypothesen van het onderzoek

Hypothesen in dit onderzoek zijn dat veteranen metpositieve evaluaties over hun ervaringen minder post-traumatische stressreacties zullen rapporteren danveteranen met negatieve evaluaties, meer in staat zullenzijn om zin te geven aan hun ervaringen en ook meerpersoonlijk belang weten te halen uit hun uitzend-ervaringen. Verder verwachten we dat veteranen metpositieve evaluaties een hogere kwaliteit van levenervaren in vergelijking met veteranen met negatieveevaluaties over hun militaire uitzendervaringen. Dezepositieve en negatieve evaluaties worden ook inhoude-lijk geanalyseerd.

In een statistisch model zal worden getoetst ofveteranen die een hoge mate van dreiging hebbenervaren meer geneigd zijn om zin te geven aan hunervaringen en of ze meer persoonlijke voordelen halenuit hun ervaringen. Omdat de neiging om te reflecterenop het verleden toeneemt met de jaren, wordt er gecon-troleerd voor leeftijd in het model (Butler, 1963). Tevens

wordt verwacht dat veteranen die meer positieve bete-kenis toekennen aan hun militaire ervaringen en meerpersoonlijk belang vinden meer succesvol zijn in hetverwerken van hun ervaringen: zij ervaren minderposttraumatische reacties zoals herbeleving en vermij-ding. Verder verwachten we dat beide processen vanbetekenisgeving (zingeving en persoonlijk belang) eenmediërende rol hebben tussen ervaren dreiging en demate van posttraumatische stressreacties. Tot slot,verwachten we dat een positieve betekenisgeving(comprehensibility and significance) een betere kwaliteitvan leven voorspelt, terwijl de aanwezigheid van post-traumatische stressreacties een lagere kwaliteit vanleven zal voorspellen. Figuur 1 geeft onze hypothesenweer in een model.

In aanvulling op het kwantitatieve onderzoek zalvanuit een kwalitatieve invalshoek worden ingegaan ophoe veteranen terugkijken op hun militaire uitzend-ervaringen en welke betekenis zijn daaraan toekennenlang nadat zij de militaire dienst hebben verlaten.

Methoden van onderzoek

Steekproef en procedureIn 2004 is een cross-sectionele studie uitgevoerd onderbij het Veteraneninstituut geregistreerde veteranen. Eensteekproef is getrokken van 3000 veteranen die wareningezet tijdens de volgende oorlogs- en vredesopera-ties: (1) de dekolonisatie-oorlog in voormalig Neder-lands Indië (1945-1949), (2) de Korea Oorlog (1950-1953), (3) Nieuw Guinea (1950-1962), (4) Cambodja(1992-1993), (5) voormalig Joegoslavië (UNPROFOR/UNPF 1992-1995, IFOR/SFOR 1995-nu). Voor elkeoperatie werden 500 veteranen benaderd. Het res-ponspercentage was 52% (n=1.561) voor de gehelegroep en varieerde van 46% tot 56% per militaireoperatie.

+

+

+

+

+

–

–

+

+

–

Leeftijd

Ervaren dreiging

Betekenisals persoonlijk belang

Betekenisals zingeving

Herbeleven/vermijden

Kwaliteit van leven

Figuur 1. Hypothetisch model met betekenisgeving als mediator tussen ervaren dreiging en herbeleven/vermijden

79

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Een uitgebreide vragenlijst werd toegezondenvolgens een beproefde procedure ter verhoging van deresponse. Ten eerste werd een introductiebrief ver-stuurd die de veteranen informeerde over het doel vande studie ter voorbereiding op de vragenlijst. Een weeklater werd de vragenlijst met een begeleidende brieftoegestuurd. Drie weken later werd er een aankondigingverzonden ter herinnering. Ten slotte werd twee maan-den later een tweede herinnering gestuurd aan degenendie nog niet hadden gereageerd.

MeetinstrumentenIn het vragenlijstonderzoek werd zoveel mogelijkgebruik gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten(zie ook Schok, 2009).

Algemene evaluatie van militaire uitzendervaringen.Hoe veteranen hun uitzendervaringen evalueerdenwerd gemeten op basis van een zelf geconstrueerdevraag. Respondenten konden daarvoor de vraag ‘Hoebeoordeelt u over het geheel genomen uw uitzend-ervaringen?’ beantwoorden met de antwoord-mogelijkheden variërend van ‘erg negatief’, ‘negatief’,‘positief en negatief’, ‘positief’ en ‘erg positief’. Omzowel positieve als negatieve evaluaties te explorerenzijn open vragen toegevoegd zoals ‘Wat vond u positiefaan uw uitzendervaringen?’ en ‘Wat vond u negatief aanuw uitzendervaringen?’.

Negatieve gebeurtenissen tijdens de uitzending enervaren dreiging. Oorlogservaringen werden gemetenmet vragen afkomstig uit de Nazorgvragenlijst (Konink-lijke Landmacht, 2003). Dit veelgebruikte instrumentinventariseert bedreigende gebeurtenissen tijdens deuitzending. De items omvatten bijvoorbeeld ‘beschie-tingen (gericht op u)’, ‘zelf gewond geraakt’, ‘aanblikvan doden’, ‘gillen van gewonden’. Acht items zijntoegevoegd: ‘zelf op iemand geschoten’, ‘zelf iemandgedood (met wapen)’, ‘zelf iemand gewond (metwapen)’, ‘het ruimen van dode lichamen’, ‘aanwezig-heid van landmijnen’, ‘explosies (bombardementen,raketaanvallen et cetera)’, ‘intimidatie door leidingge-vende’ en ‘niet mogen ingrijpen bij conflicten tussenburgers of strijdende partijen’ om dreigende gebeurte-nissen te kunnen meten die van toepassing zijn opvredesoperaties. Het uiteindelijke instrument bestonduit 23 items die werden voorgelegd met de vraag aan tekruisen welke gebeurtenis respondenten zelf haddenmeegemaakt tijdens hun uitzending en in welke mateze deze gebeurtenis als bedreigend hebben ervaren meteen Likert-schaal van 1 ‘helemaal niet’ tot 5 ‘zeer’. Eentotaalscore werd berekend om ervaren dreiging gerela-teerd aan oorlogservaringen te meten. De interneconsistentie van deze schaal was hoog (α = .90).

De SchokVerwerkingsLijst–Revisie (SVL-R). De SVL-R(Weiss & Marmar, 1997) is de herziene versie van deoriginele 15-item Impact of Event Scale (IES, Horowitz,Wilner, & Alvarez, 1979; SVL, Nederlandse versie Brom& Kleber, 1985). De SVL meet de emotionele weerslagvan een traumatische gebeurtenis bij een persoon opbasis van intrusieve gedachten, emotionele verdovingen vermijding. De herziene versie heeft 7 additioneleitems gericht op het meten van hyperarousal sympto-men van PTSS, die niet in de originele versie warenopgenomen. Respondenten werd gevraagd om aan hunmilitaire uitzendervaringen te denken en aan te gevenhoeveel last ze hadden van de genoemde symptomen inde afgelopen zeven dagen (van helemaal niet (1) totvaak (4)). De SVL-R heeft een totaalscore van 0 tot 88en subschaalscores voor Intrusies, Vermijding enHyperarousal. De betrouwbaarheid voor de totaalschaalwas .96 en .94 voor de SVL-15, en voor de subschalenrespectievelijk .90, .89 en .89.

ZinGevingsLijst (ZGL). De ZGL (Mooren & Kleber,2001; Mooren, Schok & Kleber, 2009) bestaat uit 22items met expliciete referentie aan de militaire uitzen-ding. De eerste subschaal meet het vertrouwen ofgebrek aan vertrouwen in de medemens. Het tweedecluster van items meet gedachten aan groei: het idee teleren van de omstandigheden. De derde schaal – religie– meet het zoeken naar een orde in het bestaan diegebaseerd is op godsdienst. Een voorbeeld van eenitem van de subschaal Wantrouwen is ‘Sinds mijnuitzending(en) geloof ik niet meer in rechtvaardigheid’.Een voorbeeld van de subschaal Groei is ’Door mijnuitzendervaringen ben ik een sterker mens geworden’.Een voorbeeld van de subschaal Religie is ‘Door mijnuitzendervaringen is mijn geloof sterker geworden’.Respondenten werd gevraagd om aan te geven inhoeverre ze het eens waren met de vragen met een4-puntsschaal van 1 ’geheel mee oneens’ tot 4 ‘geheelmee eens’. De drie subschalen vertoonden een goedebetrouwbaarheid (.85, .76 en .85 respectievelijk). Desubschaal Wantrouwen is een operationalisatie vanbetekenis geven als zingeving. De vragen refereren aanverklaringen van de gebeurtenis. De subschaal Groeireflecteert betekenisgeving als het vinden van persoon-lijk belang. Ze legt de nadruk op het halen van voorde-len uit de ervaring.

Benefit Finding Scale (BFS). De BFS (Antoni et al.,2001) heeft 17 items en elk item geeft uitdrukking aaneen potentieel voordeel dat kan worden ontleend aan deervaring. Deze schaal meet betekenisgeving als hetvinden van persoonlijk belang De antwoordcategorieënzijn gebaseerd op een Likert-schaal variërend van’helemaal niet’ tot ‘in extreme mate’. De items meten

80

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

diverse domeinen zoals het accepteren van imperfec-ties in het leven, bewustwording van de rol van anderemensen in je leven, het geven van zin aan het leven. Deinterne consistentie voor deze schaal was hoog (α =.92).

Kwaliteit van Leven (WHOQOL-Bref ). Deelnemersvulden ook een meetinstrument in om kwaliteit vanleven in te schatten, de World Health OrganizationQuality of Life assessment instrument-Bref (Dutch ver-sion; De Vries & Van Heck, 1996). Dit is een cross-cultureel ontwikkeld, multidimensioneel instrument(WHOQOL group, 1994). Het instrument bestaat uit 26vragen over 4 domeinen: fysieke gezondheid, psycholo-gische gezondheid, sociale relaties en kenmerken vande omgeving, en een algemeen evaluatief facet, alge-mene kwaliteit van leven en algemene gezondheid(WHOQOL group, 1998). De antwoordcategorieën zijngebaseerd op een vijf-punts Likertschaal. De scores perdomein variëren van 4 tot 20. Eerder analyses lietenzien dat ‘algehele kwaliteit van leven en algemenegezondheid’ en ‘sociale relaties’ een lage betrouwbaar-heid vertoonden. Ter verbetering van de betrouwbaar-heid is de WHOQOL-Bref uitgebreid met items van deWHOQOL-100 (De Vries & Van Heck, 1996) van degenoemde domeinen waardoor in totaal 37 itemsontstonden. De betrouwbaarheden van de domeinenwaren goed (tussen .81 en .86).

Statistische analyseVerschillen tussen subgroepen werden geanalyseerdmet ANOVA (met post-hoc tests correction Bonferroni)en chi-kwadraat tests voor de beschrijvende variabelen,bedreigende gebeurtenissen en ervaren dreiging. DeBonferonni correctie is toegepast om te controlerenvoor Type I fouten. Missende data werden geïmputeerdin SPSS 14.0 door het EM (expectation-maximisation)algorithme.

Een MANCOVA werd uitgevoerd om verschillentussen subgroepen (NEG vs. POSNEG vs. POS) teanalyseren op variabelen als betekenisgeving en kwali-teit van leven, gecontroleerd voor een confounding effectvan ervaren dreiging. Post-hoc tests correcties werdenuitgevoerd met Bonferroni. Verschillen in post-traumatische stressreacties werden geanalyseerd metKruskal-Wallis one-way analysis of variance omdat er aande assumpties voor multivariate analyse niet werdvoldaan. Effect sizes werden berekend met Cohen’s dwaarbij d=.2 een klein effect indiceert, d=.5 een mediumeffect en d=.8 een groot effect (Cohen, 1988).

Het statistische model werd getoetst met behulpvan Structural Equation Modelling (SEM; AMOS 5.0.1).Padanalyses zijn uitgevoerd om de verwachte relaties

tussen de geobserveerde variabelen in te schatten voorde gehele steekproef. Steun voor mediatie werd gevon-den indien de associatie tussen ervaren dreiging enposttraumatische stressreacties significant vermin-derde wanneer beide processen van betekenisgeving inhet model werden opgenomen. In alle analyses van hetmodel, is maximum-likelihood gebruikt als methode vanschatting. Overeenstemmingsmaten zijn chi-kwadraat(X 2), Goodness of Fit Index (GFI; Joreskog & Sorbom,1996), de Bentler-Bonett Normed Fit Index (NFI; Bentler,1990) en de root means square error of approximation(RMSEA; Steiger, 1990). X 2 is niet significant als hetmodel overeenstemt. Een adequate overeenstemmingwordt verkregen indien waarden .95 of groter zijn voorGFI en CFI, en .05 of kleiner is voor de RMSEA (Byrne,2001). Eerst zijn missende waarden geïmputeerd opbasis van de EM (expectation-maximization) methodevoordat de data kon worden geanalyseerd in AMOS.Dit was noodzakelijk omdat de maximum likelihoodmethod een volledige matrix nodig heeft voor modifica-tie indexen (MI). Deze MI’s zijn gebruikt om het modelte kunnen bouwen. Nadat het model een goede fit had,werd het originele databestand inclusief missendewaarden gebruikt om het model in AMOS te toetsen,waarbij missende data werden geïmputeerd met FullInformation Maximum Likelihood (FIML), een methodedie superieur is ten opzichte van EM algorithme (Kline,2005). Richtlijnen van Cohen (1988) werden gehan-teerd bij het interpreteren van de standaardpadcoëffi-ciënten.

Thematische analyse werd uitgevoerd om positieveen negatieve evaluaties van militaire uitzend-ervaringen te kunnen exploreren. Na de inhoudelijkeanalyse van deze evaluaties kwamen er 11 thema’s naarvoren in beide dimensies. Cohen’s kappa voor hetcoderen van de kwalitatieve thema’s was 0.5 (Cohen,1960).

Diepte-interviewsDiepte-interviews werden uitgevoerd onder een sub-groep van veteranen die waren uitgezonden naar Cam-bodja (1992-1993). Het principe van maximalisatiemaakte het belangrijk om een militaire operatie tekiezen waarbij veteranen het risico hadden gelopen opblootstelling aan dreigende gebeurtenissen (Morse &Field, 1996). Ervaren dreiging is van belang om hetzoeken naar zingeving in gang te zetten. Een bijkomendvoordeel is dat de steekproef meer homogeen is in hetexploreren van de ervaringen waarover de veteranenvertellen.

Steekproefvergelijking. Om verschillen tussen vetera-nen met en zonder posttraumatische stressreacties te

81

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

kunnen exploreren moesten participanten voldoen aantwee criteria. Ten eerste werd een selectie gemaakt opbasis van de scores van de SVL. Een score hoger dan 26werd gehanteerd voor veteranen met posttraumatischestressreacties (indicatie voor een PTSS (APA, 1994).Een score lager dan 8 werd gehanteerd voor veteranenzonder posttraumatische stressreacties. Een tweedecriterium voor selectie was het zijn blootgesteld aandreigende gebeurtenissen. Deelnemers werden gese-lecteerd op basis van het hoogst aantal gerapporteerdedreigende gebeurtenissen die ze hadden meegemaakttijdens hun uitzending. Na selectie werden er 40veteranen benaderd voor deelname aan een diepte-interview. Eenentwintig veteranen maakten een af-spraak voor een interview. Een veteraan belde af van-wege een verhuizing en een veteraan vertrok naar hetbuitenland waardoor het responsepercentage 48%(N=19) was. Er werden geen verschillen gevonden inbeschrijvende kenmerken, behalve voor de gemiddeldescore op de SVL.

Dataverzameling. Een semi-gestructureerde topic-lijst werd gebruikt om de interviews af te nemen. Heteerste deel van het interview ging in op de tijd gedu-rende de uitzending in Cambodja. Het tweede gedeeltevan het interview richtte zich op de thuiskomst na deuitzending en de aanpassing aan het burgerleven. Hetderde gedeelte van het interview ging in op hoe vetera-nen terugkeken op hun militaire uitzendervaringen enhet belang daarvan voor het verdere leven. Alle negen-tien interviews zijn digitaal opgenomen en getranscri-beerd. Persoonlijke informatie werd verwijderd terbescherming van de privacy.

Data-analyse. De data zijn geanalyseerd op basis vanfragmenting en connecting. Fragmenting is uitgevoerddoor het zin-voor-zin analyseren en het labellen vantekstfragmenten met codes (Boeije, 2005; Strauss, &Corbin, 1998). Het proces van coderen werd uitgevoerdmet het softwareprogramma MAXqda (Kuckartz,2004). Het codesysteem werd gecreëerd door hetanalyseren van de interviews, eerdere bevindingen ende theoretische achtergrond. Eerst werden de inter-views van de veteranen zonder posttraumatischestressreacties geanalyseerd. Daarna werden de inter-views van veteranen met posttraumatische stress-reacties geanalyseerd om verschillen in betekenisgevingte kunnen constateren.

Resultaten

Beschrijving steekproef (vragenlijstonderzoek)In Tabel 1 staat beschrijvende informatie over de steek-proef. Deelnemers aan het onderzoek hadden eengemiddelde leeftijd van 57,66 jaar (SD=18,49, range24-90). Gemiddeld genomen duurde de uitzending18,08 maanden (SD=17,47, range 1-275). Veteranenrapporteerden gemiddeld 7,55 negatieve gebeurtenis-sen te hebben meegemaakt (SD=18,49, range 0-24).Veteranen waren evenveel uitgezonden tijdens oorlogdan vredesoperaties en de meesten waren getrouwd ofwoonden samen (80,8%; 1262). De meeste veteranenhadden een lage tot middelbare opleiding genoten(72,9%; 1138). Meer dan de helft van de respondentendienden bij de Landmacht (65,2%; 1018), de meesteveteranen werkten als professional (40,3%; 629) ofwaren dienstplichtig tijdens de uitzending (27,7%; 432)en verlieten de dienst met een lage rang (51,1%; 797)zoals soldaat of korporaal. De meest gerapporteerdenegatieve uitzendervaringen waren beschietingen(70,9%; 1107), getuige zijn van menselijk leed (70,5%;1100), aanwezigheid van landmijnen (61,9%; 967), hetzien van dode lichamen (51,2%; 799) en getuige zijn vanernstig gewonde personen (50,5%; 788).

Positieve en negatieve evaluatiesDe meeste veteranen waren positief tot zeer positiefover hun militaire uitzendervaringen (POS 51,9%; 810).Ongeveer een derde was zowel positief als negatief overhun ervaringen (POSNEG 33,9%; 529). Een minderheidwas negatief tot zeer negatief over hun militaireuitzendervaringen (NEG 8%; 130).

In Tabel 2 staan de thema’s die naar voren kwamen naanalyse van de open antwoorden. Respondenten rappor-teerden meer positieve dan negatieve evaluaties, waar-mee de resultaten van de kwantitatieve vraag werdbevestigd (67,8% versus. 51,3%). De meest genoemdepositieve evaluaties hadden betrekking op persoonlijkeveranderingen zoals levenservaring en verbreding hori-zon, kameraadschap en verbondenheid, persoonlijkegroei, werkervaring en het verlenen van humanitairehulp. Negatieve evaluaties van de respondenten haddenmeer betrekking op situaties waar ze geen controle overhadden zoals de leefomstandigheden tijdens de uitzend-periode, onderlinge verhoudingen, de rol van politiek enautoriteiten en de waardering en nazorg na de missie.

82

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Tabel 1. Beschrijvende kenmerken van de steekproef (n=1.561)

KenmerkenTotale steekproef

(n=1.561)

M SD

Leeftijd (jaren) 57.66 18.49

Duur uitzending

(maanden)18.08 17.47

Tijd na verlaten dienst (jaren) 24.50 20.71

Frequentie negatieve gebeurtenissen uitzending 7.55 5.44

n %

Militaire operatie

Oorlog

Vrede

731

808

46.8

51.8

Getrouwd/samenwonend 1262 80.8

Opleiding

Laag

Middelbaar

Hoog

Anders

660

478

295

109

42.3

30.6

18.9

7.0

Frequentie uitzending(en)

1

> 1

954

558

61.1

35.7

Krijgsmachtdeel

Landmacht

Marine (incl. marines)

Luchtmacht

Marechaussee

Combinatie

1018

237

44

29

182

65.2

15.2

2.8

1.9

12.1

Dienstverband

Dienstplichtig

Professional

Vrijwillig

Combinatie

432

629

238

212

27.7

40.3

15.2

13.6

Rang na verlaten dienst

Laag

Hoog

797

640

51.1

41.0

Ingrijpende gebeurtenissen tijdens uitzending (meest gerapporteerd)

Beschietingen (niet gericht)

Getuige menselijk leed

Aanwezigheid landmijnen

Zien van dode lichamen

Getuige van ernstig gewonde personen

1107

1100

967

799

788

70.9

70.5

61.9

51.2

50.5

NB. Door missende waarden kunnen aantallen variëren.

83

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Tabel 2. Verkenning van positieve en negatieve evaluaties over de militaire uitzendervaringen

Thema’s positieve evaluaties Thema’s negatieve evaluaties

n % n %

1. levenservaring en verbreding horizon 482 30.9 1. voorbereiding, omstandigheden en duur van

de uitzending

194 12.4

2. kameraadschap en verbondenheid 265 17.0 2. onderlinge verhouding binnen de eenheid 124 7.9

3. persoonlijke groei 202 12.9 3. zinloosheid van de missie 122 7.8

4. werkervaring en loopbaan 179 11.5 4. rol van politiek en autoriteiten 120 7.7

5. steun bieden aan locale bevolking 175 11.2 5. zorg en steun na de uitzending 78 5.0

6. bijdragen aan vrede en veiligheid 179 11.5 6. blootstelling aan oorlogsomstandigheden 77 4.9

7. internationale samenwerking 39 2.5 7. machteloosheid 71 4.5

8. financiele voordelen 14 0.9 8. waardering en erkenning 71 4.5

9. waardering voor inzet 14 0.9 9. gevolgen voor het thuisfront 57 3.7

10. gevolgen voor het thuisfront 6 0.4 10. persoonlijke verandering en gezondheid 45 2.9

11. het dienen van het landsbelang 5 0.3 11. houding van locale bevolking 20 1.3

Totaal 1023 67.8 Totaal 774 51.3

Tabel 3. Posttraumatische stressreacties, betekenisgeving en kwaliteit van leven van veteranen vergeleken tussen subgroepen (n=1469)

VariabelenPOS

(n=810)

POSNEG

(n=529)

NEG

(n=130) X2D

M SD M SD M SD d1 d2 d3

Intrusies (SVL-R) 5.32 6.54 8.22 7.84 10.27 8.91 70.19*** .40 .24 .63

Vermijding (SVL-R) 3.04 5.60 6.26 8.11 9.34 9.39 117.84*** .46 .35 .81

Hyperarousal (SVL-R) 3.87 6.06 7.36 8.82 10.25 10.83 80.48*** .46 .29 .73

n % n % n %

Indicatie Posttraumatische

Stress Stoornis (SVL)84 10.4 135 25.5 49 37.7 107.32***

M SD M SD M SD F d1 D2 d3

Wantrouwen (ZGL) 24.32 4.87 27.10 4.84 30.03 5.38 96.30*** .57 .57 1.11

Groei(ZGL) 23.07 2.33 22.16 2.34 20.52 3.18 72.88*** .39 .59 .91

Religie (ZGL) 5.84 2.16 5.88 2.12 5.83 2.10 .07 .02 .02 .00

Personal Benefits (BFS) 49.99 12.99 47.96 12.52 44.23 12.77 16.30*** .16 .29 .45

Algehele kwaliteit van leven

en algemene gezondheid

(WHOQOL-100)

16.08 2.44 14.99 2.65 13.78 3.27 54.49*** .42 .40 .80

Fysieke gezondheid

(WHOQOL-Bref)16.46 2.45 15.37 2.72 14.14 3.26 52.94*** .42 .41 .80

Psychologische gezondheid

(WHOQOL-Bref)15.53 2.08 14.55 2.25 13.62 2.64 55.94*** .45 .38 .81

Sociale relaties (WHOQOL-

100)14.34 2.09 13.65 2.12 12.97 2.46 29.92*** .33 .30 .60

Kenmerken omgeving

(WHOQOL-Bref)15.94 2.14 15.13 2.22 14.38 2.34 38.33*** .37 .33 .70

1 POS-POSNEG 2 POSNEG-NEG3 POS-NEG *** p<.001.

84

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Posttraumatische stressreacties, betekenisgeving enkwaliteit van leven

Op basis van bovenstaande indeling in subgroepen(NEG versus POSNEG versus POS) is vergeleken hoeveteranen scoorden op posttraumatische reacties,zingeving en persoonlijke groei en kwaliteit van leven,waarbij ervaren dreiging als controlevariabele is meege-nomen. Deze bleek namelijk significant te verschillen,F(2, N = 1469) = 6.77, p<.01, tussen groepen (Tabel 3).

Veteranen met positieve evaluaties scoorden signifi-cant lager op herbelevingen, vermijding en hyperarou-sal in vergelijking met beide andere groepen. Effect sizeswaren groot tussen veteranen met positieve evaluatiesversus veteranen met negatieve evaluaties. Verderhadden veteranen met positieve evaluaties in minderemate een indicatie voor een diagnose PTSS.Veteranen met positieve evaluaties scoorden gemiddeldhoger op groei en persoonlijke voordelen maar lager opwantrouwen dan veteranen met negatieve evaluaties.

Effect sizes waren middelmatig tot groot. Veteranen metpositieve evaluaties scoorden gemiddeld hoger op alledomeinen van kwaliteit van leven in vergelijking metveteranen met negatieve evaluaties. Effect sizes warenmiddelmatig tot groot.

Statistisch modelHet model van Figuur 1 werd allereerst getest in desteekproef. Na het verwijderen van de niet-significantepaden (tussen ervaren dreiging en kwaliteit van leven,leeftijd en herbeleven/vermijden, leeftijd en kwaliteitvan leven) paste het model goed met de data, X 2 (1, N =1.561) = 3.8, p = .43, GFI = 1.0, NFI = 1.0, RMSEA =.00.Het model verklaarde respectievelijk 33% en 24% vande variantie voor herbeleven/vermijden en kwaliteit vanleven. De directe en indirecte effecten (Tabel 4) onder-steunen de notie dat directe effecten klein tot middel-matig waren en indirecte effecten nogal klein. Figuur 2laat het uiteindelijke model zien.

Tabel 4. Gestandaardiseerde directe en indirect effecten tussen variabelen (N=1.561)

Uitkomst PredictorEffecten

Direct Indirect Totaal

Wantrouwen Leeftijd

Ervaren dreiging

.14***

.23***

-

-

.14***

.23***

Personal benefits Leeftijd

Ervaren dreiging

.17***

.15***

-

-

.17***

.15***

Herbeleven/vermijden Leeftijd

Ervaren dreiging

Wantrouwen

Personal benefits

-

.29***

.42***

.08

.08***

.11***

-

-

.08***

.40***

.42***

.08***

Kwaliteit van leven Leeftijd

Ervaren dreiging

Wantrouwen

Personal benefits

Herbeleven/vermijden

-

-

-.32***

.18***

-.23***

-.03***

-.14***

-.09***

-.02*

-

-.03***

-.14***

-.41***

.16***

-.23***

** p<.01. *** p<.001

Resultaten laten zien dat effect sizes tussen ervarendreiging en herbeleven/vermijden, en tussen ervarendreiging en wantrouwen middelmatig zijn, en kleintussen ervaren dreiging en persoonlijke voordelen.Meer ervaren dreiging voorspelt meer herbeleven/vermijden en wantrouwen, en in mindere mate personalbenefits. De grootte van het effect tussen wantrouwenen herbeleven/vermijden versus kwaliteit van leven wasmiddelmatig, wat betekent dat negatieve opvattingenover de wereld en anderen meer herbeleven/vermijden

voorspelt en een lagere kwaliteit van leven. Personalbenefits vertoonde een kleine effect size met herbeleven/vermijden en kwaliteit van leven wat betekent dat hetvinden van persoonlijke voordelen uit de ervaringenmeer herbeleven/vermijden voorspelt en een hogerekwaliteit van leven. Het effect tussen herbeleven/vermijden en kwaliteit van leven was middelmatig. Meerherbeleven/vermijden voorspelde een lager kwaliteitvan leven. Het effect tussen leeftijd en wantrouwen enmet personal benefits was klein, wat betekent dat ouder

85

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

wordende veteranen meer wantrouwende opvattingenkrijgen maar ook meer persoonlijke voordelen weten tehalen uit hun uitzendervaringen.

Mediatie-analyseHet model voorspelde directe effecten van ervarendreiging op herbeleven/vermijden, alsook indirecte ofmediërende effecten, via persoonlijke voordelen enwantrouwen. Deze mediërende effecten werden getoetstin stappen. Ten eerste, werd een ‘direct-pad’ modelgetoetst, daarna een model van volledige mediatie (geendirect pad van ervaren dreiging naar herbeleven/vermijden) en uiteindelijk een model met partiële media-tie (alle paden open). Het verschil tussen modellen werdgetoetst met de delta-chi kwadraat test (Kline, 2005).De eerste indicatie voor directe effecten was een modeldat paste met een significante regressiecoëfficient meteen direct pad van ervaren dreiging naar herbeleven/vermijden. In de eerste stap werden de paden beperkttot nul (X 2 (1, N = 1.561) = 453.65, p = .000, GFI = .61,NFI = .61, RMSEA =.19). In de tweede stap werden deindirecte paden vrijgesteld en geschat. Wanneer deregressiecoëfficiënt tussen ervaren dreiging enherbeleven/vermijden niet significant wordt, en deregressiecoëfficiënten van de indirecte paden welsignificant worden, is dit een indicatie voor volledigemediatie. Wanneer de regressiecoëfficiënt van hetdirecte pad kleiner wordt, maar significant blijft enbeide indirect paden hebben significante coëfficienten,

dan impliceert dit partiële mediatie. Voor de totalesteekproef paste het ‘direct-pad’ model niet. Een volle-dig mediatiemodel paste significant beter maar nog nietgoed genoeg (delta chi square = 281.40, df = 3). Hetpartiële mediatiemodel paste beter dan het volledigemediatiemodel (X 2 (1, N = 1.561) = 3.82, p = .43, GFI =1.0, NFI = 1.0, RMSEA =.00). Figuur 2 laat het bestpassende model zien: het partiële mediatiemodel. Tabel5 laat een samenvatting van de resultaten zien.

Kwalitatieve analyseDiverse thema’s kwamen naar voren op basis van deanalyse van de interviews met de naar Cambodja uitge-zonden militairen (Figuur 3).

Andere wereld. Veteranen zonder posttraumatischestressreacties waren zeer gemotiveerd om naar Cam-bodja te gaan en hadden een sterk geloof in het doel vande missie. Ondanks de training vooraf bleek het nietmogelijk geheel voorbereid te zijn op de andere realiteit.Geuren en geluiden waren ongewoon. De schoonheidvan het land was indrukwekkend en de Cambodjaansecultuur had veel schatten te bieden, bijvoorbeeld Ang-kor Wat. Na het passeren van de grens werden dezemannen geconfronteerd met een cultuurschok.

“Je reed echt de middeleeuwen in. Wij kwamen bij PoiPet de grens over, en daar houdt gewoon het asfalt en deinfrastructuur op. Nou, dan kom je dat land binnen, en datstinkt. Je kunt je gewoon niet voorstellen hoe anders hetdaar is.” (V8)

.14***

.17***.29***

.15*** .07***

.42***–.32***

–.23***

.17***

.23***

Leeftijd

Ervaren dreiging

Wantrouwen

Personal benefits

Herbeleven/vermijden

Kwaliteit van leven

Goodness of fit summary

Model X2 df X2/df GFI NFI RMSEA

N = 1.561 3.82 4 0.95 1.0 1.0 .00

Figuur 2. Statistisch model: wantrouwen en personal benefits als partiële mediatoren tussen ervaren dreiging en herbeleven/vermijden

(n=1.561)

*** p<.001.

86

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Tabel 5. Samenvatting resultaten mediatie analyse

Model totale steekproef

(n=1.561)

Χ2 df Delta chi Delta df GFI NFI RMSEA

1 Direct pad 453.65 8 .611 .611 .189

1a Volledige mediatie 172.25 5 281.40 3* .854 .852 .146

1b Partiële mediatie 3.82 4 277.58 1* 1.000 .997 .000

Beste model

Partiële mediatie Pad B s.e. Beta

Ervaren dreiging-herbeleven/vermijden .220 .017 .29***

Ervaren dreiging-personal benefits .099 .017 .15***

Personal benefits- herbeleven/vermijden .086 .026 .08**

Perceived threat – wantrouwen .060 .007 .23***

Wantrouwen - herbeleven/vermijden 1.204 .063 .42***

* p<.05 *** p<.001

Een dagelijkse stressor was de constante aanwezig-heid van gevaar gecreëerd door de conflicterendepartijen in Cambodja. Beschietingen en het vallen vandoden rondom het kamp werden vaak genoemd. In hetbijzonder werden veteranen die militaire operationeletaken uitvoerden blootgesteld aan levensbedreigendesituaties zoals het worden gelokt in hinderlagen en hetonder schot worden gehouden bij checkpoints door deoorlogspartijen. De geïnterviewden zonder post-traumatische stressreacties spraken niet met grotewoorden over de gevaarlijke situaties en refereerdenaan deze gebeurtenissen in termen van ‘incidenten’.

“Maar nogmaals de vraag, voel ik me dan bedreigd?Nee, het was meer zo van je hebt ergens voor getraind, hetzit er in, en dan weet je, weet je dat het kan gebeuren”.(V2)

Veteranen vertelden vooral over het zien van lokalemensen die waren gedood of gewond door landmijnen.In het bijzonder wanneer kinderen het slachtoffer warenvan deze gebeurtenissen waren de herinneringen erglevendig. Geïnterviewden werden ook geconfronteerdmet andere waarden en normen over leven en dood. Deveteranen vertelden dat lijken werden verbrand enachtergelaten aan de kant van de weg.

Aan de andere kant waren de geïnterviewden onderde indruk van de vriendelijkheid van de Cambodjaansemensen na zolang te zijn onderdrukt door het Pol Potregime. Kinderen waren erg blij als ze een fles frisdrankkregen van de militairen. Lokalen nodigden hen uit ombij hen thuis te komen eten. Een aantal geïnterviewdenontwikkelde hechte vriendschappen met de lokale

bevolking door samen te werken en kennis te delen overhet bouwen van waterpompen.

In de confrontatie met deze gevaarlijke, maar tegelij-kertijd avontuurlijke wereld benadrukten de veteranendat mentale voorbereiding erg belangrijk was in hetomgaan met onvoorspelbare omstandigheden. Zijwaren voorbereid om te opereren in een team tijdens demissie. De uitzending werd gezien als onderdeel vanhun werk waarvoor ze waren opgeleid.

Deze geïnterviewde veteranen geloofden sterk in hetdoel van de missie om de Cambodjaanse mensen testeunen en ervoeren persoonlijke controle door tefocussen op hun taken. Dit gaf hun een duidelijk doelom extreme situaties te kunnen hanteren.

Militaire prestatie. De verhalen van de geïnterview-den benadrukten de sociale identiteit van de groep inhet uitvoeren van het werk en niet zozeer de individueleidentiteit. Elke marinier had een persoonlijke buddy terbescherming in geval van nood tijdens patrouilles ofincidenten, en voor sociale steun indien zich persoon-lijke kwesties voordeden tijdens de missie. De geïnter-viewde veteranen voelden zich deel van een grotergeheel.

“Nou, als je aan het rijden bent tijdens een patrouille inde nacht, en je ziet de vijand, en je moet schieten en de restkijkt naar jou, kijkt waar ik heen ga schieten omdat zij nietszien, dan ben ik hun ogen. Nou, op die manier heb je eengrote verantwoordelijkheid.” (V8)

Deze geïnterviewde veteraan benadrukt hoe ieder-een elkaar in de gaten hield en hoe hecht de groepsamenwerkte tijdens patrouilles. Hij portretteert ook

87

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

het belang van ieders bijdrage, als hij zichzelf ziet als ‘deogen van de groep’. Zonder hem zou de rest van degroep kwetsbaar zijn.

Opvallend was ook de aandacht van de geïnterview-den voor het onderlinge vertrouwen in elkaar als profes-sionals. Collega’s deelden verantwoordelijkheid. Ou-dere en meer ervaren soldaten steunden de minderervaren collega’s; sterkeren hielpen de zwakkeren; enmedici leerden niet-medici te assisteren tijdens medi-sche operaties.

Als soldaten werden de geïnterviewden opgeleid omte fixeren op het signaleren van gevaar. Zoals eenveteraan omschreef: “Dus je was puur gefixeerd, daaromzal ik dat geluid dan ook nooit, maar dan ook nooit verge-ten, van een mortier die zo naast je op de grond wordtgegooid.” Tegelijkertijd moesten ze ook emotioneelafstand kunnen houden om deze extreme omstandig-heden te kunnen hanteren. Deze geïnterviewde verteldeover een incident waarbij een kind werd overreden voorzijn ogen:

“Onbewust afstand houden. Ja. Gewoon om jezelf tebeschermen dat je niet te kwetsbaar bent. Dat je het nietteveel op gaat nemen, want als je dat doet, ja dan kan jeniet je taak volbrengen waarvoor je daar bent” (V5)

Naast het emotioneel afstand houden om het werkte kunnen doen, was het ook duidelijk dat de geïnter-viewden sterk gemotiveerd waren te presteren. Eenuiting als ’Ik heb me daar heel nuttig kunnen maken’ werd

regelmatig gemaakt. Een aantal veteranen noemde debehoefte om in te grijpen in escalerende situatiestijdens de uitzending, maar dit was niet toegestaan alsgevolg van de Rules of Engagement. Daardoor voeldenzij zich gefrustreerd en machteloos wanneer zij getuigewaren van gruwelijke daden tegen de lokale bevolking ofwerden uitgedaagd door de conflicterende partijen.

Kameraadschap. Opvallend was de door de geïnter-viewden benadrukte kameraadschap die zich ontwik-kelde onder soldaten en officieren binnen een eenheid.Deze verbondenheid was gebaseerd op een sterk geloofin het doel van de missie, vertrouwen op elkaar, en hetdelen van positieve en negatieve ervaringen als eenprofessioneel team.

“Ja, je ging voor elkaar door het vuur. Wij hebben ookgezegd van, als er wat gebeurt, we komen met z’n allenterug. Hoe, dat maak niet uit, haha, maar onze groep, wehelpen elkaar. Dat was een ongeschreven wet.” (V6)

Dit onuitgesproken pact genereerde positievegevoelens onder de soldaten tijdens de missie. Solidari-teit en verantwoordelijkheid waren erg effectief in hetuitvoeren van de militaire taken in Cambodja, maarwerden ook gemist wanneer soldaten buiten de ‘broe-derschap’ waren of daaraan terugdachten later in hunleven. Zelfs jaren na de uitzending, haalden de geïnter-viewde veteranen herinneringen op aan en misten zijdeze band van broederschap. In de confrontatie met

Militaire prestatie

Andere wereld

Waardering inzet

Kameraadschap

Professionelevaardigheden

Meer waarderingeigen leven

Levenservaring

CAMBODJA THUIS

Figuur 3. Thema’s van betekenisgeving aan militaire uitzendervaringen in Cambodja

88

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

een andere werkelijkheid gaven de militaire prestatie ende kameraadschap een duidelijk doel voor ogen in hetomgaan met moeilijke omstandigheden.

Waardering inzet. Met hun eigen ogen zagen desoldaten die Cambodja verlieten dat ze een wezenlijkebijdrage hadden kunnen leveren. Het land bloeide op,dorpen ontstonden en handel en commercie versche-nen. De lokale bevolking voelde zich veilig genoeg omhun leven weer op te pakken. Het meenemen van dezebeelden naar huis maakte dat de geïnterviewde vetera-nen zich tevreden voelden over wat ze hadden bereikt:

“Ik heb er nooit geen spijt van gehad dat ik er heengegaan ben, absoluut niet. Maar ik heb daar naar mijneigen gevoel ook een goede tijd gehad, ondanks wat wegezien en meegemaakt hebben. Ik bedoel, we hebben erook heel veel goede dingen gedaan, heel veel mensengeholpen en blij gemaakt en zulke dingen allemaal”. (V5)

Persoonlijk voordeel. Door de ervaringen tijdens demissie, zoals het opereren in een team onder moeilijkeomstandigheden, het stabiliseren van de veiligheid inCambodja en de humanitaire hulpverlening aan debevolking, ontwikkelden de geïnterviewden professio-nele vaardigheden en perspectieven die ze anders niethadden gehad. Deze opgedane levenservaring creëerdekansen in hun verdere loopbaan binnen of buiten dekrijgsmacht.

Geïnterviewden benoemden regelmatig hun toege-nomen levenservaring door de uitzending. Zoals eenveteraan het beschreef:

“Ik heb er heel veel levenservaring opgedaan en die kanik mooi in mijn rugzakje stoppen als extra bagage. Het istoch een, hoe moet ik dat zeggen, een hele extreme situatiedie je meegemaakt hebt en die niet iedereen meemaakt.”(V8)

Door een aantal geïnterviewden werd deze extrabagage gezien als meer persoonlijke kracht en onafhan-kelijkheid. Zoals hun militaire inzet hun een gevoel vanvoldoening gaf, maakte het hen ook trots op wat zehadden bereikt zover weg van huis. Sommigen vertel-den dat ze minder vooroordelen ten opzichte vananderen hadden. Zij hadden vooral baat van de toege-nomen waardering voor hun eigen leven na terugkeervan de missie, waardoor ze beter onderscheid kondenmaken tussen grote en kleine kwesties in hun persoon-lijke leven:

“Het blij zijn met de kleine dingen van het leven. Blijzijn dat je iets hebt. Dus dat je maar constant blijft najagenom dingen die andere mensen hebben. Terwijl als je zegtvan nou, ik ben blij met wat ik heb en ik ga niet nadenken

over dingen die ik niet heb, dan heb je toch wel een gelukki-ger leven.” (V2)

Acht van de negen geïnterviewden zonder post-traumatische stressreacties refereerden aan dezetoegenomen waardering voor het leven na de missie.Na verloop van tijd werd deze verandering wel minder,maar de herinneringen aan de oorlogsellende en dearmoede in Cambodja bleef hen er wel aan herinnerenhoe gelukkig ze waren in de westerse samenleving.

Verschillen in het verwerken van nieuwe ervaringen.Verschillen tussen veteranen met en zonder post-traumatische stressreacties concentreerden zich voor-namelijk in de perceptie van gevaar, het getuige zijn vaneen onrechtvaardige wereld in Cambodja, en in hetreine komen met de verschillende werelden.

De geïnterviewden met posttraumatische stress-reacties beschreven meer levensdreiging in hun verha-len in vergelijking met de veteranen zonder post-traumatische stressreacties. Zij maakten opmerkingenals ’nu is het afgelopen’ of ’ik hoop dat ik nog wakker word’en realiseerden zich hoe kwetsbaar ze waren. Omringddoor de onvoorspelbare natuur van de vijand en beperktdoor de Rules of Engagement voelden zij zich meerhulpeloos en angstig tijdens aanvallen en beschietin-gen.

“We rijden met de vrachtwagen, komt er een pick-uptruck voorbij, en die gaat in een keer voor ons rijden. Hijheeft een antitankwapen op mij gericht. Ja, dan doe je ookniks. Dan zie je in een flits alles voorbij komen. Nu is hetafgelopen. En dan richt hij hem naar beneden, begint telachen en de pick-up rijdt door.” (VM9)

Het is alsof veteranen met posttraumatische stress-reacties minder in staat zijn om emotionele afstand tebewaren: het gevaar kwam dichtbij en ze vreesden meervoor hun leven. In veel van de door hen beschrevenlevensbedreigende incidenten was een als-dan denkenaanwezig, zoals ‘als de mortier het kamp had geraakt,waren we allemaal dood geweest ’. Dit fenomeen wordtook wel overgeneralisatie genoemd (Ehlers & Clark,2000).

Ze benadrukten ook de gruwelijke effecten vanlandmijnen, vooral voor kinderen. Ze waren onder deindruk van de vele slachtoffers en benadrukten hetonrecht en de ellende. Verder voelden deze veteranenzich meer hulpeloos omdat ze niets konden doen aande armoede die voortvloeide uit een corrupt regime. Zehadden de indruk dat iedereen alleen zijn eigen huidwilden redden en dat zij werden beperkt door het offi-ciële beleid wanneer ze te hulp schoten:

“Dan zie je de armoede en je kan er niets aan doen. Wijmochten die kinderen niets geven. Geen snoepje, geen

89

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

koekje en dan zie je die hongerige bekkies en dan denk jekrijg het heen en weer wij volgevreten Hollanders en daar aldie gratenbalen. En dan voel je je machteloos.” (VM9)

Daarentegen waren geïnterviewde veteranen zonderpostraumatische stressreacties meer in staat om degruwelijkheden in perspectief te plaatsen. Ze haddenempathie voor de slachtoffers van landmijnen, maarvoelden zich niet schuldig als veroorzaker van de inci-denten. Ze konden iets doen om de armoede te vermin-deren, maar waren niet in staat die weg te nemen. Zekonden gewonden helpen, maar niet iedereen genezen.Ze konden corruptie aanpakken, maar niet de onrecht-vaardigheid tegengaan. Zij zagen hun verrichtingen alsprofessioneel doen wat mogelijk is.

Veel veteranen met posttraumatische stressreactiesvoelden zich verloren tussen twee werelden en nietverbonden met thuis. Ze voelden zich niet begrependoor familie en vrienden (8 van de 10 interviews). Meerdan de helft was in staat om de relatie met hun partnersweer op te pakken, maar kon niet praten met hen. Zeontdekten ook dat anderen snel verveeld waren als zeover hun ervaringen vertelden. Veteranen zonder stress-reacties voelden eveneens een sterke band met hunkameraden, maar zij aanvaardden dat anderen zich niethelemaal konden inleven in hun uitzendervaringen. Zewaren ook meer bereid om te praten over hun ervarin-gen met anderen die serieus geïnteresseerd zijn.

Een paar geïnterviewde veteranen zonder stress-reacties gaven toe aangedaan te zijn door de uitzend-ervaringen voor een bepaalde tijd. Toen ze voor heteerst terug waren, waren ze geïrriteerd door mensen omhen heen die klaagden over ‘trivialiteiten’. Maar over hetalgemeen hadden zij een positieve kijk op hun uitzen-ding en hadden zij het idee dat ze controle hadden overde situaties tijdens de uitzending:

“Ik heb daar een hele goede tijd gehad, en ik denk dat jedie tijd zelf maakt. Ik denk dat je zelf een hele hoop kancreëren binnen je eigen functie en binnen je mogelijkheden.En ik heb het gevoel dat ik die volledig heb benut.” (V9)

Discussie

De centrale doelstelling van dit onderzoek was inzichtte verkrijgen in hoe veteranen terugkijken op hunmilitaire uitzending(en) en welke betekenis zij toeken-nen aan deze ervaringen. De resultaten uit hetvragenlijstonderzoek tonen aan dat de meerderheid vande veteranen positieve evaluaties had over de militaireuitzendervaringen ondanks de confrontatie metoorlogsomstandigheden. Veteranen die positief warenrapporteerden minder posttraumatische stressreacties,verleenden meer zin aan en haalden meer persoonlijke

winst uit hun ervaringen en ervoeren een hogere kwali-teit van leven in vergelijking met veteranen die negatiefwaren over hun militaire uitzendervaringen. Dezebevindingen indiceren dat een positieve perceptie vanopgedane ervaringen tijdens een uitzending voordeligis op de lange termijn.

Een inhoudelijke analyse van de cognitieve evalua-ties liet zien dat positieve evaluaties vooral intrinsiekebelonende aspecten reflecteerden van de opgedanemilitaire uitzendervaringen. Daarentegen benadruktennegatieve evaluaties het minder controle hebben overmilitaire situaties. Verder was opvallend dat de bloot-stelling aan oorlogsomstandigheden niet als meestnegatief werd gewaardeerd. Sociale aspecten van demilitaire organisatie, werkrelaties, de rol van politiek enautoriteiten werden vaker als negatief geëvalueerd. Ditlaat zien dat ervaren dreiging als gevolg van de oorlogs-omstandigheden niet het belangrijkste aspect is waar-aan veteranen denken na de missie. Aspecten vanpersoonlijke ontwikkeling zoals groei, levenservaring,bijdragen aan een betere wereld en kameraadschap zijnbelangrijker. Het lijkt erop dat uitzendervaringen inbelangrijke mate bijdragen aan identiteitsontwikkelingin de ogen van veteranen zelf, waarbij vooral positievepsychologische veranderingen worden benadrukt(Schok, Kleber & Lensvelt-Mulders, 2010).

In ons statistisch getoetste model vonden we aan-wijzingen dat de twee verschillende aspecten vanbetekenisgeving, begrip en persoonlijk belang, eenpartiële mediërende rol vervulden in de relatie tussenervaren dreiging en posttraumatische stressreactieszoals herbeleven en vermijden. De ervaren dreiging diesamenhing met blootstelling aan negatieve ervaringentijdens de uitzending voorspelde wantrouwende opvat-tingen over anderen en de wereld, die vervolgens insterke mate samenhingen met meer herbelevingen envermijding. Deze bevinding sluit aan bij de notie datsuccesvolle verwerking van bedreigende ervaring wordtbereikt wanneer opvattingen over de persoon, anderenen de wereld gerelateerd zijn aan innerlijke veiligheid envertrouwen (Janoff-Bulman, 1992) en verbondenheidmet anderen (Herman, 1992). Veteranen met negatieveopvattingen over anderen en de wereld lopen het risicoop een problematische verwerking van hun traumati-sche ervaringen en vinden het waarschijnlijk moeilijkom hulp te zoeken. Ze zien hulpverleners met wantrou-wen tegemoet (Hoge, Auchterlonie, & Milliken, 2006).Bovendien verhogen wantrouwende gedachten hetrisico op sociaal isolement. Terwijl onderzoek aantoontdat het ontbreken van sociale steun de aanpassing naterugkeer van uitzending bemoeilijkt (Bolton, Glenn,Orsilli, Roemer, & Litz, 2003; Johnson et al., 1997). Voor

90

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

de klinische praktijk is het daarom van belang om in eenzo vroeg mogelijk stadium negatieve opvattingen bijveteranen te signaleren en wantrouwende gedachtenaan te pakken voordat deze negatieve evaluaties exces-sief worden en posttraumatische stressreacties in standhouden (Ehlers & Clark, 2000).

In tegenstelling tot onze verwachting hing hetvinden van persoonlijk belang samen met meerherbelevingen/vermijding. Zoellner en Maercker(2006) geven aan dat posttraumatische groei eenconstructieve en illusionaire kant heeft. De construc-tieve kant hangt samen met een gezonde aanpassing.Terwijl de illusionaire kant van posttraumatische groeigerelateerd is aan zelfconsolidatie of zelfs ontkenningop de korte of lange termijn. Het vinden van persoonlijkbelang dient dan als een korte termijn adaptieve pallia-tieve copingstrategie en helpt veteranen als tegenwichtom emotioneel leed te verzachten. Aan de andere kantzijn herbelevingen en vermijding ook uitingen van eencognitief verwerkingsproces (Horowitz, 1986; Kleber &Brom, 1992). Het zijn pogingen om traumatischegebeurtenissen te begrijpen in plaats van markers vanmentale gezondheid (Helgeson et al., 2006). Dit impli-ceert dat veteranen uit onze steekproef bezig zijn om deimplicaties van hun uitzendervaringen te integreren, endie implicaties kunnen verontrustend zijn maar tegelij-kertijd faciliteren zij cognitieve groei.

De bevindingen uit de kwalitatieve studie laten ziendat voormalig uitgezonden militairen betekenisvolleherinneringen hadden aan de missie naar Cambodja.Geïnterviewden zonder posttraumatische stressreactieshadden zin weten te geven aan hun vredesmissie-ervaringen, terwijl geïnterviewden met post-traumatische stressreacties nog aan het zoeken warennaar zin. De laatste groep ervoer meer levensbedreigingtijdens de missie, had twijfels over de rechtvaardigheidin de wereld en voelde zich meer verloren tussen tweewerelden. Alle veteranen zonder stressreacties kendeneen positieve betekenis toe aan hun uitzending inCambodja. Zij hadden een duidelijke greep op deervaringen die ze hadden meegemaakt en haaldenpersoonlijk voordeel uit de ervaring voor hun huidigeleven. Hun verhalen reflecteerden een grotere mate vanpersoonlijke kracht, zelfvertrouwen en zelfrespect,doordat ze voldoening ervoeren voor hun inzet en zichgewaardeerd voelden voor hun succesvolle bijdrage invergelijking met veteranen met stressreacties. Zijhadden hun ervaringen in perspectief weten te plaatsenen realiseerden zich dat de wereld niet geheel contro-leerbaar en voorspelbaar is. Hun narratief toonde eencoherent verhaal van beelden, gedachten en gevoelens(Neimeyer, 2006). De erkenning dat er verschillende

werelden naast elkaar kunnen bestaan en het accepte-ren dat er grenzen zijn aan hun militaire prestatiemaakten het mogelijk dat zij persoonlijke voordelenkonden halen uit de ervaringen die zij konden toepas-sen in hun huidige leven (Janoff-Bulman & Topyk, 2004;Taylor, 1983).

De verhalen van de veteranen met stressreactiesweerspiegelden verlies van elementaire veiligheid alsgevolg van blootstelling aan een wereld buiten hunvoorstellingsvermogen met betrekking tot oorlogs-ellende en armoede: een wereld waarin goede mensenofwel sterven door ongelukken of door gewelddadigehandelingen van andere mensen (Janoff-Bulman, 1992).Deze veteranen waren op zoek naar antwoorden opexistentiële vragen die hun gedachten overheersten,over bedreigende gebeurtenissen, cultuurverschillen enonrechtvaardigheid. Echter, onaangepaste copingstijlen(Ehlers & Clark, 2000), zoals overgeneralisatie ofopzettelijk niet denken aan de ervaringen, weerhieldhen van het herinterpreteren van bedreigende inciden-ten die ze hadden meegemaakt tijdens de inzet. Of zeworstelden met het aanpassen van hun innerlijkewereldbeeld aan de werkelijkheid die ze hadden ervaren.Ze bleven zich verloren voelen tussen twee wereldenwat zich weerspiegelde in de behoefte om de nieuweervaringen te begrijpen en te accepteren. VolgensPayne, Jozef en Tudway (2007) toont dat een motivatienaar accommodatie aan. Deze zoektocht naar zinge-ving kan worden beschouwd als het verkrijgen vansecundaire controle over de gebeurtenissen (Rothbaumet al., 1982).

Volgens Bonanno (2004) zal de meerderheid van demensen die zijn blootgesteld aan potentieel traumati-sche gebeurtenissen herstellen na een korte periode ofhoeven überhaupt niet te herstellen. Betekent dit dateen subgroep van veteranen misschien nooit de be-hoefte heeft aan zingeving? Veerkrachtige veteranenzouden wel eens flexibeler gebruik kunnen maken vancopingstrategieën: door variatie in perceptie en ge-dragspatronen, door een goede afstemming tussencopingstrategieën en stressvolle situaties, en het effec-tief weten te bereiken van hun doelen (Cheng, 2001).Hun perspectief van controleerbaarheid zou wel eensoptimaal afgestemd kunnen zijn op diverse bedrei-gende situaties.

Een aantal methodologisch beperkingen is vanbelang. Het cross-sectionele karakter van dit onderzoekmaakt het niet mogelijk om causale uitspraken te doen.Het kan net zo goed zijn dat negatieve opvattingen overde wereld en andere mensen worden voorspeld dooreen hoge mate van herbeleving en vermijding. Longitu-dinaal onderzoek zal dit moet uitwijzen. Een andere

91

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

methodologische beperking is de kans op type I foutenvanwege de grote steekproef. Het statistische model isook getoetst en bevestigd in kleinere steekproeven.Daarom kunnen we concluderen dat de resultaten vanhet onderzoek niet zijn beïnvloed door type I fouten.Een laatste punt van aandacht is het retrospectieveaspect van deze studie. Er is aangetoond dat zelf-rapportage over blootstelling aan trauma inconsistentis in de tijd (Bramsen, Dirkzwager, Esch & Ploeg, 2001).Met name kort na de uitzending kan de aanwezigheidvan postraumatische stressreacties iemands interpreta-tie van de gebeurtenissen veranderen. Tegelijkertijd zijnherbeleving en vermijding een indicatie dat een persoonbezig is om zijn ervaringen te integreren in bestaandefundamentele opvattingen.

Sterke kanten van dit onderzoek zijn de grootte vande steekproef en het gebruik van meerdere onderzoeks-methoden. Voor het doel van dit onderzoek is gekozenvoor een algemene steekproef van Nederlandse vetera-nen die hebben deelgenomen aan oorlogs- en vredeso-peraties. Deze doorsnede maakte het mogelijk om eenbreder perspectief te kiezen in het bestuderen van hetbelang van betekenisgeving in het cognitieve verwer-kingsproces na bedreigende gebeurtenissen. Hetonderzoek laat zien dat positieve aspecten van militaireuitzending worden onderschat in het cognitieve procesen dat zij een adaptieve waarde hebben in de psycholo-gische aanpassing na de militaire uitzending. Hetbenadrukken van deze positieve aspecten lijkt effectiefin het bevorderen van een gezonde aanpassing naterugkeer van uitzending. Het gebruik van kwantitatieveen kwalitatieve methoden versterkte elkaar in dit onder-zoek en bevestigde deze bevinding. De interviewsbevestigden in belangrijke mate dat veteranen eenpositieve waarde hechtten aan hun militaire uitzend-ervaringen en dat deze ervaringen in belangrijke matebijdragen aan persoonlijke groei.

Literatuur

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington D.C.: A.P.A.

Antoni, M.H., Lehman, J.M. Kilbourn, K.M., Boyers, A.E., Culver, J.L.,

Alferi, S.M., Yount, S.E., McGregor, B.A., Arena, P.L., Harris,

S.D., Price, A.A. & Carver, C.S. (2001). Cognitive-behavioral

stress management intervention decreases the prevalence of

depression and enhances benefit finding among women under

treatment for early-stage breast cancer. Health Psychology, 20,

20-32.

Bentler, P.M. (1990). Fit indexes, LaGrange multipliers, constraint

changes and incomplete data in structural models. Multivariate

Behavioral Research, 25, 163-172.

Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen

[Analysis of qualitative research: thinking and doing]. Amsterdam:

Boom.

Bolton, E.E., Glenn, D.M., Orsilli, S., Roemer, L. & Litz, B.T. (2003).

The relationship between self-disclosure and symptoms of

posttraumatic stress disorder in peacekeepers deployed to

Somalia. Journal of Traumatic Stress, 16, 203-210.

Bonanno, G.A. (2004). Loss, trauma, and human resilience. Have

we underestimated the capacity to thrive after extremely aversive

events? American psychologists, 59, 20-28.

Bramsen, I., Dirkzwager, A.J.E., Van Esch, S.C.M. & Ploeg, H.M. van

der. (2001). Consistency of self-reports of traumatic events in a

population of Dutch peacekeepers: Reason for optimism?

Journal of Traumatic Stress, 14, 733-740.

Brom, D. & Kleber, R.J. (1985). De Schokverwerkingslijst. [ The

Impact of Event Scale]. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie,

40, 164-168.

Butler, R. N. (1963). The life review: An interpretation of reminis-

cence in the aged. Psychiatry, 26, 65–76.

Byrne, B.M. (2001). Structural equation modelling with AMOS: Basic

concepts, applications, and programming. Mahwah, NJ: Erlbaum.

Cheng, C. (2001). Assessing coping flexibility in real-life and labora-

tory settings: A multimethod approach. Journal of Personality and

Social Psychology, 80, 814–833.

Cohen, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales,

Educational and Psychological Measurement, 20, 37–46.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the social sciences

(second edition). Hillsdale, N.J.: Erlbaum.

Davis, C. G., Nolen-Hoeksema, S., & Larson, J. (1998). Making

sense of loss and benefiting from the experience: Two construals

of meaning. Journal of Personality and Social Psychology, 75,

561−574.

De Vries, J. & Van Heck, G. L. (1996). Nederlandse WHOQOL-Bref

[Dutch WHOQOL-Bref ]. Tilburg, the Netherlands: Tilburg

University.

Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic

stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.

Helgeson, V.S., Reynolds, K.A. & Tomich, P.L. (2006). A meta-

analytic review of benefit finding and growth. Journal of Consult-

ing and Clinical Psychology, 74, 797-816.

Herman, L.J. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.

Hoge, C.W., Auchterlonie, J.L. & Milliken, C.S. (2006). Mental health

problems, use of mental health services, and attrition from

military service after returning from deployment to Iraq or

Afghanistan. JAMA, 295,1023-1032.

Horowitz, M.J. (1976/1986/ 1997/2001). Stress response syndromes.

San Fransisco: Jossey-Bass.

Horowitz, M.J., Wilner, N. & Alvarez, W. (1979). Impact of event

scale: A study of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41,

209-218.

Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions. Towards a new

psychology of trauma. New York: The Free Press.

92

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2

Janoff-Bulman, R. & Yopyk, D.J. (2004). Random outcomes and

valued commitments. In: J. Greenberg, S.L. Koole & T. Psyszc-

zynski (Eds), Handbook of experimental existential psychology (pp.

122-138). New York: The Guilford Press.

Johnson, D.R., Lubin, H., Rosenheck, R., Fontana, A., Southwick, S.

& Charney, D. (1997). The impact of homecoming reception on

the development of posttraumatic stress disorder: The West

Haven Homecoming Stress Scale (WHHSS). )Journal of Trauma-

tic Stress, 10, 259-277.

Joreskog, K.G. & Sorbom, D. (1996). LISREL 8: Structural equation

modeling with the SIMPLIS command language. Chicago: Scien-

tific Software International.

Joseph, S., & Linley, P. A. (2005). Positive adjustment to threatening

events: An organismic valuing theory of growth through adver-

sity. Review of General Psychology, 9, 262−280.

Kleber, R. J., & Brom, D. (1992). Coping with trauma. Theory, preven-

tion and treatment. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.

Klep, C. & Gils, R. van (2005). Van Korea to Kabul. Den Haag: Sdu

Uitgevers.

Kline, R.B. (2005). Principles and practice of structural equation mode-

ling (second edition) New York: Guilford Press.

Koninklijke Landmacht. (2003). Nazorgvragenlijst-Koninklijke Land-

macht. Amersfoort: Individuele nazorg & Gedragswetenschap-

pen Ministerie van Defensie.

Kuckartz, A. (2004). MAXQDA. Marburg, Germany: VERBI Software.

Mooren, G.T.M. & Kleber, R.J. (2001). The impact of war in Bosnia

and Hercegovina: Devastated trust. International Journal of

Mental Health, 30, 6-21.

Mooren, T., Schok, M. & Kleber, R.J. (2009). De zin van ingrijpende

gebeurtenissen: Een vragenlijst over betekenisgeving na

oorlogs- en geweldservaringen [Making Sense of Threatening

Events: A Questionnaire on Meaning after War and Violence].

Psychologie & Gezondheid, 39, 101-109.

Morse, J.M. & Field, P.A. (1996). Nursing research. Cheltenham, UK:

Stanley Thornes (Publishers).

Neimeyer, R.A. (2006). Complicated grief and the reconstruction of

meaning: conceptual and empirical contributions to a cognitive-

constructivist model. Clinical Psychology: Science and Practice, 13,

141-145.

Payne, A.J., Joseph, S. & Tudway, J. (2007). Assimilation and accom-

modation processes following traumatic experiences. Journal of

Loss and Trauma, 12, 73-89.

Rothbaum, F., Weisz, J.R. & Snyder, S.S. (1982). Changing the world

and changing the self: A two-process model of perceived con-

trol. Journal of Personality and Social Psychology, 42, 5-37.

Schok, M.L. (2009). Meaning as a mission: making sense after war and

peacekeeping. Zwolle: Uitgeverij Eburon. [dissertatie]

Schok, M.L., Kleber, R.J., Elands, M. & Weerts, J.M.P. (2008).

Meaning as a mission: A review of empirical studies on apprai-

sals of war and peacekeeping experiences. Clinical Psychology

Review, 28, 357-365.

Schok, M.L., Kleber, R.J. & Boeije, H.R. (2010). Men with a mission:

Veterans’ meanings on peacekeeping in Cambodia. Journal of

Loss and Trauma, 15. 297-303.

Schok, M.L., Kleber, R.J. & Lensvelt-Mulders, G.J.L.M. (2010). A

model of resilience and meaning after military deployment:

Personal resources in making sense of war and peacekeeping

experiences. Aging & Mental Health, 14, 328-338.

Schok, M.L., Mouthaan, J. & Weerts, J.M.P. (2003). Post-

traumatische stressklachten en symptomen bij Nederlandse

militairen en veteranen. Nederlands Militair Geneeskundig Tijd-

schrift, 6, 199-204.

Steiger, J.H. (1990). Structural model evaluation and modification:

An interval estimation approach. Multivariate Behavioral Re-

search, 25, 173-180.

Strauss, A.L. & Corbin, J.M. (1998). Basics of Qualitative Research:

Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory.

Thousand Oaks: Sage.

Tedeschi, R.G. & Calhoun, L.G. (1996). The posttraumatic growth

inventory: Measuring the positive legacy of trauma. Journal of

Traumatic Stress, 5, 455-471.

Weiss, D. S., & Marmar, C. R. (1997). The Impact of Event Scale -

Revised. In J. P. Wilson & T. M. Keane (Eds.), Assessing psychologi-

cal trauma and PTSD (pp. 399-411). New York: Guilford Press.

WHOQOL group. (1994). Development of the WHOQOL: Rationale

and current status. International Journal of Mental Health, 23,

24-56.

WHOQOL group. (1998). The World Health Organization Quality of

Life assessment (WHOQOL): Development and General Psy-

chometric Properties. Social Science and Medicine, 12, 1569-1585.

Wong, P.T.P. & Weiner, B. (1981). When people ask “why” questions

and the heuristics of attributional search. Journal of Personality

and Social Psychology, 40, 650-663.

Zoellner, T. & Maercker, A. (2006). Posttraumatic growth in clinical

psychology – A critical review and introduction of a two-

component model. Clinical Psychology Review, 26, 626-653.

93

be

te

ke

nis

als

ee

nm

is

sie

:z

in

ge

vin

gn

ao

or

lo

gs

-e

nv

re

de

so

pe

ra

tie

sp

sy

ch

olo

gie

&g

ez

on

dh

eid

|20

11-39

/2