Betablocker in der Glaukomtherapie - cme.medlearning.de · Verschreibungssituation topischer Betablocker bei Glaukompatienten –trotz Kontraindikationen Vinker S et al. Prescription

Betablocker in der

Glaukomtherapie

Bildquelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Betablocker#/media/File:Non-selective_beta_blocker.svg, aufgerufen am 13.09.2016

Verordnungen verschiedener Therapien

Betablocker sind immer noch 2. häufigste Monotherapie in

der Glaukomtherapie!

LRX Analyse, IMS Health, Stand September 2016; Data on file, Novartis Pharma GmbH

425

351

16235

Verteilung Monotherapien in 2016 (in Tausend)

Prostaglandin

Betablocker

CAI

Alpha2Agonist

Houde M et al. Prescription of topical antiglaucoma agents for patients with contraindications to beta-blockers. Can J Ophthalmol

2003; 38: 469-475.

Verschreibungssituation topischer

Betablocker bei Glaukompatienten – trotz

Kontraindikationen

Kanadische Studie mit über 20.000 Patienten

– 55,5 % der Betablocker-Patienten hatten (absolute

oder relative) Kontraindikationen gegenüber

Betablockern.

– 32,4 % aller Timolol-Patienten hatten eine

Kontraindikation gegenüber Betablockern, 20,8 %

sogar zwei oder mehr Kontraindikationen

(ausgenommen Depression).

– 22,5 % der Glaukompatienten mit Asthma oder

chronischer Bronchitis bekamen Betablocker, 20,9 %

hatten als initiale Therapie Timolol.

Verschreibungssituation topischer

Betablocker bei Glaukompatienten – trotz

Kontraindikationen

Vinker S et al. Prescription of ocular beta-blockers in patients with obstructive pulmonary disease. Clin Drug Invest

2006; 26(9): 495-500.

Israelische Studie mit knapp 7500 Patienten

– Glaukompatienten mit bronchialem Asthma oder COPD*

bekamen signifikant weniger Betablocker verschrieben als

solche ohne obstruktive Atemwegserkrankungen.

– Dennoch erhielten von den 798 Patienten mit

bronchialem Asthma oder COPD 61,8 % einen

topischen Betablocker (respektive eine fixe

Kombination mit Betablocker).

– Auch in Kliniken mit einem zentralen elektronischen

Krankenakten-System lag die Betablocker-Rate bei

Patienten mit obstruktiven Atemwegsbeschwerden mit

59,5 % unerwünscht hoch.* COPD: chronic obstructive pulmonary disease

Beta-Rezeptoren im Körper und Effekte ihrer

Blockade

Organ/Gewebe Rezeptortyp Effekte der β-Rezeptor-Blockade

Herz β1 (β2) Reduzierung der Herzfrequenz und Kontraktilität

Periphere Blutgefäße β2 Vasokonstriktion

Bronchien β2 Bronchokonstriktion

Leber β2 Reduzierte Glykogenolyse

Skelettmuskulatur β2 Reduzierte Glykolyse

Fettgewebe β1 (β2) Reduzierte Lipolyse

Tabelle adaptiert nach: Wonisch M. Betablocker und körperliche Leistung: Auswirkungen auf kardiorespiratorische und metabolische

Parameter. J Hyperten 2001; 5(4): 27-32.

Beta-Rezeptoren-Blocker:

pharmakologische Einteilung

• Beta-1-selektiv: z.B. Atenonol, Bisoprolol, Metoprolol,

Sotalol

• Nicht-selektiv: z.B. Propanolol, Pindolol

• Beta und alpha-1-Blocker: Carvedilol

• Mit ISA (intrinsische sympatomimetische Aktivität):

Pindolol, Oxprenolol, Alprenolol

• Mit antiarrhythmischer (Klasse III) Wirkung: Sotalol

• Mit NO-Stimulation: Nebivolol (Beta-1-selektiv)

Schulz et al, Beta-Rezeptorenblocker: Grundlagen zur Arzneimittelauswahl für eine rationale Therapie, MED. MO. PHARM.

8 (237-244),1989

Betarezeptoren-Blocker:

Indikationen

• KHK/Angina pectoris

– Verminderung des myokardialen O2 Bedarfs, Frequenzsenkung

• Kardioprotektion nach Mykokardinfarkt

– Verminderte Stimulation durch Catecholamine

• Herzinsuffizienz

• Arrhythmien (supraventrikulär, ventrikulär)

• Hyperthyreose

• Glaukom

Skidmore-Roth L, Mosby's 2014 Nursing Drug Reference, 27th Edition, Elsevier Inc 2014

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4. Auflage, 2014. Savona, Italien. (Deutsche Version)

www.eugs.org/eng/guidelines.asp. aufgerufen am 31.8.2017

Auszug aus den Guidelines der EGS

• Bradykardie

• Arrhythmie

• Herzversagen

• Synkope

• Bronchospasmus

• Obstruierte Luftwege

• Hypotension

• Hypoglykämie kann bei insulinabhängigem Diabetes mellitus

maskiert werden (IDDM)

• Depression

• Erektile Dysfunktion

Betablocker:

Wichtigste Nebenwirkungen / Warnhinweise

Betablocker:

Wichtigste systemische Kontraindikationen

Auszug aus den Guidelines der EGS

• Schwere chronisch obstruktive Lungenkrankheit

• (Hyper) reagible Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale

oder dessen Vorgeschichte)

• Sinusbradykardie

• Artrioventikulärer Block 2. oder 3. Grades, der nicht durch

einen Herzschrittmacher kontrolliert ist

• Dekompensierte Herzinsuffizienz

• Kardiogener Schock



Weniger bekannte Auswirkungen auf die

Lebensqualität aus Patientensicht

Betablocker-Aussagen/-Kommentare von Patienten auf aktuellen Bericht auf der Homepage der Deutschen Herzstiftung

http://www.herzstiftung.de/Betablocker.html (aufgerufen am 4. 09. 2017).

Sehr müde und

lustlos

Schwer übergewichtig

geworden und kann

machen, was ich will, ich

nehme nicht ab

Massiver Abfall

meiner früheren

Leistungsfähigkeit

Merke, dass Betablocker

meinen Stoffwechsel

verlangsamen und ich mit

sportlichen Aktivitäten nicht

vorankommen

An so manchen Tagen kann

ich aus eigenem Impuls das

Haus nicht verlassen, weil ich

definitiv nicht in der Lage bin,

aktiv am Straßenverkehr

teilzunehmen

Beta-Blocker

(ß2>ß1)1,2

Metabolische Effekte unter ß-Blockade

Glukose

HDL2

Freie Fettsäuren

Enzyme der

Betaoxydation

Triglyzeride

Zitronensäure

-zyklus

Lipolyse

TPITotaler peripherer Widerstand

Blutdruck

Beta-Blocker

(ß2>ß1)3

Glykogen

1. Koch et al. Effects of short-term and long-term treatment with cardioselective and non-selective P-receptor blockade on carbohydrate

and lipid metabolism and on plasma catecholamines at rest and during exercise. Clinical Science 1981; 61(s7): 433s-435s

2. Krone W et al. Antihypertensive Therapie und Fettstoffwechsel. Klin Wochenschr 1984; 62:193-202.

3. Wonisch M. Betablocker und körperliche Leistung: Auswirkungen auf kardiorespiratorische und metabolische Parameter. J Hyperten

2001; 5(4): 27-32.

Betablocker und Energiestoffwechsel

1.Koch et al. Effects of short-term and long-term treatment with cardioselective and non-selective P-receptor blockade on carbohydrate

and lipid metabolism and on plasma catecholamines at rest and during exercise. Clinical Science 1981; 61(s7): 433s-435s

2.Krone W et al. Antihypertensive Therapie und Fettstoffwechsel. Klin Wochenschr 1984; 62:193-202.

3.Lithel HO. Effect of Antihypertensive Drugs on Insulin, Glucose, and Lipid Metabolism. Diabetes Care 1991; 14: 203-209.

4.Wonisch M. Betablocker und körperliche Leistung: Auswirkungen auf kardiorespiratorische und metabolische Parameter. J Hyperten

2001; 5(4): 27-32.

5.Sport für Hypertoniker? Ärzte Zeitung, Ärztliche Allgemeine, 26.05. 2005, Springer Medizin, http://www.aerztezeitung.de/medizin/

krankheiten/herzkreislauf/bluthochdruck/article/355926/sport-hypertoniker-ja-aber-tuecke-liegt-detail.html (aufgerufen am 17.10.2016)

6.Azar M et al. Adverse effects of beta-blocker therapy on weight loss in response to a controlled dietary regimen. Can J Cardiol 2016;

32 3 e21-e26 http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.10.01.

• Nichtselektive Betablocker haben einen erheblichen Einfluss

auf den Lipidstoffwechsel. Insbesondere kommt es evtl. unter

nichtselektiver Betablocker-Therapie zu:

einer Beeinträchtigung der Lipolyse1

um 20 – 60 % erhöhtem Gesamt-Triglyceridspiegel2,3

keiner relevanten Veränderung des Gesamt-Cholesterins, bei gleichzeitig

signifikanter Verringerung der HDL-Fraktion um bis zu 20 %.2,3

• Nichtselektive Betablocker

senken den Energie-Grundumsatz des Körpers4

verringern die Leistungsbereitschaft5

können zu Gewichtszunahme und zur Verringerung der Wirksamkeit von

Diäten führen.6

Einfluss systemischer Betablocker auf das

Körpergewicht

Sharma A.M. et al. Beta-adrenergic receptor blockers and weight gain – a systematic analysis. Hypertension 2001;37:250-254.

Vermutete Mechanismen:

• Reduktion des Ruheenergiebedarfes

• Reduktion des thermogenen Effektes der Nahrung

• Reduktion der Ausdauer / Zunahme der Ermüdung

• Reduktion der NEAT (non exercise activity thermogenesis)

• Inhibition der Lipolyse

• Erhöhung der Insulinresistenz

Modifiziert nach Sharma AM et al. Beta-adrenergic receptor blockers and weight gain – a systematic analysis. Hypertension 2001;37:250-

254.

n= 104 802 169 3.327 17 5.899 242

Foss TOMHS Davis Rössner Schiffrin Wikstrand UKPDS Berglund

ΔK

örp

erg

ew

ich

t (k

g)

-1

0

1

2

3

4

76

Studie

Gewichtszunahme unter Betablocker-Therapie(Atenolol / Metoprolol / Propranolol / Acebutolol)

Betablocker und körperliche Leistung

Wonisch M. Betablocker und körperliche Leistung: Auswirkungen auf kardiorespiratorische und metabolische Parameter. J Hyperten

2001; 5(4): 27-32.

Novart

is (

Nvs_02958-s

)

Betablocker können bei körperlich aktiven Menschen zu

einer reduzierten körperlichen Leistungsfähigkeit führen.

• Zentrale Einschränkung des Sauerstofftransports

– Ursache: reduziertes Herzminutenvolumen mit möglicher

Reduktion der maximalen Sauerstoffaufnahme

• Metabolisch eingeschränkte Ausdauerleistungsfähigkeit

– Ursache: reduzierte Energiebereitstellung über Fett- und

Kohlenhydratstoffwechsel infolge der Hemmung von

Glykogenolyse und Lipolyse (>> Gewichtszunahme!)

Betablocker und körperliche Leistung

1.Sport für Hypertoniker? Ärzte Zeitung, Ärztliche Allgemeine, 26.05.2005, Springer Medizin,

http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/herzkreislauf/bluthochdruck/article/355926/sport-hypertoniker-ja-aber-tuecke-

liegt-detail.html (aufgerufen am 17.10.2016)

2.Ketelhut R. Körperliche Aktivität zur Behandlung des arteriellen Bluthochdrucks. Deutsches Ärzteblatt 2005; 102(22): A1600.

3.Wonisch M. Betablocker und körperliche Leistung: Auswirkungen auf kardiorespiratorische und metabolische Parameter. J

Hyperten 2001; 5(4): 27-32.

4.World Health Organization – *International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hyperten

1999; 17: 151-183.

• Neben der Ausdauerleistungsfähigkeit können

Betablocker auch die Leistungsbereitschaft

einschränken.1

• Sie reduzieren die maximal mögliche Herzfrequenz, so

dass man seine „normale“Leistung nicht mehr erreichen

kann.1

• Betablocker reduzieren den Puls umso stärker, je höher

die Belastung ist.2

• Junge Hypertoniker und sportlich aktive Menschen sollten,

wenn immer möglich, andere Antihypertensiva als First-

line erhalten. Diese Patienten werden mittlerweile für

Betablocker als „mögliche Kontraindikation“ angesehen.3,4

Modifiziert nach Vanhees L et al. Effect of antihypertensive medication on endurance exercise capacity in hypertensive sportsmen.

J Hypertens 1991; 9: 1063-1068

n= 14 Hypertoniker

(Alter 39 ± 3 Jahre)

Doppelblind,

placebokontrolliert,

cross-over;

3 Wochen pro

Behandlungsphase

A

usd

au

er-

bela

stu

ng

skap

azit

ät

(%)

Enalapril

10 mg/d

Verapamil

240 mg/d

Atenolol

50 mg/d

-30

-20

-10

0

-40

-3%

-38%

-7%

p < 0,01

Einfluss einer Betablockade auf die

Ausdauerbelastungskapazität bei Hypertonikern

Betablocker und erektile Dysfunktion

Effekte der Substanzklassen

– negativ

± kein Effekt

+ positiv

Nicolai MP, et al. A review of the positive and negative effects of cardiovascular drugs on sexual function: a proposed table for use in

clinical practice. Neth Heart J. 2014 ; 22:11-19.

Risiko eines neu aufgetretenen Diabetes

unter verschiedenen Antihypertensiva

Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-207

(Erratum Lancet 2007; 369: 1518)

Ergebnisse einer Meta-Analyse mit 22 klinischen Studien

(n= 143.153 Patienten)

Sartan

ACE-Hemmer

Ca-Antagonisten

Betablocker

Diuretika

Placebo (= Referenz)

0,75 (0,61–0,91) p=0,003

0,87 (0,75–1,01) p=0,064

0,97 (0,82–1,15) p=0,72

1,17 (0,98–1,40) p=0,08

1,30 (1,07–1,58) p=0,009

0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

Risiko für neu aufgetretenen Diabetes

OR (95% CI)-25%

Therapietreue bei Hypertonie?

Was denken Sie, wie viele Patienten eine antihypertensive

Therapie nach einem Jahr noch adäquat einnehmen?

Bloom BS

Clin Ther. 1998; 20(4): 671-681

Continuation of initial antihypertensive medication after

1 year of therapy.

..at 12 months' follow-up, the percentage of patients continuing

initial angiotensin II (A-II) antagonist therapy was substantially

higher than the percentage continuing therapy with angiotensin-

converting enzyme inhibitors, calcium antagonists, beta-blockers,

or thiazide diuretics (64% vs 58%, 50%, 43%, and 38%,

respectively)

Bloom BS. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy. Clin Ther. 1998;20(4):671-681.

Abschließende Beurteilung der

Fachgesellschaft

Piepoli MF et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the

European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by

representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for

Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR) . European Heart Journal 2016, 37: 2315–2381,

1.Vgl. Nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes Langfassung 1. Auflage, Version 4, S. 77 ff;

http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf (aufgerufen am 21.10.2016).

2.Vgl. Pocket-Leitlinien Leitlinie für das Management der Arterielle Hypertonie Dt. Hochdruckliga 2014

http://leitlinien.dgk.org/2014/pocket-leitliniemanagementder-arteriellen-hypertonie/ abgerufen 21.11.2016.

• In der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des

Typ-2-Diabetes1 wird u. a. neben der guten

Blutzuckereinstellung eine gesunde Ernährung, gute

Blutfettkontrolle, viel Bewegung und

Gewichtsreduktion empfohlen.

• Die Hochdruckliga bezeichnet in der aktuellen Leitlinie

Glukose-Intoleranz und Metabolisches Syndrom als

relative Kontraindikationen für den Einsatz von

Betablockern in der Behandlung der Hypertonie.2

Empfehlungen der Fachgesellschaften

Intravenöse Injektion Augentropfen

Quelle Abbildung Injektion: https://en.wikipedia.org/wiki/Intravenous_therapy#/media/File:ICU_IV_1.jpg, aufgerufen am 24.10.2016

vs

Wikipedia, CC BY-SA 3.0 Alcon Pharma GmbH

Plasmakonzentration von Timolol durch

Augentropfen?

Ergebnisse:• Die mittlere systemische Bioverfügbarkeit von Timolol lag bei knapp

80 %.

• Bei der Hälfte der Probanden lag die systemische Bioverfügbarkeit*

des okulären Timolols bei fast 100 %.

Korte J-M et al. Systemic bioavailability and cardiopulmonary effects of 0.5% timolol eyedrops. Graefe’s Arch Clin Exp

Ophthalmol 2002; 240: 430-435.

8596 98

8095 91

40 39

78

0

20

40

60

80

100

Proband 1-8

Systemische Bioverfügbarkeit (%)

Mittelwert

Timolol AT: lokale Anwendung und

systemische Wirkspiegel

* Systemische Bioverfügbarkeit von Timolol = AUCokulär / AUCintravenös x 100

AT: Augentropfen, AUC: area under the curve


Ophthalmol 2002; 240: 430-435.

Systemische Bioverfügbarkeit von

Timolol-AT (0,5 %)

• Hinsichtlich systemischer Bioverfügbarkeit, Plasma-

Kinetik und kardiopulmonaler Effekte ähnelte die

Wirkung von ophthalmisch verabreichtem Timolol

derjenigen von systemischem Timolol

• Die behandelnden Ärzte müssen die hohe systemische

Bioverfügbarkeit von ophthalmischem Timolol

beachten, da eine intensive Betablockade für ältere

Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen eine große

Gefahr darstellen kann.

AT: Augentropfen


Ophthalmol 2002; 240: 430-435

Quelle Abbildung https://en.wikipedia.org/wiki/File:Blutkreislauf.png aufgerufen am 24.10.2016

.

Wik

ipedia

, C

C B

Y-S

A 2

.5

Systemische Bioverfügbarkeit

von Timolol-AT

– Die hohe systemische Bioverfügbarkeit von

okulärem Timolol kann größer sein als die von

oralem

– Grund: kein First-Pass-Effekt (über Darm und

Leber) mit Metabolisierung >> Timolol aus

Augentropfen gelangt unmittelbar in den

Blutkreislauf

– Weiterer Aspekt: Eliminierung von Timolol aus dem

Plasma bei älteren Patienten langsamer als bei

jüngere

– Wenn Grund zu der Annahme besteht, dass eine systemische

Betablockade zu unerwünschten Wirkungen führen könnte, sollte

der betreffende Patient kein Timolol zur ophthalmischen

Applikation erhaltenAT: Augentropfen

„Die Instillation eines

Tropfens Timolol 0,5 %

führt zu einer Timolol-

Serumkonzentration, die

etwa derjenigen einer

oralen Anwendung von 10

mg eines nicht-selektiven

Betablockers entspricht.“



European Glaucoma Society

Der pharmakologische Pfad lokal applizierten

Timolols

1.Erb C & Schlote T. Medikamentöse Augentherapie. 5. Auflage. Thieme-Verlag. ISBN 978-3-13-117925-8.

2.Shell JW. Pharmacokinetics of topically applied ophthalmic drugs. Surv Ophthalmol 1982; 26(4): 207-218.

3.Grafik adaptiert nach: Nieminen T et al. Ophthalmic timolol: plasma concentration and systemic cardiopulmonary effects. Scand J Clin

Lab Invest 2007; 67: 237-245.

80–90 % des Wirkstoffs1,2

Ohne First pass-Effekt2

Effekte vergleichbar mit

intravenöser Gabe2

Okuläre Applikation

Kammerwasser Tränen-Nasen-Kanal

Systemische Aufnahme

Beta-adrenerge Rezeptorblockade

(Herz, Gefäße, Lunge, Niere)

Metabolismus über CYP2D6*

Ausscheidung über Niere

* CYP2D6: Cytochrom P450 2D6-Enzym.

Jünemann AG et al., Fettstoffwechselstörungen und Glaukom. Klinische Monatsblätter Augenheilkunde 2014, 231: 1203-1214

Betablocker bei Fettstoffwechselstörungen

im Rahmen des Metabolischen Syndroms

Blue Mountain Eye Study

• Unter Timolol-Therapie Abnahme des HDL-Cholesterins

(9–11 %)

• Zunahme der Triglyceride und des LDL-Cholesterins

• Orale Applikation

– Abnahme des kardioprotektiven Effekts

• Topische Applikation

– Bioverfügbarkeit bis zu 100 % der oralen Gabe

– höhere kardiovaskuläre Morbidität/Moralität?

Timolol = nichtselektiver Betablocker

Korte JM et al. Systemische Bioverfügbarkeit und kardiopulmonale Wirkungen von 0,5 %-igen Timolol-Augentropfen. Quelle und Grafik:

Search on Glaucoma, Excerpta Medica Medical Communications BV, Elsevier Verlag 2004, Bd 12(1): 3-9 (ISSN 0929-6387).

Mittlere Herzfrequenz nach intravenöser Timolol-Infusion und nach

okulärer Timolol-Applikation (1 Augentropfen)

Signifikante Abnahme 15 Minuten bis

2 Stunden nach

• Infusion: um bis zu 12 Herzschläge

pro Minute (p < 0,05)

• Tropfen: um bis zu 11 Herzschläge

pro Minute (p < 0,05)

Signifikante Verringerung der Herzfrequenz

durch Blockade der kardialen Betarezeptoren

Häufigkeit systemischer Nebenwirkungen

Prospektive Studie in Großbritannien mit 260

Glaukompatienten

Deokule S et al. Chronic open angle glaucoma: patient awareness of the nature of the disease, topical medication, compliance and the

prevalence of systemic symptoms. Ophthal Physiol Opt 2004; 24: 9-15.

2

2

34

20

11

8

1

8 1

5

2 3

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Kurzatmigkeit

Anfallartige, nächtliche Luftnot

Kopfschmerzen

Schläfrigkeit, Trägheit

Knöchelschwellungen

Andere

Kardioselektive Betablocker

Nicht-kardioselektive Betablocker

Pilocarpin

Brimonidin

Carboanhydrasehemmer

Adrenergika

Anzahl Patienten

Topische Therapie

1. Boal AH et al., Monotherapy With Major Antihypertensive Drug Classes and Risk of Hospital Admissions for Mood Disorders.

Hypertension 2016; 68: 1132-1138

2. Duch S et al., Changes in depressive status associated with topical beta-blockers. Int Ophthalmol. 1992, 16: 331-335

3. Lynch MG et al.,Topical beta-blocker therapy and central nervous system side effects. A preliminary study comparing betaxolol and

timolol. Arch Ophthalmol. 1988; 106: 908-911.

Betablocker und Depression

Systemisch

• Patienten unter Betablocker oder Ca-Antagonist werden

doppelt so häufig wegen einer „major depression“ oder einer

bipolaren Störung hospitalisiert als Patienten unter ACE-

Hemmern oder Sartanen1

Topisch

• Unter Timolol höhere Depressionswerte nach der Beck/Zung-

Conde Skala als unter Betaxolol2,3

Relevante Aspekte

1. Ältere Glaukompatienten sind meist in mehrfacher,

medizinischer Behandlung, typischerweise bei verschiedenen

Fachärzten.

2. Patienten informieren ihre Ärzte oft nicht über ihre

Glaukomtherapie (sofern nicht spezifisch nach dieser

Anwendung gefragt wird). Dadurch können systemische

Symptome, die direkt mit dem topischen Betablocker verknüpft

sind, fälschlicherweise einer Komorbidität, dem

Alterungsprozess oder anderen begleitenden Therapien

zugeschrieben werden.

Beurteilung der Glaukommedikation

bei älteren Patienten

Frishman WH et al. Cardiovascular considerations in using topical, oral, and intravenous drugs for the treatment of glaucoma and ocular

hypertension. Focus on beta-adrenergic blockade. Heart Disease 2001; 3: 386-397.

Bildquelle: https://de.wikipedia.org/wiki/Arzneimittel#/media/File:Medikamente.jpg, aufgerufen am 10.10.2016

Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Betablocker in der Glaukomtherapie - cme.medlearning.de · Verschreibungssituation topischer Betablocker bei Glaukompatienten –trotz Kontraindikationen Vinker S et al. Prescription

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