Besteller (ist auch Lieferanschrift) Vorname Nachname Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon E-Mail Bemerkungen Artikel Bestell-Nr. Bezeichnung Inhalt Größe Abr.-Preis Menge Summe PG54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Erstattung 60 Euro monatlich) 459254 forma-care Bettschutzauflage, Einmalgebrauch 50 Stück 60 x 90 cm 459691 Schutzschürze flüssigkeitsabweisend PU, wiederverwendbar 1 Stück 90 x 120 cm 459209 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 3M 459210 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 4L 459690 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 500 ml 459249 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 1000 ml 459689 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 500 ml 459247 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 1000 ml 459229 forma-care power grip Handschuh Latex S 100 Stück small 459231 forma-care power grip Handschuh Latex M 100 Stück medium 459233 forma-care power grip Handschuh Latex L 100 Stück large PG51 Pflegehilfsmittel (Erstattung 3 Stück jährlich) 459253 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU ohne Stecktuch 1 Stück 85 x 90 cm 459244 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU mit Stecktuch 2 x 45 cm 1 Stück 85 x 90 cm Pflegeprodukte (keine Kassenleistung) 459212 forma-care Waschhandschuh Molton 50 Stück 16 x 23 cm 459240 Vital Pflegedusche 1 Flasche 200 ml 459241 Vital Pflegecreme 1 Tube 200 ml 459242 Vital Pflegeshampoo 1 Tube 200 ml 459243 Forma Care Barrierecreme 1 Tube 200 ml 459694 Forma Care wet wipes Feuchtpflegetücher 80 Stück Gesamtbetrag davon Eigenanteil davon Summe der Artikelgruppe Pflegeprodukte Beträge ggf. zuzüglich gesetzlicher Zuzahlung. Preise freibleibend. Ort, Datum, Unterschrift € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € € x-large uni 75 x 125 cm 37 x 66 cm 50 Stück 100 Stück 10 Stück 100 Stück forma-care power grip Handschuh Latex XL forma-care Mundschutz 3-Lagen mit Elastikband, blau Schutzschürzen, Einmalgebrauch Schutzlätzchen, Einmalgebrauch 706113 459211 708680 459235
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Besteller (ist auch Lieferanschrift)
Vorname Nachname
Straße, Nr. PLZ, Ort
Telefon E-Mail
Bemerkungen
ArtikelBestell-Nr. Bezeichnung Inhalt Größe Abr.-Preis Menge Summe
PG54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (Erstattung 60 Euro monatlich) 459254 forma-care Bettschutzauflage, Einmalgebrauch 50 Stück 60 x 90 cm459691 Schutzschürze flüssigkeitsabweisend PU, wiederverwendbar 1 Stück 90 x 120 cm459209 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 3M459210 Fingerlinge Latex unsteril 100 Stück Größe 4L459690 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 500 ml 459249 FORMADES GF Schnelldesinfektion Fläche 1 Flasche 1000 ml 459689 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 500 ml459247 FORMADES Derm Hände- und Hautdesinfektion 1 Flasche 1000 ml459229 forma-care power grip Handschuh Latex S 100 Stück small459231 forma-care power grip Handschuh Latex M 100 Stück medium459233 forma-care power grip Handschuh Latex L 100 Stück large
PG51 Pflegehilfsmittel (Erstattung 3 Stück jährlich)459253 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU ohne Stecktuch 1 Stück 85 x 90 cm459244 forma-care Bettschutzauflage, waschbar, PU mit Stecktuch 2 x 45 cm 1 Stück 85 x 90 cm
Pflegeprodukte (keine Kassenleistung)459212 forma-care Waschhandschuh Molton 50 Stück 16 x 23 cm459240 Vital Pflegedusche 1 Flasche 200 ml459241 Vital Pflegecreme 1 Tube 200 ml459242 Vital Pflegeshampoo 1 Tube 200 ml 459243 Forma Care Barrierecreme 1 Tube 200 ml459694 Forma Care wet wipes Feuchtpflegetücher 80 Stück
Gesamtbetragdavon Eigenanteil
davon Summe der Artikelgruppe Pflegeprodukte
Beträge ggf. zuzüglich gesetzlicher Zuzahlung. Preise freibleibend.
Ort, Datum, Unterschrift
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75 x 125 cm37 x 66 cm50 Stück
100 Stück10 Stück
100 Stückforma-care power grip Handschuh Latex XLforma-care Mundschutz 3-Lagen mit Elastikband, blauSchutzschürzen, EinmalgebrauchSchutzlätzchen, Einmalgebrauch706113
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