Bernuau Aaaa 2 Hepatopathies Aigues Histoire Naturelle Et Risques D Iha Du2009

Hépatopathies aiguës : histoire naturelle et risques

d’insuffisance hépatique aiguë

J R Bernuau

Service d’Hépatologie

Hôpital Beaujon Clichy , France

Maladies hépatiques aiguës : stratégie

. prévenir les formes sévères d’hépatite aiguë et

l’insuffisance hépatique aiguë (avec encéphalopathie), pour

préserver à la fois

• la vie du malade et son foie

éviter la transplantation hépatique après hépatectomie totale

Causes et traitements spécifiques I

hépatotoxicité du paracétamol IV N-acétylcystéine (NAC)hépatotoxicité médicamenteuse arrêt immédiat du traitnt, NACischémie / hypoxie hépatique O2 , diurétiqueshépatite autoimmune corticoïdes, azathioprineréactivation d’hépatite B, HBV-DNA + lamivudine, tenofovirhépatite virale A ou E rien (NAC)hépatite à virus herpes simplex *** acyclovir IV hépatite à virus varicelle-zona *** acyclovir IV maladie de Wilson D-pénicillamine

SHAG **** symptomatique cessation rapide de grossessethrombose des VH * HBPM ** maladie veino-occlusive aiguë défibrotide

* VH , veines hépatiques ** HBPM, héparine de bas poids moléculaire

*** sans preuve virologique **** SHAG , stéatose hépatique aiguë de la grossesse

Causes et traitements spécifiques II

• intoxications aiguës

. amanita phalloides antidotes (NAC, pénicilline G, silymarine)

. (tétrachlorure de carbone) N-acétylcystéine IV (non validé)

. (diméthylformamide) N-acétylcystéine IV (non validé)

. (huile de pennyroyal) N-acétylcystéine IV (non validé)

• coup de chaleur refroidissement externe, NAC ( sans paracétamol )

• infiltration hématologique chimiothérapie antinéoplasique maligne du foie ( + greffe hépatique si âge )

(lymphome, leucémie aiguë)

Autres causes (et traitements spécifiques) III

hépatite à virus herpes simplex * acyclovir IVhépatite à virus varicelle-zona * acyclovir IV dengue, fièvre jaune NAC (paracétamol constant)

fièvre de Lassa ou fièvre ribavirin, NAC hémorragique de Crimée-Congo

paludisme quininevirus CMV, EBV rien (??NAC)adénovirus IV cédofovirrougeole ** ?

lupus érhytémateux disséminé ?amylose etc , etc, etc ……

* sans preuve virologique ** Nobili, Ped Inf Dis J 2007

Maladies hépatiques aiguës

Histoire naturelle

fonction

hépatique guérison

100 %

symptômes absents

ou non spécifiques

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I

100

jours ou semaines

fonction

hépatique guérison100 %symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle II

100

jours ou semaines

fonction

hépatique guérison95 %

symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle III

100

jours ou semaines

fonction


10 - 75 %

symptômes

non spécifiques

ictèreagression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV

100

jours ou semaines 0 - 26 semainesDC ou Tr Hépatique

guérison

encéphalopathie

fonction


10 - 75 %

symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie

50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle IV bis

100

jours ou semaines 0 - 26 semaines

encéphalopathie

insuffisance hépatique aiguë ( IHA )

dysfonctionhépatique sévère

DC ou Tr Hépatique

Hépatopathies aiguës : le risque d’insuffisance hépatique aiguë (IHA)

• étude prospective US, 4 ans (2000-2004) *

• population étudiée 3,3 . 10 6 habitants(région d’Atlanta)

• incidence annuelle 5,5 / 10 6 habitants

• rapportée à la France 374 cas / an !!!

* Bower WA, Am J Gastroenterol 2007

Influence de la transplantation hépatique en urgence (THU) sur la survie des malades atteints d’IH aiguë

• diminution du taux de survie spontanée ( -10 à - 20 % )

• survie globale des malades avec une THU. 1 an 65-70 %. 5 ans 55 % (Europe) 1

. 10 ans 50 % (USA) 2

• coût annuel (80 000 euros/ transplant/ an) 3

• immunosuppression à vie ( 90 % des malades ), avec nombreux effets secondaires et survie diminuée de 7 – 10 ans ( / sujets témoins ) 4

1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 2000 3 Filipponi, Transplantation, 2003 4 Barber, Gut, 2007

Maladies hépatiques aiguës

place et rôle du médecin non hépatologue

Hépatopathies aiguës : rôle du médecin non hépatologue

• prévention de la maladie causale

• la gestion de sa phase initiale

vision prospective de la prévention et des risques d’aggravation des hépatopathies aiguës

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle

3 questions :

• la maladie causale peut-elle être prévenue ?

• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?

• l’aggravation peut-elle être prévenue ?

Prévention primaire des hépatopathies aiguës

• vaccinations contre les infections virales dues aux virus des hépatites A, B, (E), fièvre jaune

vaccination UNIVERSELLE contre VHB ( introduite en 1984 )

cas

par

100

000

hab

itan

ts

8

6

4

2

0

1976

1982

Mortalité annuelle des enfants (1975-1998) par hépatite

fulminante à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr, 2001)

1998

1988

1992

mortalité moyenne, 1975-1984 : 5.36 / 105

mortalité moyenne , 1985-1998 : 1.71 / 105

p < 0.001

[ taux moyen de portage chronique B , 15 % ]



(?? qui vacciner ? malades hépatiques chroniques +++)



• prévention de l’hépatotoxicité médicamenteuse . utilisation inadéquate de l’acétaminophène. hépatite immuno-allergique après réutilisation du

médicament causal (halothane, sulfasalazine). utilisation inadéquate de médicaments souvent

hépatotoxiques ( antituberculeux ). associations médicamenteuses à risque,

spécialement après 40 ans


évaluation initiale de l’hépatopathie déclarée

fonction

hépatique symptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines


évaluation initiale (non hépatologue) :. facteurs de risques de la cause

état des vaccinations, épidémiologie (voyages, médicaments, etc ..) anamnèse des symptômes (fièvre, algies)

. investigations biologiques étiologiques en fonction des facteurs de risque


3 questions :

• la maladie causale peut-elle être prévenue ?

• pourquoi et quand les hépatopathies aiguës s’aggravent-elles ?

• l’aggravation peut-elle être prévenue ?


évaluation initiale (non hépatologue):

. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause :

. hépatites immuno-allergiques *

. maladies hépatiques malignes

* (halothane), sulfasalazine



. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents *

* hépatotoxiques, neurotoxiques, néphrotoxiques

fonction


non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines

fonction

hépatique

vomissements

ictère

encéphalopathie

aspirine

7 – 15 gen 5 jours

50

30

20

temps

metoclopramide ; et/ou ,divers sédatifs (agitation)*

*

Syndromede Reye

Bernuau, J Hepatol 2007; 46 (suppl. 1)

8 pts , 7 survivants *

(+ 2 cas contrôle) +++

3 survivantslistés pour TH



. facteurs de risques de sévérité - liés à la cause- liés au terrain :. médicaments récents hépatotoxiques. alcoolisation (chronique, aiguë, sevrée). (?) inflammation

fonction


non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines


accidents hépatotoxiques sévères * dus au paracétamol. rares . liés au terrain

- alcoolisme chronique récemment sevré- diminution du glutathion intra-hépatocytaire- induction du Cy-450 métabolisant l’alcool et le

paracétamol

* hépatotoxicité mineure asymptomatique fréquente (Watkins, JAMA, 2006)


Expérience clinique . accidents hépatotoxiques sévères du paracétamol. alcoolisme chronique récemment sevré quasi-constant . état inflammatoire aigu récent

- accident dentaire subaigu , chronique- maladie inflammatoire aiguë (subaiguë)

Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol

Mme S… 35 ans . non vaccinée contre VHA. séjour au Maroc . état fébrile et algique. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. IgM anti-HAV +

Hépatite aiguë aggravée par le paracétamol

Mme S… 35 ans . non vaccinée contre VHA. séjour au Maroc . état fébrile et algique. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. IgM anti-HAV +

+ alcoolisme intermittent du WE

Hépatite aiguë induite par le paracétamol au cours d’une infection bactérienne

Mme J… 35 ans . consommateur chronique

d’alcool modéré. état fébrile aigu et diarrhée. paracétamol 3-4 g / j, 3 jours. ALAT 10 000 UI/L. TP 23 % . NAC IV , guérison. Campylobacter jejuni * dans

les selles, AB, guérison

* Young , Nat Rev Microbiol 2007


hépatotoxicité médicamenteuse et inflammation

. synergie hépatotoxique entre LPS et divers médicaments chez le rat : des doses isolément non hépatotoxiques de LPS et du médicament (diclofenac, ranitidne) * ou d’aflatoxin B1 ** induisent une hépatotoxicité

. efficacité de la stérilisation intestinale sur l’effet d’une dose hépatotoxique de Diclofénac *

* Deng , J Pharmacol Exp Ther 2006 : Roth R, 2003

** Barton , Toxicologiacl Sciences 2000

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle :

conclusions I

. l’histoire naturelle des maladies hépatiques aiguës est régulièrement intriquée avec des facteurs aggravants facilement négligés

. certains de ces facteurs sont chroniques liés à l’hôte, en particulier la consommation d’alcool

. d’autres facteurs sont « aigus », souvent futiles en apparence, les médicaments liés aux symptômes du début de la maladie (en particulier la fièvre et les algies)

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle : conclusions II

. il est possible qu’un état inflammatoire, plus ou moins évident cliniquement, favorise l’hépatotoxicité médicamenteuse, en particulier celle du paracétamol

. il est important que les médecins non hépatologues soient mieux informés de ces facteurs de risque d’aggravation, parfois évitables, des maladies hépatiques aiguës.

Causes et traitements spécifiques I a

hépatotoxicité du paracétamol * IV N-acétylcystéine (NAC)

hépatotoxicité médicamenteuse* arrêt immédiat du traitnt,NAC

ischémie / hypoxie hépatique * O2 , diurétiqueshépatite autoimmune * corticoïdes, azathioprineréactivation d’hépatite B, lamivudine, tenofovir

HBV-DNA + *hépatite virale A ou E rien (NAC)

* au total, 50 - 75 % des dysfonctions hépatiques sévères et des IHA

fonction


non spécifiques

ictère

50

30

20

temps


100

jours ou semaines

fonction


non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines

fonction


non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps


100

jours ou semaines

fonction

hépatique guérisonsymptômes

non spécifiques

ictère

agression

causale

du foie50

30

20

temps

Hépatopathies aiguës , histoire naturelle I

100

jours ou semaines

Insuffisance hépatique aiguë (IHA) :risque global en fonction de l’étiologie (2)

maladies virales systémiques risque d’IHA (%)

. virus herpes simplex (forme disséminée) < 0,1

. varicelle-zona < 0,1

. cytomégalovirus < 0,001

. Epstein-Barr virus < 0,001

. parvovirus B19 < 0,001

. adénovirus < 0,001

. fièvre dengue (et dengue hémorragique) 0,1- 0,5

. fièvre jaune 30

. fièvre de la vallée du Rift valley 70 *

. autres causes de fièvre virale hémorragique 30

* patients hospitalisés (Al-Hamzi M, Clin Infect Dis, 2003)

Insuffisance hépatique aiguë (IHA) :remarques concernant l’étiologie

. toutes les maladies hépatiques aiguës (primitives ou secondaires) s’accompagnant d’une nécrose (ou d’une stéatose microvésiculaire) hépatocytaire peuvent être à l’origine d’une insuffisance hépatique aiguë

. le risque d’IHA, faible au cours des hépatites virales usuelles, exceptionnel (<0,01%) au cours des infections virales systémiques, est de l’ordre de 20% en cas de toxicité médicamenteuse avec ictère ou de certaines maladies hépatiques rares

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante ) (IHA)

3ème question : les diverses causes d’IHA (au moins certaines d’entre elles) peuvent-elles bénéficier d’un traitement médical spécifique précoce( avant le développement d’une encéphalopathie clinique) ?

IH aiguë : traitements spécifiques I

hépatotoxicité du paracétamol N-acétylcystéïne IV

hépatite hypoxique (ischémique) O2 , diurétiquesthromboses des VH * (Budd-Chiari) héparine BPM maladie veino-occlusive aiguë défibrotide hépatite autoimmune stéroides + azathioprinehépatite à virus herpes simplex acyclovir IVhépatite à virus varicelle-zona acyclovir IV maladie de Wilson D-pénicillamine

SHAG (fonction hépatique altérée) interruption rapide de la grossesse

* VH , veines hépatiques** SHAG , stéatose hépatique aiguë gravidique

IH aiguë : traitements spécifiques II

Maladie causale Traitement curatif•.intoxications

. carbon tétrachloride, N-acétylcystéïne (non validé)

. diméthylformamide N-acétylcystéïne (non validé)

. penaroia

. amanita phalloides antidotes (pénicilline G, silymarine)• réactivation HBV-DNA + lamivudine, adéfovir

du virus HBV (peu efficace pour prévenir l’IHA)• adénovirus IV cédofovir (non validé) • fièvre hémorr. (Lassa, Crimée-Congo) ribavirine (validé)• infiltration hématologique maligne chimiothérapie antinéoplasique

du foie (lymphome, leucémie)• hyperthermie (coup de chaleur) refroidissement externe

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante)

4ème question : quelle est l’histoire naturelle d’une maladie hépatique aiguëcompliquée d’une encéphalopathie clinique ?

Evolution clinique longitudinale de l’insuffisance hépatique aiguë

début del’agressionhépatique

1 2 3 4

symptomes pré-ictériques fréquents (fièvre , céphalées )

ictère , transaminases sériques >20 N, taux de prothrombine < 50 %

transplantation hépatique

survie spontanée10- 50%

décès

heures à semaines

encéphalopathie clinique

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) :

résumé descriptif

. l’IHA est définie par la survenue, au cours d’une maladie (primitivement ousecondairement) hépatique aiguë, d’une coagulopathie suivie – en quelques heures à semaines - d’une encéphalopathie clinique


5ème question :

quelle est la survie spontanée d’une maladie hépatique aiguëselon l’absence ou la présenced’une encéphalopathie clinique ?

Maladies hépatiques aiguës : survie spontanée *

gravité maximale E ** taux dede la maladie clinique survie (%)

• maladie hépatique non > 90 aiguë sévère ***

• insuff. hépat. fulminante oui 20 – 50

• insuff. hépat. subfulminante oui 10 - 20

* sans transplantation hépatique en urgence ( toutes étiologies confondues )

** E, encéphalopathie *** PT < 50 % sans E

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante )

La prévention* d’un grand nombre de cas d’insuffisance hépatique aiguë est possibleà condition d’un diagnostic précoce de lacause, de son traitement spécifique précoce et de la prévention de cofacteurs délétères ,jusques et y compris pendant la phase de coagulopathie sans encéphalopathie clinique

* Bernuau, J Hepatol, 2004, 41: 152-5

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA)

6ème question :

pourquoi une maladie hépatiqueaiguë se complique-t-elle d’IHA ou quelle est la signification physio-pathologique d’une IHA ?

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) : pathogénie anatomo-clinique

. l’IHA représente l’aggravation anatomo-clinique inhabituelle d’une maladie hépatique d’évolution clinique ordinairement * bénigne,

soit spontanément,

soit sous l’effet d’un traitement spécifique administré précocement

* à l’exception de certaines hépatites médicamenteuses


7ème question : quelle est l’histoire naturelle pathogénique d’une maladiehépatique aiguë compliquéed’une encéphalopathie clinique ?

Histoire naturelle pathogénique del’insuffisance hépatique aiguë 1

début sréeldel’agressionhépatiquecausale * **

heures à semaines

* multiples étiologies

** foie préalablement sain ou hépatopathie antérieure asymptomatique

phase 1

Histoire naturelle pathogénique del’insuffisance hépatique aiguë 2

symptômes

pré-ictériques (fièvre)

heures à semaines

? médicaments

. traitements antérieurs

. additionnels( protecteurs * ou délétères )

* traitement spécifique de la cause

début réeldel’agressionhépatiquecausale

phase 2phase 1

Histoire naturelle del’insuffisance hépatique aiguë 3 - 4

? médicaments

. traitements antérieurs

. additionnels( protecteurs ou délétères)

encéphalopathieclinique

heures à semaines

symptômes pré-ictériques (fièvre)

ictère

décès

T. H. *

survie

spontanéedécès(40-80%)

* transplantation hépatique

début réeldel’agressionhépatiquecausale

0,1-1%

phase 4phase 3phase 2phase 1

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) : pathogénie anatomo-clinique I

l’IHA , un déséquilibre inhabituel entre . facteurs d’agression aiguë du foie (retard thérapeutique de la maladie causale *, cofacteurs délétères *, régénération inefficace)

. facteurs de protection du foie(précocité du traitement spécifique de la maladiecausale *, absence de cofacteurs délétères*, régénération hépatique efficace)

* Bernuau J, J Hepatol , 2004

Insuffisance hépatique aiguë (fulminante) (IHA) : les cofacteurs délétères * au cours des

maladies hépatiques aiguës

cofacteurs d’aggravation apparition, aggravation de

. neurologique . l’encéphalopathie clinique

(sédatifs, hyponatrémie)

. rénale . l’insuffisance rénale (produits néphrotoxiques)

. hépatique . lésions hépatiques

(produits hépatotoxiques)**

* Bernuau, J Hepatol 2004 ** surtout acétaminophène

Insuffisance hépatique aiguë fatale due à l’hépatotoxicité des antituberculeux

Femme africaine, HIV -, 25 ans ; au 30ème jour d’un traitement

antituberculeux quadruple , fièvre (39° C)

Admission en réa hépato (après arrêt récent de l’isoniazide) : ictère, ALAT > 100xN , facteur V 25% , puis encéphalopathie clinique, insuffisance rénale aiguë

décès

Insuffisance hépatique aiguë fatale due à l’hépatotoxicité des antituberculeux aggravée par l’administration inadéquate de paracétamol

Femme africaine, HIV -, 25 ans ; après 30 jours d’un traitement

antituberculeux quadruple , fièvre (39° C) ; paracétamol (1 g au

domicile + 10 g / 3 j à l’hôpital)

Admission en réa hépato (après arrêt récent de l’isoniazide) : ictère, ALAT > 100xN , facteur V 25% , puis encéphalopathie clinique, insuffisance rénale aiguë

N-acétylcystéine IV

décès

Hépatite aiguë sévère au cours d’une fièvre dengue (IgM +)

Femme indienne, 28 ans ; 6 jours après son retour d’Inde, fièvre (40° C) et céphalées ; paracétamol, 12 g en 4 jours

A l’admission, ALAT sériques > 100xN , facteur V 50%, pas d’encéphalopathie clinique

IgM anti-dengue +

IV N-acétylcystéine guérison

Insuffisance hépatique

aiguë (fulminante) (IHA)

8ème question : comment PREVENIR la survenued’un encéphalopathie clinique aucours des maladies hépatiques aiguës ?

Deux types de prévention de l’insuffisance hépatique aiguë

Prévention selon le but de la (malades à début de prévention :

risque accru) la maladie causale éviter

. primaire avant la maladie ( malades à risque hépatique

accru à long terme ) causale

. secondaire après aggravation( malades à risque de la maladieaccru à court terme ) initiale

Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë I

1 . prévention de la cause

Vaccination UNIVERSELLE contre l’hépatite B ( installée en 1984 )

Cas

po

ur

100

000

hab

itan

ts

8

6

4

2

0

1976

1982

Mortalité annuelle (1975-1998) par hépatite fulminante des enfants à Taiwan (Kao JH et al, J Pediatr, 2001)

1998

1988

1992



p < 0.001

Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë II


2. diagnostic aussi rapide que possible d’une cause curable par un traitement spécifique dès le début clinique de la maladie hépatique aiguë causale

Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë III



3. … et prise en charge précoce, dès la phase de coagulopathie sans encéphalopathie

Concept d’insuffisance hépatique aiguë précoce *

• maladie hépatique aiguë • taux de prothrombine < 50% • pas d’encéphalopathie clinique

* Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Semin Liver Dis 1986 Bernuau J, Benhamou JP. Lancet 1993 Bernuau J, Durand F, Belghiti J. In : Arroyo et al, eds. Therapy in Hepatology, 2001

Développement longitudinal de l’insuffisance hépatique aiguë

début del’agressionhépatique

1 2 3 4

symptomes pré-ictériques fréquents (fièvre , céphalées )

ictère , transaminases sériques >20 N, taux de prothrombine < 50 %

transplantation hépatique

survie spontanée10- 50%

décès

heures à semaines

encéphalopathie clinique

Insuffisance hépatique aiguë (IHA) précoce : une prolifération de synonymes

• IHA imminente ( Italie) 1

• IHA débutante ( Grande-Bretagne ) 2

• IHA débutante (ictère et (Pays-Bas) 3

facteurs de coagulation < 50%) • IHA initiale (Grande-Bretagne ) 4

• Hépatite fulminante (Etats-Unis) 5

sans encéphalopathie (!)

1 Pagliaro L, Craxi A. Oxford Textbook in Hepatology 19982 Bridger S, Henderson K, Williams R. Br Med J 19983 Honkoop P , Schalm S . Hepatology 20004 Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Lancet 20025 Case 6-2001 (Jonas MM). N Engl J Med 2001; 344 : 591

Maladies hépatiques aiguës : survie spontanée *

pic de gravité de E ** taux dela maladie clinique survie (%)

• maladie hépatique non > 90 aiguë sévère ***

• hépatite fulminante oui 20 – 50

• hépatite subfulminante oui 10 - 20

* sans transplantation hépatique en urgence , selon l’étiologie** E, encéphalopathie *** PT < 50 % sans E

Préventions de l’insuffisance hépatique aiguë IV



3. … et prise en charge précoce, dès la phase de coagulopathie sans encéphalopathie

4. … interruption de l’administration de tous les médicaments, même les plus anodins en apparence

Interrompre les médicaments : première loi du traitement des malades atteints d’une maladie

hépatique aiguë

• facteur causal (hépatites médicamenteuses)• ou facteur aggravant

(médicament hépatotoxique, néphrotoxique, ou neurotrope)

• exceptions : - insuline (diabète insulino-dépendant)- autres opothérapies substitutives

- quinine IV (paludisme à falciparum)

Paracétamol : hépatotoxicité non intentionnelle

Le paracétamol à la dose approximativede 3-4 g/jour (adultes) n’est pashépatotoxique … sauf, après quelquesjours, chez certains sujets particulierset dans certaines circonstances particulières .

Chez quels malades atteints d’une maladie hépatique aiguë une hépatotoxicité du paracétamol doit-elle être suspectée ? I

• sujet consommateur chronique récent d’alcool mais ne consommant plus (ou beaucoup moins) depuis moins d’une semaine • sujet dénutri, ou avec un index de masse

corporelle inférieur à la normale ( et peut-être les obèses )

• sujet admettant une consommation récente (> 2 – 3 jours) de paracétamol

Chez quels malades atteints d’une maladie hépatique aiguë une hépatotoxicité du

paracétamol doit-elle être suspectée ? II

• maladie fébrile depuis plusieurs jours• malade pluri-médicamenté• maladie hépatique chronique antérieure et

méconnue (ou négligée)• ALAT > 70 - 100 N• insuffisance rénale aiguë précoce • indépendemment du taux sérique de

paracétamol

Le paracétamol peut-il aggraver une maladie hépatique aiguë ? *

OUI : mononucléose infectieuse

parvovirus B 19 ** , dengue *** (expér. personnelle)

infection à campylobacter jejuni (expér. personnelle)

herpes simplex, varicelle-zona (expér. personnelle)

hépatite aiguë A ****, B et C (expér. personnelle)

+ hépatites médicamenteuses aiguës (antituberculeux)

* Jalan, Williams, Bernuau. Lancet 2006** Sokal et al . Lancet 1998 ; Bernuau et al. Lancet 1999 *** Suvatte et al. South Asian Trop Med Publ Hlth 1990**** Yaghi C et al. Gastroenterol Clin Biol 2006

Hépatite fulminante B ( , 23 ans)greffon

alloué prélevé non utilisé

Réa

hépato

Facteur V

(%)

60

30

20

10

01 2 jours

Liste d’attente d’urgence

encéphalopathie grade IV

ventilation mécanique

pas de plasma frais

3

La transplantation hépatique (TH) : « le paradis » pour les malades atteints

d’insuffisance hépatique fulminante (IHF) ?

• survie spontanée - 10% à - 20% (!)

• survie post-TH pour IHF• . 1 an 70 %

. 5 ans (Europe) 1 55 %

. 10 ans (USA) 2 50 %

• coût annuel 80 000 euros/ transplant 3

1 Adam, Lancet , 2000 2 Jain, Ann Surg, 20003 Filiponi, Transplantation, 2003

Conclusion I

La prévention primaire de l’insuffisance hépatique aiguë est fondée principalement sur

• la vaccination universelle contre le virus de l’hépatite B et,

•à un degré moindre, contre le virus de l’hépatite A .

Conclusion II

Chez les malades atteints d’une maladie hépatique aiguë avec insuffisance hépatique aiguë (IHA) précoce (sans encéphalopathie clinique), la prévention secondaire de l’IHA est fondée sur

. l’arrêt précoce de l’administration des médicaments

. le diagnostic précoce de la cause

. l’administration aussi précoce que possible d’un éventuel traitement spécifique (souvent la N-acétylcystéine IV)

. le transfert précoce vers une unité d’hépatologie où une transplantation hépatique en urgence est réalisable.

Bernuau Aaaa 2 Hepatopathies Aigues Histoire Naturelle Et Risques D Iha Du2009

Health & Medicine