MODEL BA.SAMPEL.HP. KPU.PROV-DPD BERITA ACARA PENELITIAN SAMPEL PERBAIKAN KEDUA DUKUNGAN PEMILIH PERBAIKAN PERSEORANGAN CALON PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD PROVINSI BENGKULU Nomor: £»4/PL-oi i -aA/rt/Prw/zvAl/aoiR Pada hari ini minggu tanggal dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu delapan belas bertempat di Kantor KPU Provinsi Bengkulu telah melakukan pengambilan sampel dukungan hasil perbaikan sebagai dasar pelaksanaan verifikasi faktual perbaikan dengan menempuh cara : 1. Menentukan jumlah dan sebaran sampel sebanyak 10% (sepuluh persen) dari jumlah dukungan pemilih perbaikan yang diserahkan dan dinyatakan memenuhi syarat administrasi untuk setiap kabupaten/kota. 2. Menentukan cuplikan sampel awal dan sejumlah sampel berikutnya sebanyak jumlah sampel di setiap kabupaten/kota tersebut pada angka 2 sebagai dasar verifikasi faktual perbaikan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota. 3. Menentukan jumlah dukungan perbaikan yang dinyatakan memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi faktual dengan metode sensus bagi kabupaten/kota dengan jumlah pendukung paling banyak 10 (sepuluh) orang penduktmg. Hasil penentuan sampel, jumlah dukungan yang dilakukan verifikasi faktual dengan metode sensus dan sebaran sampel/dukungan untuk calon peserta Pemilihan Umum Anggota DPD di setiap kabupaten/kota sebagaimana tercantu dalam Lampiran Berita Acara ini. Demikian berita acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi Provinsi Bengkulu dan disampaikan kepada : 1. Calon Peserta Pemilihan Umum Anggota DPD sebanyak 1 (satu) rangkap; 2. Bawaslu Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap; 3. KPU sebanyak 1 (satu) rangkap; dan 4. Arsip KPU Provinsi/KIP Aceh sebanyak 1 (satu) rangkap.
18
Embed
BERITA ACARA PENELITIAN SAMPEL PERBAIKAN KEDUA …dan sebaran sampel/dukungan untuk calon peserta Pemilihan Umum Anggota DPD di setiap kabupaten/kota sebagaimana tercantu dalam Lampiran
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
M O D E L BA.SAMPEL.HP. KPU.PROV-DPD
B E R I T A A C A R A
P E N E L I T I A N S A M P E L P E R B A I K A N K E D U A
D U K U N G A N P E M I L I H P E R B A I K A N P E R S E O R A N G A N C A L O N P E S E R T A
P E M I L U A N G G O T A DPD
P R O V I N S I B E N G K U L U
Nomor: £»4/PL-oi i -aA/rt/Prw/zvAl/aoiR
Pada hari ini minggu tanggal dua puluh sembilan bulan Juli tahun dua ribu delapan belas bertempat
di Kantor K P U Provinsi Bengkulu telah melakukan pengambilan sampel dukungan hasil perbaikan
sebagai dasar pelaksanaan verifikasi faktual perbaikan dengan menempuh cara :
1. Menentukan jumlah dan sebaran sampel sebanyak 10% (sepuluh persen) dari jumlah dukungan
pemilih perbaikan yang diserahkan dan dinyatakan memenuhi syarat administrasi untuk setiap
kabupaten/kota.
2. Menentukan cuplikan sampel awal dan sejumlah sampel berikutnya sebanyak jumlah sampel
di setiap kabupaten/kota tersebut pada angka 2 sebagai dasar verifikasi faktual perbaikan oleh
K P U / K I P Kabupaten/Kota.
3. Menentukan jumlah dukungan perbaikan yang dinyatakan memenuhi syarat untuk dilakukan
verifikasi faktual dengan metode sensus bagi kabupaten/kota dengan jumlah pendukung paling
banyak 10 (sepuluh) orang penduktmg.
Hasil penentuan sampel, jumlah dukungan yang dilakukan verifikasi faktual dengan metode sensus
dan sebaran sampel/dukungan untuk calon peserta Pemilihan Umum Anggota DPD di setiap
kabupaten/kota sebagaimana tercantu dalam Lampiran Berita Acara ini.
Demikian berita acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani
oleh Ketua dan Anggota K P U Provinsi Provinsi Bengkulu dan disampaikan kepada :
1. Calon Peserta Pemilihan Umum Anggota DPD sebanyak 1 (satu) rangkap;
2. Bawaslu Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap;
3. K P U sebanyak 1 (satu) rangkap; dan
4. Arsip K P U Provinsi/KIP Aceh sebanyak 1 (satu) rangkap.
NO NAMA
1. I R W A N SAPUTRA
2. E K O SUGIANTO
3. S I T I B A R O R O H
4. D A R L I N S Y A H
5. E M E X V E R Z O N I
K P U Provinsi Bengkulu
J A B A T A N TANDA T A N G A N
LAMPIRAN 1 MODEL BA. SAMPEL.HP.KPU.PROV-DPD
PENENTUAN SAMPEL/PENDUKUNG PERBAIKAN KEDUA
DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN CALON P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : A B D U L R A U F T I K A
NO KABUPATEN/KOTA J M L DUKUNGAN PERBAIKAN
J M L SAMPEL/ PENDUKUNG
1 BENGKULU TENGAH 36 4
2 BENGKULU UTARA 87 9
3 KEPAHIANG 98 10
4 KOTA BENGKULU 411 41
5 REJANG LEBONG 141 14
6 SELUMA 31 3
Jumlah 804 81
Bengkulu, 29 Juli 2018
K P U Provinsi Bengkulu
NO NAMA J A B A T A N T A N D A T A N G A N
Keterangan :
1. Kolom 3 ditulis jumlah dukungan perbaikan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/ kota yang bersangkutan.
2. Kolom 4 ditulis jumlah sampel/pendukung di kabupaten/kota yang bersangkutan.
LAMPIRAN 2 M O D E L BA. S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D
J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
KABUPATEN/KOTA B E N G K U L U T E N G A H
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : ABDUL RAUF TIKA
J M L D U K U N G A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L
S A M P E L J M L
D U K U N G A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L NO. N A M A S A M P E L N I K
T G L / B L N / T H N L A H I R
S T A T U S P E R K A W I N A N
J E N I S K E L A M I N
( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P
36 4
1 E N D A N G 1709080403870001 04Februari 1987 L Lainnya L U B U K P E N D A M
36 4
2 SAPRI 1709051706750001 17 Mel 1975 L Laitinya L U B U K P E N D A M 36 4
3 KALnvlATUL A D I A 1709082112700001 21 November 1970 L Lainnya L U B U K P E N D A M 36 4
4 I L J HARMANIA 1709054206770001 02 Mei 1977 P Lainnya L U B U K PENDAM
Bengkulu, 29 Juli 2018
Provinsi Bengkulu
Keterangan :
1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.
2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.
3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampei beserta identitas lain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota bersangkutan
4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.
LAMPIRAN 2 M O D E L BA. S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D
J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
KABUPATEN/KOTA B E N G K U L U UTARA
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : ABDUL RAUF TIKA
J M L llf T ^ f TVr/"* A K J
UOKOlNlrAIN P E R B A I K A N
S A M P E L J M L
llf T ^ f TVr/"* A K J
UOKOlNlrAIN P E R B A I K A N
J M L S A M P E L
NO. N A M A S A M P E L N I K T G I 7 B L N 7
T H N L A H I R S T A T U S
P E R K A W I N A N
J E N I S K E L A M I N
( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P
1 E V I V O L D I 1703071303620002 13 Febi-uarl 1962 L Lainnya P U R W O D A D I
2 K O M A E D I 1703081101580001 11 1953 L Lainnya DUSUN T R I M U L Y A
3 D E D Y P R A Y E T N O 1703082612920001 26 November 1992 L Lainnya D U S U N T R I M U L Y A
4 M I S D I 1703080405730001 04 April 1973 L Lainnya DUSUN T R I M U L Y A
87 9 5 S U R A D I 1703081606620001 16 Mei 1962 L Lainnya D U S U N T R I M U L Y A
6 ENt S U R Y A T I 1703085105900001 11 April 1990 P Lainnya D U S U N T R I M U L Y A
7 T U K I Y E M 1703085604680001 16 Agustus 1968 P Lainnya DUSUN T R I M U L Y A
8 I W A N E F E N D I 1703080506670001 05 Mei 1967 L Lainnya D U S U N T R I M U L Y A
9 A G U S T I N U S S I T O H A N G 1703120804740001 OSMarct 1974 1. Lainnya P A S A R K E T A H U N
Bengkulu, 29 Juli 2018
Provinsi Bengkulu
1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.
2. Kolom 2 dimlis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.
3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampei beserta identitas lain berdasarkan dattar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan
4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.
LAMPIRAN 2 M O D E L BA. SAMPEL.HP.KPU.PROV-DPD
J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
KABUPATEN/KOTA KEPAHIANG
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : ABDUL RAUF TIKA
J M L D U K U N G . A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L
S A M P E L J M L
D U K U N G . A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L NO N A M A S A M P E L N I K
T G L / B L N / T H N L A H I R
S T A T U S P E R K A W I N A N
J E N I S K E L A M I N
( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P
98 10
1 S I T I D I A N A 1708046702890001 27 Januari 1989 P Lainnya K E L O B A K
98 10
2 L I L I S S U R Y A N I 1708044107690081 01 1970 P Lainnya K E L O B A K
98 10
3 D E S I N O F R I T A 1708044611840002 06 Oktober 1984 P Lainnya K E L O B A K
98 10
4 R E D O 1708046508930001 25 Jul! 1993 P Lainnya K E L O B A K
98 10
5 R E K O H A N D R O M I 1708042105640001 21 April 1964 L Lainnya K E L O B A K 98 10
6 J A Y A 1708010802770001 08 Januari 1977 U Lainnya K E L O B A K 98 10
7 S U A N D I 1708040908800002 09 Juli 1980 L Lainnya K E L O B A K
98 10
8 R O S M A I N I 1708045002520002 10 Januari 19.52 P Lainn\a K E L O B A K
98 10
9 H A M D A N T O 1708040810730006 08 September 1973 L Lainnya K E L O B A K
98 10
10 S A R I M A N 1708030107870091 01 Jimi 1987 L Lairmya K E L O B A K
Bengkulu, 29 Juli 2018
Provinsi Bengkulu
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Keterangan :
1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.
2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.
3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampei beserta identitas lain berdasarkan dattar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan
4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.
LAMPIRAN 2 M O D E L BA. S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D
J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
KABUPATEN/KOTA K O T A B E N G K U L U
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : ABDUL RAUF TIKA
J M L D U K U N G A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L
S A M P E L J M L
D U K U N G A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L NO N A M A S A M P E L N I K T G I 7 B L N /
T H N L A H I R S T A T U S
P E R K A W I N A N
J E N I S K E L A M I N
(UP) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P
411 41
1 N O V I T A M A Y A S A R l 1771016703870002 27Febi-uari 1987 P Lainnya S U K A R A M l
411 41
2 POPI O L I A I C A S A R I 1771016309930001 23 Agustus 1993 P Lainnya P A G A R D E W A
411 41
3 D R S W A N T A L O 1771041312800003 13 November 1980 L Lainnya PAGAR D E W A
411 41
4 N I A R T I N l 1771014608800002 06 Juli 1980 P Lainnya P A G A R D E W A
411 41
5 S A H A R A 1771016003640001 20 Februari 1964 P Lainnya B U M I A Y U
411 41
6 M l Z l S U S A N T O 1771011611880005 16 Oktober 1988 L Lainnya SUMUR D E W A 411 41
7 A I D Y G U N A W A N 1771070709840002 07 Agustus 1984 L Lainnya P A D A N G H A R A P A N
411 41
8 Z U M R A T L I L A I N I 1771026706750002 27 Mei 1975 P Lainnya P A N O R A M A
411 41
9 M E R l reSRlANTI 1771025505880014 15 April 1988 P Lainnya J A L A N G E D A N G
411 41
10 Y U N N A H 1771027012500001 30 November 1950 P Lainnya J A L A N G E D A N G
411 41
11 R U M I A T l 1771024305590002 03 April 1959 P Lainnya L I N G K A R B A R A T
411 41
12 E D Y B U Y U N G 1771091707720001 17 Juni 1972 L Lainnya D U S U N B E S A R
13 A L M A D I S E T I A W A N 1771022809900005 28 Agustus 1990 L Lainnya DUSUN B E S A R
14 T A R K A S I 1771021511720002 15 Oktober 1972 L Lainnya D U S U N B E S A R
15 N E L Y A N H E R W A T I W E N N I A R T l 1771026012550002 20 November 1955 P Lainnya P A D A N G N A N G K A
16 R A G L N I A T W I N D A Y A S I R M A 1771026505930002 25 April 1993 P Lainnya P A D A N G N A N G K A
17 H E N D R I 1771021608840003 16 Mei 1984 L Lainnya T I M L T i I N D A H
18 SANTO G A Y A T R T O 1771022303890001 23 Februari 1989 L Lainnya SIDO M U L Y O
19 A H M A D B A Z A Z I 1771022008630001 20 Juli 1963 L Lainnya SIDO M U L Y O
20 M E L L Y A N G G E L E N A 1771024305970009 03 April 1997 P Lainnja SIDO M U L Y O
21 T R E S I S Z A M E G S Y O B B I 1771020206880003 02 Mei 1988 L Lainnya SIDO M U L Y O
22 T E T I K E R I S N A W A T I 1771025410880005 14 September 1986 P Lainnya SIDO M U L Y O
23 S I K A R T O 1771091708570002 17JuU 1957 L Lainnya L I N G K A R T I M U R
24 R I S K A N G I S Y A D A 1771031606900002 16 Mei 1990 L Lainnya PASAR H A R U
25 E K O GUNTORO 1771042408840005 24 Juli 1984 L Lainnya K A N D A N G L I M U N
26 NUNUNG J U H A R A 1771054709700002 07 Agustus 1970 P l^ainnya K A N D A N G
27 S U P R I Y A T N O 1771050107800005 01 Juni 1980 L Lainnya K A N D A N G MAS
28 M A R Y O N O 1771052101580002 21 1958 L Lainnya K A N D A N G M A S
29 M U L Y A N T I 1771056710870002 27 September 1987 P Lainnya T F L U K S E P A N G
30 M U A M M A R 1771051610880002 16 September 1988 L Lainnya K A N D A N G
31 A R I Y A N T O 1771052508880001 25 Juli 1988 L Lainnya K A N D A N G
32 N E N I TRTANI 1771066006870002 29 Mei 1987 P Lainnya K E B U N T E B E N G
33 J H O N I I S K A N D A R 1771060106800004 01 Mei 1980 L Lainnya T A N A H P A T A H
34 S E R I N A B A B A N 1771065003540002 18 Februari 1964 P Lainnya K E B U N B E L E R
35 S U Y A T I 1771065510780001 15 September 1978 P Lainnya S A W A L E B A R
36 H E I D A N O V I T A 1771066801860001 28 1986 P Lainnya L E M P U I N G
37 S U R Y A A G U S T , \ R I 1771072603690001 26 Februar i 1969 L Lainnya P E N U R U N A N
38 E L M I R A Z U L I A N A 1771076702680001 27 Januari 1968 P Lainnya P E N U R U N A N
39 S A L I H I N 1771070512580001 05 November 1958 L Lainnya P E N U R U N A N
40 N U R L I S 1771074111620002 01 Oktober 1962 P Lainnya K E B U N D A I I R l
41 S A W I Y A N 1771081510610002 15 September 1961 L Lainnya P A S A R B E N G K U L U
N O
1.
2.
3.
4.
5.
Bengkulu, 29 Juli 2018
Provinsi Bengkulu
NAMA
IRWAN SAPUTRA
EKO SUGIANTO
SITI BAROROH
DARLINSYAH
EMEX VERZONI
JABATAN
KETUA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
TANDA TANGAN
Keterangan :
1. Kolom I ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.
2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.
^' betTgkutn ' ' ' ' ' ' ' '''""^'^ berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang
4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.
LAMPIRAN 2 M O D E L BA. S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D
J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
KABUPATEN/KOTA R E J A N G L E B O N G
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : ABDUL RAUF TIKA
J M L n i l K I J N G A N H t-J I V \J i ' l V T r V 1 ^
P E R B A I K A N
S A M P E L J M L
n i l K I J N G A N H t-J I V \J i ' l V T r V 1 ^
P E R B A I K A N
J M L S A M P E L NO N A M A S A M P E L N I K T G L / B L N /
T H N L A H I R S T A T U S
P E R K A W I N A N
J E N I S K E L A M I N
( IVP) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P
1 G L E N N F I T R A . A 1702090103940002 01 Febi-uari 1994 L Lainnya P A S A R T E N G A H
2 N U R J A N l S I R E G A R 1702096701790002 27 1979 P Lainnya T A L A N G B E N I H
3 R A K Y A 1702094107670055 01 Juni 1967 P Lainnya T A L A N G BF.NIH
4 F A U Z I A T U L KH.AIRIAH 1702096011690001 20 Oktober 1969 P Lainnya T A L A N G B E N I H
5 R O L I A H 1702095010730002 10 September 1973 P Lainnya T A L A N G B E N I H
141 14
6 E L V I A 1702095107770001 11 Juni 1977 P Lainnya T A L A N G B E N I H 141 14
7 E L I Y A N l 1702094105750001 01 April 1975 P Lainnya T A L A N G B E N I H
8 Z A R D I 1702100803470001 08 Februari 1947 L Lainnya KAMPLTNG M E L A Y U
9 J U M A D l 1702101103820001 11 Februari 1982 L Lainnya K A M P U N G M E L A Y U
10 T U M I R A 1702105003560002 10 Februari 1956 P Lainnya K A M P U N G M E L A Y U
11 S R I R A H A Y U 1702105103650001 11 Febniari 1965 P Lainnya K A M P U N G M E L A Y U
12 A B I A I F l K R l 1702170902720001 09 Januari 1972 L Lainnya K A R A N G A N Y A R
13 NURIMA 1702245503520001 15 Fehruari 1952 P Lainnya T E B A T TFiNONG l . U A R
14 A W A L U D I N 1702241002620001 10 Januari 1962 L Lainnya T E B A T T E N O N G L l l A R
NO
1.
2.
3.
4.
5.
IRWAN SAPUTRA
EKO SUGIANTO
SITI BAROROH
DARLINSYAH
EMEX VERZONI
NAMA
Bengkulu, 29 Juli 2018
Provinsi Bengkulu
JABATAN
KETUA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
TANDA TANGAN
Keterangan :
1. Kolom I ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.
2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.
3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampei beserta identitas lain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan
4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.
LAMPIRAN 2 M O D E L BA. S A M P E L . H P . K P U . P R O V - D P D
J U M L A H SAMPEL/PENDUKUNG DAN NAMA SAMPEL/PENDUKUNG P E R B A I K A N K E D U A DUKUNGAN P E M I L I H PERSEORANGAN C A L O N P E S E R T A P E M I L U ANGGOTA DPD
PROVINSI B E N G K U L U
KABUPATEN/KOTA S E L U M A
Nama Calon Peserta Pemilu Anggota DPD : ABDUL RAUF TIKA
J M L D U K U N G A N P E R B A I K A N
S A M P E L J M L
D U K U N G A N P E R B A I K A N
J M L S A M P E L
NO. N A M A S A M P E L N I K T G L / B L N / T H N L A H I R
S T A T U S P E R K A W I N A N
J E N I S K E L A M I N
( L / P ) P E K E R J A A N A L A M A T L E N G K A P
1 T E T E N H A R M I W I 1705046212790001 22Noveml)er 1979 P Lainnya P A J A R B U L A N
31 3 2 Y A S A N 1705051212690003 27 ,luni 1969 L Lainnya T A L A N G A L A l
3 IDA F l T R l 170507510591000! 11 April 1991 P Lainnya G U N U N G A l . A M
Bengkulu, 29 Juli 2018
Provinsi Bengkulu
NO NAMA JABATAN
1. IRWAN SAPUTRA KETUA
2. FKO SUGIANTO ANGGOTA
3. SITI BAROROH ANGGOTA
4. DARLINSYAH ANGGOTA
5. EMEX VERZONI ANGGOTA
TANDA TANGAN
Keterangan :
1. Kolom 1 ditulis jumlah dukungan yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan.
2. Kolom 2 ditulis jumlah sampel di kabupaten/kota yang bersangkutan.
3. Kolom 4 ditulis nama-nama pendukung yang tersampei beserta identitas Iain berdasarkan daftar pendukung yang memenuhi syarat administrasi di kabupaten/kota yang bersangkutan
4. Formulir ini dipergunakan untuk setiap kabupaten/kota.