MODEL BA HP DPRD KABUPATEN BERITA ACARA NOMOR: Zj^ /PL.Ol.l-BA/KPU-Kab/VII/2018 HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas bulan Juli Tahun Dau Ribu Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai Kebangkitan Bangsa pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basil verifikasi sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada : 1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu; 2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA. Lebong, 18 Juli 2018 1. Ketua 2. Anggota 3. Anggota KPU KABUPATEN LEBONG : Shalahuddin AI Khidhr, SE : Devi Irawan, S.H : Yoki Setiawan, S.Sos
13
Embed
BERITA ACARA NOMOR: Zj^ - kpu-lebongkab.go.id fileTanda bukti telah terdeiftar sebagai pemilih yang ditandatangani asli/basah oleh Ketua PPS serta cap basah PPS atau surat keterangan
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MODEL BA HP DPRD K A B U P A T E N
BERITA ACARA
NOMOR: Zj^ /PL.Ol . l -BA/KPU-Kab/VII/2018
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Pada har i in i Rabu tanggal Delapan Belas bulan J u l i Tahun Dau Ribu
Delapan Belas, KPU Kabupaten Lebong telah melakukan verifikasi kelengkapan
dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD
Kabupaten dalam Pemilihan Umum Tahun Dua Ribu Delapan Belas dari Partai
Kebangkitan Bangsa pada daerah pemilihan sejumlah Tiga, dengan basi l
verifikasi sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini disampaikan kepada :
1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
Lebong, 18 J u l i 2018
1. Ketua
2. Anggota
3. Anggota
KPU KABUPATEN LEBONG
: Shalahuddin AI Khidhr, S E
: Devi Irawan, S.H
: Yoki Setiawan, S.Sos
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEM/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Daerah Pemilihan : LEBONG 1
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N & K E A B S A H A N D O K i m E N
Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon 5 Calon 6 C a l o n ? Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S ' )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * }
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
1 F o r m u U r Mode l B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA Ms ADA M s
2 F o r m u l i r Mode l B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS A D A MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A B M S
3 Fo tokop i KTP E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS A D A MS
4
B a g ! b a k a l ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t K e t e r a n g a n dar i K a n t o r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a di n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a b / S T T B S e k o l a h Menengab A ta s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g b a r g a a n s a m a dengan i j a z a b / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o leb i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
ADA B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA B M S ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s eba t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
ADA MS A D A MS ADA MS A D A MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
7 S u r a t k e t e r a n g a n seba t r o b a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op i ka , d a n za t ad ik t i f deiri p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
9
T a n d a b u k t i t e l ah terdeiftar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
ADA MS TDK ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Penye t enggara P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a l a n K e p o l i s i a n T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K A D A
B M S ADA MS
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota Pa r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS
13
Pas foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l ca l on , u k u r s m 4 x 6 (empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 {dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h as l i e l e k t r o n i k
ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS A D A MS ADA MS
14
B a g i ca l on y a n g b e r s t a t u s s e b a g a i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a h k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a i y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a i n y a n g a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) : 14
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :
15
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D P rov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a t a s p e n v e r a h a n a u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c, S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe j aba t y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggo ta D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o leh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r a a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Prov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota P a r t a i Pol i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S TDK-ADA
B M S ADA MS
18
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :
18
a . s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n te lah s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l Ccdon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebagt i i m a j i i a n l e r p i Q a r i a .
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e lah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p i d a n a d i d a l a m p e n j a r a ( cu lpa lev is a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l a h b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a kea lpe ian r i n g a n ( c u l p a levis ) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a V , Q U O 1 ...air,,! Xdnri o c . a i ' a X'o,~n,ill^3 .TciTn iiniik"
uarxcu CcUoii Leieui s e c c t i a L e i u u i v a u a j i j u j u i
m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n r i n g a n {culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n tinggi nege r i a t a u s w a s t a y a n g d i l ega l i sas i o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l cedon m e n c a n t u m k a n r iwaya t p e n d i d i k a n d i a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
2 1
P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m bai t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l c a l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l c a l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e a i m p u l a n : T l a m TL B M 8 TL T l B M 6 T l B M S TL B M B TL B M S T l B M S TL B M S TL B M S
K e t e r a n g a n :
L : L e n g k a p
T L : T i d a k L e n g k a p
M S : M e m e n u h i S y a r a t
B M S : B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Lebong, [ g J u l i 2018
LAMPIRAN
M O D E L BA .HP -KAB0PATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : P/IRTAI KEBANGKITAN BANGSA
Daerah Pemilihan : LEBONG 2
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
.TP*MTQ nrmTrwriPM
H A S I L V E R I F I K A S I K E L E N G K A P A N 8t K E A B S A H A N D O K U M E N
1 F o r m u l i r Model B B . l D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA Ms ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA MS ADA MS A l iA MS ADA MS ADA MS A D A MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
4
B a g i baked ca l on y a n g be r t empa t t inggal d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t Ke t e r angan dar i Kan to r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t empa t
5
Fotokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h Menenga l i A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t k e t e r a n g a n b e r p e n g b a r g a a n s a m a dengan i j a z a h / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ikat y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K AEIA
B M S ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a b s a k i t p e m e r i n t a b
ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS ADA MS
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n zat ad ik t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N Prov/BNN K a b / K o t a
ADA MS ADA MS ADA MS TDK ADA
B M S ADA MS ADA MS
9
T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n dar i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n sebaga i pe j aba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l c a l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i P enye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a P e n g a w a s
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A
B M S A D A M S A D A M S
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t m Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S
13
P a s foto b e r w a m a t e r b a r u b a k a l c a l on , u k u r a n 4 x 6 (empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h as l i (hardcopy) & n a s k a h a s h e l ek t r on ik
A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
14
B a g i ca l on > ang b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , komisc i r i s , d e w a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in y a n g a n g g a i a n n y a b e f s u m b e r da r i k e u a n g a n nega i a*) : 14
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a d a i i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g x m d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t } ' ang b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P rov ins i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l e h Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a :
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g berw-enang a t a s p e n v e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n dir i
c. S u r a t k e t e r angan b a h w a penga juan p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d iproses o l eh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s sebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n oleh Pa r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a tetapi j a n g b e r s a n g k u t a n t idak d i b e r h e n t i k a n a t a u t idak d i t a r i k s ebaga i anggota D P R , D P R D Pi ov ins i a t a u D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n v a m p a i k a n s u r a t p e m j a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r ta i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t keteremgan dar i pengad i l an neger i d i w i l a y a h h u k u m t empat t inggal b a k a l ca lon y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i ja tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
A D A M S A D A M S A D A M S TDK-A D A
B M S A D A M S A D A M S
18
B a g i b a k a l ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e rp idana ;
18
a . s u r a t k e t e r angan dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah s e l e sa i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n
k e k u a t a i i h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap 18
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l oka l a t a u n a s i o n a l \ ang m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l c a l on t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t idak m e n j a l a n i p i d a n a d i
po l i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e j a k s a a n y a n g m * i n * i r a n o k a n V i a V i i v a v a n o ' V i a r a a n c r k i i t a n
t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n pol i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e lah b e r k e k u a t a n h u k u m te tap
19
c. s u r a t da r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon t e lah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i t e r p i d a n a k a r e n a ke tdpaan r i n g a n (culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m v a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t di m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a zah p e r g u r u a n t inggi nege r i a t a u s w a s t a v a n g d i l ega l i sas i o leh pe j aba t v a n g b e r w e n a n g d i p e r g u r u a n tinggi y a n g b e r s a n g k u t a n bagi b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a t a s a t a u s ede ra j a t
T D K A D A
B M S A D A M S A D A M S
2 !
P e n e t a p a n dar i Pengad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l c a l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p i i l a n : TL B K S L M S TL B U S TL B M S TL B M B L M S
K e t e r a n g a n :
L
T L
M S
B M S
L e n g k a p
T i d a k L e n g k a p
M e m e n u h i S y a r a t
B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Yang Menerima T i m Penghubung Baka l Calon/Bakal Calon *)
Lebong, \ S J u l i 2018
JSL KHIDHR, S E
LAMPIRAN
M O D E L BA.HP-KABUPATEN/KOTA
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL V E R I F I K A S I KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA
PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
Partai : PARTAI KEBANGKITAN BANGSA
Daerah Pemilihan : LEBONG 3
DOKUMEN BAKAL SYARAT CALON
HO J E M S DOKUMEN
HASIL V E R I F I K A S I KELENGKAPAN & KEABSAHAN DOKXmEN
HO J E M S DOKUMEN Calon 1 Calon 2 Calon 3 Calon 4 Calon S Calon 6 Calon 7 Calon 8 Calon 9 Calon 10 Calon 11 Calon 12
HO J E M S DOKUMEN A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A / T D K A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A / T D K A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S / B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
A D A /
T D K
A D A
M S /
B M S * )
1 F o r m u H r Mode l B B . 1 D P R / D P R D P r o v m s i / D P R u K a b u p a t e n / K o t a * )
ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
2 F o r m u l i r Model B B . 2 D P R / D P R D P r o v i n a i / D P R D Kabupa t en/Ko ta * )
ADA B M S ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS ADA MS
3 Fotokop i K T P E l e k t r o n i k WNI ADA MS ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S TDK ADA
B M S ADA MS
4
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r t e m p a t tingged d i l u a r neger i :
4 a . P a s p o r 4
b. S u r a t Ke t e rangan dar i K a n t o r P e r w a k i l a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d i n e g a r a s e t e m p a t
5
Fo tokop i i j a z a h / S T T B S e k o l a h M e n e n g a h A t a s a t a u sedera ja t , s u r a t keteremgan b e r p e n g b a r g a a n s a m a d e n g a n i j a z a h / S T T b , s y a h a d a b a t a u ser t i f ika t y a n g d i l ega l i sas i o l eh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g
TDK ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS T D K ADA
B M S ADA MS
6 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t j a s m a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
7 S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t r o h a n i da r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h
ADA MS T D K ADA
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
8
S u r a t k e t e r a n g a n bebas p e n y a l a b g u n a a n n a r k o t i k a , p s i ko t r op ika , d a n za t a d i k t i f d a r i p u s k e s m a s a t a u r u m a h s a k i t p e m e r i n t a h a t a u B N N / B N N P rov/BNN K a b / K o t a
ADA MS T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
9
T a n d a b u k t i t e l ah te rda f tar s ebaga i p e m i l i h y a n g d i t anda tangan i a s l i / b a s a h o l eh K e t u a P P S s e r t a cap b a s a h P P S a t a u s u r a t k e t e r a n g a n da r i K P U / K I P K a b u p a t e n / K o t a
T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S
10
K e p u t u s a n p e m b e r h e n t i a n s ebaga i pe jaba t y a n g b e r w e n a n g bagi b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i P enye l engga ra P e m i l u , P a n i t i a P e m i l u a t a u P a n i t i a Pengaw-as
11 S u r a t K e t e r a n g a n C a t a t a n K e p o l i s i a n A D A M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S
12 Fo tokop i K a r t u T a n d a Anggota P a r t a i Po l i t ik y a n g m a s i h b e r l a k u
A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S A D A M S T D K A D A
B M S
13
1 CrO IKJ t-J\^l W C\l 1 XCX L L ^ i IV cu LX X V C U V C U V./CU \J i i ,
u k u r a n 4 x 6 ( empat k a l i e n a m ) s e n t i m e t e r s e b a n y a k 2 (dua) l e m b a r d a l a m b e n t u k n a s k a h a s l i (hardcopy) St n a s k f i h a s l i e l e k t r o n i k
T D K A D A
B M S T D K A D A
B M S T D K ADA
B M S A D A M S A D A M S A D A M S
14
B a g i ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i G u b e m u r / W a k i l G u b e m u r / B u p a t i / W a k i l B u p a t i / W a l i k o t a / W a k i l W a l i k o t a / K e p a l a D e s a / P e r a n g k a t D e s a / A p a r a t u r S i p i l Negara/Anggota T N I / Anggota K e p o l i s i a n / d i r e k s i , k o m i s a r i s , dew a n p e n g a w a s d a n / a t a u k a r y a w a n p a d a B U M N / B U M D / B U M D e s b a d a n l a in vano LV VX JVl 1 N / LV W Irk LV / k-r VX ATI LVCrO IVC^U C U 1 I C U l t * CU ICC
a n g g a r a n n y a b e r s u m b e r da r i k e u a n g a n negara* ) :
14
a . S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i
14
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g b e r w e n a n g a tas p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n T%00 <Ttl 1 O o n CiXO 017*1
14
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o leh pe jaba t y a n g b e r w e n a n g
15
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P r o v i n s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh P a r t a i Po l i t ik y a n g b e r b e d a d e n g a n p a r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u a * iV i * a l i imn\ ' a •
15
a. S u r a t p enga juan p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i anggota D P R / D P R D Prov ins i , d a n D P R D K a b u p a t e n / K o t a
15
b. T a n d a t e r i m a da r i pe jabat y a n g berw 'enang a t a s p e n y e r a h a n s u r a t p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i
c. S u r a t k e t e r a n g a n b a h w a p e n g a j u a n p e n g u n d u r a n d i r i s e d a n g d ip roses o l eh pe jabat y a n g b e r w e n a n g
16
B a g i beikal ca lon y a n g b e r s t a t u s s ebaga i Anggota D P R / D P R D P ro v in s i / D P R D K a b u p a t e n / K o t a * ) y a n g d i c a l o n k a n o l eh Par ta i Po l i t ik y a n g b e r b e d a dengan pa r t a i po l i t ik y a n g d iwak i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a t e tap i y a n g b e r s a n g k u t a n t i dak d i b e r h e n t i k a n a t a u t i dak d i ta r ik s ebaga i anggota D P R , D P R D P rov ins i a t au D P R D K a b u p a t e n / K o t a waj ib m e n y a m p a i k a n s u r a t p e m y a t a a n p e n g u n d u r a n d i r i s ebaga i Anggota Pa r t a i Pol i t ik y a n g d i w a k i l i p a d a P e m i l u s e b e l u m n y a .
17
S u r a t k e t e r a n g a n da r i pengad i l an neger i d i w i l a v a h h u k u m t empa t t inggal b a k a l ca l on y a n g m e n y a t a k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k p e m a h d i j a tuh i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n penga id lan y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
TDK-ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S T D K ADA
B M S
18
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s s ebaga i m a n t a n t e r p i d a n a :
18
a. s u r a t k e t e r a n g a n dar i k e p a l a l e m b a g a p e m a s y a r a k a t a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca lon y a n g b e r s a n g k u t a n t e l ah selessi i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah m e m p e r o l e h k e k u a t a n h u k u m tetap
18 b. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
18
c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a b a k a l ca l on t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k sebaga i m a n t a n t e r p i d a n a
18
d. b u k t i b e r u p a s u r a t p e m y a t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n y a n g t e l ah d i m u a t d a l a m m e d i a m a s s a
B a g i b a k a l ca l on y a n g b e r s t a t u s sebaga i t e r p i d a n a y a n g t i dak m e n j a l a n i p id r ina d i d a l a m p e n j a r a ( c u l p a l ev i s a t a u k a r e n a a l a s a n pol i t ik ) :
a. s a l i n a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
b. s u r a t k e t e r a n g a n da r i k e j a k s a a n y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan ( c u l p a levis) a t a u a l a s a n po l i t ik b e r d a s a r k a n p u t u s a n pengad i l an y a n g t e l ah b e r k e k u a t a n h u k u m tetap
19
c. s u r a t d a r i p e m i m p i n r e d a k s i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l y a n g m e n e r a n g k a n b a h w a 1 1 1 1 i l l i l l 1 * •
b a k a l ca lon t e l ah s e c a r a t e r b u k a d a n j u j u r m e n g e m u k a k a n k e p a d a p u b l i k s ebaga i t e r p i d a n a k a r e n a k e a l p a a n ringan {culpa levis)
a t a u a l a s a n pol i t ik
19
d. b u k t i p e m y a t a a n a t a u p e n g u m u m a n y a n g d i m u a t d i m e d i a m a s s a l o k a l a t a u n a s i o n a l .
2 0
Fo tokop i i j a z ah p e r g u m a n tinggi neger i a t a u s w a s t a y a n g d i l egabsas i o leh pe jaba t y a n g berwenEing d i p e r g u r u a n t inggi y a n g b e r s a n g k u t a n bag i b a k a l ca l on m e n c a n t u m k a n riwayat p e n d i d i k a n di a t a s s e k o l a h m e n e n g a h a tas a t a u s ede ra j a t
A D A B M S
2 1
P e n e t a p a n dar i P engad i l an d a l a m h a l t e rdapa t p e r b e d a a n n a m a p e n u l i s a n b a k a l ca l on p a d a d o k u m e n p e n g a j u a n / s y a r a t b a k a l ca l on dengan n a m a b a k a l ca lon p a d a K T P E l e k t r o n i k
K e s i m p u l a n : T l B M S TL B M S T l B M S T t B M S T l B M B T l B M S
K e t e r a n g a n :
L
T L
M S
B M S
L e n g k a p
T i d a k L e n g k a p
M e m e n u h i S y a r a t
B e l u m M e m e n u h i S y a r a t
Yang Menerima T i m Pengjiubung Bakal Calon/Bakal Calon *)